Αναπτυξιακή Σύμπραξη «ΑΜΑΡΥΣΙΑ ΑΡΤΕΜΙΣ»

Transcript

1 ΑΡΙΘ. ΠΡΩΤ. ΑΙΤΗΣΗΣ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: Αναπτυξιακή Σύμπραξη «ΑΜΑΡΥΣΙΑ ΑΡΤΕΜΙΣ» Η πράξη Ολοκληρωμένη Τοπική Δράση για την Κοινωνική και Εργασιακή Ένταξη Ευάλωτων Κοινωνικά Ομάδων του Δήμου Αμαρουσίου υλοποιείται στο πλαίσιο της δράσης 3: «Τοπικές δράσεις κοινωνικής ένταξης για ευάλωτες ομάδες», της Κατηγορίας Παρέμβασης 1: «Πρόληψη και αντιμετώπιση του κοινωνικού αποκλεισμού ευπαθών ομάδων του πληθυσμού», του Θεματικού Άξονα Προτεραιότητας 4: «Πλήρης ενσωμάτωση του συνόλου του ανθρώπινου δυναμικού σε μια κοινωνία ίσων ευκαιριών», του Επιχειρησιακού Προγράμματος Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού » που συγχρηματοδοτείται από το Ευρωπαϊκό Κοινωνικό ταμείο (ΕΚΤ). ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ Υποψηφίου/ας ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ/ΑΣ Αναπτυξιακή Σύμπραξη «ΑΜΑΡΥΣΙΑ ΑΡΤΕΜΙΣ» - Πολιτική Απορρήτου Η Αναπτυξιακή Σύμπραξη «ΑΜΑΡΥΣΙΑ ΑΡΤΕΜΙΣ» σέβεται τα προσωπικά σας δεδομένα και σας εγγυάται ότι καταβάλει κάθε εύλογη προσπάθεια για την προστασία και τη μη δημοσιοποίησή τους. Όλα τα συγκεντρωθέντα δεδομένα, όπως οι πληροφορίες της αίτησης, τα αποτελέσματα των τεστ ενδιαφερόντων/προσωπικότητας και δεξιοτήτων των υποψηφίων, οι βαθμοί της συνέντευξης κ.λπ. είναι εμπιστευτικά, δεν δημοσιοποιούνται και εισάγονται σε ηλεκτρονικές βάσεις έτσι, ώστε να είναι δυνατή η μαζική επεξεργασία τους. Οι πληροφορίες που περιέχει η Αίτηση Συμμετοχής Υποψηφίου δε δημοσιοποιούνται και πρόσβαση σε αυτές έχουν μόνο πρόσωπα που εμπλέκονται στη διαδικασία επιλογής των ωφελούμενων και ελέγχου και αξιολόγησης της υλοποιούμενης Πράξης. Ελλιπής συμπλήρωση της αίτησης δε γίνεται αποδεκτή. ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΣΑΣ.

2 ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟ ΤΟΠΙΚΟ ΣΧΕΔΙΟ ΔΡΑΣΗΣ : ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΟ (συμπληρώνεται από τον υποψήφιο/α καταρτιζόμενο/η) Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ 1. ΕΠΩΝΥΜΟ :..., ΟΝΟΜΑ : ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ:..., ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ : Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΟΔΟΣ :..., ΑΡΙΘΜΟΣ :..., ΔΗΜΟΣ :... ΔΗΜΟΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ :..., Τ.Κ.... ΤΗΛΕΦΩΝΑ :..., ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ : ημερομηνία... / μήνας... /έτος ΦΥΛΟ : ΑΝΔΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ 6. ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ : Α.Φ.Μ :..., ΔΟΥ : ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ ΙΚΑ : ΕΚΠΛΗΡΩΣΗ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΩΝ ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΩΝ (ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΑΝΤΡΕΣ) : ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΟΜΙΜΗ ΑΠΑΛΛΑΓΗ 10. ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ : ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ : ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ : ΑΓΑΜΟΣ/Η ΕΓΓΑΜΟΣ/Η ΔΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟΣ/Η ΕΝ ΔΙΑΣΤΑΣΕΙ ΧΗΡΟΣ/Α ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΙΔΙΩΝ :... ΗΛΙΚΙΑ ΠΑΙΔΙΩΝ :1 ο... 2 ο. 3 ο... 4 ο 5 ο

