ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΠΕΡΙΣΑΝΙΔΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ

Transcript

1 ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΠΕΡΙΣΑΝΙΔΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ Συντονιστής μαθήματος : Επικ. Καθηγητής Π. Χριστόπουλος Διφωσφονικά φάρμακα Αντιοστεολυτική αγωγή, Απαντήσεις σε ερωτήματα Μελακόπουλος Ιωάννης

2

3 Οξείες Υπασβεστιαιμία Οξεία νεφρική βλάβη Ραγοειδίτιδα Επιπλοκές των διφωσφονικών Πυρετός Χρόνιες Οστεονέκρωση της γνάθου Διαταραχή της αρχιτεκτονικής των οστών / άτυπα κατάγματα

4 Neviaser MD, Lane JM, Lenart BA, Edobar-Osula F, Lorich DG. Low-energy Femoral Shaft Fracture Association With Alendronate Use J Orthop Trauma 22: , 2008

5 Ποια φάρμακα μπορεί να ενοχοποιούνται για οστεονέκρωση;

6 Ιστορική Αναδρομή Aledronate (Fosamax) Pamidronate (Aredia) Zoledronate (Zometa) Denosumab (Prolia, Xgeva) Πρώτες αναφορές ΟΝΓ Πρώτες δημοσιεύσεις ΟΝΓ

7 Μηχανισμός δράσης των αντι-οστεολυτικών φαρμάκων Baron et al, Bone 2011,48:677 92

8 Όλοι οι ασθενείς που παίρνουν αντιοστεολυτικά φάρμακα έχουν τον ίδιο κίνδυνο για εμφάνιση MRONJ;

9 Επίπτωση MRONJ σε ασθενείς με κακοήθη νόσο που λαμβάνουν αντιοστεολυτικά Ασθενείς χωρίς λήψη αντιοστεολυτικών φαρμάκων 0% % (0-1.9 περιπτώσεις ανά ασθενείς) 1,2,3 Ασθενείς που έχουν πάρει ζολενδρονικό οξύ 1% (100 περιπτώσεις ανά ασθενείς) 1,2,3, φορές μεγαλύτερο ρίσκο Ασθενείς που έχουν πάρει δενοσουμάμπη 0.7%-1% (70-90 περιπτώσεις ανά ασθενείς) 6,7 παρόμοιο ρίσκο με ζολενδρονικό οξύ

10 Επίπτωση MRONJ σε ασθενείς με οστεοπόρωση που λαμβάνουν αντιοστεολυτικά Ασθενείς με διφωσφονικά από το στόμα 0.004% % (0,4-21 περιπτώσεις ανά ασθενείς) 8,9 Ασθενείς που έχουν πάρει ζολενδρονικό οξύ 0.017% (1.7 περιπτώσεις ανά ασθενείς) 10,11 Ασθενείς που έχουν πάρει δενοσουμάμπη 0.4% (4 περιπτώσεις ανά ασθενείς) 12 Παρόμοιο ρίσκο με ασθενείς σε placebo groups 0,017% -04% με 0%-0.02%

11 Οστεοπόρωση Κακοήθεια Συνολική δόση ετησίως Zolendronate 5 mg ετησίως (IV) 4 mg ανά 3-4 βδομάδες 5 mg vs 48 mg Denosumab 60 mg κάθε 6 μήνες 120 mg κάθε μήνα 120 mg vs 1440 mg Ibadronate 150 mg μηνιαίως (PO) 50 mg καθημερινώς (PO) 1800 mg vs mg Δοσολογία αντιοστεολυτικών Βασικός παράγοντας κινδύνου για MRONJ

12 Διάρκεια θεραπείας με αντιοστεολυτικά Ν= year 2 years 3 years Zoledronate 0.6 % 1.0 % 1.3 % Denosumab 0.8% 1.8 % 1.8 % Henry DH, Costa L, Goldwasser F, et al: Randomized, d ble-blind study of denosumab versus zoledronic acid in the treatment of bone metastases in patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or multiple myeloma. J Clin Oncol 29:1125, Saad F, Brown JE, Van Poznak C, et al: Incidence, risk factors, and outcomes of osteonecrosis of the jaw: integrated analysis from three blinded active-controlled phase III trials in cancer patients with bone metastases. Ann Oncol 23:1341, Briefing Information for the September 9, 2011 Joint Meeting of the Reproductive Health Drugs Advisory Committee and the Drug Safety and Risk Management Advisory Committee. Septemer 9, 2011; Accessed April 7, 2014.

