ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ. Παθοφυσιολογία Ι

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ Παθοφυσιολογία Ι Νεφρολογία - Υπέρταση - Μεταμόσχευση νεφρού Υπεύθυνος μαθήματος: Καθηγητής Παθολογίας/Ρευματολογίας, Αλέξανδρος Α. Δρόσος

2 Άδειες Χρήσης Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό υπόκειται σε άδειες χρήσης Creative Commons. Για εκπαιδευτικό υλικό, όπως εικόνες, που υπόκειται σε άλλου τύπου άδειας χρήσης, η άδεια χρήσης αναφέρεται ρητώς.

3 Κλινικές εκδηλώσεις των νεφρικών νόσων και Εξέλιξη της ΧΝΝ

4 Κλινικές εκδηλώσεις των νεφρικών νόσων Από τους νεφρούς (αιματουρία, πόνος στις νεφρικές χώρες) Σχετιζόμενες με εξωνεφρικές εκδηλώσεις (οίδημα, υπέρταση, ουραιμία) Ασθενείς χωρίς συμπτώματα με αύξηση της κρεατινίνης ή παθολογική εξέταση ούρων σε τυχαία εξέταση

5 Κλινικές εκδηλώσεις νεφρικών παθήσεων Ευρήματα και συμπτώματα οφειλόμενα σε διαταραχές νεφρικής λειτουργίας (ολιγουρία/ανουρία, πόνος στις νεφρικές χώρες, οίδημα, υπέρταση, υπέρχρωση ούρων) Ασυμπτωματική αύξηση της κρεατινίνης του πλάσματος ή διαταραχές της εξέτασης των ούρων Συμπτώματα και/ή ευρήματα νεφρικής ανεπάρκειας (ανορεξία, έμετοι, οιδήματα) Συστηματικά συμπτώματα και ευρήματα (πυρετός, αρθραλγίες, ευρήματα από τους πνεύμονες) που υποδηλώνουν συστηματική νόσο όπως αγγειΐτιδα Ανεύρεση παθολογικών ευρημάτων σε τυχαίο έλεγχο (νεφρικές κύστεις ή μάζες) με απεικονιστικές μεθόδους

6 Διάγνωση νεφρικής νόσου (διάρκεια ευρημάτων / συμπτωμάτων) Οξεία Υποξεία Χρόνια Οξεία επί χρονίας Πρόσφατη αύξηση κρεατινίνης παθολογική γεν. εξέταση ούρων εμφάνιση οιδήματος αύξηση ΑΠ ολιγουρία/ανουρία υπέρχωση ούρων Πόνος στις νεφρικές χώρες Φυσιολογικοί/μεγάλοι νεφροί (U/S) Χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων Προηγηθείσα υπόταση Προοδευτική κρεατινίνης του ορού Πολυουρία/νυκτουρία Ισοσθενουρία Χρόνια αύξηση ουρίας και κρεατινίνης πλάσματος Χρόνια μη ελεγχόμενη υπέρταση Παράλληλη ουρίας και κρεατινίνης Αναιμία, υπασβεστιαιμία, υπερφωσφαταιμία Επιδείνωση της ουραιμίας ( κρεατινίνης του ορού) Μικροί νεφροί (U/S) Χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων

7 Διάγνωση νεφρικής νόσου (παραδείγματα) Ετερόπλευρος πόνος στη νεφρική χώρα νεφρολιθίαση, νεφρικό έμφρακτο, λοίμωξη, απόφραξη Απουσία ούρων (ανουρία, <100 ml/24ωρο) αμφοτερόπλευρη απόφραξη ουρητήρων ή shock Ασθενής με οίδημα, υπέρταση, υπέρχρωα ούρα με αιμορραγικούς κυλίνδρους και ταχεία αύξηση της κρεατινίνης του ορού οξεία ΣΝ ή αγγειΐτιδα

8 Κύριες αιτίες νεφρικών νόσων (σχετιζόμενες με τα ανατομικά μόρια) Νεφριτικό σύνδρομο Θετικό ίζημα ούρων Ερυθρά αιμοσφαίρια Λευκά αιμοσφαίρια Αιμορραγικούς κυλίνδρους Πρωτεϊνουρία Υπέρταση Ολιγουρία Αζωθαιμία Οίδημα ; Κλινικές εκδηλώσεις Βλάβες σπειραμάτων Νεφρωσικό σύνδρομο Πρωτεϊνουρία >3.5 g/24ωρο Οίδημα Δυσλιπιδαιμία Διαταραχές πήξεως

