Η διαρκής πρόκληση της αντιμετώπισης του χρόνιου βήχα στους ενήλικες Μία ανασκόπηση για τον κλινικό ιατρό

Transcript

1 Ανασκόπηση Η διαρκής πρόκληση της αντιμετώπισης του χρόνιου βήχα στους ενήλικες Μία ανασκόπηση για τον κλινικό ιατρό Κωνσταντίνος Μπαρτζιώκας 1, MD, Αλέξης Παπαδόπουλος 1, MD, MSc, Κωνσταντίνος Κωστίκας 2, MD, PhD, FCCP 1 Πνευμονολογική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Φλέμιγκ, Μελίσσια, Αθήνα 2 Συντακτική ομάδα Πνεύμων Λέξεις- Κλειδιά: - χρόνιος βήχας, - διαχείριση, - διάγνωση, - άσθμα, - βρογχιεκτασίες Περiληψη. Παρά την πρόοδο στην κατανόηση των μηχανισμών και της αιτιολογίας του, ο βήχας παραμένει ένα ανησυχητικό και ενοχλητικό σύμπτωμα τόσο για τον ασθενή όσο και για τον ιατρό. Ο χρόνιος βήχας, που διαρκεί περισσότερες από 8 εβδομάδες, αποτελεί μία από τις κυριότερες αιτίες παραπομπών στην πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας και το κύριο σύμπτωμα πολλών πνευμονικών και έξω-πνευμονικών παθήσεων. Η αιτιολογία του συνήθως περικλείει περιβαλλοντικά αίτια (όπως την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου και τη ρύπανση του περιβάλλοντος) και διάφορες παθήσεις, τόσο αναπνευστικές (με πιο συνηθισμένες τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, τις βρογχεκτασίες, το σύνδρομο βήχα των ανώτερων αεραγωγών που οφείλεται σε διάφορες παθήσεις της μύτης και των παραρρινίων κόλπων, το άσθμα και τη μη-ασθματική ηωσινοφιλική βρογχίτιδα) όσο και μη αναπνευστικές (όπως η χρήση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση). Σε πολλές περιπτώσεις ο χρόνιος βήχας μπορεί να είναι πολυπαραγοντικός, ενώ -σε ελάχιστες περιπτώσεις- η αιτία του ενδέχεται να μην μπορεί να εξακριβωθεί, οδηγώντας έτσι στη διάγνωση του ιδιοπαθούς χρόνιου βήχα. Ο χρόνιος βήχας είναι ένα θορυβώδες σύμπτωμα το οποίο επηρεάζει τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής των ασθενών και αποτελεί μία διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση για τον κλινικό ιατρό. Η παρούσα ανασκόπηση συνοψίζει τα σύγχρονα δεδομένα πάνω στην αιτιολογία και τα αντιφατικά θέματα στη διάγνωση του χρόνιου βήχα στους ενήλικες και παραθέτει μία διαγνωστική αλγοριθμική προσέγγιση, καθώς και πρακτικές συμβουλές για τη διαχείρισή του από τον πολυάσχολο κλινικό ιατρό. Πνεύμων 2012, 25(2): Αλληλογραφία: Κωνσταντίνος Κωστίκας, MD, PhD, FCCP Σταμούλη 3, Καρδίτσα Τηλ.: ktk@otenet.gr Εισαγωγή Ο βήχας είναι το πιο κοινό σύμπτωμα για το οποίο οι άνθρωποι αναζητούν ιατρική βοήθεια και κάθε κλινικός πρέπει να είναι σε θέση να το διαχειρι-

2 154 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 25ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2012 στεί 1,2. Ο βήχας αποτελεί έναν αμυντικό αντανακλαστικό μηχανισμό, με τρεις φάσεις: μία εισπνευστική, μία βίαιη εκπνευστική προσπάθεια ενάντια στην κλειστή επιγλωττίδα και το άνοιγμα της γλωττίδας με απότομη εκπνοή το οποίο παράγει το χαρακτηριστικό θόρυβο 3,4. Ο βήχας καθαρίζει την αναπνευστική οδό από εκκρίσεις, ξένα σώματα, και λοιμώδεις μικροοργανισμούς και ο προστατευτικός του ρόλος μπορεί να γίνει εύκολα αντιληπτός από τις επιπλοκές που προκύπτουν λόγω καταστολής του βήχα μετά από γενική αναισθησία, όπως είναι κατακράτηση εκκρίσεων και οι λοιμώξεις του αναπνευστικού. Με βάση τη διάρκεια, ο βήχας μπορεί να διαιρεθεί σε: (1) οξύ βήχα ο οποίος διαρκεί για <3 εβδομάδες, (2) υποξύ βήχα, διάρκειας μεταξύ 3 και 8 εβδομάδων και (3) χρόνιο βήχα, διάρκειας >8 εβδομάδων 5. Σε επιδημιολογικές μελέτες, ο επιπολασμός του βήχα κυμαίνεται από 9-33%, ο οποίος είναι πάνω από 3 φορές μεγαλύτερος στους καπνιστές 4,6. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς προσέρχονται με ξηρό ή ελάχιστα παραγωγικό βήχα, αλλά η παρουσία εκσεσημασμένης παραγωγής πτυέλων συνήθως υποδηλώνει κάποια πάθηση των πνευμόνων. Ο χρόνιος βήχας είναι το 5 ο πιο συχνό πρόβλημα στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και αποτελεί περίπου το 10% των παραπομπών σε ειδικούς στο Ηνωμένο Βασίλειο 7. Ο επιπολασμός του νυχτερινού και μη παραγωγικού βήχα είναι υψηλότερος στις γυναίκες μέσης ηλικίας παρά στους άνδρες, κάτι το οποίο μπορεί να σχετίζεται με την αυξημένη ευαισθησία του αντανακλαστικού του βήχα στις γυναίκες 8,9. Οι μεγάλες πνευμονολογικές εταιρείες έχουν διαμορφώσει κατευθυντήριες οδηγίες, που παρέχουν τεκμηριωμένες από τη βιβλιογραφία συστάσεις για την αντιμετώπιση του βήχα 4,7,10,11. Η παρούσα ανασκόπηση θα εστιάσει στο χρόνιο βήχα στους ενήλικες, στις διαγνωστικές του δυσκολίες και στην αντιμετώπισή του με βάση μια αλγοριθμική προσέγγιση, καθώς και θα παράσχει πρακτικές συμβουλές για τη διαχείρισή του από τον πολυάσχολο κλινικό ιατρό. ΑΙΤΙΑ ΤΟΥ ΒΗΧΑ Ο βήχας μπορεί να είναι το πρωταρχικό σύμπτωμα πολλών πνευμονικών και εξωπνευμονικών παθήσεων και η διαφορική διάγνωση συνήθως περικλείει διάφορες καταστάσεις οι οποίες συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Στις περισσότερες περιπτώσεις οξέος βήχα (διάρκειας <3 εβδομάδων) το πρωταρχικό αίτιο είναι λοιμώδες, αλλά ορισμένες απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις (όπως η εισρόφηση ξένου σώματος και κάποιες καρδιοαγγειακές παθήσεις), καθώς και οι παροξύνσεις προϋπαρχουσών Πίνακας 1. Αίτια του χρόνιου βήχα Συνήθη αίτια 6 Οξείες λοιμώξεις: τραχειοβρογχίτιδα, πνευμονία, κοκκύτης Χρόνιες λοιμώξεις: βρογχεκτασίες, κυστική ίνωση, εισρόφηση, φυματίωση, άτυπα μυκοβακτηρίδια Μεταλοιμώδης βήχας (π.χ. Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis) Παθήσεις ανώτερων αεραγωγών: χρόνιο σύνδρομο οπισθορρινικής έκκρισης ή χρόνιο σύνδρομο του βήχα ανώτερων αεραγωγών (ΣΒΑΑ) Παθήσεις κατώτερων αεραγωγών: άσθμα, ΧΑΠ, βρογχεκτασίες, ηωσινοφιλική βρογχίτιδα (ΗΒ) Παρεγχυματικές παθήσεις: χρόνια διάμεση πνευμονοπάθεια (π.