Οξεία νεφρική ανεπάρκεια: Αιφνίδια μείωση του GFR, με συνέπεια την κατακράτηση των αζωτούχων προϊόντων του μεταβολισμού.

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Οξεία νεφρική ανεπάρκεια: Αιφνίδια μείωση του GFR, με συνέπεια την κατακράτηση των αζωτούχων προϊόντων του μεταβολισμού."

Μανασσῆς Παπαφιλίππου
9 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Διαφορική διάγνωση της οξείας νεφρικής βλάβης Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Καράτζιος Δημήτριος Επικουρικός Νεφρολόγος

2 Οξεία νεφρική ανεπάρκεια: Αιφνίδια μείωση του GFR, με συνέπεια την κατακράτηση των αζωτούχων προϊόντων του μεταβολισμού. Ο ορισμός αυτός δεν προσδιορίζει με σαφήνεια: α) το χρονικό πλαίσιο μέσα στο οποίο συμβαίνει η μείωση του GFR β) την βαρύτητα της επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας. Ο όρος «οξεία νεφρική ανεπάρκεια» έχει αντικατασταθεί από τον όρο «οξεία νεφρική βλάβη», προκειμένου να διευκολυνθεί η έγκαιρη διάγνωση και η σταδιοποίηση της βαρύτητας της βλάβης.

Ο ορισμός αυτός δεν προσδιορίζει με σαφήνεια: α) το χρονικό πλαίσιο μέσα στο οποίο συμβαίνει η μείωση του GFR β) την

3 Κριτήρια κατά R.I.F.L.E. για τη διάγνωση της ΟΝΒ Στο 1 ο επίπεδο (Risk) προστέθηκε η απόλυτη αύξηση της κρεατινίνης του ορού κατά 0,3 mg/dl, προκειμένου να αυξηθεί περαιτέρω η δυνατότητα πρώιμης διάγνωσης της ΟΝΒ.

6 Διαφορική διάγνωση της ΟΝΒ από την ΧΝΝ ΑΠΟΔΕΙΞΕΙΣ ΧΡΟΝΙΟΤΗΤΑΣ 1). Προηγούμενα εργαστηριακά ευρήματα 2). Ιστορικό νόσου που οδηγεί σε ΧΝΝ (ΑΥ, ΣΔ, ΑΕΠΚΝ) 3). Μικρό μέγεθος νεφρών με λέπτυνση του φλοιού (εκτός από ΣΔ, αμυλοείδωση, ΑΕΠΚΝ) 4). Ορθόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία 5). Ακτινολογικές ενδείξεις νεφρικής οστεοδυστροφίας 6). Μακροχρόνια νυχτουρία 7). Ευμεγέθεις κηρώδεις κύλινδροι στα ούρα 8). Εξαφάνιση της λευκής απεικόνισης της κοίτης των νυχιών των άνω άκρων (σημείο του «ανατέλλοντος ηλίου»)

Μικρό μέγεθος νεφρών με λέπτυνση του φλοιού (εκτός από ΣΔ, αμυλοείδωση, ΑΕΠΚΝ) 4). Ορθόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία 5).

7 Αιτιολογική ταξινόμηση της ΟΝΒ Μείωση της νεφρικής ροής αίματος (προνεφρική) Παρεγχυματικές βλάβες (ενδονεφρική) Απόφραξη αποχετευτικής οδού (μετανεφρική)

8 Ταξινόμηση με βάση τον όγκο των ούρων Μη Ολιγουρική (> 400 ml/24h) Συνήθως ενδονεφρικής αιτιολογίας Ολιγουρική (< 400 ml/24h) Συνήθως προνεφρικής ή μετανεφρικής αιτιολογίας Ανουρική (< 100 ml/24h) Αμφοτερόπλευρη πλήρης απόφραξη, απόφραξη νεφρικών αρτηριών, θρόμβωση νεφρικών φλεβών, φλοιϊκή νέκρωση

μετανεφρικής αιτιολογίας Ανουρική (< 100 ml/24h) Αμφοτερόπλευρη πλήρης

9 Κύρια αίτια προνεφρικής ΟΝΒ

10 Κλινική εκτίμηση της ένδειας όγκου Ιστορικό Δίψα Ολιγουρία Υπερβολικές απώλειες υγρών Ελαττωμένη πρόσληψη υγρών Φυσική εξέταση Ελάττωση σπαργής δέρματος Ξηροί βλεννογόνοι Ελάττωση του ιδρώτα στις μασχάλες Μείωση της σφαγιτιδικής πίεσης Υπόταση με αντανακλαστική ταχυκαρδία

Ελάττωση σπαργής δέρματος Ξηροί βλεννογόνοι Ελάττωση του ιδρώτα

12 Η διαστολή του προσαγωγού αρτηριδίου φτάνει στο μέγιστο σε πίεση 75 mmhg. Μεγαλύτερη πτώση της πίεσης οδηγεί σε απώλεια της αυτορρύθμισης, ενώ η σπειραματική διήθηση σταματά τελείως σε επίπεδα ΑΠ mmhg.