13 Παράγοντες κινδύνου για MRONJ Οδοντοφατνιακή χειρουργική Εξαγωγές Εμφυτεύματα, άλλες επεμβάσεις, μικροτραυματισμοί Παρόμοιος κίνδυνος με εξαγωγές (ελλείψει στοιχείων) Περιοχή επέμβασης (Κάτω γνάθος υψηλότερος κίνδυνος) Συνυπάρχουσα τοπική νόσος περιοδοντίτιδα, οδοντικό περιοδοντικό απόστημα, συρίγγιο Position paper AAOMS 2014

14 Παράγοντες κινδύνου για MRONJ Φύλο και Ηλικία Φάρμακα και θεραπείες Χρόνια λήψη κορτικοστεροειδών Στοχευμένη αντικαρκινική θεραπεία (VEGF & tyrosine kinase inhibitors) Χημειοθεραπεία Ακτινοθεραπεία Συστηματικά νοσήματα Διαβήτης Αναιμία Position paper AAOMS 2014

15 Παράγοντες κινδύνου για MRONJ Κάπνισμα Γενετικοί παράγοντες Αναφορές για γονιδιακή προδιάθεση στα διφωσφονικά Κακή στοματική υγιεινή Position paper AAOMS 2014

16 Πρέπει λοιπόν να αντιμετωπίζω διαφορετικά τους ασθενείς που λαμβάνουν αντιοστεολυτικά φάρμακα ;

17 Ασθενείς που λαμβάνουν αντιοστεολυτικά φάρμακα για οστεοπόρωση έως 3 χρόνια Ασθενείς που λαμβάνουν αντιοστεολυτικά φάρμακα για οστεοπόρωση για πάνω από 3 χρόνια ή λαμβάνουν και άλλα ανοσοκατασταλτικάφάρμακα Ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για κακοήθη νόσο

18 Ο ασθενής μου παίρνει φάρμακα για οστεοπόρωση και φοβαμαι πιθανή οστεονέκρωση

19 Στοχευμένες ερωτήσεις Λαμβάνετε φάρμακα για οστεοπόρωση; Η αρχή είναι το ιστορικό Χρόνος λήψης φαρμάκου Άλλα φάρμακα στο παρελθόν (ενέσιμα σε συνέχεια από του στόματος) Τηλέφωνο επικοινωνίας με τον θεράποντα ιατρό

20 Ιδιοσκευάσματα για την πρόληψη ή αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης / οστεοπενίας Forteo (Τεριπαρατίδη) Πεπτίδιο ανθρώπινης παραθυρεοειδούς ορμόνης Διεγείρει τους οστεοβλάστες Όχι πάνω από 2 χρόνια (FDA) Miacalcin, Fortical Καλσιτονίνη σολομού Πεπτίδιο παρόμοιο με την ανθρώπινη ορμόνη Δρα στους οστεοκλάστες και αναστέλλει την απορρόφηση του οστού

21 Ιδιοσκευάσματα για την πρόληψη ή αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης / οστεοπενίας Evista (Ραλοξιφένη) Εκλεκτικός ρυθμιστής των υποδοχέων των οιστρογόνων Protelos Στρόντιο Υποκαθιστά το ασβέστιο στα οστά Ασβεστιο - Βιταμίνη D

22 Per os φάρμακα για την πρόληψη ή θεραπεία της οστεοπόρωσης Actonel (Risedronate sodium) 5mg daily -35mg weekly -75mg 2daily- 150mg once a month Fosamax (Alendronate sodium) 10/5 mg daily 70/35 mg weekly

23 Ενδοφλέβια φάρμακα για την πρόληψη ή θεραπεία της οστεοπόρωσης Aclasta (Zolendronic acid) Μία ένεση μια φορά το χρόνο Prolia (Denosumab) Μία ένεση μια φορά το εξάμηνο

24 Άλλα φάρμακα που μας ενδιαφέρουν για στοχευμένες ερωτήσεις Κορτικοστεροειδή Μεθοτρεξάτη Άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα

25 Πως αντιμετωπίζονται οι ασθενείς με αγωγή για οστεοπόρωση;

26 Ασθενείς χαμηλής δόσης Μικρότερη επίπτωση Λιγότερο σοβαρή Αναστρέψιμη Καλύτερα αποτελέσματα σε χειρουργική θεραπεία Περισσότερο προβλέψιμη Sedgizadeh et al 2009 Lo et al 2010