χ. IPF, σαρκοείδωση) Κακοήθειες: βρογχογενής καρκίνος, όγκοι του μεσοθωρακίου, καλοήθεις όγκοι των αεραγωγών Ξένα σώματα (συμπεριλαμβανομένης της εισρόφησης και των ενδοβρογχικών ραμμάτων) Καρδιαγγειακές παθήσεις: αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονική εμβολή, αορτικά ανευρύσματα Γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) Φάρμακα: αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) Ερεθισμός του έξω ακουστικού πόρου Ψυχογενής βήχας Ασυνήθη και πρόσφατα αναγνωρισμένα αίτια 13 Σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών κατά τον ύπνο, ροχαλητό Υπερτροφία παρίσθμιων αμυγδαλών Αυτοάνοσες παθήσεις (ιδιαίτερα του θυρεοειδούς) Κληρονομική αισθητική πολυνευροπάθεια Σπάνιες λοιμώξεις (π.χ. βασιδιομύκητες) Οστεοχονδροπλαστική τραχειοβρογχοπάθεια Πρώιμες κοιλιακές συστολές Ιδιοπαθής ή Ανεξήγητος Χρόνιος Βήχας ΧΑΠ: χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια; ΗΒ: ηωσινοφιλική βρογχίτιδα; IPF (idiopathic pulmonary fibrosis): ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση; ΓΟΠΝ: γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος; ΑΜΕΑ: αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης; ΣΒΑΑ: σύνδρομο του βήχα ανώτερων αεραγωγών παθήσεων θα πρέπει πάντοτε να εξετάζονται 10. Ο υποξύς βήχας, διάρκειας 3-8 εβδομάδων, συνήθως έχει μεταλοιμώδη προέλευση, κάτι το οποίο μπορεί να οδηγεί στην παρόξυνση προϋπαρχουσών καταστάσεων (όπως άσθμα και ΧΑΠ), ή μπορεί να οφείλεται σε κάποιο από τα άλλα αίτια του χρόνιου βήχα και, σε αυτήν την περίπτωση, η διαχείρισή του δεν διαφέρει ουσιαστικά από εκείνη του χρόνιου βήχα 10. Ο χρόνιος βήχας, διάρκειας >8 εβδομάδων, μπορεί να είναι συνέπεια ποικίλων πνευμονικών ή μη

3 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 25ος, Απρίλιος - Ιούνιος πνευμονικών αιτιών, τα οποία έχουν εκτενώς μελετηθεί στη βιβλιογραφία 6. Αποτελεί τον κύριο λόγο των παραπομπών σε ποσοστό 38% και το μόνο ενόχλημα στο 10% των ασθενών που επισκέπτονται ειδικό πνευμονολόγο 12. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών, ωστόσο, κάποιες καταστάσεις που σχετίζονται με ανεξήγητο χρόνιο βήχα μπορεί να οδηγήσουν σε νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις για κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς 13. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ ΧΡΟΝΙΟΥ ΒΗΧΑ Οι επιπλοκές του βήχα απορρέουν από τη φυσιολογία του αντανακλαστικού. Κατά τη διάρκεια του έντονου βήχα, μπορεί να αναπτυχθούν ενδοθωρακικές πιέσεις άνω των 300 mmhg 14 και εκπνευστικές ταχύτητες άνω των 500 μιλίων την ώρα (85% της ταχύτητας του ήχου) 15. Κατά την εκπνευστική φάση ενός έντονου βήχα, οι συστολικές πιέσεις προσεγγίζουν τα 140 mmhg, σε σύγκριση με τα 75 mmhg κατά την άσκηση συμπιέσεων στο θώρακα κατά την ανάνηψη 16. Ενώ οι πιέσεις και οι ταχύτητες καθιστούν το βήχα έναν αποτελεσματικό αμυντικό αντανακλαστικό μηχανισμό, μπορεί παράλληλα να προκαλέσουν μία πληθώρα δυσμενών καταστάσεων. Αυτές συμπεριλαμβάνουν καρδιαγγειακές (π.χ. αρτηριακή υπόταση, αρρυθμίες, απώλεια αισθήσεων), αναπνευστικές (π.χ. πνευμοθώρακας, πνευμομεσοθωράκιο και υποδόριο εμφύσημα, τραυματισμό του λάρυγγα), γαστρεντερικές (π.χ. επεισόδια γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και σχηματισμό κηλών), ουροποιογεννητικές (π.χ. ακράτεια ούρων), μυοσκελετικές (π.χ. αυτόματα κατάγματα και ρήξη μυών), νευρολογικές (π.χ. σπασμούς, πονοκεφάλους, συγκοπτικό ή ακόμη και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο), οφθαλμολογικές (π.χ. ενδοφθάλμια αιμορραγία), δερματολογικές (π.χ. πετέχειες και ρήξη χειρουργικών τραυμάτων), και συστηματικές (π.χ. ακατάσχετη εφίδρωση, ανορεξία, εξάντληση) διαταραχές 17. Ο βήχας και οι επιπλοκές του ενδέχεται να έχουν σημαντικό ψυχολογικό αντίκτυπο σε μεμονωμένους ασθενείς, οι οποίοι συνήθως ανησυχούν ότι πάσχουν από κάποια σοβαρή νόσο και ενδέχεται να υιοθετήσουν αλλαγές στον τρόπο ζωής τους οι οποίες οδηγούν σε επιδείνωση της ποιότητας ζωής. Η κατανόηση αυτών των επιπλοκών μπορεί να βοηθήσει επιπρόσθετα τον κλινικό ιατρό στο να εκτιμήσει τις συνέπειες του βήχα και τη σπουδαιότητα της επιτυχημένης διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης 17. ΒΗΧΑΣ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ Η επίδραση του βήχα στη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα της ζωής των ασθενών είναι ο κυριότερος λόγος για τον οποίο κάποιοι ασθενείς αναζητούν ιατρική βοήθεια 18, κάτι που έχει αποδειχθεί προοπτικά σε πολλές μελέτες 9, Διάφορα εργαλεία έχουν εφαρμοστεί για την ποσοτικοποίηση των επιπτώσεων του βήχα στην ποιότητα ζωής, τόσο ειδικά όσο και μη ειδικά. Οι French και συν. ανέπτυξαν ένα ειδικό για το βήχα ερωτηματολόγιο της ποιότητας ζωής που συμπληρώνεται από τον ίδιο τον ασθενή [Cough-specific Quality of Life Questionnaire (CQLQ)], το οποίο περιέχει 28 αντικείμενα και 6 κατηγορίες (σωματικές αιτιάσεις, ψυχοκοινωνικά ζητήματα, λειτουργικές ικανότητες, συναισθηματική ευεξία, ακραίες σωματικές ενοχλήσεις και φόβους για την προσωπική ασφάλεια) 21. Το CQLQ αποτελεί μία αξιόπιστη μέθοδο για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών παρεμβάσεων για το βήχα, δεδομένου ότι ανταποκρίνεται στη θεραπεία 22. Ένα άλλο ειδικό για το βήχα ερωτηματολόγιο είναι το Leicester Cough Questionnaire (LCQ) το οποίο απαρτίζεται από 19 αντικείμενα και 3 κατηγορίες, που περιλαμβάνουν σωματικές, ψυχολογικές και κοινωνικές συνέπειες 19. Το LCQ έχει αποδειχθεί ότι ανταποκρίνεται στη θεραπεία 19 και ότι σχετίζεται με τη συχνότητα του βήχα, όπως αυτή αξιολογείται αντικειμενικά με ειδικές συσκευές καταγραφής του βήχα. 23 Τα δύο προηγούμενα ερωτηματολόγια, μαζί με το Burden of Cough Questionnaire θεωρούνται σήμερα τα καλύτερα σταθμισμένα και πιο αξιόπιστα ερωτηματολόγια για την αξιολόγηση των επιπτώσεων του βήχα 24. Ένα σημαντικό μήνυμα που προκύπτει από τις μελέτες που αξιολόγησαν την ποιότητα της ζωής των ασθενών με χρόνιο βήχα είναι ότι υπάρχουν διαφορές σχετιζόμενες με το φύλο στην ευαισθησία του αντανακλαστικού του βήχα σε ασθενείς με χρόνιο βήχα 25. Οι γυναίκες με χρόνιο βήχα αναζητούν ιατρική βοήθεια πιο συχνά από τους άντρες, καθώς η ποιότητα ζωής τους επηρεάζεται περισσότερο αρνητικά, αλλά και εξαιτίας της εμφάνισης περισσότερων σωματικών συνεπειών, όπως η ακράτεια 18. ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΒΗΧΑ ΚΑΙ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ Ένα σημαντικό βήμα στην αξιολόγηση του χρόνιου βήχα είναι η αντικειμενική αξιολόγηση της συχνότητας και της σοβαρότητάς του. Οι οπτικές αναλογικές κλίμακες βαθμολόγησης του βήχα (cough visual analogue scores) χρησιμοποιούνται συχνά στις κλινικές μελέτες και γενικώς ανταποκρίνονται στη θεραπεία και είναι επαναλήψιμες σε μεμονωμένους ασθενείς, αλλά δεν είναι πολύ χρήσιμες για τη σύγκριση της σοβαρότητας του βήχα μεταξύ

4 156 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 25ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2012 διαφορετικών ατόμων ή πληθυσμών 19,26. Επιπλέον, λίγα είναι γνωστά για τις σχέσεις αυτών των κλιμάκων με τις αντικειμενικές μετρήσεις της συχνότητας και του αντανακλαστικού του βήχα 25. Σημαντικές προσπάθειες έχουν γίνει για την ποσοτικοποίηση του βήχα μετρώντας τον αριθμό των επεισοδίων βήχα 23,27 ή το χρόνο (sec) που διαρκεί ο βήχας. 28 Σε μικρές μελέτες, η καθημερινή συχνότητα του βήχα ήταν σημαντικά υψηλότερη στους ασθενείς με χρόνιο βήχα σε σχέση με υγιείς μάρτυρες με αντίστοιχη ηλικία και φύλο 27, ενώ παρατηρήθηκε συσχέτιση μεταξύ του αριθμού των επεισοδίων βήχα και εργαλείων κλινικής βαθμολόγησης του βήχα 11,28. Η αντικειμενική παρακολούθηση του βήχα με ειδικά σχεδιασμένες φορητές συσκευές καταγραφής έχει δείξει ότι στη διερεύνηση του βήχα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η επίδραση του φύλου και της ηλικίας 29,30. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι οι γυναίκες βήχουν συχνότερα από τους άνδρες, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της νύχτας. 31 Η δημιουργία εμπορικά διαθέσιμων αυτοματοποιημένων συσκευών καταγραφής του βήχα θα αποτελέσει μια σημαντική εξέλιξη στην κλινική διερεύνηση του βήχα και μπορεί να είναι χρήσιμη στην κλινική πράξη στο μέλλον 32. Η αντικειμενική αξιολόγηση της ευαισθησίας του βήχα έχει μελετηθεί ευρέως με τις δοκιμασίες πρόκλησης βήχα με κιτρικό οξύ ή καψαϊσίνη 25. Και οι δύο τεχνικές είναι προτυποποιημένες και έγκυρες 11. Και στις δύο δοκιμασίες καταγράφονται οι συγκεντρώσεις που προκαλούν δύο (C2) και πέντε (C5) επεισόδια βήχα, ενώ τα αποτελέσματα είναι ιδιαίτερα αναπαραγώγιμα στο ίδιο άτομο όταν εκτελούνται από έναν ερευνητή ή σε εργαστήριο που χρησιμοποιεί κατάλληλη μεθοδολογία Η πλειοψηφία των ασθενών με χρόνιο βήχα παρουσιάζουν αυξημένη ευαισθησία στο βήχα 36, η οποία και μειώνεται μετά από την επιτυχή αντιμετώπισή του 37. Ωστόσο, οι δοκιμασίες αυτές εμφανίζουν σημαντική μεταβλητότητα σε διαδοχικές μετρήσεις στον ίδιο ασθενή, καθώς και σημαντική επικάλυψη μεταξύ υγιών εθελοντών και ασθενών με χρόνιο βήχα αλλά και μεταξύ ασθενών με βήχα διαφορετικής αιτιολογίας. Έτσι, ο ρόλος τους στη διαφορική διάγνωση και την ποσοτικοποίηση του βήχα είναι περιορισμένος 11,25. ΑΛΓΟΡΙΘΜΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΧΡΟΝΙΟΥ ΒΗΧΑ Μια αλγοριθμική προσέγγιση στη διάγνωση και διαχείριση του χρόνιου βήχα, που περιλαμβάνει τις πιο συχνές του αιτίες, παρουσιάζεται στο Σχήμα 1 10,25. Η αφετηρία στην αξιολόγηση και διαχείριση κάθε ασθενούς είναι ένα προσεκτικό ιατρικό ιστορικό, συμπεριλαμβανομένης της αξιολόγησης των συνοδών νοσημάτων και της φαρμακευτικής αγωγής που λαμβάνει ο ασθενής, που ακολουθείται από κλινική εξέταση, σπιρομέτρηση και ακτινογραφία θώρακα. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι σοβαρές πνευμονικές παθήσεις είναι σπάνιες στους ασθενείς με χρόνιο ξηρό βήχα και φυσιολογική κλινική εξέταση, ακτινογραφία θώρακος και σπιρομέτρηση 7,10,11,25, γεγονός που αναδεικνύει ότι αυτές οι απλές εξετάσεις αποτελούν μια αποτελεσματική αρχική προσέγγιση 25. Οι ασθενείς που σε αυτόν τον αρχικό έλεγχο εμφανίζουν ευρήματα αναπνευστικών ή/και μη αναπνευστικών παθήσεων πρέπει να αντιμετωπιστούν κατάλληλα. Η έναρξη του βήχα αντιπροσωπεύει το σημαντικότερο μέρος του ιστορικού και πρέπει πάντα να εξετάζεται με λεπτομέρεια από τον κλινικό ιατρό. Η έναρξη του βήχα κατά τη σίτιση, ιδιαίτερα σε ασθενείς με εξασθενημένο αντανακλαστικό κατάποσης, πρέπει να μας κατευθύνει στην πιθανότητα εισρόφησης ξένου σώματος. Η συσχέτιση του βήχα με την έναρξη της θεραπείας με έναν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) ενοχοποιεί ισχυρά αυτό το φάρμακο ως αίτιο του βήχα. Συμπτώματα ενδεικτικά λοίμωξης του αναπνευστικού κατά την έναρξη του βήχα πρέπει να οδηγούν τον ιατρό προς τη διάγνωση του μεταλοιμώδους βήχα. Άτυπα παθογόνα, όπως το Mycoplasma pneumoniae 38, αλλά και η Bordetella pertussis 39, αναγνωρίζονται ολοένα και περισσότερο ως αίτια επίμονου βήχα στους ενήλικες 6. Συμπτώματα από το αναπνευστικό (όπως δύσπνοιαυ συριγμός ή αιμόπτυση) πρέπει να οδηγούν σε περαιτέρω ειδική διερεύνηση (όπως π.χ. με αξονική τομογραφία θώρακος, καλλιέργειες πτυέλων ή/και βρογχοσκόπηση). Επιπρόσθετες σημαντικές παράμετροι στο ιατρικό ιστορικό είναι η προέλευση του ασθενούς (π.