9. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ (ΡΡΗ)

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "9. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ (ΡΡΗ)"

Ἀνδρέας Αλαβάνος
9 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΟΡΙΣΜΟΙ Πρωτοπαθής: εντός 24 ωρών από τον τοκετό. Απώλεια αίματος > 500 ml. Η πιο συχνή μορφή σοβαρής μαιευτικής αιμορραγίας. Δευτεροπαθής: η απώλεια αίματος που εκδηλώνεται μετά από 24 ώρες έως και 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Διάκριση με βάση την ποσότητα απωλεσθέντος αίματος: Μικρή ( ml) Μεγάλη ( >1000 ml) Σοβαρή ( > 2000 ml) Βασικές αρχές: Σε πρωτοπαθή αιμορραγία, απώλεια αίματος ml, χωρίς κλινικά σημεία shock: Στενή παρακολούθηση Ύπαρξη 2 φλεβικών γραμμών Γενική αίματος Διασταύρωση Ετοιμότητα για ανάνηψη Σε απώλεια αίματος > 1000 ml ή μικρότερη απώλεια αίματος αλλά με κλινικά σημεία shock (ταχυκαρδία, υπόταση, ολιγουρία, ταχύπνοια): Εφαρμογή πλήρους πρωτοκόλλου ανάνηψης και αιμόστασης. ΠΡΟΒΛΕΨΗ ΚΑΙ ΑΠΟΦΥΞΗ ΤΗΣ ΡΡΗ Σημαντική θεωρείται η γνώση και η αναγνώριση προδιαθεσικών παραγόντων για την εμφάνιση PPH. Οι παράγοντες αυτοί μπορεί να υπάρχουν κατά τη διάρκεια της κύησης ή του τοκετού. Ενεργός αντιμετώπιση του 3 ου σταδίου του τοκετού ελαττώνει την απώλεια αίματος και τον κίνδυνο εμφάνισης αιμορραγίας. Η προφυλακτική χορήγηση ωκυτοκικών φαρμάκων πρέπει να γίνεται κατά τη διάρκεια του 3 ου σταδίου μείωση του κινδύνου αιμορραγίας κατά 60%. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 50

Διάκριση με βάση την ποσότητα απωλεσθέντος αίματος: Μικρή (500-1000 ml) Μεγάλη ( >1000 ml) Σοβαρή ( > 2000 ml) Βασικές αρχές: Σε πρωτοπαθή αιμορραγία, απώλεια αίματος 500-1000 ml, χωρίς κλινικά

2 Κολπικός τοκετός χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες χορήγηση ωκυτοκίνης 5 ή 10 IU ενδομυϊκά. Εργομητρίνη (Mitrotan ) μπορεί να χορηγηθεί σε περιπτώσεις χαμηλής αιμοσφαιρίνης προ τοκετού όπου δεν συνυπάρχει υπέρταση (αυξάνει την πιθανότητα εμέτου). Καισαρική τομή χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες αργά ενδοφλέβια. χορήγηση 5 IU ωκυτοκίνης Η μισοπροστόλη (Cytotec ) 600 mcg από το στόμα δεν είναι τόσο αποτελεσματική όσο η ωκυτοκίνη αλλά μπορεί να χορηγηθεί εάν η τελευταία δεν είναι διαθέσιμη. Το μακράς δράσης παράγωγο της ωκυτοκίνης Carbetocin (Pabal ) 100 mcg σε μία δόση μπορεί να χορηγηθεί εναλλακτικά σε περιπτώσεις καισαρικής τομής ή κολπικού τοκετού με τα ίδια αποτελέσματα όπως η ωκυτοκίνη και η εργομητρίνη. Μειονέκτημα το υψηλό κόστος. Σε όλες τις γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε προηγηθείσα καισαρική τομή πρέπει να γίνεται έλεγχος της θέσης πρόσφυσης του πλακούντα με τη χρήση υπερήχου. Επί υποψίας διεισδυτικού πλακούντα πρέπει να γίνεται διερεύνηση με MRI. Σε διαγνωσμένο διεισδυτικό πλακούντα υπάρχει πολύ αυξημένος κίνδυνος για μεγάλη αιμορραγία. Προγραμματισμένος τοκετός Ύπαρξη έμπειρου μαιευτήρα και αναισθησιολόγου Διαθεσιμότητα αίματος και παραγώγων του (αιμοπετάλια, φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα-ffp) Δυνατότητα άμεσης πρόσβασης σε ΜΕΘ Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 51

Καισαρική τομή χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες αργά ενδοφλέβια.