27 Ασθενείς χαμηλής δόσης Γενικά οι ασθενείς που λαμβάνουν αντιοστεολυτικά για οστεοπόρωση θεωρούνται χαμηλού κινδύνου για ανάπτυξη οστεονέκρωσης με ποσοστά μικρότερα από < 0.1 Πιθανόν όμως τα ποσοστά να υποαναφέρονται Krüger, T. B., & Herlofson, B. B. (2011). Is there an under-reporting of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw in the nordic countries? International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 40(10)

28 Ασθενείς χαμηλής δόσης με διφωσφονικά Εάν παίρνουν < 3 χρόνια δεν αλλάζει το σχέδιο οδοντιατρικής θεραπείας Εάν παίρνουν και κορτικοστεροειδή τρίμηνη διακοπή πριν το χειρουργείο Εάν παίρνουν > 3 χρόνια τρίμηνη διακοπή πριν το χειρουργείο Guidelines AAOMS 2014

29 Έχει νόημα η διακοπή των φαρμάκων πριν την οδοντιατρική παρέμβαση; ΠΟΤΕ ΧΩΡΙΣ ΤΗ ΣΥΜΦΩΝΗ ΓΝΩΜΗ ΤΟΥ ΘΕΡΑΠΟΝΤΟΣ

30 Διακοπή φαρμάκων (drug holiday) Έχει νόημα στα PO διφωσφονικά Λόγω του μεγάλου χρόνου ημιζωής και ύπαρξης των iv διφωσφονικών στα οστά δε φαίνεται να βοηθά στην πρόληψη Φαίνεται να βοηθά στη θεραπεία ΠΟΤΕ ΧΩΡΙΣ ΤΗ ΣΥΜΦΩΝΗ ΓΝΩΜΗ ΤΟΥ ΘΕΡΑΠΟΝΤΟΣ

31 Διφωσφονικά per os Αναστολή της από το στόμα θεραπείας στους ασθενείς με ΟΝΓ έχει συνδεθεί με τη βαθμιαία βελτίωση στην κλινική ασθένεια Αναστολή της από το στόμα θεραπείας για 6-12 μήνες μπορεί να οδηγήσει σε αυτόματη ίαση ΠΟΤΕ ΧΩΡΙΣ ΤΗ ΣΥΜΦΩΝΗ ΓΝΩΜΗ ΤΟΥ ΘΕΡΑΠΟΝΤΟΣ

32 Editorial Comment Alendronate: Five years of a good thing is enough Editor JAMA

33 Τι γίνεται με τους ασθενείς που λαμβάνουν PROLIA Επέμβαση μετά τον 5 μήνα Αυξάνει ο κίδυνος με την μακρόχρονη χορήγηση Watts NB et al: Invasive Oral Procedures and Events in Postmenopausal Women With Osteoporosis Treated With Denosumab for Up to 10 Years. J Clin Endocrinol Metab. 2019

34 Είναι δυνατή η θεραπεία με εμφυτεύματα σε ασθενείς χαμηλής δόσης?

35 Παρατηρήθηκε μικρότερο ποσοστό ΟΝΓ σε ασθενείς που έβαλαν εμφυτεύματα σε σχέση με άλλες επεμβατικές τεχνικές Διφωσφονικά και εμφυτεύματα Οι αποτυχίες σε εμφυτεύματα συνήθως υποαναφέρονται Καλύτερες συνθήκες ασηψίας στα χειρουργεία εμφυτευμάτων Χρήση φυσιολογικού ορού κατά το χειρουργείο Χρήση αντιμικροβιακών, καλύτερη φροντίδα τραύματος, συχνότερη παρακολούθηση σε σχέση με εξαγωγές Chadha et al 2013

36 Διφωσφονικά και εμφυτεύματα Η οστεονέκρωση σε ασθενείς σε θεραπεία με διφωσφονικά και τοποθέτηση εμφυτευμάτων φαίνεται να είναι μικρή Martin DC et al 2010