χ. από ενδημικές περιοχές για συγκεκριμένες παθήσεις, όπως η φυματίωση) και η παρουσία συστηματικών εκδηλώσεων, όπως ο πυρετός, η εφίδρωση ή η απώλεια βάρους. Ένα ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, κακοήθειας ή κάποιας συγγενούς πάθησης είναι επίσης σημαντικό στη διαφορική διάγνωση, η οποία πρέπει γενικά να περιλαμβάνει τα κυριότερα αίτια που συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Στους ασθενείς με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα, θα πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια να απομακρυνθούν οι πιθανοί ερεθιστικοί παράγοντες (κυρίως κάπνισμα και ΑΜΕΑ). Κάθε καπνιστής με χρόνιο βήχα πρέπει να λαμβάνει οδηγίες για τη διακοπή του καπνίσματος. Το κάπνισμα προκαλεί κατά κανόνα παραγωγικό βήχα, που τυπικά πληροί τον ορισμό της χρόνιας βρογχίτιδας και η διακοπή του είναι σχεδόν πάντα αποτελεσματική, με σαφή βελτίωση του βήχα μέσα σε 4 εβδομάδες 40. Εάν ο

5 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 25ος, Απρίλιος - Ιούνιος Σχήμα 1. Ένας κλινικός αλγόριθμος για την αντιμετώπιση του χρόνιου βήχα. Συντμήσεις: ΑΜΕΑ: Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου της Αγγειοτενσίνης, ΗΒ: ηωσινοφιλική βρογχίτιδα, ΣΒΑΑ: Σύνδρομο Βήχα των Ανώτερων Αεραγωγών, ΓΟΠΝ: γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος ασθενής λαμβάνει έναν ΑΜΕΑ, το φάρμακο αυτό πρέπει να διακοπεί άμεσα, εάν είναι εφικτό. Ο βήχας αναμένεται να βελτιωθεί σε διάστημα μερικών ημερών έως και 2 εβδομάδων, αλλά μπορεί να μεσολαβήσει πολύ μεγαλύτερο διάστημα μέχρι να εξαφανιστεί εντελώς 6,41. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι στους ασθενείς με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα τα συχνότερα αίτια χρόνιου βήχα είναι: (1) το σύνδρομο βήχα των ανώτερων αεραγωγών (ΣΒΑΑ), που οφείλεται σε ποικίλες παθήσεις της μύτης και των παραρρινίων (αναφέρεται και ως σύνδρομο οπισθορρινικής έκκρισης), (2) το άσθμα, (3) η μηασθματική ηωσινοφιλική βρογχίτιδα (ΗΒ) και (4) η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) 5-7,12, Τυπικά συμπτώματα που σχετίζονται με τις παθήσεις της μύτης και των παραρρινίων κόλπων είναι η ρινική καταρροή, η ρινική απόφραξη, ο πόνος στη θέση των παραρρινίων κόλπων, το φτέρνισμα, η οπισθορρινική καταρροή και φλεγμονή του βλεννογόνου του ρινοφάρυγγα. Ένα ιστορικό ατοπίας, με εποχιακή κατανομή και επιδείνωση των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της νύχτας ή/και με την άσκηση, μας κατευθύνει στη διάγνωση του άσθματος που εκδηλώνεται με βήχα. Ιστορικό, οπισθοστερνικού καύσου ή άλγους, όξινης γεύσης ή ερυγών μπορεί να συνοδεύει την παρουσία ΓΟΠΝ, αν και αυτή η διαταραχή μπορεί να συνοδεύεται μόνο από το χαρακτηριστικό «καθάρισμα» του λαιμού, βράγχος φωνής ή επίμονο βήχα. Η κεντρική ιδέα στον προσδιορισμό του αιτίου του χρόνιου βήχα είναι να αποκλεισθούν αρχικά οι πιο συνήθεις

6 158 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 25ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2012 καταστάσεις και κατόπιν να αναζητηθούν οι εναλλακτικές διαγνώσεις 10,25. Ένα σημαντικό βήμα στη διαχείριση του χρόνιου βήχα χωρίς κάποια συγκεκριμένη υποκείμενη πνευμονική πάθηση, είναι η διάκριση μεταξύ του βήχα που οφείλεται σε ηωσινοφιλικές παθήσεις των αεραγωγών και του μη ηωσινοφιλικού χρόνιου βήχα (Πίνακας 2) 25. Αυτή η διάκριση είναι χρήσιμη, καθώς οι δύο κατηγορίες εμφανίζουν σημαντικές διαφορές στην επιδημιολογία και την υποκείμενη παθολογία, ενώ οι ηωσινοφιλικές παθήσεις των αεραγωγών εμφανίζουν εξαιρετική ανταπόκριση στη θεραπεία με κορτικοειδή 25. Μη επεμβατικές μέθοδοι, όπως ο αυξημένος αριθμός ηωσινοφίλων στα πτύελα 45,46 ή η αυξημένη συγκέντρωση μονοξειδίου του αζώτου (NO) στον εκπνεόμενο αέρα 47, μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμες για την αξιολόγηση της ηωσινοφιλικής φλεγμονής των αεραγωγών. Οι πιο σημαντικές δυσκολίες στην αντιμετώπιση του χρόνιου βήχα αφορούν ασθενείς των οποίων ο βήχας δεν έχει κάποια προφανή αιτία και οι οποίοι δεν έχουν ενδείξεις ηωσινοφιλικής φλεγμονής των αεραγωγών. Μια εμπειρική θεραπευτική δοκιμή για ΓΟΠΝ μπορεί να επιχειρηθεί όταν όλα τα αναπνευστικά αίτια του χρόνιου βήχα έχουν αποκλειστεί, ακόμη και στους ασθενείς που δεν εμφανίζουν γαστρεντερικά συμπτώματα. Εάν αυτή η αρχική κλινική και εμπειρική προσέγγιση δεν είναι αποτελεσματική, θα πρέπει να ακολουθήσει μια ουσιαστική αξιολόγηση της συμμόρφωσης στην ενδεδειγμένη θεραπεία, σε συνδυασμό με την αναζήτηση πιθανών διαγνωστικών σφαλμάτων και έπειτα να επιχειρούνται περαιτέρω έρευνες και αναζήτηση των λιγότερο κοινών αιτιών (Σχήμα 1). Κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας, ο κλινικός γιατρός οφείλει να έχει κατά νου ότι συχνά η αιτιολογία μπορεί να είναι πολυπαραγοντική και σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά όλα τα αίτια 41. Οι ασθενείς χωρίς βελτίωση μετά από αυτήν την αλγοριθμική προσέγγιση και μετά από εκτεταμένο κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο έχουν ένδειξη για παραπομπή σε ειδικά ιατρεία βήχα και είναι υποψήφιοι για τη διάγνωση του «ιδιοπαθούς χρόνιου βήχα» (βλ. παρακάτω). ΧΡΗΣΙΜεσ συμβουλεσ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΙΔΙΚΩΝ ΑΙΤΙΩΝ ΧΡΟΝΙΟΥ ΒΗΧΑ Οι θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση των πιο συχνών αιτίων χρόνιου βήχα συνοψίζονται στον Πίνακα 3. Σύνδρομο Βήχα Ανώτερων Αεραγωγών ή Σύνδρομο Οπισθορρινικής Έκκρισης Κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών, οι ειδικοί του βήχα στις ΗΠΑ πρότειναν να χρησιμοποιείται ο όρος σύνδρομο βήχα των ανώτερων αεραγωγών (ΣΒΑΑ) για να συμπεριλάβει πολλές παθολογικές καταστάσεις του ανώτερου αναπνευστικού, αντί του παλαιότερου όρου «σύνδρομο οπισθορρινικής έκκρισης» 48. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι το ΣΒΑΑ είναι ένα από τα συχνότερα αίτια χρόνιου βήχα 12,42 και είναι υπεύθυνο για πάνω από 93% των παραπομπών για χρόνιο βήχα σε ειδικά πνευμονολογικά ιατρεία 6,49. Η κλινική του παρουσίαση τυπικά περιλαμβάνει ένα αίσθημα «σαν κάτι να "στάζει" στο λαιμό», μια ανάγκη να καθαριστεί ο λαιμός ή/και ρινική συμφόρηση ή καταρροή. Όλα αυτά τα συμπτώματα, ωστόσο, είναι ευαίσθητα αλλά δυστυχώς μη ειδικά, με αποτέλεσμα η διάγνωση του συνδρόμου να είναι αρκετά δύσκολη δεδομένου ότι δεν υπάρχει καμία αντικειμενική εξέταση 25. Στους ασθενείς με άτυπη κλινική παρουσίαση συχνά η διάγνωσή του επιβεβαιώνεται μετά από την ανταπόκριση στην εμπειρική θεραπεία, που περιλαμβάνει τη λήψη αντιισταμινικών/αποσυμφορητικών πρώτης γενιάς Πίνακας 2. Διαφορές μεταξύ των δύο κυριοτέρων τύπων του χρόνιου βήχα. Προσαρμοσμένο μετά από άδεια από την παραπομπή 25. Ηωσινοφιλικές παθήσεις των αεραγωγών Μη-ηωσινοφιλικός χρόνιος βήχας Ηλικία Οποιαδήποτε έτη Φύλο Το ίδιο Κυρίως γυναίκες Παθολογική ανατομική Ηωσινοφιλική Μη ηωσινοφιλική Κυτταρικός πληθυσμός πτυέλων Αύξηση των ηωσινόφιλων Φυσιολογικά ηωσινόφιλα Εκπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου (NO) Αυξημένο Χαμηλό Μεταβλητή απόφραξη των αεραγωγών Υπάρχει στο άσθμα Απούσα Βρογχική υπεραντιδραστικότητα Υπάρχει στο άσθμα αλλά όχι στην ΗΒ Απούσα Ανταπόκριση στα κορτικοστεροειδή Καλή Πτωχή ΗΒ: ηωσινοφιλική βρογχίτιδα

7 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 25ος, Απρίλιος - Ιούνιος Πίνακας 3. Θεραπευτικές επιλογές για τα πιο συχνά αίτια χρόνιου βήχα Αίτιο χρόνιου βήχα Κάπνισμα Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) Σύνδρομο βήχα ανώτερων αεραγωγών σύνδρομο οπισθορρινικής έκκρισης Άσθμα Μη ασθματική ηωσινοφιλική βρογχίτιδα Γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος Μεταλοιμώδης βήχας Θεραπευτική προσέγγιση Διακοπή καπνίσματος Διακοπή φαρμάκου Αποφυγή ερεθιστικών παραγόντων Ρινικά κορτικοστεροειδή Ρινικό βρωμιούχο ιπρατρόπιο Αποφυγή ερεθιστικών παραγόντων Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή Εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά Ανταγωνιστές λευκοτριενίων Κορτικοστεροειδή από το στόμα σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών Αποφυγή ερεθιστικών παραγόντων Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή Κορτικοστεροειδή από το στόμα σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών Τροποποίηση διατροφής Μείωση σωματικού βάρους Αλλαγές συνηθειών (κάπνισμα, αλκοόλ) Αποφυγή κατάκλισης για 2 ώρες μετά το γεύμα Αναστολείς αντλίας πρωτονίων Προκινητικά φάρμακα Συνήθως αυτοπεριορίζεται Όταν ο βήχας επηρεάζει την ποιότητα ζωής του ασθενούς, μπορεί να επιχειρηθούν θεραπευτικές δοκιμές με εισπνεόμενο ιπρατρόπιο, εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή ή αντιβηχικά Μακρολίδες σε λοιμώξεις από Mycoplasma pneumoniae ή Bordetella pertussis από το στόμα (π.χ. dexbrompheniramine) 10, τα οποία δεν είναι ευρέως διαθέσιμα εκτός των ΗΠΑ. Σε ασθενείς με ρινίτιδα συνιστάται από κάποιους ειδικούς η χρήση ρινικών κορτικοστεροειδών για 2-8 εβδομάδες ή αντιισταμινικών από το στόμα, ενώ το βρωμιούχο ιπρατρόπιο σε μορφή ρινικού σπρέι μπορεί να βελτιώσει την καταρροή σε επιλεγμένους ασθενείς 25. Εάν η εμπειρική θεραπεία αποτύχει, ενδείκνυται η απεικόνιση των παραρρίνιων κόλπων, κατά προτίμηση με αξονική τομογραφία 10. Συχνό σφάλμα σε αυτήν την ομάδα ασθενών είναι το γεγονός ότι η χρόνια ιγμορίτιδα μπορεί να εμφανιστεί με έναν χρόνιο «ξηρό» βήχα χωρίς κανένα άλλο από τα συμπτώματα της οξείας ιγμορίτιδας, καθώς επίσης και το γεγονός ότι η πλήρης αποδρομή του βήχα μπορεί να χρειαστεί πολλές εβδομάδες θεραπείας. Άσθμα και Ηωσινοφιλική Βρογχίτιδα (ΗΒ) Το άσθμα μπορεί να εμφανιστεί με χρόνιο ξηρό βήχα ως το κυρίαρχο σύμπτωμα ή ακόμα και σαν το μοναδικό σύμπτωμα (cough-variant asthma). Το κύριο χαρακτηριστικό που μπορεί να διακρίνει το άσθμα από τις άλλες ηωσινοφιλικές παθήσεις των αεραγωγών (όπως ο ατοπικός βήχας και η ΗΒ) είναι η παρουσία μεταβαλλόμενης απόφραξης των αεραγωγών και βρογχικής υπεραντιδραστικότητας 6, Όλες οι ηωσινοφιλικές παθήσεις των αεραγωγών χαρακτηρίζονται από ηωσινοφιλική φλεγμονή στα πτύελα και στο υποβλεννογόνιο χιτώνα των αεραγωγών 55-57, γεγονός που χαρακτηρίζεται επιπρόσθετα από καλή απάντηση στα κορτικοειδή. Άλλες αντιφλεγμονώδεις επιλογές για τους ασθενείς με ασθματικό βήχα είναι τα βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης, τα αντιλευκοτριένια 58 και η θεοφυλλίνη σε χαμηλή δόση 59, ενώ σε ορισμένους ασθενείς με σοβαρό ή/και επίμονο ασθματικό βήχα μπορεί να επιχειρηθεί μια θεραπευτική δοκιμή με κορτικοστεροειδή από το στόμα (30 mg πρεδνιζολόνης για 14 ημέρες) 10,25,60. Η ΗΒ χαρακτηρίζεται από έναν ενοχλητικό βήχα, που μπορεί μερικές φορές να είναι παραγωγικός, χωρίς κανένα άλλο σύμπτωμα του άσθματος. Χαρακτηριστικά

