Η HIV ΛΟΙΜΩΞΗ ΤΟ Μαρία Μπομπολή Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Γ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΝΕΕΣ

Transcript

1 Η HIV ΛΟΙΜΩΞΗ ΤΟ 2015 Μαρία Μπομπολή Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Γ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΝΕΕΣ

2 Απουσία σύγκρουσης συμφερόντων

3

4

5 34 ΕΤΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΑΣ

6 HIV/AIDS 2014: Εκτιμήσεις Άτομα με HIV λοίμωξη το 2014 Νέες λοιμώξεις από HIV το 2014 Θάνατοι από AIDS το 2014 Σύνολο 36,9εκατομμύρια [ ] Ενήλικες 31,8 εκατομμύρια [ ] Γυναίκες 17,4εκατομμύρια [ ] Παιδιά <15 ετών 2,6εκατομμύρια [ ] Σύνολο 2 εκατομμύρια [ ] Ενήλικες 1,8εκατομμύρια [ ] Παιδιά <15 ετών [ ] Σύνολο 1,2εκατομμύρια [ ] Ενήλικες 1 εκατομμύρια [ ] Παιδιά <15 ετών [ ]

7 Ενδιαφέροντα επιδημιολογικά στοιχεία >34 εκατομμύρια θάνατοι από την αρχή της επιδημίας νέες λοιμώξεις την ημέρα το % των περιπτώσεων στην υποσαχάρια Αφρική 600 παιδιά <15 ετών άτομα > 15 ετών εκ των οποίων: 48% γυναίκες 30% άτομα ηλικίας ετών

8 Άτομα με HIV λοίμωξη, 2014

9 Παγκόσμιες επιδημιολογικές τάσεις της HIV λοίμωξης Άτομα με HIV Θάνατοι σχετιζόμενοι με το AIDS Νέες HIV λοιμώξεις Άτομα υπό αγωγή 28,6 36,9 14,9 10 6,1 3,1 1 2,0 1,6 1,

10 Άτομα υπό θεραπεία Αντιρετροϊική αγωγή (ART) => μείωση θνητότητας και μετάδοσης WHO: Στόχος η χορήγηση ART σε 15 εκ. άτομα με HIV λοίμωξη μέχρι το 2015 Δεκέμβριος 2014: 14,9 εκ. άτομα υπό ART (41%) Αύξηση κατά 1,9 εκ. των ατόμων υπό ARTεντός του 2014

11

12 Ελλάδα: Σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης Στοιχεία για την HIV λοίμωξη (μέχρι 31/10/2015) Περιστατικά με HIV λοίμωξη: Άνδρες: 89% Άτομα με AIDS: Υπό αντιρετροϊκή αγωγή: 7700 Θάνατοι: 2.562

13 Ελλάδα: Νέες διαγνώσεις HIV λοίμωξης ανά πληθυσμού (Έως 31/10/2015)

14 Ελλάδα: Συνολικά δηλωθέντα HIV θετικά άτομα, κατά κατηγορία μετάδοσης και έτος δήλωσης

15 Κατά τη διάρκεια του έτους 2015 (έως 31/10/15) 667 νέες περιπτώσεις HIV λοίμωξης 329 (49%) Σεξουαλική επαφή μεταξύ ανδρών (MSM) 71 (11%) Χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών 100 (15%) Ετεροφυλοφιλική σεξουαλική επαφή 167 (25%) Άγνωστος τρόπος

16

17 Μέσω επαφής με σωματικά υγρά: Αίμα Σπέρμα Προσπερματικά υγρά Ορθικάυγρά Κολπικά υγρά Μητρικό γάλα Ο HIV μεταδίδεται: sσεξουαλική επαφή Ενδοφλέβια χρήση φαρμάκων Σεξουαλική επαφή Ενδοφλέβια χρήση φαρμάκων Κύηση, τοκετός, θηλασμός Επαγγελματική έκθεση Σπάνια μετάγγιση αίματος, μεταμόσχευση οργάνου

