ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΜΕΤΑ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ

Transcript

1 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΜΕΤΑ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ ΕΥΤΕΡΠΗ ΔΕΜΙΡΗ Αναπλ. Καθηγήτρια Πλαστικής Χειρουργικής ΑΠΘ Ο όρος αποκατάσταση μαστού (breast reconstruction) περιλαμβάνει το σύνολο των επεμβάσεων που αφορούν στην ανάπλαση του μαστού μετά από μαστεκτομή για καρκίνο. Ειδικότερα, περιλαμβάνει τους χειρουργικούς χειρισμούς (α) για την ανάπλαση του όγκου του αφαιρεθέντος μαστού, (β) την αποκατάσταση του συμπλέγματος της θηλής- θηλαίας άλω, καθώς και (γ) την επέμβαση που ενίοτε απαιτείται στον ετερόπλευρο μαστό για επίτευξη συμμετρίας. Ενδείξεις & Χρόνος αποκατάστασης Η αποκατάσταση του μαστού ενδείκνυται μετά από ολική ή μερική μαστεκτομή για καρκίνο του μαστού, καθώς και μετά από υποδόρια μαστεκτομή σε γυναίκες υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου του μαστού. Η απόφαση για την ένδειξη, το είδος και τον χρόνο της επέμβασης λαμβάνεται μετά από προσεκτική εκτίμηση της κάθε ασθενούς από το σύνολο της ιατρικής ομάδας που ασχολείται με τον καρκίνο του μαστού (χειρουργός μαστού, ογκολόγος, ακτινοθεραπευτής, πλαστικός χειρουργός, ψυχολόγος) και βεβαίως, μετά από ενημέρωση και συζήτηση με την ασθενή. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι δεν υπάρχει καμία επιστημονικά τεκμηριωμένη απόλυτη αντένδειξη για την αποκατάσταση του μαστού, εκτός ίσως από ασθενείς με προχωρημένη νόσο, που δεν είναι σε θέση να υποβληθούν σε επέμβαση με γενική ανασθησία. Η επέμβαση αποκατάστασης του μαστού μπορεί να πραγματοποιηθεί : α) άμεσα, συγχρόνως με την μαστεκτομή, β) όψιμα, τουλάχιστον 6-9 μήνες μετά την μαστεκτομή και την ολοκλήρωση της συμπληρωματικής θεραπείας, η οποία ακολουθεί την επέμβαση, ανάλογα με την περίπτωση (ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία).

2 Η επέμβαση της αποκατάστασης του μαστού συνήθως γίνεται σε δύο φάσεις: αρχικά γίνεται η ανάπλαση του νέου μαστού, με ή χωρίς ταυτόχρονη επέμβαση συμμετρικοποίησης του ετερόπλερου μαστού, εφόσον απαιτείται. Μετά από 3-4 μήνες, ακολουθεί η αποκατάσταση του συμπλέγματος της θηλής- θηλαίας άλω (ΣΘ- ΘΑ). Για την επιλογή της μεθόδου αποκατάστασης συνεκτιμώνται η ποιότητα των ιστών στην περιοχή της μαστεκτομής, η κατάσταση του άλλου μαστού (υπερτροφία, μικρομαστία, πτώση, κλπ), ο σωματότυπος (ΒΜΙ), η γενική υγεία αλλά και η επιθυμία της ίδιας της ασθενούς. Χειρουργικές τεχνικές Για την αποκατάσταση του μαστού μετά μαστεκτομή χρησιμοποιούνται διάφορες επανορθωτικές μέθοδοι, οι οποίες διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες : Ι. Ανάπλαση του μαστού με χρήση μόνο αλλοπλαστικών υλικών (ενθέματα σιλικόνης, διατατήρες μαστού) ΙΙ. Ανάπλαση του μαστού με χρήση αυτόλογων ιστών (κρημνοί) και αλλοπλαστικών υλικών