Διαταραχές ήπατος. -Ελαττωμένη αδρανοποίηση ουσιών (χολερυθρίνη, αμμωνία, φάρμακα). Διάγνωση ασθενών με κίρρωση ήπατος.

Transcript

1 Kίρρωση του ήπατος χαρακτηρίζεται ανατομικά ο διάχυτος σχηματισμός ίνωσης και αναγεννητικών όζων που ακολουθεί την ηπατική νέκρωση. Είναι η τελική κοινή κατάληξη χρόνιων ηπατικών νοσημάτων ποικίλης αιτιολογίας. Διακρίνεται ανατομικά σε μικρο - οζώδη, μακρο - οζώδη και μικτή. Τα επακόλουθα της κίρρωσης του ήπατος είναι... 1)Αλλαγή της ηπατικής αιματικής ροής που οδηγεί σε πυλαία υπέρταση. 2)Ελάττωση της λειτουργικής μάζας του ήπατος που οδηγεί με την σειρά της σε: - Ελαττωμένη σύνθεση πρωτεϊνών (λευκωματίνης, πρωτεϊνών πήξης κ.ά.). -Ελαττωμένη αδρανοποίηση ουσιών (χολερυθρίνη, αμμωνία, φάρμακα). Διαταραχές ήπατος Διάγνωση ασθενών με κίρρωση ήπατος. 1)Ανατομική Αμεση όραση και λήψη βιοψιών (εγχείρηση κοιλιακής χώρας, λαπαροσκόπηση). 2)Ραδιοισοτοπική Απεικονιστική (;) (U/S, CT, MRI) 3)Βιοψία ήπατος Τυφλή, κατευθυνόμενη

2

3 Λιπώδης διήθηση του ήπατος Διαταραχές ήπατος Με τον όρο λιπώδης διήθηση του ήπατος, εννοούμε αυτό ακριβώς που η ονομασία της πάθησης αυτής από μόνη της υποδηλώνει, δηλαδή την εναπόθεση λίπους εντός των ηπατικών κυττάρων του ασθενούς. Το λίπος το οποίο εναποτίθεται στο ήπαρ, είναι κυρίως υπό τη μορφή τριγλυκεριδίων και λιγότερο συχνά υπό τη μορφή άλλων λιπιδίων και συνήθως είναι αποτέλεσμα ενός από τους κάτωθι αιτιολογικούς παράγοντες: Α. Κατάχρηση οινοπνευματωδών ποτών (πάνω από 10 oz την εβδομάδα). Β. Σακχαρώδης διαβήτης. Γ. Παχυσαρκία. Δ. Υπέρ-χοληστεριναιμία / Υπέρ-τριγλυκεριδαιμία. Ε. Μεταβολικό σύνδρομο (υποθυρεοειδισμός κτλ.). Ζ. Φάρμακα. Αν και είναι γνωστοί οι αιτιολογικοί προδιαθεσικοί παράγοντες που βάζουν κάποιον σε κίνδυνο να πάθει λιπώδη διήθηση του ήπατος, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, λίγα είναι γνωστά για το παθοφυσιολογικό υπόβαθρο της νόσου αυτής. Σήμερα υπάρχουν μόνο πιθανά σενάρια για το υπόβαθρο αυτό που μιλούν για: Α. Μειωμένη βήτα οξείδωση των λιπαρών οξέων στα μιτοχόνδρια των ηπατικών κυττάρων. B. Αυξημένη ενδογενή σύνθεση των λιπαρών οξέων στα ηπατικά κύτταρα. Γ. Αυξημένη ενδογενή μεταφορά των λιπαρών οξέων στα ηπατικά κύτταρα. Δ. Αδυναμία μετατροπής των τριγλυκεριδίων σε πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες (VLDL) και την έξοδο τους από τα ηπατικά κύτταρα.