18 Πιθανότητα μετάδοσης του HIV Έκθεση ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ Κίνδυνοςανά 100 εκθέσεις σε HIV+ πηγή 95% CI Μετάγγιση αίματος 92, ,1 Κοινή χρήση συρίγγων 0,63 0,41-0,92 Τρύπημα με βελόνα (διαδερμικά) ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ 0,23 0-0,46 Παθητική πρωκτική επαφή 1,38 1,02-1,86 Ενεργητική πρωκτική επαφή 0,11 0,04-0,28 Παθητική κολπική επαφή 0,08 0,06-0,11 Ενεργητική κολπική επαφή 0,04 0,01-0,14 Παθητική στοματική επαφή Πολύ μικρός 0-0,04 Ενεργητική στοματική επαφή Πολύ μικρός 0-0,04 ΚΑΘΕΤΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ Κάθετη μετάδοση 22, Patel P, et al. AIDS 2014;28:1509

19 O HIV ΔΕΝ ΜΕΤΑΔΙΔΕΤΑΙ

20

21 ΠΡΟΚΑΤΑΡΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ELISA αντιγόνου-αντισώματος 4 ης γενιάς ταυτόχρονη ανίχνευση αντιγόνου και αντισώματος έναντι HIV1/2 ανίχνευση αντιγόνου p24 από τη 17 η ημέρα από τη μόλυνση Ταχείες δοκιμασίες- ανοσοχρωματογραφικές τεχνικές σε αίμα ή άλλα βιολογικά υγρά ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ Western blot ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ PCR για ανίχνευση HIVRNA (11 ημέρες)

22

23 ΠΡΟΛΗΨΗ HIV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Η αποτελεσματικότερη άμυνα έναντι του ιού Η αποδοτικότερη παρέμβαση

24 Πρόληψη κάθετης μετάδοσης ΠΡΟΛΗΨΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ HIV Ανδρικό και γυναικείο προφυλακτικό Στρατηγικές για μείωση κινδύνου στους ΧΕΝ Έλεγχος για HIV Αντιρετροϊκήαγωγή μετά έκθεση (PEP) Περιτομή Αντιρετροϊκή αγωγή στον οροαρνητικό σύντροφο (PrEP) Αντιρετροϊκή αγωγή στον οροθετικό σύντροφο

25 Σχετική αποτελεσματικότητα των διαφόρων στρατηγικών πρόληψης

26 HPTN 052: H ARTως πρόληψη Πολυκεντρική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη (9 χώρες) Ετεροφυλόφιλα μονογαμικά ζευγάρια διαφορετικού HIV προφίλ: 886 ζευγάρια: πρώιμη έναρξη ART (CD /μl) 877 ζευγάρια: καθυστερημένη έναρξη ART (CD4 250 /μl) Νέες HIV λοιμώξεις: Πρώιμη έναρξη ART: 1 σχετιζόμενη μετάδοση Καθυστερημένη έναρξη ART: 27 σχετιζόμενες μεταδόσεις Μείωση της πιθανότητας μετάδοσης του HIV κατά 96% με πρώιμη έναρξη ART (HR 0,04, 95% CI 0,01-0,27, P<0,001) Cohen MS, et al. N Engl J Med 2011;365:493

27 Προφύλαξη πριν την έκθεση (Pre-exposure Prophylaxis, PrEP) Μέθοδος πρόληψης Άτομα ΧΩΡΙΣ HIV λοίμωξη, που διατρέχουν συνεχή κίνδυνο να την αποκτήσουν TDF/FTC (Truvada ), 1 χάπι την ημέρα Απαραίτητη η συμμόρφωση Τήρηση λοιπών μέτρων προφύλαξης Έλεγχος για HIV ανά 3 μήνεςκαι για ΣΜΝ ανά 6 μήνες EACS Treatment Guidelines, Version 8.0, October 2015