9 ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ (σπειραματονεφρίτιδες) Ταξινόμηση σε σχέση με την κλινική εκδήλωση Νεφριτικό σύνδρομο Νεφρωσικό σύνδρομο Μεταλοιμώδης ΣΝ Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων IgA νεφροπάθεια Μεμβρανώδης ΣΝ Κληρονομική νεφρίτιδα Εστιακή τμηματική σπειρ/σκλήρυνση Henoch-Schonlein πορφύρα Διαβητική νεφροπάθεια Μεσαγγειακή υπερπλαστική ΣΝ Προεκλαμψία Νεφρίτιδα λύκου Αμυλοείδωση ; Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ Αγγειΐτιδα Εστιακή τμηματική σπειρ/σκλήρυνση

10 Διαγνωστική προσέγγιση Ιστορικό Κληρονομικό Ιστορικό Αντικειμενική εξέταση Προσεκτική γενική εξέταση των ούρων Εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας (GFR) Απεικονιστικός έλεγχος Βιοψία Νεφρού

11 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ GFR Σε υγιείς, επαρκώς ενυδατωμένους νεαρούς ΕΝΗΛΙΚΕΣ : 127 ml/min/1,73 m2 στους άνδρες 118 ml/min/1,73 m2 στις γυναίκες Μετά την ηλικία των ετών, ο GFR ελαττώνεται με ρυθμό ~ 1 ml/min/1,73 m2 το χρόνο

12 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ ΟΡΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ GFR Shemesh et al Kidney Int 28 : , 1985 LeveyAS, Perone RD και Madias NE Annu Rev Med 39: , % των ατόμων με ελαττωμένο GFR είχαν επίπεδα κρεατινίνης ορού εντός των φυσιολογικών ορίων του εργαστηρίου!!! Η αύξηση της τιμής κρεατινίνης στον ορό ΔΕΝ είναι ένας ευαίσθητος δείκτης του ελαττωμένου GFR

13 H ΕΞΙΣΩΣΗ ΤΩΝ COCKROFT & GAULT Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη εξίσωση στους ενήλικες είναι αυτή των Cockroft & Gault, η οποία έχει αναπτυχθεί για τον υπολογισμό της κάθαρσης κρεατινίνης αλλά έχει χρησιμοποιηθεί ευρύτατα για τον προσδιορισμό του GFR. Cockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976; 16: 31 41

14 ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Γραπτές οδηγίες για τη συλλογή. Συλλογή πρωινών «φρέσκων» ούρων στο μέσο της ούρησης. Συλλογή σε καθαρό δοχείο και εξέταση το αργότερο σε 2 ώρες από την ούρηση. Εξέταση για: φυσικά χαρακτηριστικά, χημικούς παραμέτρους, μικροσκοπική. Εξέταση με μικροσκόπιο αντιθέτου φάσεως. Επανάληψη.

15 ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Γενική ούρων Αντίδραση (ΡΗ), χροιά, όψη, ειδικό βάρος, ίζημα Χημικοί χαρακτήρες Λεύκωμα, σάκχαρο, νιτρώδη, οξόνη, αιμοσφαιρίνη, ουροχολινογόνο, χολοχρωστικές Μικροσκοπική εξέταση Πυοσφαίρια, ερυθρά αιμοσφαίρια, επιθήλια, επιθήλια κύστεως, επιθήλια κατωτέρων ουροφόρων οδών, βλέννη, κύλινδροι υαλώδεις, κύλινδροι υαλοκοκκώδεις, κύλινδροι κοκκώδεις, κύλινδροι επιθηλιακοί, κρύσταλλοι ουρικού οξέος, κρύσταλλοι οξαλικού ασβεστίου, κρύσταλλοι ουρικού αμμωνίου, κρύσταλλοι εναμμωνίου φωσφορικού μαγνησίου, κρύσταλλοι φωσφορικού ασβεστίου, άμορφα ουρικά άλατα, άμορφα φωσφορικά άλατα, μικροοργανισμοί

16 Ερυθ. Ερ. Κύλ. Λευκ. ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΓΕΝΙΚΗΣ ΟΥΡΩΝ ΚΑΙ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ Κύλ. λευκοί Σωλ. κύτταρα Κυττ. Κύλ. Κοκκ. Κύλ. Λίπος Πιθανά νοσήματα + + Υπερπλαστική ΣΝ Κληρονομική νεφρίτιδα Μικροαγγειοπάθεια + Κυστική νόσος Νεόπλασμα ± + + Διαμεσοσωληναριακή νεφρίτιδα + Λοίμωξη NKF/DOQ Am J K. Dis, ΟΣΝ Διάφορα + Διαβητική νεφροπάθεια ΣΝ