13 Επιβαρυντικοί παράγοντες: μεγάλη ηλικία, αρτηριοσκλήρυνση, υπέρταση

14 Μια σπάνια αιτία προνεφρικής ΟΝΒ είναι η υπερογκωτική κατάσταση. Η έγχυση μεγάλων ποσοτήτων ωσμωτικά ενεργών ουσιών (π.χ. μαννιτόλη, πρωτεΐνες) μπορεί να αυξήσει την ωσμωτική πίεση των σπειραματικών τριχοειδών σε τέτοιο βαθμό που να ξεπερνά την υδροστατική πίεση, γεγονός που προκαλεί διακοπή της σπειραματικής διήθησης, με αποτέλεσμα την εμφάνιση ΟΝΑ με ανουρία.

15 Κύρια αίτια μετανεφρικής ΟΝΒ

16 Απόφραξη κατώτερου ουροποιητικού Ψηλαφητή ουροδόχος κύστη Οξεία κατακράτηση ούρων Μειωμένη ακτίνα ούρησης Διακοπτόμενη ροή ούρησης Στραγγουρία Νυχτουρία Αίσθημα ατελούς κένωσης της κύστης Η απόφραξη του ανώτερου ουροποιητικού απαιτεί τη χρήση απεικονιστικών μεθόδων (u/s, CT χωρίς σκιαγραφικό, διουρητικό νεφρόγραμμα)

Αίσθημα ατελούς κένωσης της κύστης Η απόφραξη του ανώτερου ουροποιητικού

17 Υπερηχογράφημα που δείχνει την παρουσία υδρονέφρωσης και διάτασης των καλύκων σε οξεία απόφραξη

18 Αίτια απόφραξης χωρίς διάταση και διάτασης χωρίς απόφραξη

19 Διουρητικό νεφρόγραμμα

20 Ταξινόμηση της ενδονεφρικής ΟΝΒ Οξεία σωληναριακή νέκρωση Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Σπειραματονεφρίτιδα (ταχέως εξελισσόμενη) Οξεία αγγειακή νεφροπάθεια

22 Οξεία σωληναριακή νέκρωση Μετά από 1-3 εβδομάδες, η νεφρική λειτουργία συνήθως αποκαθίσταται, με την προϋπόθεση ότι έχει αντιμετωπιστεί το αρχικό αίτιο.

23 Οξεία νεφρική βλάβη από αμινογλυκοσίδες Παράγοντες κινδύνου: α). Μεγάλη ηλικία β). Προϋπάρχουσα νεφρική δυσλειτουργία γ). Έλλειμμα όγκου δ). Χορήγηση μεγάλων δόσεων ε). Παρατεταμένη χορήγηση στ). Ταυτόχρονη λήψη και άλλων νεφροτοξικών ουσιών Μη ολιγουρική ΟΝΒ, 7-10 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας Αριθμός αμινοομάδων (νεομυκίνη > γενταμυκίνη > τομπραμυκίνη > αμικασίνη > στρεπτομυκίνη)

24 Οξεία νεφρική βλάβη από σκιαγραφικά Παράγοντες κινδύνου: α). Μεγάλη ηλικία β). Προϋπάρχουσα νεφρική δυσλειτουργία γ). Έλλειμμα όγκου δ). Χορήγηση μεγάλης δόσης ε). Χορήγηση σκιαγραφικού υψηλής ωσμωτικότητας στ). Διαβητική νεφροπάθεια ζ). Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια η). Πολλαπλούν μυέλωμα θ). Ταυτόχρονη λήψη και άλλων νεφροτοξικών ουσιών Μη ολιγουρική ΟΝΒ μέσα σε 24 ώρες από τη χορήγηση του σκιαγραφικού. Κορυφώνεται μέσα σε 3-4 ημέρες, ενώ οι τιμές μπορεί να επιστρέψουν στα προηγούμενα επίπεδα σε 5-7 ημέρες.

26 Κύλινδρος μυοσφαιρίνης Κύλινδρος αιμοσφαιρίνης

27 Σε οξεία σωληναριακή νέκρωση, το ίζημα των ούρων αποκαλύπτει την παρουσία σωληναριακών επιθηλιακών κυττάρων.

28 Ιστολογικά ευρήματα οξείας σωληναριακής νέκρωσης Α: φυσιολογικά σωληνάρια του φλοιού. Β και C: επιπέδωση του επιθηλίου, απογύμνωση της βασικής μεμβράνης και ενδοαυλική παρουσία κυτταρικής λάσπης. D. ΟΣΝ σε αποδρομή, όπου διακρίνεται η σωληναριακή επιθηλιακή κυτταρική μίτωση (βέλος).