4 Στην Ελλάδα η λιπώδης διήθηση του ήπατος χωρίς τη συνύπαρξη φλεγμονής (steatosis) προσβάλει το 25% του γενικού πληθυσμού (ένας στους 4). Είναι μια καλοήθης κατάσταση, ασυμπτωματική ως επί το πλείστον, εφόσον δεν συνυπάρχει φλεγμονώδης καταστροφή των ηπατικών κυττάρων, με πολύ καλή πρόγνωση και δεν χρήζει παρακολούθησης, καθώς σπανιότατα μπορεί να προκαλέσει περαιτέρω επιπτώσεις στον ασθενή. Η συνύπαρξη όμως της λιπώδους διηθήσεως με ενδοηπατική φλεγμονή και αύξηση των τρανσαμινασών (steatohepatitis) είναι μια εντελώς διαφορετική κατάσταση και βαθμίδα της παθήσεως αυτής, η οποία εν καιρώ, μπορεί να οδηγήσει σε πλήρη καταστροφή του ήπατος με κίρρωση και τα επακόλουθά της. Οι περισσότεροι ασθενείς με λιπώδη διήθηση του ήπατος, ακόμη και αυτοί στους οποίους συνυπάρχει ηπατική φλεγμονή, είναι εντελώς ασυμπτωματικοί και η διάγνωση ορίζεται εντελώς τυχαία όπως αναφέραμε προηγουμένως. Τα κυριότερα συμπτώματα της πάθησης αυτής, όταν αυτά υπάρχουν, είναι μη τυπικά και συνήθως έχουν να κάνουν με γενική καταβολή και αδιαθεσία, ή σπανιότερα επιγαστραλγία ως αποτέλεσμα ηπατομεγαλίας και διάτασης της ηπατικής κάψας από την υπερβολική εναπόθεση λίπους εντός των κυττάρων του ήπατος. Αργότερα και αν η πάθηση αυτή εξελιχθεί μετά από χρόνια (συνήθως 30) σε κίρρωση του ήπατος, μπορούν να κάνουν την εμφάνιση τους συμπτώματα σχετικά με την κίρρωση, όπως παραδείγματος χάριν ασκίτης (συγκέντρωση ενδοκοιλιακού υγρού) οιδήματα στα κάτω άκρα, ίκτερος, πυρετός, γυναικομαστία κτλ. Η θεραπεία της πάθησης αυτής είναι συνδεδεμένη με τον αιτιολογικό προδιαθεσικό παράγοντα που την προκάλεσε. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε, ότι εφόσον δεν συνυπάρχει ηπατική φλεγμονή (αύξηση των τρανσαμινασών) δεν υφίσταται ανάγκη θεραπευτικής αντιμετώπισης της παθήσεως αυτής. Όταν όμως συνυπάρχει ηπατική φλεγμονή και πιθανότητα κίρρωσης έστω και μετά από πολλά χρόνια, ο ασθενής είναι απαραίτητο να διορθώσει ορισμένα πράγματα που ίσως συνηγορούν υπέρ της παρουσίας της νόσου, όπως παραδείγματος χάριν : Α. Nα χάσει κιλά αν είναι υπέρβαρος. Β. Nα προσπαθήσει να έχει καλό έλεγχο του σακχαρώδους διαβήτου του, της υπέρ-χοληστεριναιμίας, υπέρ- τριγλυκεριδαιμίας ή άλλου μεταβολικού συνδρόμου (π.χ. υποθυρεοειδισμός κτλ. ) που πιθανόν να έχει. Γ. Nα αποφεύγει τυχόν φάρμακα που θα μπορούσαν να προκαλέσουν λιπώδη διήθηση του ήπατος. Δ. Και φυσικά να σταματήσει την υπερβολική κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών αν αυτή υφίσταται.