ΙΙΙ. Ανάπλαση του μαστού με χρήση μόνο αυτόλογων ιστών (κρημνοί, έγχυση λίπους). Οι μέθοδοι αποκατάστασης με χρήση αλλοπλαστικών υλικών είναι κατά κανόνα απλούστερες χειρουργικές τεχνικές και ενδείκνυνται κυρίως στις περιπτώσεις άμεσης αποκατάστασης του μαστού, συγχρόνως με την μαστεκτομή. Το κύριο μειονέκτημά τους είναι η ανάγκη εφαρμογής ξένου σώματος (ενθέματος σιλικόνης, διατατήρα) και η δυσκολία επίτευξης συμμετρίας με τον ετερόπλευρο υγιή μαστό. Οι μέθοδοι αυτές δεν ενδείκνυνται όταν έχει προηγηθεί ακτινοβολία στην περιοχή της μαστεκτομής. Οι μέθοδοι αποκατάστασης με χρήση μόνο αυτόλογων ιστών έχουν το βασικό πλεονέκτημα ότι αποφεύγεται η χρήση ξένου σώματος, ενώ η επίτευξη καλύτερης συμμετρίας με τον άλλο μαστό είναι εφικτή. Αποτελούν επεμβάσεις πολύωρες και τεχνικά πιο δύσκολες, συνοδεύονται από μεγαλύτερη νοσηρότητα, αλλά τα αποτελέσματα που προσφέρουν είναι εξαιρετικά. I. ΑΝΑΠΛΑΣΗ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΑΛΛΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ ΥΛΙΚΩΝ

3 Αποτελεί την απλούστερη μέθοδο αποκατάστασης και προτιμάται κυρίως στις περιπτώσεις άμεσης αποκατάστασης του μαστού. Μετά την ολοκλήρωση της μαστεκτομής τοποθετείται ένθεμα σιλικόνης, ανατομικού σχήματος, κάτω από τον μείζονα θωρακικό μυ. Σε περίπτωση που το δέρμα του θώρακα στην περιοχή της μαστεκτομής είναι ανεπαρκές για την κάλυψη του ενθέματος, προτιμάται η τοποθέτηση ειδικού ιστικού διατατήρα μαστού. Οι ιστικοί αυτοί διατατήρες γεμίζουν σταδιακά με φυσιολογικό ορό με τη βοήθεια ειδικής βαλβίδας. Έτσι εξασφαλίζεται η προοδευτική διάταση των ιστών του θώρακα προκειμένου να επιτευχθεί ο επιθυμητός όγκος και το σχήμα του νέου μαστού. Οι ιστικοί διατατήρες μόλις ολοκληρωθεί η διάταση- αφαιρούνται και αντικαθίστανται, σε άλλοτε άλλο χρόνο, με μόνιμα ενθέματα σιλικόνης σταθερού όγκου. Οι ιστικοί διατατήρες μαστού τύπου Becker, είναι διθάλαμοι, αποτελούνται κατά το ήμισυ από φυσιολογικό ορό και κατά το ήμισυ από γέλη σιλικόνης, και μπορούν να παραμείνουν μόνιμα στην ασθενή. Η χρήση των ανωτέρω μεθόδων αποκατάστασης ενδείκνυνται μετά από απλή ή τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή, εφόσον η ποιότητα και ποσότητα δέρματος και μαλακών μορίων της πάσχουσας περιοχής είναι ικανοποιητικές. Τα μειονεκτήματα των τεχνικών αυτών αφορούν κυρίως στην ανάγκη χρησιμοποίησης ξένου σώματος, αλλά και στα μέτρια αισθητικά αποτελέσματα τα οποία δίνουν, λόγω της δυσκολίας επίτευξης συμμετρίας με τον άλλο υγιή μαστό. Συχνά, προτείνεται και διενεργείται επέμβαση συμμετρικοποίησης του ετερόπλευρου μαστού (μείωση, ανόρθωση, αύξηση). Σε περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης μαστεκτομής και σύγχρονης αποκατάστασης και των δύο μαστών, η μέθοδος αυτή μπορεί να δώσει πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα. Οι μέθοδοι αυτές αντενδείκνυνται όταν έχει ήδη