Διουρητικά και νεφροπάθειες

Transcript

1 Διουρητικά και νεφροπάθειες Μελεξοπούλου Χριστίνα Νεφρολόγος Γ.Ν.Α. Λαϊκό Μαθήματα Φυσιολογίας 2017

2 Διουρητικά: ουσίες που προκαλούν αύξηση του ρυθμού παραγωγής των ούρων Δρουν με ελάττωση του ρυθμού της σωληναριακής επαναρρόφησης νατρίου Νατριούρηση (αυξημένη αποβολή νατρίου) Διούρηση (αυξημένη αποβολή νερού)

3 Κλινική χρήση διουρητικών Κλινικά χρησιμοποιούνται για μείωση του όγκου του εξωκυττάριου υγρού (η απώλεια νατρίου από το σώμα κατά κύριο λόγο, ελαττώνει τον όγκο του εξωκυττάριου υγρού)

4 Οίδημα

5 Υπέρταση

6

7 Θέσεις επαναρρόφησης Να + στα νεφρικά σωληνάρια Εγγύς 5-8% Διήθηση meq Na + το 24ωρο 70-80% Άπω Αθροιστικό Αγκύλη Henle 2-3% 10-20% Αποβολή 250 meq Na + το 24ωρο

8 Διουρητικά Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης Διουρητικά της αγκύλης Θειαζιδικά διουρητικά «Καλιοσυντηρητικά διουρητικά» Αποκλειστές διαύλων νατρίου Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Ωσμωτικά διουρητικά

9 Διουρητικά Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης Ακεταζολαμίδη Διουρητικά της αγκύλης Φουροσεμίδη Τορσεμίδη Βουμετανίδη Εθακρινικό οξύ Ωσμωτικώς δρώντα διουρητικά Μαννιτόλη Θειαζιδικά και συγγενή Θειαζίδες Υδροχλωροθειαζίδη Χλωροθειαζίδη Βενδροφλουμεθειαζίδη Τριχλωρμεθειαζίδη Καλιοσυντηρητικά διουρητικά Παράγωγα της πτεριδίνης Αμιλορίδη Τριαμτερένη Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Σπιρονολακτόνη Επλερενόνη Θειαζιδικά ανάλογα Χλωροθαλιδόνη Ινδαπαμίδη Μετοναζόλη

10 Θέσεις δράσης των διουρητικών στα νεφρικά σωληνάρια Εγγύς σωληνάριο Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης Θειαζιδικά διουρητικά Άπω σωληνάριο Κάλιοσυντηρητικά διουρητικά Ωσμωτικά διουρητικά Διουρητικά αγκύλης Αθροιστικό σωληνάριο Παχύ ανιόν σκέλος αγκύλης Henle

11 Εγγύς σωληνάριο Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης Θειαζιδικά διουρητικά Άπω σωληνάριο Κάλιοσυντηρητικά διουρητικά Ωσμωτικά διουρητικά Διουρητικά αγκύλης Αθροιστικό σωληνάριο Παχύ ανιόν σκέλος αγκύλης Henle

12 Εγγύς σωληνάριο Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης (ακεταζολαμίδη) Ελάττωση επαναρρόφησης νατρίου Αναστέλλουν το ένζυμο καρβονική ανυδράση Αποκλείουν την επαναρρόφηση διττανθρακικού Να + Προκαλούν κάποιου βαθμού οξέωση

13 Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης

14 Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης Ηλεκτρολυτικές και οξεοβασικές διαταραχές Υποογκαιμία Υποκαλιαιμία Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση

16 Παχύ ανιόν σκέλος αγκύλης Henle Διουρητικά της αγκύλης (φουροσεμίδη, βουμετανίδη, αιθακρινικό οξύ) Ελάττωση επαναρρόφησης νατρίου Αναστέλλουν τη συμμεταφορά νατρίου-καλίου-χλωρίου Ισχυρά διουρητικά ( ούρων ως 25πλάσιο του φυσιολογικού) Ελάττωση επαναρρόφησης ασβεστίου (χρήση σε υπερασβεστιαιμία) Διαταραχή της μέγιστης συμπυκνωτικής και αραιωτικής ικανότητας του νεφρού

17 Διουρητικά της αγκύλης

18 Διουρητικά της αγκύλης Ηλεκτρολυτικές και οξεοβασικές διαταραχές Υποογκαιμία Υποκαλιαιμία Υπονατριαιμία Υπομαγνησιαιμία Υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση

20 Αρχικό τμήμα άπω σωληναρίου Θειαζιδικά διουρητικά (υδροχλωροθειαζίδη, χλωροθειαζίδη) Ελάττωση επαναρρόφησης νατρίου Αναστέλλουν τη συμμεταφορά νατρίου-χλωρίου Αύξηση επαναρρόφησης ασβεστίου

21 Θειαζιδικά διουρητικά

22 Θειαζιδικά διουρητικά Ηλεκτρολυτικές και οξεοβασικές διαταραχές Υποογκαιμία Υποκαλιαιμία Υπονατριαιμία Υπομαγνησιαιμία Ήπια υπερασβεστιαιμία Υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση

24 Αθροιστικό σωληνάριο Ανταγωνιστές αλδοστερόνης (σπιρονολακτόνη, επλερενόνη) Ελάττωση επαναρρόφησης νατρίου Ελάττωση έκκρισης καλίου Αναστέλλουν τη δράση της αλδοστερόνης «Καλιοσυντηρητικά διουρητικά»

25 Αθροιστικό σωληνάριο Αποκλειστές διαύλων νατρίου (αμιλορίδη, τριαμτερένη) Ελάττωση επαναρρόφησης νατρίου Ελάττωση έκκρισης καλίου Αποκλείουν την είσοδο νατρίου στους διαύλους Να+ «Καλιοσυντηρητικά διουρητικά»

26 «Καλιοσυντηρητικά» διουρητικά Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Αποκλειστές διαύλων νατρίου

27 Καλιοσυντηρητικά διουρητικά Ηλεκτρολυτικές και οξεοβασικές διαταραχές Υπερκαλιαιμία Υπερχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση

29 Εγγύς σωληνάριο (κυρίως) Ωσμωτικά διουρητικά (μαννιτόλη) Αναστέλλουν την επαναρρόφηση του νερού Αυξάνουν την ωσμωτικότητα του σωληναριακού υγρού Σε ασθενείς με αρρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη η περίσσεια της γλυκόζης λειτουργεί ως ωσμωτικό διουρητικό

30 Ωσμωτικώς δρώντα διουρητικά: Ηλεκτρολυτικές και οξεοβασικές διαταραχές Υποογκαιμία Υποκαλιαιμία Υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση

31 Αθροιστικό σωληνάριο Υδατοδιουρητικά (βαπτάνες) Αναστέλλουν τους υποδοχείς βαζοπρεσίνης Για την αντιμετώπιση της ευογκαιμικής και υπερογκαιμικής υπονατριαιμίας (σύνδρομο SIADH, καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση)

32 Τάξη διουρητικού Αναστολή μεταφορέα ή καναλιού Θέση επίδρασης Διουρητικά της αγκύλης (φουροσεμίδη) Θειαζιδικά διουρητικά (υδροχλωροθειαζίδη) Αποκλειστές διαύλων Να + (αμιλορίδη) Συμμεταφορέα Να + -Κ + -2Cl - Συμμεταφορέα Να + -Cl - Κανάλι Να + Παχύ ανιόν σκέλος αγκύλης Henle Αρχικό τμήμα άπω σωληναρίου Αθροιστικά σωληνάρια

33 Η θέση δράσης του διουρητικού στο νεφρώνα καθορίζει τη δραστικότητά του Τα πιο ισχυρά διουρητικά είναι τα διουρητικά της αγκύλης

34 Η επίδραση των διουρητικών στην αποβολή άλατος και νερού περιορίζεται σε λίγες μέρες. Μετά ενεργοποιούνται αντισταθμιστικοί παράγοντες Να + ούρων=να + δίαιτας όμως ο εξωκυττάριος όγκος παραμένει χαμηλότερος

35 Θέσεις δράσης των διουρητικών στα νεφρικά σωληνάρια Εγγύς σωληνάριο Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης Θειαζιδικά διουρητικά Άπω σωληνάριο Κάλιοσυντηρητικά διουρητικά Ωσμωτικά διουρητικά Διουρητικά αγκύλης Αθροιστικό σωληνάριο Παχύ ανιόν σκέλος αγκύλης Henle

36 Νεφροπάθειες Ποια είναι η απάντηση των νεφρών στα διάφορα νοσήματα των νεφρών;