37 Κίνδυνος υπαρκτός αλλά όχι υψηλός για τοποθέτηση εμφυτευμάτων Ο κίνδυνος αυξάνεται μετά τα 3 χρόνια λήψης διφωσφονικών ή ντενοσουμαμπης Ασθενείς σε θεραπεία για οστεοπόρωση Μειώνεται με τη διακοπή του φαρμάκου αναλογικά με το διάστημα της διακοπής Σε ασθενείς σε iv αγωγή με διφωσφονικά μετά τα τρία έτη καλό είναι να γίνεται θεραπεία 10 μήνες μετά την τελευταία δόση Ασθενείς σε θεραπεία με ντενοσουμάμπη καλύτερα 5-6 μήνες μετά την τελευταία δόση Προσοχή στους ασθενείς πού ήδη έχουν εμφυτεύματα και κάνουν μακροχρόνια λήψη χωρίς διακοπή θεραπεία - πρόληψη περιεμφυτευματίδας

38 R. Marx 2007

39 Τι πρέπει να κάνω σε ασθενή με κακοήθη νόσο που πρόκειται να αρχίσει θεραπεία με αντιοστεολυτικά φάρμακα;

40 Θεραπεία ενεργών φλεγμονών ή δυνητικά πιθανών φλεγμονών Ασθενής με κακοήθη νόσο που πρόκειται να αρχίσει θεραπεία με αντιοστεολυτικά φάρμακα Εξαγωγές ημιεγκλείστων, δοντιών που δεν μπορούν να θεραπευτούν ή δοντιών με περιορισμένη οστική στήριξη Ενδοδοντικές και συντηρητικές θεραπείες όπου χρειάζεται

41 Περιορισμός εξάλειψη της περιοδοντικής νόσου Ασθενής με κακοήθη νόσο που πρόκειται να αρχίσει θεραπεία με αντιοστεολυτικά φάρμακα Αποτρύγωση Απόξεση Χειρουργική περιοδοντίου Τακτικός οδοντιατρικός έλεγχος με έλεγχο πλάκας τρυγίας (ανά εξάμηνο)

42 Περιεμφυτευματίτιδα Ασθενής με κακοήθη νόσο που πρόκειται να αρχίσει θεραπεία με αντιοστεολυτικά φάρμακα Προβλήματα πρέπει να εξαλειφθούν πριν ξεκινήσει η θεραπεία με αντιοστεολυτικά Αφαίρεση προβληματικών εμφυτευμάτων

43 Μπορώ να αναλάβω την οδοντιατρική φροντίδα ενός τέτοιου ασθενούς μετά την έναρξη της θεραπείας ;

44 Οδοντιατρικές πράξεις σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιοστεολυτικά φάρμακα Επιτρέπονται Εμφράξεις και άλλες αποκαταστάσεις Συνήθης ενδοδοντική θεραπεία Θεραπεία ουλίτιδας Θεραπεία περιοδοντίτιδας με ήπιες αποξέσεις Προσθετικές εργασίες χωρίς οστικές παρεμβάσεις Βιοψίες μαλακών μορίων (όχι γνάθοι)

45 Οδοντιατρικές πράξεις σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιοστεολυτικά φάρμακα Αποφεύγονται Αποξέσεις, περιοδοντικές επεμβάσεις Εξαγωγές δοντιών Εμφυτεύματα Χειρουργικές επεμβάσεις στις γνάθους (ακρορριζεκτομές, κύστεις, αποστήματα κ.α.)

46 Ασθενείς σε αντιοστεολυτική αγωγή χωρίς να έχουν εκδηλώσει ΟΝΓ Α θεραπεία < 3 μήνες Όπως σε αυτούς που πρόκειται να αρχίσουν Β Θεραπεία > 3 μήνες Συντηρητικότερες θεραπείες ενδοδοντική θεραπεία σε ρίζες ή δόντια που δεν είναι δυνατή η αποκατάστασή τους Σε ανάγκη εξαγωγών εξαγωγές κατά το δυνατόν ατραυματικές υπό αντιμικροβιακή αγωγή μακροχρόνια παρακολούθηση > 2 μηνών για επούλωση

47 Αντιμικροβιακή προφύλαξη Antibiotic prophylaxis before dental procedures may reduce the incidence of osteonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma treated with bisphosphonates Vittorio Montefusco1, Francesca Gay2, Francesco Spina1, Rosalba Miceli3, Massimo Maniezzo4, Maria Teresa Ambrosini2, Lucia Farina1, Sheila Piva1, Antonio Palumbo2, Mario Boccadoro2 and Paolo Corradini1,5 2008, Vol. 49, No. 11, Pages