προηγηθεί ακτινοθεραπεία στην περιοχή της μαστεκτομής, διότι οι ιστοί έχουν υποστεί σοβαρές αλλοιώσεις και η κάλυψη των ενθεμάτων με τους ακτινοβολημένους ιστούς θεωρείται επισφαλής. ΙΙ. ΑΝΑΠΛΑΣΗ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΑΥΤΟΛΟΓΩΝ ΙΣΤΩΝ (ΚΡΗΜΝΩΝ) ΣΕ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΜΕ ΑΛΛΟΠΛΑΣΤΙΚΑ ΥΛΙΚΑ. Στην κατηγορία αυτή ανήκει η μέθοδος ανάπλασης του μαστού με χρήση του μισχωτού μυοδερματικού κρημνού του πλατέος ραχιαίου μυός (latissimus dorsi

4 myocutaneous flap) σε συνδυασμό με ένθεμα σιλικόνης ή διατατήρα. Σύμφωνα με αυτή τη μέθοδο, λαμβάνεται ο κρημνός του πλατέος ραχιαίου μυός μαζί με δερματική νησίδα από τη ράχη (μυοδερματικός κρημνός) και μεταφέρεται στην περιοχή της μαστεκτομής, μέσω υποδορίου σήραγγας στην περιοχή της μασχάλης. Για την επίτευξη ικανοποιητικού όγκου του νέου μαστού, απαιτείται - κατά κανόνα- η εφαρμογή ενθέματος σιλικόνης, που τοποθετείται κάτω από τον κρημνό. Ενδείκνυται μετά από ριζική μαστεκτομή σε περιπτώσεις όπου οι τοπικοί ιστοί είναι κακής ποιότητας (παρουσία ουλών, ακτινοβολημένο δέρμα) οπότε επιβάλλεται η μεταφορά υγιών ιστών για την ανάπλαση του νέου μαστού. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται τόσο σε άμεση, όσο και σε όψιμη αποκατάσταση. Δίνει πολύ ικανοποιητικά αισθητικά αποτελέσματα, ιδίως σε γυναίκες με σχετικά μικρούς και όχι πολύ πτωτικούς μαστούς. Το κυριότερο μειονέκτημα της μεθόδου είναι η παρουσία ξένου σώματος (ενθέματος σιλικόνης), το οποίο όμως καλύπτεται ικανοποιητικά με τους ιστούς του μυοδερματικού κρημνού και έτσι η μέθοδος θεωρείται ασφαλής σε περιπτώσεις που ακολουθεί, ή έχει προγηθεί, ακτινοβολία στην περιοχή της μαστεκτομής. ΙΙΙ. ΑΝΑΠΛΑΣΗ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΜΟΝΟ ΑΥΤΟΛΟΓΩΝ ΙΣΤΩΝ (ΚΡΗΜΝΟΙ, ΕΓΧΥΣΗ ΛΙΠΟΥΣ) Στην κατηγορία αυτή των μεθόδων ανάπλασης ανήκουν κρημνοί που λαμβάνονται κυρίως από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, είτε μισχωτοί, είτε ελεύθεροι. Σπανιότερα χρησιμοποιούνται ελεύθεροι δερματικοί κρημνοί από τους γλουτούς ή τον μηρό. α. Χρήση του μισχωτού μυοδερματικού κρημνού του ορθού κοιλιακού μυός (transverse rectus abdominis myocutaneous flap, TRAM). Με την τεχνική αυτή, ο νέος μαστός σχηματίζεται από το δέρμα και το υποδόριο λίπος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος που βρίσκεται κάτω από τον ομφαλό, και το οποίο μεταφέρεται στην περιοχή του θώρακα αιματούμενο από τον υποκείμενο ορθό κοιλιακό μυ, ο οποίος επίσης διατέμνεται και μεταφέρεται στην περιοχή του μαστού. Εδώ δεν απαιτείται σύγχρονη τοποθέτηση ενθέματος σιλικόνης, λόγω του μεγάλου όγκου των ιστών που παρέχει ο κρημνός. Η μέθοδος ενδείκνυται σε γυναίκες με περίσσεια δέρματος στην κοιλιά, ή/και παρουσία

