για το ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΕΝΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΕ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΤΟΥ ΠΑΓΓΑΙΟΥ Ν. ΚΑΒΑΛΑΣ της Περιφέρειας Ανατολικής Μακεδονίας Θράκης» Επιχειρήσεις Και Κέντρα Εστίασης»

Transcript

1 ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ/ΤΗΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ/ΑΣ ΚΑΤΑΡΤΙΖΟΜΕΝΟΥ/ΗΣ. για το ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΕΝΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΕ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΤΟΥ ΠΑΓΓΑΙΟΥ Ν. ΚΑΒΑΛΑΣ ΕΡΓΟ «Προκατάρτιση - Κατάρτιση σε ειδικές περιοχές της Περιφέρειας Ανατολικής Μακεδονίας Θράκης» ΤΙΤΛΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ: «Πιστοποίηση Τοπικής Παραδοσιακής Μαγειρικής - Βιοτεχνικές Επιχειρήσεις Και Κέντρα Εστίασης» ΤΟΠΟΣ ΥΛΟΠΙΗΣΗΣ: ΜΥΡΤΟΦΥΤΟ ΕΚΠ.ΕΠΙΠΕ Ο: ΓΥΜΝΑΣΙΟ-ΛΥΚΕΙΟ- ΙΕΚ ΚΩ ΙΚΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ: 7.4 Το ερωτηµατολόγιο αυτό είναι εµπιστευτικό και αποτελεί µέρος της αξιολόγησης του προγράµµατος. Η επεξεργασία των στοιχείων του θα συνεισφέρει στην καλύτερη οργάνωση του προγράµµατος και στην προσαρµογή του περιεχοµένου του στις ανάγκες των εκπαιδευοµένων. Οι πληροφορίες που περιέχει το ερωτηµατολόγιο είναι εµπιστευτικές, αφού πρόσβαση σ αυτές θα έχουν µόνο άτοµα που συµµετέχουν στη διαδικασία της επιλογής. Ευχαριστούµε για τη συνεργασία σας ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΟ (συµπληρώνεται από τον υποψήφιο/α καταρτιζόµενο/η) 1

2 1. ΕΠΩΝΥΜΟ: 2. ΟΝΟΜΑ: 3. ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ: 4. ΕΠΩΝΥΜΟ ΜΗΤΕΡΑΣ: 7. /ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: Ο ΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ: ΠΟΛΗ: Τ.Κ.: 9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ (ηµεροµηνία/µήνας/έτος): 5. ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ: 6. ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ: 8. ΤΗΛ. ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ΚΙΝΗΤΟ: 10. ΦΥΛΟ: ΑΝ ΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ 11. ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ή ΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ: 12. ΑΡΙΘΜΟΣ Α. ΕΡΓΑΣΙΑΣ ή Α. ΠΑΡΑΜΟΝΗΣ: 13. ΑΡΙΘΜΟΣ ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΜΗΤΡΩΟΥ (Α.Φ.Μ): 14..Ο.Υ.: ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ Ι.Κ.Α. : ΝΑΙ Α.Μ. Ι.ΚΑ.... ΟΧΙ 15. ΙΠΛΩΜΑ Ο ΗΓΗΣΗΣ ΙΚΥΚΛΟΥ: ΝΑΙ ΟΧΙ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΙΠΛΩΜΑ Ο ΗΓΗΣΗΣ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ: ΝΑΙ ΟΧΙ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 16. ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΗ ΘΗΤΕΙΑ: ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΟΜΙΜΗ ΑΠΑΛΛΑΓΗ 17. ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: 18. ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ: 19. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: ΑΓΑΜΟΣ/Η ΕΓΓΑΜΟΣ/Η ΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟΣ/Η ΤΕΚΝΟ ΠΟΛΥΤΕΚΝΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΤΕΚΝΟ ΜΟΝΟΓΟΝΕΪΚΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ 20. ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΙ ΙΩΝ: ΗΛΙΚΙΑ ΠΑΙ ΙΩΝ: 1 ο.., 2 ο, 3 ο., 4 ο., 5 ο 21. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ: ΑΝΕΡΓΟΣ* ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΣ ΥΠΟΑΠΑΣΧΟΛΟΥΜΕΝΟΣ ΑΥΤΟΑΠΑΣΧΟΛΟΥΜΕΝΟΣ * ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚ ΟΣΗΣ ΚΑΡΤΑΣ ΑΝΕΡΓΙΑΣ (ηµεροµηνία/µήνας/έτος): 2