5 Ορισμός: Η ηπατίτιδα είναι μια φλεγμονή του ήπατος. Οι αιτίες που προκαλούν ηπατίτιδα είναι πολλές: 1)Οι περισσότερες ηπατίτιδες προκαλούνται από τους ιούς της ηπατίτιδας A, B, C, D και E. Η μόλυνση του ήπατος από ένα από τους ιούς αυτούς είναι δυνατόν να μην προκαλέσει συμπτώματα ή να δημιουργήσει ήπια προβλήματα όπως αυτά που βλέπουμε σε μια γρίπη. Όμως είναι επίσης δυνατόν να προκαλέσει ηπατική ανεπάρκεια με κώμα και θάνατο 2)Το αλκοόλ όταν καταναλώνεται σε μεγάλες ποσότητες προκαλεί ηπατίτιδα και κίρρωση ήπατος. Ο αλκοολισμός είναι μια από τις συχνότερες αιτίες ηπατίτιδας 3)Τα φάρμακα είναι δυνατόν να προκαλέσουν ηπατίτιδα. Υπάρχουν αρκετά φάρμακα που μπορεί να έχουν την παρενέργεια αυτή αλλά μόνο ένας μικρός αριθμός ασθενών που παίρνουν τα φάρμακα αυτά παρουσιάζουν ηπατίτιδα. Ο λόγος για τον οποίο κάποια φάρμακα προκαλούν ηπατίτιδα δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως 4)Υπάρχουν και άλλοι ιοί που έχουν τη δυνατότητα να προσβάλλουν το ήπαρ. Αυτοί είναι οι ιοί CMV, EBV, ο ιός της ανεμοβλογιάς και ο ιός της ερυθράς 5)Ορισμένα βακτηρίδια μπορούν να προκαλέσουν ηπατίτιδα. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται τα βακτηρίδια του τυφοειδούς πυρετού, της σύφιλης, της βρουκέλωσης, της ασθένειας των λεγεωνάριων, της λεπτοσπείρωσης 6)Οι μύκητες έχουν τη δυνατότητα να προκαλέσουν ηπατίτιδα σε ασθενείς με μειωμένη άμυνα. Μεταξύ αυτών οι συχνότεροι είναι τα γένη μυκήτων candida και ιστοπλάσματος 7)Ορισμένα παράσιτα δυνατόν να προκαλέσουν ηπατίτιδα. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται τα παράσιτα που προκαλούν την ασκαριδίαση, την αμοιβάδωση, την τοξοπλάσμωση, τη μαλάρια, τη σχιστοσωμίαση 8)Το ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να προκαλέσει αυτοάνοση ηπατίτιδα. Στην πάθηση αυτή ο ίδιος ο οργανισμός του ασθενούς παράγει δια μέσου του ανοσοποιητικού του συστήματος αντισώματα που επιτίθενται εναντίον του ήπατός του προκαλώντας έτσι ηπατίτιδα

6 Πως εκδηλώνεται η ηπατίτιδα; ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ: Εκδηλώνεται με ίκτερο, καταβολή δυνάμεων, ανορεξία και άλλες διαταραχές. Πολύ συχνά δεν παρουσιάζονται συμπτώματα. - ιαρκεί το πολύ για 6 μήνες. - Οι περισσότεροι ασθενείς ξεπερνούν το στάδιο αυτό σε μερικές μέρες ή εβδομάδες. ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ: Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν εκδηλώνονται συμπτώματα. - Συνήθως υπάρχει απώλεια ενέργειας και αίσθημα κόπωσης. Η νόσος εξελίσσεται προοδευτικά και σε ορισμένες περιπτώσεις καταλήγει σε σοβαρή ηπατοπάθεια (κίρρωση, ηπατική ανεπάρκεια, καρκίνο του ήπατος). Η εξέλιξη της λοίμωξης βρίσκεται σε συνάρτηση με την ηλικία μόλυνσης. Όσο νεότερο είναι το άτομο που προσβάλλεται, τόσο αυξάνει ο κίνδυνος να μεταπέσει η λοίμωξη σε χρόνια. ΓΕΝΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Τις πρώτες 1-3 εβδομάδες: Κακουχία - Κόπωση Ανορεξία - Ναυτία - Εμετός - ιάρροια Μέτριος πυρετός - Πόνος στην περιοχή του ήπατος Τυπικά συμπτώματα, μετά τις πρώτες εβδομάδες: Ίκτερος (κιτρίνισμα δέρματος, βλεννογόνων, επιπεφυκότων) Φαγούρα Αποχρωματισμός των κοπράνων Υπέρχρωση των ούρων