17 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΕΚΔΗΛΩΣΕΩΝ, GFR, ΓΕΝΙΚΗΣ ΟΥΡΩΝ Κλινική εκδήλωση GFR (ml/min/1.73m 2 ) Γενική ούρων Μειωμένη ΝΛ Νεφρική ανεπάρκεια <15 ή ΑΜΚ - Νεφριτικό σύνδρομο Κφ Ερυθρά ή κύλινδροι Νεφρωσικό σύνδρομο Κφ Λιπίδια, ωοειδή σωμάτια, κύλινδροι Σωληναριακά σύνδρομα Κφ - Ασυμπτωματικός ασθενής 90 Ερυθρά, κύλινδροι, λευκά κύτταρα Υπέρταση (οφειλόμενη σε νεφρική νόσο) Κφ ± NKF/DOQ1 Am J Kidney Dis, 2002

18 Συσχέτιση ευρημάτων των ούρων και νεφρικής νόσου Ευρήματα ούρων Νεφρική νόσος Αιματουρία με αιμορραγικούς Σπειραματική νόσος ή αγγειΐτιδα κυλίνδρους, δύσμορφα ερυθρά, βαριά πρωτεϊνουρία Πολλαπλοί κοκκιώδεις και επιθηλιακοί Ενδεικτικά οξείας σωληναριακής νέκρωσης κύλινδροι με ελεύθερα επιθηλιακά ή ΟΝΑ κύτταρα Πυουρία με λευκά αιμοσφαίρια, Ενδεικτικά σωληναριοδιάμεσης νόσου κοκκώδεις ή κηρώδεις κυλίνδρους ή (ΣΝΔ) ή απόφραξης μέτρια πρωτεϊνουρία Αιματουρία και πυουρία χωρίς ή Οξεία διάμεση νόσος, σπειραματική νόσος, διάφορους κυλίνδρους (όχι αιμορ.) αγγειΐτιδα, απόφραξη ή νεφρικό έμφρακτο Μεμονωμένη αιματουρία Ποικίλη Μεμονωμένη πυουρία Συνήθως λοίμωξη, φυματίωση, ΣΝΔ Χωρίς ή σχεδόν χωρίς ευρήματα ΟΝΑ, ΧΝΝ, απόφραξη, αγγειΐτιδα, ΣΝΔ

19 ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

20 ΟΡΙΣΜΟΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Κριτήρια* 1. Νεφρική βλάβη επί 3 μήνες: δομικές ή λειτουργικές διαταραχές του νεφρού, με ή χωρίς GFR, εκδηλούμενες με: Παθολογοανατομικές αλλοιώσεις ή Δείκτες νεφρικής βλάβης: διαταραχές στη σύνθεση του αίματος ή των ούρων ή των απεικονιστικών δοκιμασιών 2. GFR < 60 ml/min/1.73m 2 επί 3 μήνες με ή χωρίς νεφρική βλάβη *Ανεξάρτητα από τη νεφρική νόσο / διάγνωση

21 ΣΤΑΔΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ (ΧΝΝ) Στάδιο Περιγραφή GFR 1 Νεφρική βλάβη με φυσιολογική ή GFR (ml/min/1.73m 2 ) 90 2 Νεφρική βλάβη με ήπια GFR Μέτρια GFR Σοβαρή GFR Νεφρική ανεπάρκεια < 15 ή εξωνεφρική κάθαρση

22 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΙΒΡΑΔΥΝΣΗ ΤΗΣ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΤΗΣ ΧΝΝ Διαβητική νεφροπάθεια Μη διαβητική νεφροπάθεια Νεφροπάθεια μοσχεύματος Έλεγχος σακχάρου ΝΑΙ --- ΑΜΕΑ ΝΑΙ ΝΑΙ --- Έλεγχος ΑΠ ΝΑΙ NAI --- < 125 / 75 mmhg < 130 / 85 mmhg < 125 / 75 mmhg Πρόσληψης πρωτεϊνών Αντικρουόμενα δεδομένα Αντικρουόμενα δεδομένα ---

23 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΧΝΝ Υπέρταση Αναιμία Υποθρεψία Διαταραχές Ca / P Οστική νόσος Νευροπάθεια Επηρεασμός φυσικής & ψυχολογικής κατάστασης

24 Παράγοντες κινδύνου που συμβάλλουν στην εξέλιξη της Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας Μη τροποποιήσιμοι Πρωτοπαθής νόσος ; Γενετικοί Τροποποιήσιμοι Διαιτητική πρόσληψη πρωτεΐνης Πρόσληψη άλατος Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Υπερομοκυστιναιμία Πρωτεϊνουρία Κάπνισμα Αναιμία