37 Οι νόσοι των νεφρών περιλαμβάνονται στις σημαντικότερες αιτίες θανάτου και αναπηρίας σε όλο τον κόσμο. Πάνω από 20 εκατομμύρια άνθρωποι στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι πάσχουν από χρόνια νεφρική νόσο και ακόμη περισσότεροι από οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

38 Οξεία νεφρική βλάβη (ΟΝΒ): αιφνίδια ελάττωση νεφρικής λειτουργίας Χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ): μη αναστρέψιμη νεφρική βλάβη διάρκειας μεγαλύτερης των 3 μηνών

39 Προνεφρική Οξεία νεφρική βλάβη Ενδονεφρική μετανεφρική

40 Προνεφρική αζωθαιμία Απόφραξη νεφρικής αρτηρίας Αγγειίτιδα μεγάλων αγγείων Αγγειίτιδα μικρών αγγείων Σπειραματοπάθειες Θρόμβωση νεφρικής φλέβας Οξεία σωληναριακή νέκρωση Μετανεφρική απόφραξη Ενδοσωληναριακή απόφραξη Οξεία διάμεση νεφρίτιδα

41 Αίτια προνεφρικής οξείας νεφρικής βλάβης: Ελάττωση ενδαγγειακού όγκου Καρδιακή ανεπάρκεια Περιφερική αγγειοδιαστολή Εμβολισμός ή θρόμβωση νεφρικής αρτηρίας ή φλέβας Ελάττωση νεφρικής αιμάτωσης

42 Αίτια ενδονεφρικής οξείας νεφρικής βλάβης: Βλάβη μικρών αγγείων και/ή σπειραμάτων Βλάβη επιθηλίου σωληναρίων (οξεία σωληναριακή νέκρωση από ισχαιμία ή τοξίνες) Βλάβη διάμεσου ιστού

43 Φυσιολογικές επιδράσεις οξείας νεφρικής βλάβης (ΟΝΒ) Μέτριας έντασης ΟΝΒ: ολιγουρία, κατακράτηση νερού και άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού οίδημα, υπέρταση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπερκαλιαιμία), μεταβολική οξέωση Σοβαρής έντασης ΟΝΒ: ανουρία, θάνατο αν δεν αποκατασταθεί η νεφρική λειτουργία

44 Χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) Αίτια: σακχαρώδης διαβήτης αρτηριακή υπέρταση σπειραματονεφρίτιδες πολυκυστική νόσος αποφρακτική ουροπάθεια εκ γενετής ανωμαλίες ουροποιητικού

45 Η ΧΝΝ μπορεί να είναι αποτέλεσμα: Βλάβης των νεφρικών αγγείων (αθηροσκλήρωση, ινομυϊκή υπερπλασία, νεφροσκλήρυνση) Βλάβης των σπειραμάτων (χρόνια σπειραματονεφρίτιδα) Βλάβης του διάμεσου νεφρικού ιστού (πυελονεφρίτιδα, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση)

46 Παρά τη μεγάλη ποικιλία των νόσων που μπορεί να οδηγήσουν σε ΧΝΝ, το τελικό αποτέλεσμα είναι το ίδιο ελάττωση του αριθμού των λειτουργικών νεφρώνων.

47 Οι νεφροί δεν μπορούν να αναγεννήσουν τους κατεστραμμένους νεφρώνες Σοβαρά κλινικά συμπτώματα εμφανίζονται όταν ο αριθμός των λειτουργικών νεφρώνων ελαττωθεί κατά τουλάχιστον 75% κάτω του φυσιολογικού.

48 Προσαρμογή εναπομείναντων νεφρώνων στις ανάγκες του οργανισμού Υπερτροφία σπειραμάτων Αύξηση αιμάτωσης Αύξηση GFR

49 Οι λειτουργικές μεταβολές του νεφρού μπορεί να οδηγήσουν σε περαιτέρω βλάβη των εναπομείναντων νεφρώνων (φαύλος κύκλος)

50 Επίδραση της ηλικίας στον αριθμό των λειτουργικών σπειραμάτων Στα περισσότερα άτομα μετά την ηλικία των 40 ετών παρατηρείται νεφροσκλήρυνση, που ευθύνεται για περίπου 10% μείωση του αριθμού των λειτουργικών νεφρώνων ανά 10ετία. Ακόμα και σε φυσιολογικά άτομα η GFR μειώνεται κατά 40-50% εώς την ηλικία των 80 ετών