29 Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Αντιδράσεις υπερευαισθησίας Πενικιλίνη, Σουλφοναμίδες, Κεφαλοσπορίνες, Ριφαμπικίνη, ΜΣΑΦ, Αλλοπουρινόλη, Ομεπραζόλη, Θειαζίδες Λοιμώξεις Βακτηριακές (ανιούσες ή με αιματογενή διασπορά), Ιογενείς (CMV, HBV, HIV), Μυκητιασικές, Παρασιτικές Ανοσολογικά αίτια ΣΕΛ, σ. Sjogren, Σαρκοείδωση Διηθητικά αίτια Λευχαιμίες, Λεμφώματα

30 Ευρήματα οξείας διάμεσης νεφρίτιδας: Ίζημα ούρων με ηωσινόφιλα και λευκοκυτταρικούς κυλίνδρους. Εξάνθημα, πυρετός, ηωσινοφιλία, αυξημένοι τίτλοι IgE.

31 Διάμεσο οίδημα με έντονη διήθηση από Τ-λεμφοκύτταρα και μονοκύτταρα. Μπορεί να υπάρχουν και κοκκιώματα. ΑΡ: Φαρμακευτικής αιτιολογίας οξεία διάμεση νεφρίτιδα ΔΕ: Κοκκιωματώδης οξεία διάμεση νεφρίτιδα σε ασθενή με σαρκοείδωση

32 Τα ΜΣΑΦ έχουν συσχετιστεί (εκτός από τη γνωστή αναστολή των νεφρικών προσταγλανδινών) και με μια ξεχωριστή μορφή οξείας διάμεσης νεφρίτιδας, η οποία εμφανίζεται μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας και δεν σχετίζεται με σημεία και συμπτώματα υπερευαισθησίας (πυρετό, εξάνθημα, ηωσινοφιλία). Στη μορφή αυτή υπάρχει λευκωματουρία νεφρωσικού επιπέδου (νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων).

33 Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα Σύνδρομο ή νόσος Goodpasture Ανοσοσυμπλεγματικές σπειραματονεφρίτιδες Νεφρίτιδα του ΣΕΛ Μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα Κρυοσφαιριναιμία IgA νεφροπάθεια / Πορφύρα Henoch-Schonlein Αγγειίτιδες Κοκκιωμάτωση Wegener Σύνδρομο Churg-Strauss Μικροσκοπική πολυαρτηριίτιδα

34 Η αξία του ανοσοφθορισμού στη διαφορική διάγνωση της ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας Γραμμικός στο σ. Goodpasture, κοκκιώδης στις ανοσοσυμπλεγματικές και αρνητικός στις αγγειίτιδες (ανοσοπενικές).

35 Δύσμορφα ερυθρά και ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι (νεφριτιδικό ίζημα ούρων)

36 Μηνοειδής σχηματισμός: τυπική ιστολογική εικόνα της ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας

38 Νεφρική μεσολοβίδιος αρτηρία με ινιδοειδή νέκρωση σε ασθενή με μικροσκοπική πολυαρτηριίτιδα

39 Οξεία αγγειακή νεφροπάθεια Προσβολή των μεγάλων νεφρικών αγγείων: α) Χορήγηση α-μεα/arbs σε έδαφος αμφοτερόπλευρης νεφραγγειακής νόσου ή νεφραγγειακής νόσου επι μονόνεφρου β) Θρόμβωση ή διαχωρισμός των νεφρικών αρτηριών γ) Θρόμβωση των νεφρικών φλεβών Προσβολή των μικρών νεφρικών αγγείων: α) Αθηροεμβολική νεφρική νόσος από χοληστερόλη β) Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια

41 Αθηροεμβολική νεφρική νόσος από χοληστερόλη Ριπές εμβόλων, συνήθως σε ηλικιωμένους με αθηροσκληρυντική νόσο, μετά από αγγειογραφία ή μηχανικό τραυματισμό της αορτής, μετά από θρομβόλυση ή έναρξη αντιπηκτικής αγωγής. Μπορεί να υπάρχει ίζημα ούρων με ηωσινόφιλα και λευκοκυτταρικούς κυλίνδρους. Συνήθως υπάρχουν ευρήματα και από άλλα όργανα (δάχτυλα, αμφιβληστροειδής, έντερο, δέρμα).