48 Dimopoulos et al 2009

49 Πόσο σημαντική είναι η καλή στοματική υγεία για αυτούς τους ασθενείς Σε όλες τις μελέτες η βελτίωση της στοματικής υγείας φαίνεται ότι είναι από τα σημαντικότερα προληπτικά μέτρα για τη μείωση του κινδύνου ΟΝΓ Ενδεικτικές αναφορές Dimopoulos et al 2009 Ripamonti et al 2009 Mucke et al 2016

50 Μείωση της επίπτωσης της οστεονέκρωσης σε σειρα 1243 ασθενών που λαμβαναν διφωσφονικά η ντενοσουμάμπη για κακοήθη νόσο μειώθηκε από 4,6% σε 0.8% με τακτικό οδοντιατρικό έλεγχο και βελτίωση της στοματικής υγιεινής. Sim et al 2015

51 Ο ρόλος της στοματικής υγιεινής στην ανάπτυξη της ΟΝΓ έχει ολοένα και μεγαλύτερη σημασία μια και η περιοδοντίτιδα αναγνωρίζεται σαν ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου Tsao C, Darby I, Ebeling PR, et al. Oral health risk factors for bisphosphonate-associated jaw osteonecrosis. J Oral Maxillofac Surg. 2013;71:

52 Eπίπτωση ΟΝΓ από Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) Adepitan et al 2018

53 Τι κάνω σε περίπτωση οδοντοφατνιακού αποστήματος σε αυτή την ομάδα ασθενών;

54

55

56 Δεν κάνουμε καθόλου εξαγωγές; ΜΥΘΟΣ

57 Εξαγωγές Αποφεύγονται αν υπάρχει άλλος τρόπος εξάλειψης της φλεγμονής Οι εξαγωγές παραμένουν σημαντικός αιτιολογικός παράγοντας και μάλιστα σε στατιστικά σημαντικό βαθμό ιδιαίτερα όταν αφορούν περισσότερα από ένα δόντια (Κλινική μελέτη 201 οστεονεκρώσεων) Clinical analysis of medication related osteonecrosis of the jaws: A growing severe complication in China. Wang et al, 2018

58 Εξαγωγές Κατά το δυνατόν ατραυματικές σε ότι αφορά το οστού Με κρημνό για επίτευξη επούλωσης κατά πρώτο σκοπό Αντιμικροβιακή αγωγή Σχολαστική τοπική στοματική υγιεινή Μακροχρόνια παρακολούθηση (> 2 μηνών) για επούλωση της βλάβης

59 Μπορώ να αναλάβω έναν ασθενή που έχει οστεονέκρωση;

60 Συντηρητικότερες θεραπείες (πχ ενδοδοντική θεραπεία σε ρίζες ή δόντια που δεν είναι δυνατή η αποκατάστασή τους) Οδοντιατρική θεραπεία σε όλα τα στάδια Εξαγωγές κατά το δυνατόν ατραυματικές σε ότι αφορά το οστουν, αλλά με κρημνό για την κατά το δυνατόν α σκοπό επούλωση υπο αντιμικροβιακή αγωγή και μακροχρόνια παρακολούθηση > 2 μηνών για επούλωση της βλάβης Αντιμικροβιακά ή αναλγητικά εάν χρειάζεται

61 Οδοντιατρική θεραπεία σε όλα τα στάδια Συστηματικά αυστηρός έλεγχος της στοματικής υγείας με τακτικούς ελέγχους Υποουλική απόξεση χωρίς κρημνό Αντιμικροβιακή αγωγή κατά προτίμηση μετρονιδαζόλη Η άριστη υγεία των περιοδοντικών ιστών είναι πολύ σημαντική σε αυτούς τους ασθενείς που πολλές φορές λαμβάνουν και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα

62 Κατηγοριοποίηση φαρμάκων για ταξινόμηση σε σχέση με τρόπο αντιμετώπισης Διφωσφονικά ή δενοσουμάμπη (ενδοφλέβια χορήγηση) για αντιμετώπιση κακοήθων νόσων (συστηματική ανά μήνα ή δίμηνο) Δεν τοποθετούνται εμφυτεύματα

63 πολύ υψηλός κίνδυνος για τοποθέτηση εμφυτευμάτων δεν τοποθετούμε εμφυτεύματα Ασθενείς σε θεραπεία για κακοήθη νόσο Μειώνεται με τη διακοπή του φαρμάκου αλλά μετά από χρόνια διακοπής Μεγάλη προσοχή στους ασθενείς πού ήδη έχουν εμφυτεύματα για πρόληψη περιεμφυτευματίδας και οστεονέκρωσης

64 2/1 6

65