25 Στρατηγική πρόληψης/ επιβράδυνσης της Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας Θεραπεία της πρωτοπαθούς νεφροπάθειας Μειωμένη πρόσληψη πρωτείνης Αντι-υπερτασική θεραπεία Φαρμακευτικός αποκλεισμός του άξονα ρενίνης Φαρμακευτική διόρθωση της αναιμίας

26 Επίπεδα αρτηριακής πίεσης σε υπερτασικούς ασθενείς με νεφρική βλάβη Αν πρωτεϊνουρία < 1 g/24h BP < 130/80 mmhg πρωτεϊνουρία > 1 g/24h BP < 125/75 mmhg MDRD Study, Ann Intern Med, 1995

27 Το σύστημα ρενίνης και η θεραπευτική παρέμβαση Angiotensinogen Renin Angiotensin I ACE-inhibitor Bradykinin X Angiotensin II Angiotensin Converting Enzyme X Angiotensin Receptor Blocker X AT 1 Receptor AT 2 Receptor Degradation Products Glomerulosclerosis Na/fluid retention Vasoconstriction SMC proliferation Vasodilation Antiproliferation

28

29

30

31 ΣΤΑΔΙΑ ΧΝΝ και ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Στάδιο GFR Υπέρταση / Συμπτώματα Εργαστηριακές διαταραχές ± _ ± <

32 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Οι παράγοντες κινδύνου αυξάνονται όσο επιδεινώνεται η νεφρική λειτουργία Η θεραπεία και η πρόληψη περιλαμβάνουν: μείωση των παραγόντων κινδύνου ειδική θεραπευτική αντιμετώπιση πρέπει να ξεκινούν όσο το δυνατόν νωρίτερα

33 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Συμβατικοί παράγοντες κινδύνου Μεγάλη ηλικία Ανδρικό φύλο Υπέρταση Κάπνισμα Σακχαρώδης διαβήτης Εμμηνόπαυση Υψηλή ολική χοληστερόλη Υψηλή LDL χοληστερόλη Χαμηλή HDL χοληστερόλη Οικογενειακό ιστορικό Υπερτροφία ΑΡ κοιλίας Μειωμένη σωματική δραστηριότητα

34 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Μη συμβατικοί παράγοντες κινδύνου Αλβουμινουρία Υπερομοκυστεϊναιμία Αναιμία Διαταραγμένος μεταβολισμός Ca/P Αυξημένος εξ. όγκος υγρών & ηλεκτρολυτικές διαταραχές Οξειδωτικό stress Φλεγμονή Υποθρεψία Θρομβογόνοι παράγοντες Διαταραχές ύπνου Διαταραγμένη ισορροπία ΝΟ/ενδοθηλίνης Lp(a) λιποπρωτεϊνη

35 Τέλος Ενότητας

36 Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στα πλαίσια του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων» έχει χρηματοδοτήσει μόνο τη αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

37 Σημειώματα

38 Σημείωμα Ιστορικού Εκδόσεων Έργου Το παρόν έργο αποτελεί την έκδοση 1.0. Έχουν προηγηθεί οι κάτωθι εκδόσεις: Έκδοση 1.0 διαθέσιμη εδώ.

39 Σημείωμα Αναφοράς Copyright Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, Διδάσκοντες: Βούλγαρη Παρασκευή, Γουδέβενος Ιωάννης, Δαλαβάγκα Γιοβάννα, Δρόσος Αλέξανδρος, Ελισάφ Μωυσής, Καράσσα Φωτεινή, Κατσούρας Χρήστος, Κοραντζόπουλος Παναγιώτης, Κουλούρας Βασίλειος, Κωλέττης Θεόφιλος, Κωνσταντινίδης Αθανάσιος, Λιάμης Γεώργιος, Λυμπερόπουλος Ευάγγελος, Μηλιώνης Χαράλαμπος, Μιχάλης Λάμπρος, Νάκα Αικατερίνη, Νάκος Γεώργιος, Τσιμιχόδημος Βασίλης. Υπεύθυνος μαθήματος: Αλέξανδρος Α. Δρόσος, Καθηγητής Παθολογίας/Ρευματολογίας «Παθοφυσιολογία Ι. Νεφρολογία - Υπέρταση - Μεταμόσχευση νεφρού». Έκδοση: 1.0. Ιωάννινα Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση:

40 Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά Δημιουργού - Παρόμοια Διανομή, Διεθνής Έκδοση 4.0 [1] ή μεταγενέστερη. [1]