51 Επίδραση της ηλικίας στον αριθμό των λειτουργικών σπειραμάτων

52 Ρύθμιση της συγκέντρωσης διαφόρων ουσιών με την προοδευτική απώλεια των νεφρώνων Να +, Κ +, νερό: σχεδόν πλήρης ρύθμιση, μέχρι απώλειας του 75-90% των νεφρώνων HCO 3-, Ca ++, P + : μερική ρύθμιση, μέχρι απώλειας 50-70% των νεφρώνων κρεατινίνη, ουρία: σχεδόν καθόλου ρύθμιση

53 Διαταραχή στη συμπύκνωση και αραίωση των ούρων Υψηλός ρυθμός σωληναριακής ροής υγρού στους νεφρώνες που έχουν απομείνει Ισοσθενουρία: αδυναμία του νεφρού για συμπύκνωση και αραίωση των ούρων

54 Διαταραχή συμπύκνωσης των ούρων λόγω: Ταχείας ροής υγρού στους αθροιστικούς πόρους και μη επαρκούς επαναρρόφησης νερού Ταχείας ροής υγρού στην αγκύλη του Henle και τα αθροιστικά σωληνάρια και μη αποτελεσματικής λειτουργίας του μηχανισμού αντιρεύματος

55 Διαταραχή αραίωσης των ούρων λόγω: Ταχείας ροής υγρού στην αγκύλη του Henle και του μεγάλου φορτίου των διαλυμένων ουσιών (πχ. ουρία) που έχουν σαν αποτέλεσμα τη διατήρηση υψηλής συγκέντρωσης διαλυμένων ουσιών σε αυτό το τμήμα του νεφρώνα

56 Η κρεατινίνη είναι δείκτης νεφρικής λειτουργίας Δεν επαναρροφάται και ο ρυθμός απέκκρισής της ισούται με το ρυθμό διήθησής της. Δεν είναι ο καλύτερος δείκτης, αλλά είναι ο πιο εύκολα μετρούμενος

57 Ασθενείς που έχουν περίπου 75% απώλεια των νεφρώνων τους μπορούν να απεκκρίνουν φυσιολογικά ποσά νερού και ηλεκτρολυτών. Περαιτέρω μείωση οδηγεί σε κατακράτηση νερού και ηλεκτρολυτών και επέρχεται θάνατος σε αριθμό νεφρώνων 5-10% του φυσιολογικού.

58 Επίδραση της αναστολής της νεφρικής λειτουργίας στα συστατικά του εξωκυττάριου υγρού (τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας) 1. Οίδημα (κατακράτηση νερού και άλατος) 2. Οξέωση (συσσώρευση όξινων προϊόντων) 3. Υψηλή συγκέντρωση μη πρωτεϊνούχων αζωτούχων ουσιών (ουρίας, κρεατινίνης, ουρικού οξέος) 4. Υψηλή συγκέντρωση Κ +, P +, φαινόλες, θειικά

59 Ουραιμικό σύνδρομο: είναι η κλινική εκδήλωση της σοβαρής νεφρικής ανεπάρκειας Χαρακτηρίζεται από συσσώρευση διαλυτών ουσιών και από ορμονικές μεταβολές

60 Ορμονικές μεταβολές σε ΧΝΝ Μειωμένη παραγωγή ερυθροποιητίνης αναιμία Μειωμένη παραγωγή ενεργού βιταμίνης D οστεοδυστροφία

61 Η οξεία ή χρόνια σοβαρή απώλεια της νεφρικής λειτουργίας είναι απειλητική για τη ζωή. Όταν ο αριθμός των νεφρώνων μειωθεί σε λιγότερο από 5-10% του φυσιολογικού επέρχεται θάνατος

62 Αντιμετώπιση χρόνιας νεφρικής νόσου τελικού σταδίου Μεταμόσχευση νεφρού Αιμοκάθαρση Περιτοναϊκή κάθαρση

63 Μεταμόσχευση νεφρού

64 Αιμοκάθαρση

65 Βασικές αρχές αιμοκάθαρσης Διάχυση διαλυμένων ουσιών διαμέσου ημιδιαπερατής μεμβράνης Η ανταλλαγή των ουσιών έχει σχέση με τη διαφορά συγκέντρωσής τους στο αίμα και στο υγρό αιμοκάθαρσης

66 Περιτοναϊκή κάθαρση

67 Τεχνητός νεφρός

68 Ευχαριστώ