3 13. Αν υπάρχουν εξαρτώμενα, μη αυτοεξυπηρετούμενα και μη οικονομικά ενεργά μέλη στην οικογένεια σας, παρακαλούμε σημειώστε τον αριθμό ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΕΤΗΣΙΟ ΑΤΟΜΙΚΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ ή ΕΙΣΟΔΗΜΑ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ (Οικονομικό έτος 2012): Μηδενικό (0): : : : και άνω: 15. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΑΝΕΡΓΙΑΣ ΑΝΕΡΓΟΣ (Εγγεγραμμένος στο Μητρώο του ΟΑΕΔ ΑΝΕΡΓΟΣ (Εγγεγραμμένος σε ειδικό κατάλογο του ΟΑΕΔ) 16. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΚΑΡΤΑΣ ΑΝΕΡΓΙΑΣ : ημερομηνία... / μήνας... /έτος ΜΗΝΕΣ ΑΝΕΡΓΙΑΣ (από την ημερομηνία έκδοσης της κάρτας ανεργίας) :. Β. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΕΥΑΛΩΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ: 18. Εάν ανήκετε σε μια από τις παρακάτω ομάδες παρακαλώ σημειώστε με Χ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΑΝΑΠΗΡΙΑ (πρέπει να υπάρχει ικανότητα για εργασία) ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ (κινητικά προβλήματα) ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ (προβλήματα αισθητηρίων οργάνων) ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ (νοητική υστέρηση) ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ (ψυχικά πάσχοντες) ΑΡΧΗΓΟΙ ΜΟΝΟΓΟΝΕΪΚΩΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΩΝ ΑΤΟΜΑ ΕΥΡΙΣΚΟΜΕΝΑ ΚΑΤΩ ΑΠΟ ΤΟ ΟΡΙΟ ΤΗΣ ΦΤΩΧΕΙΑΣ/ΑΠΕΙΛΟΥΜΕΝΑ ΑΠΟ ΦΤΩΧΕΙΑ (Δηλαδή με ατομικό εισόδημα κάτω από 6.591,00 ευρώ. Το ποσό αυτό διαφοροποιείται ανάλογα με την οικογενειακή κατάσταση, τον αριθμό και την ηλικία των εξαρτώμενων μελών)

4 ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΝΕΡΓΟΙ ΑΝΩ ΤΩΝ 45 ΕΤΩΝ ΜΕ ΧΑΜΗΛΑ ΤΥΠΙΚΑ ΠΡΟΣΟΝΤΑ Γ. ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ 19. Συμπληρώστε τις παρακάτω κατηγορίες με ένα Χ στο αντίστοιχο τετράγωνο. ΔΗΜΟΤΙΚΟ: Εάν δεν έχετε τελειώσει το δημοτικό γνωρίζετε ανάγνωση/γραφή ; ΝΑΙ ΟΧΙ ΛΙΓΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ: ΛΥΚΕΙΟ: ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΙΔΙΚΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΚΑΙ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ (Ε.Ε.Ε.Ε.Κ.) Κατεύθυνση :. Κατεύθυνση :. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΛΕΥΘΕΡΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ Ειδικότητα :. Ι.Ε.Κ. (ΔΗΜΟΣΙΟ/ΙΔΙΩΤΙΚΟ) Ειδικότητα:. Τ.Ε.Ι. Α.Ε.Ι. Master Διδακτορικό Σχολή:. Σχολή:. Ειδικότητα & Τμήμα :.. Ειδικότητα & Τμήμα: Βαθμός Απολυτηρίου / Πτυχίου :.

5 20. Γνώση Ξένων Γλωσσών; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ συμπληρώστε τον παρακάτω πίνακα ΞΕΝΗ ΓΛΩΣΣΑ ΠΤΥΧΙΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΠΟΛΥ ΚΑΛΟ ΜΕΤΡΙΟ ΧΑΜΗΛΟ 21. Γνώση χειρισμού Ηλεκτρονικού Υπολογιστή ; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ συμπληρώστε τον παρακάτω πίνακα ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΠΟΛΥ ΚΑΛΟ ΜΕΤΡΙΟ ΧΑΜΗΛΟ Βασικές έννοιες της Πληροφορικής Χρήση Η/Υ - Διαχείριση αρχείων (Windows) Επεξεργασία κειμένου (MS Word) Λογιστικά Φύλλα (MS Excel) Βάσεις Δεδομένων (MS Access) Παρουσιάσεις (MS Power Point) Διαχείριση Πληροφοριών & Επικοινωνίες (MS Internet Explorer & Outlook Express)