7

8 Ηπατίτιδα Β Αίτιο : ο ιός HBV. DNA ιός εν μέρει διπλής κυκλικής αλύσου (3200 περίπου ζευγάρια βάσεων) / ανακαλύφθηκε το Ανήκει στην οικογένεια : hepadnaviruses.περίοδος επώασης : ημέρες. Ο HBV είναι ο κυριότερος κίνδυνος για τον επαγγελματία Υγείας Το CDC υπολογίζει : 8700 λοιμώξεις /έτος από HBV επαγγελματική έκθεση. ετήσια επίπτωση : / 1000 ευαίσθητους εργαζόμενους, που έχουν εκτεθεί. > θα εμφανίσουν κλινική νόσο. > 400 θα νοσηλευθούν. ~ 200 θα πεθάνουν. > 800 ίσως γίνουν χρόνιοι φορείς. Αντιγόνα του ιού της ηπατίτιδας Β HBsAg: Αντιγόνο επιφανείας του HBV (προηγ.ονομ. Αυστραλιανό αντιγόνο).μολυσματικότητα όσο ανιχνεύεται. HBcAg : Αντιγόνο πυρήνα του HBV νουκλεοκαψίδιο που εμπεριέχει το ιικό DNA. HBeAg: Κυκλοφορούν πεπτίδιο προερχόμενο από το γονιδίωμα του πυρήνα τροποποιείται και εξέρχεται από τα ηπατοκύτταρα και λειτουργεί ως δείκτης έντονου ιικού πολλαπλασιασμού. Σε ποιές περιπτώσεις συστήνεται προφύλαξη μετά την έκθεση σε HBV σε περιγεννητική έκθεση νεογέννητου από μητέρα με HbsAg(+) σε ατυχηματική διαδερματική ή βλεννογονική έκθεση σε αίμα HBsAg (+) σε σεξουαλική έκθεση με άτομο HBsAg (+) σε οικιακή έκθεση παιδιού ηλικίας έως 1 έτους από μητέρα ή βρεφοκόμο με οξεία HBV λοίμωξη.

9 Ηπατίτιδα C Διαταραχές ήπατος Αίτιο : HCV. RNA ιός μονής αλύσου ευθύγραμμος με θετική πολικότητα (περίπου9400 βάσεις) η ανασύνθεση του γονιδιώματος του με τεχνικές μοριακής βιολογίας έγινε το Οικογένεια : flaviviridae. Περίοδος επώασης: ημέρες (μέση 50) Ο HCV προκαλεί : οξεία ηπατίτιδα. χρόνια ηπατίτιδα (το κυριώτερο αίτιο χρόνιας ηπατίτιδας σε όλο τον κόσμο). οδηγεί σε κίρρωση του ήπατος. συσχετίζεται με τον ηπατοκυτταρικό καρκίνο. προκαλεί χρόνια λοίμωξη χωρίς εκδηλώσεις από το ήπαρ ή άλλα όργανα. παραγωγή αυτοαντισωμάτων(αντι-gor,αντ-lkm1) και εξωηπατικές παθήσεις και σύνδρομα. Μετάδοση HCV Η μετάδοση είναι κύρια αιματογενής ενώ υπάρχουν αναφορές για μετάδοση σεξουαλική σε συντρόφους πασχόντων από χρόνια ηπατίτιδα C, μετάδοση οικογενειακή, κάθετη μετάδοση από HCV RNA + μητέρες. Στο 40-50% των ασθενών παραμένει άγνωστος ο τρόπος μετάδοσης. Η υπόθεση μετάδοσης μέσω αρθρόποδων όπως ισχύει για τους φλαβοιούς δεν έχει μελετηθεί.

10 Στις ομάδες υψηλού κινδύνου για HCV εντάσσονται: οι πολυμεταγγιζόμενοι οι χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών οι ασθενείς που κάνουν αιμοκάθαρση οι εργαζόμενοι στα νοσοκομεία που εκτίθενται σε επαφή με αίμα ασθενών. Παράγοντες κινδύνου (γνωστοί) για HCV η νοσηλεία στο νοσοκομείο ( χωρίς μετάγγιση) οι οδοντιατρικές εργασίες το τατουάζ η χειρουργική επέμβαση ο βελονισμός-η χρήση εργαλείου για τρύπημα αυτιών ή γενικότερα δέρματος το τρύπημα με βελόνη ή το κόψιμο με αιχμηρά χειρουργικά εργαλεία( επαγγελματική έκθεση). ιαγνωστικές εξετάσεις για HCV α) ορολογικά : με προσδιορισμό αντισωμάτων έναντι πρωτεινών του ιού με ανοσοενζυμική μέθοδο (ELISA,EIA 2ης ή 3ης γενιάς). ανοσοαποτύπωμα με ανασυνδιασμένα αντιγόνα (RIBA 2ης ή 3ης γενιάς). β) με προσδιορισμό των πυρηνικών οξέων του HCV (HCV RNA)στον ορό: με διπλή αλυσωτή αντίδραση της πολυμεράσης μετά από ανάστροφη μεταγραφή(rt/ διπλή PCR).