28 Πρόληψη κάθετης μετάδοσης του HIV Πιθανότητα κάθετης μετάδοσης 30% 5% ενδομητρίως 15% κατά τον τοκετό 10% κατά τη γαλουχία Θεραπευτική τακτική Προγεννητικός έλεγχος Αντιρετροϊκή αγωγή στη μητέρα ανεξάρτητα CD4 Αντιρετροϊκή αγωγή στο νεογνό Εκλεκτική καισαρική τομή (συνήθως αν ιικό φορτίο ανιχνεύσιμο) Αποφυγή θηλασμού Μείωση της πιθανότητας μετάδοσης σε <1% 6/2015 Η Κούβα χώρα με μηδενική κάθετη μετάδοση Cooper E, et al. JAIDS 2002;29:484

29 Αντιμετώπιση επαγγελματικού ατυχήματος

30 Συχνότητα ατυχημάτων Σύμφωνα με στοιχεία της τελευταίας δεκαετίας από το CDC περίπου (1000/ημέρα) διαδερμικοί τραυματισμοί ετησίως Ο αριθμός των τραυματισμών εκτός νοσοκομείων παραμένει άγνωστος Η συχνότητα των τραυματισμών ποικίλλει ανάλογα με την επαγγελματική ομάδα και τον χώρο εργασίας

31 Σχετική συχνότητα διαδερμικών τραυματισμών σε επαγγελματίες υγείας Occupational Groups of Healthcare Personnel Exposed to Blood/Body Fluids, NaSH June 1995 December 2007 (n=30,927) Καθαρίστριες 3% Φοιτητές 4% Τεχνολόγοι 15% Κληρικοί 1% Οδοντιατρικό προσωπικό 1% Other 4% Νοσηλευτές 42% Ιατροί 30%

32 Κίνδυνος μετάδοσης του HIVμετά επαγγελματική έκθεση διαδερμικήέκθεση: 0.3% (95% Ο.Α : 0,2%-0,5%) 1.8% για τον HCV 30% για τον HBV (HBeAg-) 50% για τον HBV (HBeAg+) βλεννογόνοι: 0.09% (95% Ο.Α : 0,006%-0,5%) μη άθικτο δέρμα: <0.09% ανέπαφο δέρμα:εξαιρετικά χαμηλός κίνδυνος AIDS 2006; 20:805

33 Εκτιμώμενος κίνδυνος ορομετατροπής μετά διαδερμική έκθεση Source: CDC and Prevention. MMWR Morb Mortal Weekly Rep. 2001;50(RR-11):1-42.

34 Περιπτώσεις ορομετατροπήςμετά ατύχημα σε επαγγελματίες υγείας 106 επιβεβαιωμένες και 238 πιθανές περιπτώσεις παγκοσμίως 91% των επιβεβαιωμένων περιπτώσεων μετά διαδερμικό τραυματισμό Οδοντίατροι και οδοντιατρικό προσωπικό σε 3% των πιθανών περιπτώσεων (καμιά περίπτωση βέβαιης ορομετατροπής) Eurosurveillance Weekly Release 2005: Volume 10/ Issue 10 Article 2

35 Περιπτώσεις ορομετατροπής μετά ατύχημα σε επαγγελματίες υγείας (CDC-ΗΠΑ, )

36 Βέβαιη ή πιθανή ορομετατροπήσε επαγγελματίες υγείας μετά ατύχημα CDC Database as of December 2013 Documented * 3 dentists, 1 oral surgeon, 2 dental assistants Possible Dental Worker 0 6 * Nurse Lab Tech, clinical Physician, nonsurgical 6 12 Lab Tech, nonclinical 4 Other 8 69 Total

37

38 Πρακτικές που αυξάνουν τον κίνδυνο τραυματισμού Επανατοποθέτηση πώματος Βιαστικός χειρισμός αιχμηρών Χειρισμός αιχμηρών μετά τη χρήση Χρήση ακατάλληλων δοχείων απόρριψης Άγνοια των κανόνων προφύλαξης