3 ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ PPH Οι προδιαθεσικοί παράγοντες που ενοχοποιούνται για την εμφάνιση PPH παρουσιάζονται στον Πίνακα 1: Πίνακας 1: Προδιαθεσικοί παράγοντες που ενοχοποιούνται για την εμφάνιση PPH. Μηχανισμός Προδιαθεσικός παράγοντας Odds εμφάνισης ratio αιμορραγίας Ατονία Πολύδυμη κύηση, υδράμνιο 5 Προδρομικός πλακούντας 12 Προηγηθείσα αιμορραγία μετά τον τοκετό 3 Ασιατική φυλή 2 Παχυσαρκία (BMI > 35) 2 Ηλικία (πρωτοτόκος > 40) 1.4 Παρατεταμένος τοκετός(> 12 hrs) 2 Μεγάλο βάρος εμβρύου (> 4 Kg) 2 Οξύς τοκετός Ινομυώματα Μεγάλες δόσεις ωκυτοκίνης Φάρμακα (β-συμπαθομιμητικά, αναισθητικά, MgSO4) Υπολείμματα ιστών (πλακούντα) Προηγηθείσα καισαρική τομή με πρόσθια θέση πλακούντα Διεισδυτικός πλακούντας Κατακράτηση πλακούντα 5 Τραύμα Καισαρική τομή προγραμματισμένη 2 Επείγουσα καισαρική τομή 4 Εμβρυουλκία 2 Μεγάλο βάρος εμβρύου (> 4 Kg) Ρήξη μήτρας Τραυματισμοί κόλπου Διαταραχές Χοριοαμνιονίτιδα πηκτικότητας Προεκλαμψία 4 Πυρετός κατά τον τοκετό 2 Αποκόλληση πλακούντα 13 Συγγενείς διαταραχές πήξης Εμβολή αμνιακού υγρού Άγνωστος Πρόκληση τοκετού 2 μηχανισμός Χαμηλή αιμοσφαιρίνη (< 9 g/dl) 2 Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 52

Μηχανισμός Προδιαθεσικός παράγοντας Odds εμφάνισης ratio αιμορραγίας Ατονία Πολύδυμη κύηση, υδράμνιο 5 Προδρομικός πλακούντας 12 Προηγηθείσα αιμορραγία μετά τον τοκετό 3 Ασιατική φυλή 2 Παχυσαρκία

4 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ PPH 4 βασικές ενέργειες διαδικασίες που πρέπει να γίνονται ταυτόχρονα: Α. Επικοινωνία μεταξύ των εμπλεκομένων ειδικοτήτων Β. Ανάνηψη Γ. Παρακολούθηση και διερεύνηση Δ. Διακοπή αιμορραγίας A. Επικοινωνία Σε απώλεια αίματος ml χωρίς κλινικά σημεία shock: Προϊσταμένη Μαία + Μαίες Μαιευτήρας Αναισθησιολόγος Σε απώλεια αίματος >1000 ml ή μικρότερης ποσότητας με κλινικά σημεία shock: Προϊσταμένη Μαία + Μαίες Έμπειρος Μαιευτήρας Έμπειρος Αναισθησιολόγος Αιματολόγος Τράπεζα αίματος Νοσοκόμοι Ορισμός ατόμου που θα καταγράφει τα γεγονότα, τα ζωτικά σημεία, τα υγρά και τα φάρμακα. B. Ανάνηψη Εκτίμηση αεραγωγών και αναπνοής Χορήγηση Ο 2 (10-15 λίτρα/λεπτό) με μάσκα. Επί διαταραγμένου επιπέδου, κλήση Αναισθησιολόγου για βοήθεια. Εκτίμηση και διατήρηση κυκλοφορίας Εξασφάλιση 2 φλεβικών γραμμών 14G. Λήψη 20 ml αίματος για γενική αίματος, έλεγχο πηκτικότητας, ουρία και ηλεκτρολύτες καθώς και για διασταύρωση 4 μονάδων αίματος. Σε απώλεια αίματος ml χωρίς κλινικά σημεία shock: Τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα 14G Έναρξη χορήγησης κρυσταλλοειδών διαλυμάτων (R-L) Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 53

Επικοινωνία Σε απώλεια αίματος 500-1000 ml χωρίς κλινικά σημεία shock: Προϊσταμένη Μαία + Μαίες Μαιευτήρας Αναισθησιολόγος Σε απώλεια αίματος >1000 ml ή μικρότερης ποσότητας με κλινικά σημεία shock:

5 ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ Σε απώλεια αίματος >1000 ml ή μικρότερης ποσότητας με κλινικά σημεία shock: Έλεγχος αεραγωγών Έλεγχος αναπνοής Εκτίμηση κυκλοφορίας. Χορήγηση Ο 2 (10-15 λίτρα/λεπτό) με μάσκα Εξασφάλιση 2 φλεβικών γραμμών 14G Τοποθέτηση σε επίπεδη θέση Διατήρηση της ασθενούς ζεστής Έναρξη μετάγγισης το συντομότερο δυνατόν Μέχρι την έναρξη της μετάγγισης χορήγηση έως 3,5 λίτρα ζεστών υγρών (κρυσταλλοειδή διαλύματα 2 λίτρα και 1-2 λίτρα κολλοειδή) Χρήση ειδικής συσκευής για θέρμανση των χορηγούμενων υγρών Χρήση ανασυνδυασμένου ενεργοποιημένου παράγοντα VII (Novoseven ) μόνο μετά από την εκτίμηση αποτελεσμάτων εξετάσεων πηκτικότητας (90 mg/kg το οποίο μπορεί να επαναληφθεί εάν δεν υπάρξει κλινικό αποτέλεσμα σε λεπτά). Απαραίτητη προϋπόθεση το ινωδογόνο να είναι > 1 g/l και τα αιμοπετάλια > 20 x 10 9 /l Χορήγηση διασταυρωμένου αίματος Εάν δεν υπάρχει διασταυρωμένο αίμα χορηγείται αδιασταύρωτο αίμα ίδιας ομάδας ή Ο Rhesus (-). Χορήγηση FFP (4 μονάδες για κάθε 6 μονάδες ερυθρών αιμοσφαιρίων ή PT/APTT > 1,5 φορά του φυσιολογικού). Χορήγηση αιμοπεταλίων εάν < 50 x 10 9 /l. Χορήγηση κρυοκαθιζήματος εάν ινωδογόνο < 1 g/l. Στόχοι ανάνηψης: Αιμοσφαιρίνη > 8 g/dl Αιμοπετάλια > 75 x 10 9 /l PT < 1,5 x φυσιολογικού APTT < 1,5 x φυσιολογικού Ινωδογόνο > 1,0 g/l Γ. Παρακολούθηση και διερεύνηση Σε απώλεια αίματος ml χωρίς κλινικά σημεία shock: Λήψη 20 ml αίματος για γενική αίματος, έλεγχο πηκτικότητας και ομάδα + διασταύρωση. Μέτρηση ΑΠ και σφυγμού ανά 15 λεπτά. Σε απώλεια αίματος >1000 ml ή μικρότερης ποσότητας με κλινικά σημεία shock: Λήψη 20 ml αίματος για γενική αίματος, έλεγχο πηκτικότητας, ουρία και ηλεκτρολύτες, ηπατικό έλεγχο καθώς και για διασταύρωση 4 μονάδων αίματος Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 54

μετάγγισης χορήγηση έως 3,5 λίτρα ζεστών υγρών (κρυσταλλοειδή διαλύματα 2 λίτρα και 1-2 λίτρα κολλοειδή) Χρήση ειδικής συσκευής για θέρμανση των χορηγούμενων υγρών Χρήση ανασυνδυασμένου

6 Μέτρηση θερμοκρασίας κάθε 15 λεπτά Συνεχής παρακολούθηση ΑΠ, σφυγμού, αναπνευστικού ρυθμού (χρήση οξύμετρου, ηλεκτροκαρδιογράφου, αυτόματου μετρητή ΑΠ) Καθετήρας Foley για έλεγχο διούρησης 2 περιφερικές φλεβικές γραμμές (14G) Τοποθέτηση αρτηριακής γραμμής Μεταφορά στη ΜΕΘ εφόσον ελεγχθεί η αιμορραγία Καταγραφή σε διάγραμμα των διαφόρων παραμέτρων (ισοζύγιο υγρών, αίματος και των παραγώγων που χορηγήθηκαν) Ο ρόλος του αναισθησιολόγου Γενική αναισθησία προτιμάται σε περίπτωση αιμοδυναμικής αστάθειας. Δ. Διακοπή της αιμορραγίας Το συχνότερο αίτιο της αιμορραγίας μετά τον τοκετό είναι η ΑΤΟΝΙΑ της μήτρας. Παρόλα αυτά πρέπει να γίνεται κλινική εξέταση για αποκλεισμό άλλων αιτίων όπως: Προϊόντα κατακράτησης κύησης (πλακούντας, υμένες, θρόμβοι) Ρήξεις κόλπου, τραχήλου ή αιματώματα Ρήξη μήτρας Αιμάτωμα πλατέος συνδέσμου Εκστροφή μήτρας Υποκάψιο αιμάτωμα ήπατος ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Το συχνότερο αίτιο είναι η ενδομητρίτιδα. ΑΝΤΙΒΙΩΣΗ: αμπικιλλίνη + μετρονιδαζόλη ή κλινδαμυκίνη + μετρονιδαζόλη επί αλλεργίας στην πενικιλλίνη. Εάν συνυπάρχει και ευαισθησία στη μήτρα (ενδο-μυομητρίτιδα) προστίθεται και γενταμυκίνη. Εάν η αιμορραγία είναι σημαντική ή συνεχίζεται τότε πρέπει να ληφθούν χειρουργικά μέτρα άσχετα από τα υπερηχογραφικά ευρήματα. Σε περίπτωση που χρειάζεται να γίνει εκκενωτική απόξεση της μήτρας τότε αυτό πρέπει να το αναλαμβάνει έμπειρος μαιευτήρας καθότι υπάρχει υψηλός κίνδυνος διάτρησης μήτρας. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 55

παραγώγων που χορηγήθηκαν) Ο ρόλος του αναισθησιολόγου Γενική αναισθησία προτιμάται σε περίπτωση αιμοδυναμικής αστάθειας. Δ.

Σχετικά έγγραφα

39. ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ - ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ

39. ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ - ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΠΕΡΙΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ 1. Διεξαγωγή λεπτομερούς ιστορικού πριν από κάθε χορήγηση αναισθησίας: Αναισθησιολογικό ιστορικό καθώς και ατομικό αναμνηστικό της μητέρας Πλήρες ιστορικό της τρέχουσας κύησης