5 μεγάλου πτωτικού ετερόπλευρου μαστού διότι με τη μέθοδο αυτή μπορούμε να αναπλάσουμε μαστό με μεγάλο όγκο, χωρίς να απαιτείται επέμβαση συμμετρίας στην υγιή πλευρά. Αν και το αισθητικό αποτέλεσμα του αναπλασθέντος μαστού με τον κρημνό TRAM είναι πολύ καλό, το σοβαρό μειονέκτημα της τεχνικής είναι η θυσία του ορθού κοιλιακού μυός, ενός λειτουργικά σημαντικού μυός, με συνέπεια την αποδυνάμωση του κοιλιακού τοιχώματος και την πιθανή εμφάνιση μετεγχειρητικών κηλών. Για τις ανωτέρω αναπόφευκτες συνέπειες, η μέθοδος αυτή έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί τα τελευταία χρόνια. β. Χρήση του μυοδερματικού κρημνού του ορθού κοιλιακού μυός ως ελεύθερου κρημνού (free TRAM flap). Ο κρημνός αποκόπτεται τελείως από τη θέση του και μεταφέρεται στην περιοχή του αφαιρεθέντος μαστού. Εκεί, αναστομώνονται τα τροφοφόρα αγγεία του κρημνού (εν τω βάθει κάτω επιγάστρια αγγεία) με αγγεία της δέκτριας περιοχής (έσω μαστικά ή θωρακορραχιαία αγγεία). Η ελεύθερη μεταφορά του κρημνού TRAM αποτελεί μία πιο απαιτητική χειρουργική επέμβαση, είναι όμως πιο αξιόπιστη από την χρήση του κρημνού ως μισχωτού, διότι εξασφαλίζει καλύτερες συνθήκες αιμάτωσης των μεταφερόμενων ιστών, ενώ ταυτόχρονα περιορίζεται η νοσηρότητα της δότριας περιοχής (κοιλιακό τοίχωμα) εφόσον δεν απαιτείται η λήψη ολόκληρης της μάζας του ορθού κοιλιακού μυός. γ. Χρήση ελεύθερων δερματικών κρημνών βασιζόμενων σε διατιτρώσες αρτηρίες του δέρματος (perforator flaps). Αποτελούν τις πλέον σύγχρονες μεθόδους αποκατάστασης μαστού όπου μεταφέρεται, με την μορφή ελεύθερου κρημνού, τμήμα δέρματος και υποδορίου ιστού από κάποια περιοχή του σώματος, χωρίς την ανάγκη ταυτόχρονης λήψης μυικού ιστού. Οι συνήθεις δότριες περιοχές είναι το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα (κρημνός DIEP, deep inferior epigastric perforator flap), η περιοχή του γλουτού (SGAP, superficial gluteal atrery perforator flap ή IGAP, inferior gluteal artery perforator flap) και η έσω επιφάνεια του μηρού (TUG, transverse upper gracilis flap), όπου περιλαμβάνεται μαζί και ο ισχνός προσαγωγός μυς. Η μεταφορά του κρημνού γίνεται μαζί με τον τροφοφόρο αγγειακό μίσχο του, που συρράπτεται με μικροχειρουργικές τεχνικές σε αγγεία του ημιθωρακίου της

6 πλευράς της μαστεκτομής (έσω μαστικά ή θωρακορραχιαία αγγεία). Αποτελούν πολύωρες και πιο απαιτητικές επεμβάσεις που όμως έχουν σημαντικά πλεονεκτήματα όπως είναι η περιορισμένη νοσηρότητα της δότριας περιοχής, η χρήση μόνο αυτόλογων ιστών και η σταθερότητα του αισθητικού αποτελέσματος. δ. Χρήση έγχυσης λίπους για ανάπλαση μαστού (fat transfer). Τα τελευταία χρόνια, η χρήση του λιπώδους ιστού στην επανορθωτική χειρουργική κερδίζει ολοένα και περισσότερο έδαφος. Το λίπος λαμβάνεται με τις κλασσικές μεθόδους λιπαναρρόφησης, ακολουθεί ειδική επεξεργασία του (πλύση, φυγοκέντρηση) και τέλος εγχέεται με ειδικά εργαλεία στην δέκτρια περιοχή του μαστού. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται ευρύτατα ως συμπλήρωμα άλλων τεχνικών για δευτερεύουσες διορθώσεις του σχήματος ή του όγκου του αναπλασθέντος μαστού, και σπανιότερα για την πλήρη ανάπλαση μαστού με λιπομεταφορά, δεδομένου ότι η τελευταία απαιτεί για την ολοκλήρωσή της πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις- συνεδρίες έγχυσης λιπώδους ιστού. Αποκατάσταση του συμπλέγματος της θηλής θηλαίας άλω Η αποκατάσταση του συμπλέγματος της θηλής θηλαίας άλω (nipple areola complex reconstruction) είναι καθοριστική για να ολοκληρωθεί η ανάπλαση του μαστού, και να αποκτήσει ο νέος μαστός «φυσική» όψη. Προτιμάται να γίνεται τουλάχιστον 3 μήνες μετά την αρχική επέμβαση αποκατάστασης του μαστού και αφού έχει σταθεροποιηθεί το σχήμα και η θέση του, και έχει επιτευχθεί η επιθυμητή συμμετρία με τον ετερόπλευρο μαστό. Για την ανάπλαση της θηλής χρησιμοποιείται συνήθως μικρός τοπικός κρημνός επί του νεοσχηματισμένου μαστού, ή σύνθετο ελεύθερο μόσχευμα από την ετερόπλευρη θηλή. Η θηλαία άλως σχηματίζεται με ελεύθερο δερματικό μόσχευμα ολικού πάχους από περιοχές με σκουρόχρωμο δέρμα (π.χ. μηροβουβωνικές χώρες), ή με τη μεθοδο της δερμοστιξίας (ιατρικό τατουάζ). Η τεχνική αυτή πλεονεκτεί διότι αφενός μεν δεν υπάρχει νοσηρότητα δότριας περιοχής, αφετέρου δε παρέχει πιο αξιόπιστο και σταθερό αποτέλεσμα. Επιπλοκές

7 Οι άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν την εμφάνιση αιματώματος, την ορώδη συλλογή στη δότρια περιοχή του κρημνού, την ισχαιμία της νησίδας του κρημνού που χρησιμοποιήθηκε για την ανάπλαση του μαστού και η οποία μπορεί να οδηγήσει στη μερική ή και πλήρη νέκρωσή του. Άλλοτε μπορεί να εμφανιστεί επιμόλυνση του ενθέματος και ανάγκη αφαίρεσής του. Οι όψιμες επιπλοκές περιλαμβάνουν την εμφάνιση ρικνωτικής κάψας γύρω από το ένθεμα του μαστού, καθώς και την παρουσία ασυμμετρίας μεταξύ των δύο μαστών. Oγκοπλαστική Χειρουργική Ο κλάδος της Ογκοπλαστικής Χειρουργικής (oncoplastic surgery) ασχολείται με τη διόρθωση του μαστού μετά από περιορισμένες επεμβάσεις μαστεκτομής, όπως ογκεκτομές ή τμηματεκτομές. Στις περιπτώσεις αυτές γίνεται άμεση ανάπλαση του μαστού, με συνδυασμένη εφαρμογή τροποποιημένων μεθόδων μειωτικής ή αυξητικής μαστοπλαστικής, συνήθως με σύγχρονη διόρθωση του ετερόπλευρου μαστού για την επίτευξη συμμετρίας. Πρέπει να τονιστεί ότι η επανορθωτική χειρουργική του μαστού αποτελεί πλέον μέρος της συνολικής θεραπευτικής αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού. Ο ρόλος του Πλαστικού Χειρουργού είναι σημαντικός, όχι μόνο στην ενημέρωση των ασθενών σχετικά με τις δυνατότητες αποκατάστασης μετά τη μαστεκτομή, αλλά και στην επιλογή και εφαρμογή της καταλληλότερης μεθόδου ανάλογα με την περίπτωση, δεδομένου ότι οι διαθέσιμες χειρουργικές τεχνικές μπορούν να προσφέρουν πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα βελτιώνοντας σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών αυτών.