6 22. Έχετε συμμετάσχει σε άλλο επιδοτούμενο πρόγραμμα κατάρτισης στο παρελθόν; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, παρακαλούμε συμπληρώστε τον ακόλουθο πίνακα με τα στοιχεία των προηγούμενων προγραμμάτων κατάρτισης που έχετε παρακολουθήσει (ξεκινώντας από το πιο πρόσφατο) Αντικείμενο κατάρτισης Διάρκεια (σε ώρες) Φορέας Υλοποίησης Χρονική Περίοδος Αντικείμενο κατάρτισης Διάρκεια (σε ώρες) Φορέας Υλοποίησης Χρονική Περίοδος Δ. ΕΡΓΑΣΙΑΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ 23. Έχετε εργαστεί στο παρελθόν; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, σημειώστε όλες τις θέσεις εργασίας που έχετε απασχοληθεί ( και την άτυπη απασχόληση) ξεκινώντας από την πιο πρόσφατη Ειδικότητα/θέση εργασίας Επιχείρηση (αναφέρατε δραστηριότητα) Χρονική Περίοδος Λόγος διακοπής

7 24. Με ποια μορφή εργασίας θα επιθυμούσατε να απασχοληθείτε μέσα από την συμμετοχή σας στην παρούσα Πράξη; 1. Σύσταση Νέας Ατομικής Επιχείρησης ή άλλης επιχείρησης (λ.χ. Ο.Ε., Ε.Ε.) 2. Σύσταση Κοινωνικής Συνεταιριστικής Επιχείρησης 3. Απασχόληση σε Επιχείρηση που δραστηριοποιείται στον τουριστικό κλάδο. 25. Ποιον τύπο απασχόλησης θα προτιμούσατε επιθυμούσατε; 26. Ποιους θεωρείτε λόγους της προσωπικής σας ανεργίας αυτή τη περίοδο (σημειώστε πλέον της μίας απάντησης σε όσα από τα παρακάτω ταιριάζουν στην περίπτωση σαςδηλώστε με 1,2,3 τη σειρά σπουδαιότητας ) Επιθυμία να ασχοληθώ στην ειδικότητα μου Κλείσιμο επιχείρησης Ελλιπής κατάρτιση/μόρφωση Μη ανανέωση σύμβασης Ελλιπής προϋπηρεσία Μείωση προσωπικού της εταιρίας

8 Υψηλός ανταγωνισμός στην ειδ/τητα μου Αναμένω διορισμό σε δημόσια θέση Απαιτήσεις εργοδοτών για ειδικές γνώσεις Προβλήματα υγείας Φροντίδα παιδιών Εποχικότητα Εργασίας Επιθυμία να αντιστοιχηθούν τα προσόντα μου Προκαταλήψεις/διακρίσεις εργοδοτών (π.χ. λόγω πολιτισμικής ιδιαιτερότητας, λόγω φύλουσεξουαλικής παρενόχλησης κ.λ.π.) Άλλο (αναφέρατε): ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ : ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΑ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ 1. Επικυρωμένο Αντίγραφο Δελτίου Αστυνομικής Ταυτότητας (και οι δύο όψης) ή Διαβατηρίου 2. Φωτοτυπία διπλής όψεως της κάρτας ανεργίας ΟΑΕΔ σε ισχύ ή βεβαίωση εγγραφής στο ειδικό Μητρώο του ΟΑΕΔ (Τελευταία κάρτα σε ισχύ στην οποία φαίνεται η ημερ/νία εγγραφής του ανέργου και επόμενης ανανέωσης) 3. Υπεύθυνη Δήλωση ή άλλη βεβαίωση τόπου διαμονής 4. Πρόσφατο Πιστοποιητικό Οικογενειακής κατάστασης 5. Υπεύθυνη Δήλωση σχετικά με την τήρηση και επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων από την Αναπτυξιακή Σύμπραξη (παρέχεται στα γραφεία των 2 φορέων) ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΑ (εφόσον υπάρχουν) 6. Αντίγραφα τίτλων σπουδών 7. Αντίγραφα Πιστοποιητικών γνώσης: ξένης γλώσσας, χρήσης Υπολογιστών 8. Αντίγραφα βεβαιώσεων παρακολούθησης προγραμμάτων κατάρτισης