39 Πρόληψη μετάδοσης HIV σε επαγγελματίες υγείας Βασικές οδηγίες προφύλαξης (standard precautions) Ίδια αντιμετώπιση για όλους τους ασθενείς Εξοπλισμός προσωπικής προστασίας (γάντια, ποδιές,γυαλιά, μάσκες κλπ) Πλύσιμο χεριών Αιχμηρά-όχι επανατοποθέτηση πώματος, ασφαλής απόρριψη σε ειδικά δοχεία Ασφαλής διαχείριση απορριμμάτων

40 Πρώτες βοήθειες μετά έκθεση Σε λύση της συνέχειας του δέρματος μετά τραυματισμό με βελόνα ή άλλο αιχμηρό αντικείμενο όχι πίε σ η ή τρίψιμο του τραύματος ΟΧΙ χρήσ η καυσ τικών διαλυμάτωνόπως χλωρίνη, στο δέρμα πλύσιμο με νερό και σαπούνι ή ήπιο αντισηπτικό (πχ chlorhexidine gluconate) Χρήση gel ή απολυμαντικού διαλύματος χεριών επίέλλειψης πρόσβασης σε τρεχούμενο νερό ΚΕΕΛΠΝΟ 2014

41 Πρώτες βοήθειες μετά έκθεση Σε πιτσίλισμα με αίμα ή βιολογικά υγρά Άμεσο πλύσιμο με άφθονο καθαρό νερό Χρήση gel ή απολυμαντικού διαλύματος χεριών επί έλλειψης πρόσβασης σε τρεχούμενο νερό Σε επαφή με οφθαλμούς καταιονισμός με άφθονο καθαρό νερό ή στείρο φυσιολογικό ορό όχι αφαίρεση φακών επαφής Στόμα, μύτη: ξέπλυμα με άφθονο καθαρό νερό ή φυσ/κόορό πολλές φορές-όχι σαπούνι ή απολυμαντικά/αντισηπτικά ΚΕΕΛΠΝΟ 2014

42 Προγνωστικοί παράγοντες μετάδοσης HIVμετά διαδερμική επαγγελματική έκθεση OR Βαθύ (ΙΜ) τραύμα 16.1 Ορατό αίμα στη βελόνα 5.2 Προηγηθείσα είσοδος της βελόνας σε αγγείο 5.1 του ασθενούς Ασθενής με AIDS 6.4 Προφύλαξη με AZT 0.2 MMWR 12/95; Cardo et al., NEJM; 1997;337:

43 Χορήγηση προφυλακτικής αντιρετροϊκής αγωγής Χρόνος έναρξης: άμεσα (<72h) Διάρκεια θεραπείας : 4 εβδομάδες Χορήγηση 3 φαρμάκων Παρακολούθηση ανεπιθύμητων ενεργειών Εργαστηριακή παρακολούθηση HIV λοίμωξης: 6,12 εβδομάδες, 4μήνες ΚΕΕΛΠΝΟ 2014

44 Βασικό σχήμα ΚΕΕΛΠΝΟ 2014

45

46 ΘΕΡΑΠΕΙΑ HIV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Αναστολή πολλαπλασιασμού του ιού με τριπλά σχήματα Όχι ίαση Ενίσχυση ανοσοποιητικού συστήματος 14,9 εκατομμύρια άτομα υπό αγωγή το 2014

47 INSIGHT START Study Group. N Engl J Med 2015;373:795

48 START: 57% ελάττωση κινδύνου σοβαρών συμβαμάτων ή θανάτου με άμεση έναρξη ART Σοβαρό σύμβαμα (σχετιζόμενο ή μη σχετιζόμενο με το AIDS) ή θάνατος: 1,8% στην άμεση vs 4,1% στην καθυστερημένη έναρξη ART (HR: 0,43-95% CI: 0,30-0,62 - P < 0,001) INSIGHT START Study Group. N Engl J Med 2015;373:795

49 Guidelines: Χρόνος έναρξης αντιρετροϊικής αγωγής DHHS, Μάιος 2014 IAS, Ιούλιος 2014 WHO, Σεπτέμβριος 2015 BHIVA, Σεπτέμβριος 2015 Συνιστάται ARTγια όλα τα άτομα με HIV λοίμωξη, ανεξάρτητα τιμής CD4 (AI) Μείωση του κινδύνου προόδου της νόσου Μείωση της μετάδοσης του HIV EACS Guidelines Version 8.0, Οκτώβριος 2015 EACS, Οκτώβριος 2015 ΚΕΕΛΠΝΟ,???