42 Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Ενδοθηλιακή βλάβη Κατανάλωση των αιμοπεταλίων (θρομβοπενία) Ενδαγγειακή αιμόλυση (σχιστοκύτταρα) Αναιμία

43 Ταξινόμηση της θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας ΘΜΑ σχετιζόμενη με λοιμώδεις νόσους ΑΟΣ λόγω τοξινών Shiga (E.Coli O157:H7) Νευραμινιδάση του πνευμονιόκοκκου Λοίμωξη από HIV ΘΘΠ σχετιζόμενη με γενετική ή ανοσολογική διαταραχή της ADAMTS 13 ΑΟΣ σχετιζόμενο με διαταραχές του συμπληρώματος Γενετική ή ανοσολογική έλλειψη του παράγοντα Η Γενετικές ανωμαλίες του πρωτεϊνικού συμπαράγοντα της μεμβράνης ΘΜΑ σχετιζόμενη με την εγκυμοσύνη ΘΘΠ Σύνδρομο HELLP ΑΟΣ μετά τον τοκετό ΘΜΑ σχετιζόμενη με συστηματικές νόσους ΣΕΛ / Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο Σκληρόδερμα Κακοήθης υπέρταση Κακοήθειες ΘΜΑ σχετιζόμενη με φάρμακα (αντινεοπλασματικά, CNIs)

44 Νεφρική προσβολή σε θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια ΑΡ: Θρόμβοι ινικής στα σπειραματικά τριχοειδή. ΔΕ: Ανάπτυξη ινώδους ιστού και στένωση του αυλού των αγγείων (εικόνα «φλοιού κρεμμυδιού»).

45 Κλινικοεργαστηριακά ευρήματα ενδονεφρικής ΟΝΒ

46 Η κρεατινίνη είναι αυξημένη στους Αφροαμερικάνους, ενώ αυξάνεται και μετά από έντονη άσκηση.

48 Διαγνωστικοί δείκτες των ούρων σε ΟΝΒ Τύπος ΟΝΒ Na ούρων FENa ΩΠ ούρων Προνεφρική < 20 < 1 > 500 Ενδονεφρική > 40 > 2 < 350 Μετανεφρική (οξεία φάση) Μετανεφρική (αργότερα) < 20 < 1 > 400 > 40 > 2 ~ 300 Στα πρώιμα στάδια της μετανεφρικής ΟΝΒ γίνεται επαναρρόφηση διαλυτών ουσιών από το σχετικώς στάσιμο σωληναριακό υγρό.

50 Αξία του υπερηχογραφήματος στη διαφορική διάγνωση της ΟΝΒ Εύρημα Ενδείξεις για τη διάγνωση Ρικνοί νεφροί Χρόνια νεφρική νόσος Φυσιολογικού μεγέθους νεφροί με αυξημένη ηχογένεια Φυσιολογικού μεγέθους νεφροί με φυσιολογική ηχογένεια Διόγκωση των νεφρών Διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Οξεία σωληναριακή νέκρωση Προνεφρική ΟΝΒ Απόφραξη της νεφρικής αρτηρίας Κακοήθης διήθηση Θρόμβωση της νεφρικής φλέβας HIV νεφροπάθεια Αποφρακτική νεφροπάθεια

51 Ενδείξεις νεφρικής βιοψίας στα πλαίσια της ΟΝΑ Ενεργό ίζημα ούρων Συνοδός λευκωματουρία (νεφρωσικού ή μη επιπέδου) Υποψία για θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Υποψία συστηματικού νοσήματος ΟΝΑ παρατεταμένης διάρκειας, όπου η νεφρική λειτουργία δεν επανακάμπτει μετά από 4-5 εβδομάδες

52 Η κλινική διερεύνηση της ΟΝΒ πρέπει να στοχεύει στις 5 ακόλουθες ερωτήσεις: 1. Είναι η νεφρική ανεπάρκεια οξεία, χρόνια ή οξεία επί χρόνιας; 2. Υπάρχουν ενδείξεις πραγματικής υποογκαιμίας ή μείωσης του δραστικού αρτηριακού όγκου; 3. Υφίσταται απόφραξη κάποιου μεγάλου αγγείου; 4. Υπάρχουν ενδείξεις παρεγχυματικής νόσου, διάφορης από την ΟΣΝ; 5. Υπάρχει απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος;

54 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!!

Σχετικά έγγραφα

1) ΟΞΕΙΑ ΜΕΤΑΛΟΙΜΩΔΗΣ 2) αντι-gbm 3) ΑΝΟΣΟΠΕΝΙΚΗ ΜΗΝΟΕΙΔΙΚΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ

1) ΟΞΕΙΑ ΜΕΤΑΛΟΙΜΩΔΗΣ 2) αντι-gbm 3) ΑΝΟΣΟΠΕΝΙΚΗ ΜΗΝΟΕΙΔΙΚΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Φωτεινή Kαρασαββίδου Επιμελήτρια Β Παθολογοανατόμος Γ.Π.Π.Ν. Θεσσαλίας Oξεία μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα Oξεία μεταλοιμώδης