8 160 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 25ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2012 απουσιάζει η βρογχική υπεραντιδραστικότητα, όπως διαπιστώνεται από την αρνητική δοκιμασία πρόκλησης με μεταχολίνη 61. Οι ασθενείς με ΗΒ εμφανίζουν καλή ανταπόκριση στα κορτικοστεροειδή αλλά δεν ανταποκρίνονται στα βρογχοδιασταλτικά 45,62. Με βάση τα παραπάνω, μια αρνητική δοκιμασία βρογχικής πρόκλησης (π.χ. με ισταμίνη ή με μεταχολίνη) μπορεί να αποκλείσει το άσθμα με άριστη ευαισθησία 59,63, αλλά ενδέχεται να μην αποκλείσει την παρουσία ΗΒ, η οποία κατά κανόνα ανταποκρίνεται καλά στα εισπνεόμενα κορτικοειδή. Επιπλέον, ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών με άσθμα δεν εμφανίζει ηωσινοφιλική φλεγμονή των αεραγωγών 64. Η επιβεβαίωση της ηωσινοφιλικής φλεγμονής των αεραγωγών με αντικειμενικές εξετάσεις, όπως ο αυξημένος αριθμός ηωσινόφιλων στα πτύελα 45,46 ή η αυξημένη συγκέντρωση μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) στον εκπνεόμενο αέρα 47, είναι πολύ σημαντική για την αντιμετώπιση τέτοιων ασθενών, δεδομένου ότι μπορεί να προβλέψει την ανταπόκριση στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή 65-67, ανεξάρτητα από την τελική διάγνωση. Η μέτρηση του εκπνεόμενου ΝΟ αποτελεί την πιο υποσχόμενη μέθοδο, δεδομένου ότι είναι εύκολο να πραγματοποιηθεί, και οι νέες φορητές συσκευές έχουν μειώσει σημαντικά το κόστος της εξέτασης 68,69. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι, σε περίπτωση απουσίας των αντικειμενικών εξετάσεων, μια θεραπευτική δοκιμή με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή σε ασθενείς με ανεξήγητο χρόνιο βήχα είναι απαραίτητη, προκειμένου να αποκλειστούν το άσθμα και ΗΒ στην πλειοψηφία των περιπτώσεων. Γαστροοισοφαγική Παλινδρομική Νόσος Στους ασθενείς με χρόνιο βήχα που παραπονιούνται επίσης για τυπικά και συχνά γαστρεντερικά συμπτώματα όπως ο στομαχικός καύσος και η αναγωγή, η διαγνωστική προσέγγιση πρέπει πάντα να περιλαμβάνει τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) ως πιθανή αιτία 70. Στη ΓΟΠΝ, οξύ και άλλα γαστρικά περιεχόμενα μετακινούνται από το στομάχι, μέσω του οισοφάγου, προς το λάρυγγα και την τραχεία, λόγω δυσλειτουργίας του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα 71. Ο όρος «όξινη παλινδρόμηση» έχει αντικατασταθεί πρόσφατα από το γενικότερο όρο «παλινδρόμηση», προκειμένου να συμπεριληφθούν όλες οι αιτίες της ΓΟΠΝ και να αποφευχθεί η σύγχυση ότι όλες οι περιπτώσεις ΓΟΠΝ αποκρίνονται στη θεραπεία καταστολής της έκκρισης οξέος 10. Οι πιθανοί μηχανισμοί του βήχα που οφείλεται στη ΓΟΠΝ περιλαμβάνουν 6 : (α) την άμεση επίδραση του περιεχομένου της παλινδρόμησης (οξύ ή πεψίνη) στα κατώτερα προσαγωγά νεύρα του οισοφάγου (β) την άμεση επίδραση του περιεχομένου της παλινδρόμησης στις προσαγωγές νευρικές ίνες του λάρυγγα ή του τραχειοβρογχικού δένδρου, (γ) τη διέγερση των νευρικών οδών αλληλεπίδρασης οισοφάγου-τραχειοβρογχικού δένδρου, (δ) την παρουσία αυξημένου αντανακλαστικού βήχα και (ε) την επιδείνωση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης λόγω του βήχα. Αν και η ΓΟΠΝ είναι ένα από τα συχνότερα αίτια χρόνιου βήχα σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, δεν υπάρχει κάτι ειδικό στο χαρακτήρα και τη χρονική διάρκεια του βήχα λόγω ΓΟΠΝ που να τη διακρίνει από τα άλλα αίτια βήχα 72. Εμφανίζεται συνήθως ταυτόχρονα ή αμέσως μετά από ένα γεύμα, κατά την ομιλία, μετά από την πρωινή αφύπνιση, αλλά η χρονική συσχέτιση μεταξύ παλινδρόμησης και βήχα δεν είναι πάντα σταθερή. Η παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου στο λάρυγγα (λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση) μπορεί να εμφανιστεί μόνο με συχνό καθάρισμα του λαιμού, βράχος φωνής, και αίσθημα ξένου σώματος στο λαιμό 73. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς με βήχα λόγω ΓΟΠΝ μπορεί να μην εμφανίζουν κανένα σύμπτωμα από το γαστρεντερικό σε περισσότερες από 75% των περιπτώσεων 74. Μια εμπειρική θεραπευτική προσέγγιση της ΓΟΠΝ μπορεί να επιχειρηθεί σε ορισμένους ασθενείς με χρόνιο βήχα. Οι Irwin και Madison έχουν προτείνει ένα κλινικό προφίλ των ασθενών με χρόνιο βήχα που είναι ιδιαίτερα προγνωστικό της ανταπόκρισης στη θεραπεία της παλινδρόμησης (πάνω από 90%), ακόμη και σε απουσία γαστρεντερικών ενοχλημάτων 75. Το προφίλ αυτό περιλαμβάνει μη ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, με ξηρό ή παραγωγικό βήχα, διάρκειας τουλάχιστον 2 μηνών, με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος, χωρίς έκθεση σε κάπνισμα ή ΑΜΕΑ, στους οποίους έχουν αποκλεισθεί το σύνδρομο οπισθορρινικής έκκρισης, το άσθμα και η ηωσινοφιλική βρογχίτιδα. Η αντιμετώπιση του βήχα λόγω ΓΟΠΝ πρέπει να περιλαμβάνει διαιτητικές παρεμβάσεις και αλλαγές στη διατροφή και στο τρόπο ζωής, έναν προκινητικό παράγοντα (π.χ. μετοκλοπραμίδη) και καταστολή της γαστρικής έκκρισης με έναν αναστολέα της αντλίας πρωτονίων. Στις περισσότερες περιπτώσεις η θεραπεία με ένα αναστολέα αντλίας πρωτονίων οδηγεί σε αποδρομή του βήχα μέσα σε λίγες εβδομάδες, αλλά μερικές φορές μπορεί να χρειαστούν 2-3 μήνες πλήρους αντιμετώπισης προτού ο βήχας αρχίσει να βελτιώνεται. 42 Η αποτελεσματικότητα της αγωγής με αναστολείς αντλίας πρωτονίων έχει αξιολογηθεί σε μια μετα-ανάλυση Cochrane 76, καθώς και σε μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη της εσομεπραζόλης, που δεν κατόρθωσαν να δείξουν σημαντική βελτίωση του χρόνιου βήχα 77. Παρόλα αυτά οι υπάρχουσες μελέτες ήταν μικρής ισχύος και, έως ότου διεξαχθούν