50

51

52 HIV ΛΟΙΜΩΞΗ ΚΑΙ ΠΡΟΣΔΟΚΙΜΟ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ Για το διάστημα υπολογιζόταν στα 2/3 του προσδόκιμου του γενικού πληθυσμού Τα τελευταία χρόνια μεγαλύτερη πρόσβαση στη HAART, πρόληψη και αντιμετώπιση καρδιαγγειακών και άλλων μεταβολικών νοσημάτων Σήμερα το προσδόκιμο επιβίωσης για άτομα που αρχίζουν HAART νωρίς και επιτυγχάνουν σύντομα φυσιολογικές τιμές CD4 μπορεί να προσεγγίζει αυτό του γενικού πληθυσμού

53

54 ΕΜΒΟΛΙΟ; Δεν υπάρχει εγκεκριμένο εμβόλιο Δύσκολη η ανάπτυξη εμβολίου έναντι του HIV λόγω: Σημαντικής γενετικής ποικιλομορφίας του HIV Ικανότητας διαφυγής από τους ανοσολογικούς μηχανισμούς λόγω ενσωμάτωσης του ιού στο γενετικό υλικό του ξενιστή Δενείναι γνωστό ποια ανοσολογική απόκριση είναι προστατευτική έναντι του HIV

55 Τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική, φάσης ΙΙΙ κλινική δοκιμή Συνδυασμός δύο εμβολίων (ALVAC-HIV και AIDSVAX) Χορήγηση εμβολίου σε (0, 4, 12 και 24 εβδομάδα) και placebo σε άτομα Αποτελεσματικότητα εμβολίου (mitt analysis): 31,2% (95% CI 1,1 52,1, P=0,04) Rerks-Ngarm S, et al. N Engl J Med 2009;361:2209

56 Τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική, φάσης 2bκλινική δοκιμή στις Η.Π.Α. DNA/rAd5 εμβόλιο Χορήγηση εμβολίου σε (0, 4, 8 εβδομάδα) και placebo σε άτομα Αποτελεσματικότητα εμβολίου (W28 analysis): - 25,0% (95% CI -121,2 29,3, P=0,44) Hammer SM, et al. N Engl J Med 2013;369:2083

57

58 ΣΤΟΧΟΙ ΓΙΑ ΤΗ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ ΠΑΓΚΟΣΜΙΩΣ

59 UNAIDS: Global Estimated Gaps People (%) million 53% 19.8 million 41% Breakpoint 1: 13.4 million undiagnosed Breakpoint 2: 14.9 million not treated 32% Breakpoint 3: 15.3 million not virally suppressed 15.0 million 11.6 million 0 HIV Positive People Diagnosed On ART Viral Suppression* Levi J, et al. IAS Abstract MOAD0102. Reproduced with permission. *HIV-1 RNA < 1000 copies/ml.

60 Συνοπτικά Οι αυξητικές τάσεις της επιδημίας της HIV λοίμωξης στην Ελλάδα, κυρίως λόγω της έκρηξης του αριθμού των νέων μολύνσεων στους ΧΕΝ, φαίνεται να περιορίζονται Η χρήση της ART για πρόληψη της διασποράς (θεραπεία-pep- PrEP), αποτελεί ουσιαστική πρόοδο στον τομέα της πρόληψης Αντιρετροϊκή αγωγή συνιστάται με τη διάγνωση της HIV λοίμωξης Αυξημένο προσδόκιμο επιβίωσης που μπορεί να προσεγγίζει αυτό του γενικού πληθυσμού Υπάρχει ακόμα μακρύς δρόμος για την ανακάλυψη αποτελεσματικού εμβολίου έναντι του HIV

61 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!