Υποτροχαντήρια "άτυπα" κατάγματα ανεπάρκειας. Μια νέα οντότητα.

Transcript

1 Υποτροχαντήρια "άτυπα" κατάγματα ανεπάρκειας. Μια νέα οντότητα George A. Kapetanos Professor Aristotle University of Thessaloniki Medical School Thessaloniki-Greece

2 Η διάλεξη αυτή δόθηκε σπό τον συγγραφέα στα Αγγλικά στο συνέδριο

3 Τα περιέχοντα άζωτο διφωσφονικά είναι τα πιο καλά τεκμηριωμένα χρησιμοποιούμενα φάρμακα για τη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης

4 Τα διφωσφονικά καταστέλλουν το σχηματισμό και τη δραστηριότητα των οστεοκλαστών, με αποτέλεσμα την αύξηση της οστικής πυκνότητας (BMD) και τη μείωση των καταγμάτων μετά από ελάχιστο τραύμα (οστεοπορωτικά) σε όλα τα σημεία του σκελετού (σπονδυλική στήλη, ισχίο, κ.ά.) και σε όλους τους τύπους οστεοπόρωσης (σοβαρή ή ήπια, πρωτογενή ή δευτεροπαθή, ανδρών ή γυναικών, κλπ.)

5 Υπάρχουν πολλές δημοσιευμένες, καλά σχεδιασμένες και εκτελεσμένες (Επίπεδο Ι & ΙΙ Απόδειξης) μελέτες, που υποστηρίζουν την κλινική αποτελεσματικότητα των Διφωσφονικών στον Μεταβολισμό των Οστών

6 Generic Name Studies Support Manufacturer Alendronate Ibandronate Risendronate Fracture Intervention Trial (FIT) Flex (Long-term) FOSIT (non-spinal fxs) BONE MOBILE BALTO VERT HIP Zolendronic Acid HORIZON Pamidronate Merck Fosamax Fosavance Roche Bonviva Warner Chilcott Actonel Novartis Aclasta Novartis Aredia

7 Μέσα στον ενθουσιασμό για τα Διφωσφονικά και την κλινική τους αποτελεσματικότητα, εμφανίστηκε η πρώτη δημοσίευση (περίπτωση) το 2005, του λεγόμενου «Άτυπου υποτροχαντήριου Fx", πιθανόν σχετιζόμενου με την υπερκαταστολή (over-suppresion) που προκαλείται από αυτήν την κατηγορία φαρμάκων.

8 Έτσι, αυτή η πιθανή σχέση έχει γίνει ένα από τα πιο πολυσυζητημένα και αμφιλεγόμενα ορθοπεδικά θέματα τον τελευταίο καιρό.

9 Μεταγενέστερες δημοσιεύσεις από όλο τον κόσμο, όλο και πιο συχνά, ανέφεραν αυτά τα «άτυπα» κατάγματα που σχετίζονται με τη μακροχρόνια χρήση των Διφωσφονικών

10 Study # Cases Odvira et al. (J Clin Endocr 2005) 5 Schneider (Geriatrics 2006) 1 Goh et al. (J Bone Joint Surg Am 2010) 9 Wernecke et al. (HSS 2008) 1 Kneck et al. (Injury 2008) 17 Sayad and Sjorden (Clin Orthop Rel Res 2009) 2 Capeci & Tojwani (J Bone Joint Surg Am 2009) 7 Yoon et al. (Orthopaedics 2010) 1 Das De et al. (J Bone Joint Surg Br 2010) 12 Sellmeyer (JAMA 2010) 1

11 HYPOTHESIS Διφωσφονικών: δράση Aντi-οστεοκλαστική Μείωση της οστικής ανακατασκευής Ενδέχεται να «παγώσει» το οστούν Συσσώρευση των μικρο-ρωγμών Κατάγματα κόπωσης (stress) * Προσοχή: Τα διφωσφονικά συσσωρεύονται στο οστό κάτω από την επιφάνεια, και είναι «εν υπνώσει» και θα μπορούσαν να ενεργοποιηθούν κάτω από ειδικές περιστάσεις

12 Είναι γνωστό ότι: Κατάγματα κόπωσης σε συμπαγή οστά συμβαίνουν σε σημεία με υψηλές εφελκυστικές δυνάμεις (δηλαδή πλάγιο φλοιό του εγγύς μηριαίου άξονα) Αυτά τα κατάγματα έχουν συνήθως μια ευθεία γραμμή κατάγματος κάθετα προς τις δυνάμεις ελκτικής πρόσφυσης

13 Προφίλ του ασθενούς με «άτυπο υποτροχαντηριακό κάταγμα Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες - μακροχρόνια χρήστη Διφωσφονικών για την οστεοπόρωση (πάνω από 3 έτη) Κλινικά: Άλγος στη βουβωνική χώρα, πόνος του εγγύς μηριαίου, χωρίς ιστορικό τραύματος, χωλούς Ακτίνες Χ: Συμμετρική πλευρική φλοιώδης υπερτροφία μόλις περιφερικά του ελάσσονα τροχαντήρα ή εγκάρσιο κάταγμα σε αυτό το σημείο Μαγνητική τομογραφία: Επιβεβαιώνει το κάταγμα Αντιμετώπιση: Μακρά ενδομυελική ήλωση πριν ή μετά το κάταγμα Σταματήστε τα Διφωσφονικά - Έναρξη Τεριπαρατίδης