9 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 25ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2012 μεγαλύτερες, μια εμπειρική αγωγή με αναστολέα αντλίας πρωτονίων για 8 εβδομάδες εξακολουθεί να συνιστάται σε επιλεγμένους ασθενείς 69,70. Η απουσία ανταπόκρισης στη θεραπεία της παλινδρόμησης δεν αποκλείει τη ΓΟΠΝ ως αίτιο του χρόνιου βήχα για αυτό και συστήνεται αντικειμενική έρευνα στους ασθενείς με κλινική υποψία. Η λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση μπορεί να προκαλέσει λαρυγγίτιδα από παλινδρόμηση, με χαρακτηριστική διόγκωση, ερυθρότητα, και οίδημα του οπίσθιου λάρυγγα, που μπορεί να είναι εμφανής στη λαρυγγοσκόπηση 78. Η οισοφαγοσκόπηση μπορεί να παρέχει έμμεσα στοιχεία ΓΟΠΝ (π.χ. οισοφαγίτιδα, το οισοφαγικό έλκος, η στένωση), αλλά μια φυσιολογική οισοφαγοσκόπηση δεν αποκλείει τη ΓΟΠΝ ως αιτία του βήχα 70. Η διαγνωστική δοκιμασία με τη μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα για τον προσδιορισμό της όξινης παλινδρόμησης είναι η 24ωρη καταγραφή του ph του οισοφάγου 10,70, αλλά η οισοφαγογραφία με βάριο μπορεί να είναι η μόνη διαθέσιμη εξέταση για να αποκαλύψει τη μη όξινη ΓΟΠΝ 70,75. Η μη όξινη ΓΟΠΝ έχει αναγνωριστεί πρόσφατα ως σημαντική οντότητα στο χρόνιο βήχα που σχετίζεται με ΓΟΠΝ 69. Ωστόσο, οι ειδικοί του βήχα δεν συνιστούν τις αντικειμενικές δοκιμασίες για ΓΟΠΝ σε επίπεδο ρουτίνας 69. Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου της Αγγειοτενσίνης Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης πρέπει πάντα να θεωρούνται ως πιθανό αίτιο χρόνιου βήχα, ανεξάρτητα από τη χρονική σχέση μεταξύ της έναρξης της θεραπείας και το ξεκίνημα του βήχα. Ένα ποσοστό 2-33% των ασθενών στους οποίους έχουν συνταγογραφηθεί ΑΜΕΑ αναφέρουν βήχα, συνήθως ξηρό 6,79. Ο βήχας μπορεί να προκύψει εντός ολίγων ωρών από τη λήψη του φαρμάκου, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί μετά από εβδομάδες ή ακόμα και μήνες. Σε γενικές γραμμές βελτιώνεται μέσα σε 1 έως 4 εβδομάδες από τη διακοπή της αγωγής, αλλά σε κάποιες περιπτώσεις η λύση του μπορεί να καθυστερήσει έως και πάνω από 3 μήνες 10. Ο αιτιολογικός μηχανισμός του βήχα που οφείλεται στους ΑΜΕΑ έγκειται στην αναστολή της αποδόμησης βραδυκινίνης και προσταγλανδινών στους αεραγωγούς, γεγονός που ερεθίζει άμεσα τους υποδοχείς του βήχα 6. Εάν η θεραπεία με αυτά τα φάρμακα είναι απαραίτητη για τον ασθενή, τότε μπορεί να τα ξεκινήσει εκ νέου με προσοχή μετά από τη λύση του βήχα, αλλά γενικά αυτό δεν συστήνεται δεδομένου ότι η διακοπή της αγωγής θεωρείται η μόνη ουσιαστικά αποτελεσματική θεραπεία για το βήχα που οφείλεται σε ΑΜΕΑ 80. Μεταλοιμώδης βήχας 161 Ο μεταλοιμώδης βήχας αντιπροσωπεύει το 11-25% των ασθενών με επίμονο βήχα 6,10,81. Συνήθως είναι υποξύς, διάρκειας από 3 έως 8 εβδομάδες, και απαντάται σε ασθενείς με ιστορικό λοίμωξης της αναπνευστικής οδού και με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος. Στο 25-50% των περιπτώσεων οι υπεύθυνοι παράγοντες είναι το Mycoplasma pneumoniae ή ο κοκκύτης (Bordetella pertussis) 38. Ένας πιθανός μηχανισμός προτείνει ότι μια φλεγμονή του κατώτερου αναπνευστικού προκαλεί βλάβη και φλεγμονή του βρογχικού επιθηλίου, καθιστώντας τους υποδοχείς του βήχα ευκολότερα εκτεθειμένους στους εισπνεόμενους ερεθιστικούς παράγοντες, γεγονός που οδηγεί σε έναν φαύλο κύκλο. Ο βήχας λόγω κοκκύτη είναι σπασμωδικός με χαρακτηριστική υλακώδη χροιά και διαρκεί συνήθως για 4-6 εβδομάδες, ενώ μερικές φορές επιμένει πολύ περισσότερο 6. Η ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η χορήγηση μακρολιδών στα αρχικά στάδια της λοίμωξης από κοκκύτη. Αν και η ιδανική αγωγή για το μεταλοιμώδη βήχα δεν είναι γνωστή, τα αντιβιοτικά δεν συστήνονται γενικά, δεδομένου ότι η αιτία δεν είναι συνήθως μικροβιακή. Αντίθετα, κάποιοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι το εισπνεόμενο ιπρατρόπιο μπορεί να είναι χρήσιμο και να ελαττώσει το βήχα, καθώς επίσης και τα εισπνεόμενα κορτικοειδή σε περιπτώσεις που ο βήχας επιμένει παρά το εισπνεόμενο ιπρατρόπιο 10. Όταν όλα τα υπόλοιπα μέτρα αποτύχουν, μπορεί να εξεταστεί η χρήση κεντρικώς δρώντων αντιβηχικών, όπως η κωδεΐνη 10. ΑΣΥΝΗΘΙΣΤΑ ΚΑΙ ΠΡΟΣΦΑΤΑ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΜΕΝΑ ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΟΥ ΒΗΧΑ Ένας αριθμός ασυνήθιστων αιτίων του χρόνιου βήχα έχουν αναγνωριστεί πρόσφατα (Πίνακας 1) 13. Μια πρόσφατη μελέτη σειράς περιπτώσεων από το Ηνωμένο Βασίλειο έδειξε ότι ο χρόνιος βήχας ήταν το μόνο σύμπτωμα του συνδρόμου αποφρακτικών απνοιών κατά τον ύπνο (ΣΑΑΥ) σε 4 ασθενείς 82. Αντίστοιχα, 44% των ασθενών που παραπέμφθηκαν για διερεύνηση χρόνιου βήχα σε ένα κοινοτικό κέντρο στη Utah των ΗΠΑ έπασχαν από ΣΑΑΥ 83. Οι ασθενείς είναι πιθανότερο να είναι γυναίκες, παχύσαρκες, που ροχαλίζουν, με συμπτώματα ΓΟΠΝ 84, αλλά η παρουσία του ΣΑΑΥ δεν μπορεί να διαγνωσθεί από ορισμένα χαρακτηριστικά του βήχα και μόνο. Οι πιθανοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν την αύξηση της δια-διαφραγματικής πίεσης κατά τη διάρκεια των απνοιών που ενδέχεται να επιδεινώσει τη ΓΟΠΝ, καθώς επίσης και τη φλεγμονή των ανώτερων αεραγωγών η

10 162 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 25ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2012 οποία προκαλείται από το ροχαλητό και τις άπνοιες. Μια θεραπευτική δοκιμή με παροχή συνεχούς θετικής πίεσης των αεραγωγών (CPAP) σε ένα μικρό αριθμό ασθενών οδήγησε στη ταχύτατη βελτίωση του βήχα 82. Χρόνια διόγκωση των παρίσθμιων αμυγδαλών διαπιστώθηκε σε ένα μικρό αριθμό ενηλίκων με ανεξήγητο χρόνιο βήχα, που εμφάνισαν σημαντική βελτίωση μετά από αμυγδαλεκτομή 85. Η χρόνια φλεγμονή των ανώτερων αεραγωγών μπορεί να αποτελεί τον υποκείμενο μηχανισμό, με αντίστοιχο τρόπο με το μηχανισμό που αναφέρεται στα παιδιά 86. Σπάνιες λοιμώξεις μπορεί να προκαλέσουν, επίσης, ανεξήγητο χρόνιο βήχα. Σε μία μελέτη από την Ιαπωνία ανιχνεύθηκαν περιβαλλοντικοί βασιδιομύκητες στα προκλητά πτύελα ασθενών με χρόνιο βήχα 87. Ο βήχας βελτιώθηκε μετά από αντιμυκητιασική θεραπεία με ιτρακοναζόλη, προτείνοντας έναν πιθανό παθογενετικό ρόλο των μυκητιασικών λοιμώξεων σε αυτούς τους ασθενείς 88. ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ Η ΑΝΕΞΗΓΗΤΟΣ ΧΡΟΝΙΟΣ ΒΗΧΑΣ Το αίτιο του βήχα μπορεί να μην εντοπιστεί για διάφορους λόγους, που περιλαμβάνουν την ανεπαρκή διερεύνηση, την αναποτελεσματική αντιμετώπιση ή την κακή συμμόρφωση στη θεραπεία 69,89. Οι ασθενείς με χρόνιο βήχα που παραμένει ανεξήγητος παρά την ενδελεχή διερεύνηση και τις θεραπευτικές δοκιμές, ενδέχεται να πάσχουν από ιδιοπαθή χρόνιο βήχα. Ο ιδιοπαθής βήχας φτάνει έως και στο 42% των ασθενών που παραπέμπονται στα ειδικά κέντρα αντιμετώπισης βήχα 90. Οι ειδικοί υποστηρίζουν ότι ο βήχας σε αυτήν την περίπτωση μπορεί να αποτελεί μια αυτόνομη κλινική οντότητα παρά ένα σύμπτωμα κάποιας άλλης πάθησης 13,91. Ο όρος «σύνδρομο υπερευαισθησίας βήχα» έχει προταθεί επίσης για να αναγνωρίσει ασθενείς με ανωμαλία στο αντανακλαστικό του βήχα 92. Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του συνδρόμου υπερευαισθησίας βήχα περιλαμβάνουν: (1) χρόνιο βήχα (διάρκεια >2 μήνες), (2) ελάχιστη ή καθόλου παραγωγή πτυέλων, (3) ένα ή περισσότερα ερεθίσματα που προκαλούν έκλυση αντανακλαστικού του βήχα (κρύος αέρας, ομιλία, φαγητό, οσμές όπως αρώματα), (4) ερέθισμα για βήχα (γαργαλητό ή φαγούρα) στην περιοχή του φάρυγγα, (5) δυσμενείς επιπτώσεις του βήχα στην ποιότητα ζωής και (6) θετική δοκιμασία πρόκλησης του αντανακλαστικού του βήχα (π.χ. καψαϊσίνη) 13. Οι ασθενείς είναι κυρίως γυναίκες (πάνω από 80% σε κάποιες περιπτώσεις) 91, με έναρξη του βήχα κοντά στην εμμηνόπαυση 93, και έχουν υψηλά επίπεδα άγχους και κατάθλιψης 94. Οι ασθενείς με ιδιοπαθή χρόνιο βήχα εμφανίζουν συχνά λεμφοκυτταρικό τύπο στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα 91,93, καθώς επίσης και αυξημένο επιπολασμό αυτοάνοσων παθήσεων 95, ευρήματα που αποτελούν ενδείξεις για ένα πιθανό αυτοάνοσο μηχανισμό σε κάποιους ασθενείς. Αποτελεί συχνή πρακτική στην καθημερινή άσκηση της ιατρικής η χορήγηση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με ανεξήγητο/ιδιοπαθή χρόνιο βήχα, με σημαντική κάποιες φορές αποτελεσματικότητα. Μια πιθανή ερμηνεία αυτής της θεραπευτική προσέγγισης αποτελεί το γεγονός ότι υπάρχουν ενδείξεις αυξημένης φλεγμονής των αεραγωγών σε ασθενείς με ιδιοπαθή χρόνιο βήχα. Συγκεκριμένα, τα επίπεδα πολλών μεσολαβητών που εμπλέκονται σε μηχανισμούς βήχα (όπως τα κυστεϊνυλικά λευκοτριένια, η ισταμίνη και οι προσταγλανδίνες D2 και E2) είναι αυξημένα σε ασθενείς με ανεξήγητο χρόνιο βήχα σε σύγκριση με υγιείς μάρτυρες 96. Αυτά τα αποτελέσματα έρχονται σε συμφωνία με τα αποτελέσματα μιας βρογχοσκοπικής μελέτης που ανέφερε αυξημένα επίπεδα μαστοκυττάρων στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα ασθενών με ανεξήγητο βήχα 56. Ωστόσο, παρά την ύπαρξη κάποιων ενδείξεων, η σχέση μεταξύ ανεξήγητου βήχα και φλεγμονής των αεραγωγών δεν είναι καλά τεκμηριωμένη, όπως και ο ρόλος των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών στην αντιμετώπισή του. Πρέπει πάντοτε να έχουμε υπόψη ότι η διάγνωση του ιδιοπαθούς βήχα είναι διάγνωση εξ αποκλεισμού και δεν θα πρέπει να τίθεται εάν δεν έχει γίνει εκτεταμένος διαγνωστικός έλεγχος, που περιλαμβάνει και μια θεραπευτική δοκιμή εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών. Οι θεραπευτικές επιλογές για τους ασθενείς με ιδιοπαθή βήχα είναι σήμερα περιορισμένες. Τα οπιοειδή (π.χ. μορφίνη, κωδεΐνη) μπορούν να καταστείλουν αποτελεσματικά το βήχα έχοντας κεντρικό μηχανισμό δράσης 97, αλλά έχουν ταυτόχρονα κατασταλτικές ανεπιθύμητες ενέργειες και κίνδυνο δημιουργίας εξάρτησης. Νέα αντιβηχικά σκευάσματα βρίσκονται σε διαδικασία ανάπτυξης, αλλά δεν θα είναι διαθέσιμα στο άμεσο μέλλον 13. Οι αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες των μακρολιδών αξιολογήθηκαν πρόσφατα σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη 12 εβδομάδων με χαμηλές δόσεις ερυθρομυκίνης στους ασθενείς με ανεξήγητο χρόνιο βήχα. Η ερυθρομυκίνη μείωσε τον αριθμό των ουδετερόφιλων στα πτύελα αλλά δεν είχε καμία επίδραση στη συχνότητα ή τη σοβαρότητα του βήχα 98, περιορίζοντας την κλινική αποτελεσματικότητά της στον ιδιοπαθή χρόνιο βήχα. Μια τυχαιοποιημένη μελέτη ενός προγράμματος λογοθεραπείας ειδικά σχεδιασμένου για να καταστείλει το βήχα και να μειώσει τη δυσλειτουργία των φωνητικών χορδών βελτίωσε το χρόνιο βήχα των ασθενών που δεν είχαν ανταποκριθεί στη φαρμακευτική

11 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 25ος, Απρίλιος - Ιούνιος θεραπεία 99. Με βάση αυτή τη μελέτη, η λογοθεραπευτική παρέμβαση θα μπορούσε να αποτελέσει μια θεραπευτική επιλογή για ορισμένους ασθενείς με ιδιοπαθή χρόνιο βήχα, εάν υπάρχουν διαθέσιμοι καταρτισμένοι επαγγελματίες υγείας. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Παρά την αναμφισβήτητη πρόοδο τα τελευταία χρόνια, ο χρόνιος βήχας παραμένει ένα ενοχλητικό πρόβλημα τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους κλινικούς ιατρούς. Η διάγνωση και η αποτελεσματική αντιμετώπιση των πιο κοινών αιτίων του χρόνιου βήχα είναι εφικτή εάν εφαρμοστεί μια σταδιακή αλγοριθμική προσέγγιση που να περιλαμβάνει βασικές ιατρικές εξετάσεις. Οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε αυτήν την αρχική προσέγγιση και εμπειρική θεραπεία, μπορεί να υποβληθούν σε περισσότερο εκτενή αξιολόγηση, η οποία μπορεί να αποκαλύψει πιο σπάνια αίτια χρόνιου βήχα. Η διάγνωση του ιδιοπαθούς ή ανεξήγητου χρόνιου βήχα αφορά ασθενείς με επίμονο βήχα παρά την εκτεταμένη διερεύνησή του, αλλά οι θεραπευτικές επιλογές σε τέτοιους ασθενείς εξακολουθούν να είναι περιορισμένες. Μελλοντικές προοπτικές περιλαμβάνουν την αντικειμενική αξιολόγηση του βήχα και τη βελτίωση της θεραπείας των πιο συχνών υποκείμενων παθήσεων, καθώς επίσης και τη δημιουργία αποτελεσματικών αντιβηχικών φαρμάκων με ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες για τους ασθενείς με ιδιοπαθή χρόνιο βήχα. BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό κείμενο)