9 ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΑΝΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΕΥΑΛΩΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΑΜΕΑ 9. Απόφαση Αναπηρίας αρμοδίου οργάνου του ΙΚΑ με την οποία να πιστοποιείται ποσοστό αναπηρίας 50% και πάνω. ΠΡΟΣΟΧΗ! Δεν γίνεται δεκτή Απόφαση του αρμοδίου οργάνου του ΙΚΑ, στην οποία αναφέρεται ότι το άτομο με Αναπηρία είναι «ανίκανο για κάθε βιοποριστική εργασία» ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΑΡΧΗΓΟΥΣ ΜΟΝΟΓΟΝΕΪΚΩΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΩΝ 10. Το πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης που έχει προσκομιστεί θα πρέπει να επιβεβαιώνει ότι το εν λόγω άτομο είναι γονέας χωρίς σύζυγο ή σύντροφο (λόγω χηρείας, διάζευξης, ανύπαντρες μητέρες) και έχει την ευθύνη της ανατροφής για ένα τουλάχιστον ανήλικο τέκνο, εξαρτώμενο απ αυτό. Σε περίπτωση διάζευξης ή διάστασης θα πρέπει να προσκομιστεί αντίγραφο δικαστικής απόφασης, προσωρινής διαταγής ή άλλο νόμιμο έγγραφο που θα πιστοποιεί ότι ασκεί την επιμέλεια ανήλικου παιδιού. ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΝΕΡΓΟΥΣ ΑΝΩ ΤΩΝ Πρόσφατη βεβαίωση Χρόνου ανεργίας από ΟΑΕΔ που να πιστοποιεί ότι ο ενδιαφερόμενος, άνω των 45 ετών, παραμείνει άνεργος για διάστημα περισσότερο των 12 μηνών έως την έναρξη του προγράμματος ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΑΤΟΜΑ ΕΥΡΙΣΚΟΜΕΝΑ ΚΑΤΩ ΑΠΟ ΤΟ ΟΡΙΟ ΤΗΣ ΦΤΩΧΕΙΑΣ 12. Φωτοτυπίες των Εκκαθαριστικών των 2 τελευταίων Οικονομικών Ετών από την Εφορία (2011 και 2012) Όσοι δεν υποβάλλουν φορολογική δήλωση: Υπεύθυνη Δήλωση από την εφορία Μη υποβολής Φορολογικής Δήλωσης και Μη Εισοδήματος για το οικονομικό έτος 2012

10 Σε περίπτωση απορίας, ο/η ενδιαφερόμενος/η υποχρεούται να προσκομίσει φωτοτυπία του Βιβλιάριου Απορίας (Βιβλιάριο Πρόνοιας) 13. Υπεύθυνη Δήλωση που θα προσδιορίζει: α) την ύπαρξη ή μη, εξαρτώμενων παιδιών οικονομικά μη ενεργών, β) τον αριθμό των παιδιών και γ) την ηλικία τους Για την περίπτωση που τα παιδιά είναι ηλικίας 16 έως 24 ετών, θα πρέπει να αναφέρεται ρητά ότι δεν εργάζονται και να αναφέρεται η ιδιότητά τους (μαθητές, σπουδαστές, στρατιώτες, νοικοκυρές, άνεργοι κλπ.)

11 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Ο/Η κάτωθι υπογεγραμμένος/η Δηλώνω υπεύθυνα ότι: I. Με ατομική μου εθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, βεβαιώνω ότι τα στοιχεία που αναφέρω στη παραπάνω αίτηση είναι αληθή. Σε αντίθετη περίπτωση ισχύουν οι κυρώσεις και η αίτηση κινδυνεύει με ποινή αποκλεισμού II. III. IV. Τα φωτοτυπημένα συνοδευτικά έγγραφα είναι γνήσια αντίγραφα των πρωτότυπων ή νομίμως επικυρωμένων αντιγράφων που εκδόθηκαν από αρμόδια διοικητική αρχή. Γνωρίζω ότι στοιχεία μου, τα οποία αναφέρονται στην παρούσα αίτηση, θα περαστούν στο Σύστημα Παρακολούθησης Ωφελούμενων Ολοκληρωμένων Παρεμβάσεων, με αποκλειστικό σκοπό τη διευκόλυνση της διαχείρισης και παρακολούθησης της Παρέμβασης. Αποδέχομαι τη συλλογή και στατιστική επεξεργασία των εγγραφόμενων στην αίτηση προσωπικών μου δεδομένων, σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 2471/1997 περί «Προστασίας του ατόμου από την επεξεργασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα». V. Ενημερώθηκα ότι τα προσωπικά μου στοιχεία, που καταγράφονται στο παρόν έντυπο, θα τηρούνται από την Αναπτυξιακή Σύμπραξη «ΑΜΑΡΥΣΙΑ ΑΡΤΕΜΙΣ» αποκλειστικά και μόνο για σκοπούς που εξυπηρετούν την υλοποίηση της συγκεκριμένης Πράξης και σε καμία περίπτωση για εμπορικού, διαφημιστικούς και συναφείς σκοπούς. Υπο αυτή την προυπόθεση δίνω την εξουσιοδότησή μου για την τήρησή τους στην Αναπτυξιακή Σύμπραξη «ΑΜΑΡΥΣΙΑ ΑΡΤΕΜΙΣ». Ο / Η αιτών / ούσα (ονοματεπώνυμο).. (υπογραφή ). Ημερομηνία : /./