14 Επιχειρήματα Αν και οι περισσότερες-αν όχι όλες-οι αναφορές περιστατικών από "άτυπα" κατάγματα έδειξαν συσχέτιση με την παρατεταμένη χρήση Διφωσφονικών, είναι αλήθεια ότι σήμερα υπάρχει έλλειψη υψηλού επιπέδου Αποδεικτικών στοιχείων(high Level of Evidence) για αυτή τη συσχέτιση Ο Black και συν. (2010), σε μια post-hoc ανάλυση των FIT, FLEX και HORIZON μελετών, δεν βρήκε μια στατιστικά σημαντική αύξηση των υποτροχαντήριων καταγμάτων σε ασθενείς που έλαβαν διφωσφονικά σε σύγκριση με τις ομάδες ελέγχου (placebo)

15 Schilcher et al. (N Engl J Med 2011) Data from the Swedish National Registry Επιδημιολογική ανάλυση (2008): 12777> 55 με μηριαία fx 1234: υποτροχαντήρια 59: χωρίς τραύμα άτυπα κατάγματα όλα υπό θεραπεία με Διφωσφονικά Συμπεράσματα: Υψηλός επιπολασμός των άτυπων κατάγματα μεταξύ των χρηστών Διφωσφονικών αλλά ο απόλυτος κίνδυνος είναι 5 ανά ασθενείςέτη, σε σύγκριση με τους μη χρήστες Διφωσφονικών

16 Παρ 'όλα αυτά, εξακολουθούν να υπάρχουν πολλά ερωτήματα που παραμένουν αναπάντητα και αμφιλεγόμενα, όπως: Ποιος ακριβώς είναι ο μηχανισμός δράσης με τον οποίον τα Διφωσφονικά προκαλούν τα κατάγματα; Είναι stress κατάγματα; Είναι αιτία τους, η αυξημένη συγκέντρωση του Διφωσφονικών και η καταστολή της ανακατασκευής; Γιατί είναι υποτροχαντηριακό; Πόσο καιρό μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε Διφωσφονικά πριν να γίνουν επιβλαβή από τη δράση τους; Μήπως όλα τα Διφωσφονικών προκαλούν άτυπα κατάγματα; Ο όρος «άτυπο» είναι μια μάλλον άτυχος... Αυτά κατάγματα φαίνεται να είναι "τυπικά"!

17 Case - Patient Τ.Μ. Γ 61 ετών σε καλή γενική κατάσταση Μ.Κ. Γυναίκα 58 χρόνωνσε καλή γενική κατάσταση Κ.Τ. Γυναίκα 71 χρόνων Ρευματοειδής Αρθρίτιδα OUR PATIENTS Use of Διφωσφονικώ ν Clinical Picture 15 years άλγος Fragility Fxs αμφω 7 years αμφω άλγος MRI-scan 10 years αμφω κατάγματα ΑΡ: ατελές ΔΞ: πλήρες Α.Κ. Γυναίκα 62 χρόνων 8 years αμφω κατάγματα πλήρη Treatment I.M. ηλωση αμφω διακοπή Διφωσφονικών έναρξη Teriparatide I.M. ηλωση αμφω διακοπή Διφωσφονικών έναρξη Teriparatide Union in 3/12 ΑΡ: Conservative ΔΞ: PFNA Non-union Revision I.M. ηλωση διακοπή Διφωσφονικών έναρξη Strontium I.M. ηλωση διακοπή Διφωσφονικών

18 R L Initial Radiographs

19 MRI scan

20 Bone scan

21 R L Immediate Poδιακοπη erative Radiographs L

22 Radiographs at 3 months poδιακοπη eratively L

23 ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΑ Συνέχιση των ερευνών της FDA ASBMR (2010) Συστάσεις Άλγος στο μηρό ή στη βουβωνική χώρα Ακτίνες Χ / Tc99 σπινθηρογράφημα οστών / MRI Ι.Μ. ήλωση με μεγάλο ήλο Αξιολόγηση του αντιθέτου μηρού Πρόληψη (πατερίτσες) ή Ι.Μ. ήλωση Διακοπή Διφωσφονικών Έναρξη Ασβέστιο + Vit. D και Τεριπαρατίδη

24 Πρέπει να έχουμε υπ όψιν μας Όλα τα φάρμακα έχουν συνήθως γνωστά ή άγνωστα αποτελέσματα Λογική και προσεκτική χρήση. Όχι υπερθεραπεία. Παρατηρήσαμε σοβαρές παρενέργειες σε εξαιρετικά φάρμακα, όπως οιστρογόνα (20 ετών), καλσιτονίνη (30 ετών) και Διφωσφονικά (10 ετών) μετά από πετυχημένη μακροχρόνια χρήση Εξετάστε εναλλακτικές λύσεις ή την πρόληψη Μέχρι τώρα, οι μελέτες δεν υποστηρίζουν καμία αλλαγή στη χρήση του Διφωσφονικών, αλλά προσπαθούν να αυξήσουν την ευαισθητοποίηση μας!.