3 22. ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΝΩΝ ΑΝΕΡΓΙΑΣ (από την ηµεροµηνία έκδοσης της κάρτας ανεργίας): 23. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΙ ΙΚΟΤΗΤΑ Ανήκετε σε κάποια Ευπαθή Οµάδα, από τις παρακάτω πληθυσµιακές κατηγορίες; (συµπληρώνεται µε βάση το παραπεµπτικό του ΟΑΕ για τους άνεργους, ή µε βάση επίσηµο έγγραφο που πιστοποιεί την απάντηση για τους εργαζόµενους, ή υποαπασχολούµενους, ή αυτοαπασχολούµενους) ΟΧΙ ΝΑΙ Αν ΝΑΙ διευκρινίστε/σηµειώστε Χ: ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΕΙ ΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ (κινητικά προβλήµατα) ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΕΙ ΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ (προβλήµατα αισθητηρίων οργάνων) ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΕΙ ΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ (νοητική υστέρηση) ΠΑΛΙΝΝΟΣΤΟΥΝΤΕΣ/ΠΑΛΙΝΝΟΣΤΟΥΣΕΣ ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΣ/ΣΤΡΙΕΣ ΠΡΟΣΦΥΓΕΣ ΦΥΛΑΚΙΣΜΕΝΟΙ/ΕΣ ΑΠΟΦΥΛΑΚΙΣΜΕΝΟΙ/ΕΣ ΑΝΗΛΙΚΟΙ ΠΑΡΑΒΑΤΕΣ ΑΤΟΜΑ ΥΠΟ ΑΠΕΞΑΡΤΗΣΗ ΑΤΟΜΑ ΑΠΕΞΑΡΤΗΜΕΝΑ ΑΠΟ ΟΥΣΙΕΣ ΟΡΟΘΕΤΙΚΟΙ ΑΡΧΗΓΟΙ ΜΟΝΟΓΟΝΕΪΚΩΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΩΝ ΚΑΤΟΙΚΟΙ ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΩΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΕΝΩΝ ΟΡΕΙΝΩΝ Ή ΝΗΣΙΩΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΧΩΝ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΓΛΩΣΣΙΚΕΣ Ι ΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΠΟΛΙΤΙΣΜΙΚΕΣ Ι ΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΘΡΗΣΚΕΥΤΙΚΕΣ Ι ΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΝΕΡΓΟΙ/ΕΣ ΑΛΛΗ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ (ΑΝΑΦΕΡΕΤΕ ΠΟΙΑ) 25. Εκπαιδευτικό επίπεδο από το οποίο ο/η υποψήφιος/α έχει αποφοιτήσει ΗΜΟΤΙΚΟ Έτος: ΓΥΜΝΑΣΙΟ Έτος: ΛΥΚΕΙΟ Κατεύθυνση: Έτος: ΤΕΧΝΙΚΟ ΛΥΚΕΙΟ/ Τ.Ε.Ε Ειδικότητα: Έτος: Ι.Ε.Κ. Ειδικότητα: Έτος: Τ.Ε.Ι. Σχολή: Έτος: Α.Ε.Ι. Σχολή: Έτος: Master Ειδικότητα & Τµήµα: Έτος: ιδακτορικό Ειδικότητα & Τµήµα: Έτος: 3

4 26. Άλλη εκπαίδευση που έχει λάβει ο/η υποψήφιος/α: (παρακαλούµε σηµειώστε τον φορέα και το αντικείµενο της εκπαίδευσης) 27. Γνώση Ξένων Γλωσσών ΝΑΙ ΟΧΙ ΞΕΝΗ ΓΛΩΣΣΑ ΠΤΥΧΙΟ ΕΠΙΠΕ Ο ΠΟΛΥ ΚΑΛΟ ΜΕΤΡΙΟ ΧΑΜΗΛΟ 28. Γνώσεις Ηλεκτρονικού Υπολογιστή (Η/Υ) ΝΑΙ ΟΧΙ Βασικές έννοιες της Πληροφορικής Χρήση Η/Υ - ιαχείριση αρχείων (Windows) Eπεξεργασία κειµένου (MS Word) Λογιστικά Φύλλα (MS Excel) Βάσεις εδοµένων (MS Access) Παρουσιάσεις (MS Power Point) ιαχείριση Πληροφοριών & Επικοινωνίες (MS Internet Explorer & Outlook Express) Άλλο ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕ Ο ΠΟΛΥ ΚΑΛΟ ΜΕΤΡΙΟ ΧΑΜΗΛΟ 29. Έχετε συµµετάσχει σε άλλο επιδοτούµενο πρόγραµµα κατάρτισης ή σε πρόγραµµα συµβουλευτικής ή σε κάποιο αναπτυξιακό πρόγραµµα, όπως το LEADER, το Ο.Π.Α.Α.Χ., ή σε άλλες κοινοτικές ενισχύσεις, στο παρελθόν; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, παρακαλούµε συµπληρώστε τον ακόλουθο πίνακα µε τα στοιχεία των προηγούµενων προγραµµάτων που έχετε συµµετάσχει (ξεκινώντας από το πιο πρόσφατο): Αντικείµενο ιάρκεια (σε ώρες) Φορέας Υλοποίησης Χρονική Περίοδος 4

5 30. Σηµειώστε την διάρκεια τρέχουσας ανεργίας σε µήνες (µόνο για τους ανέργους): 1. Σύµφωνα µε τον χρόνο εγγραφής σας στον ΟΑΕ 2. Σύµφωνα µε τον πραγµατικό χρόνο ανεργίας 31. Ποια είναι η παρούσα απασχόλησή σας (µόνο για εργαζόµενους, ή υποαπασχολούµενους, ή αυτοαπασχολούµενους); Ειδικότητα / Θέση εργασίας Επιχείρηση (αναφέρατε δραστηριότητα) Χρονική περίοδος Έναρξη δραστηριότητας Από (µήνας-έτος) Έως (µήνας-έτος) ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ: 1. Μία πρόσφατη φωτογραφία 2. Επικυρωµένο αντίγραφο ελτίου Αστυνοµικής Ταυτότητας ή ιαβατηρίου 3. Έγγραφο πιστοποίησης τόπου διαµονής ή υπεύθυνη δήλωση 4. Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης. 5. Αντίγραφο πτυχίου σπουδών ή απολυτήριου τίτλου 6. Αντίγραφα βεβαιώσεων παρακολούθησης προγραµµάτων κατάρτισης ή αντίγραφα βεβαιώσεων παρακολούθησης συµβουλευτικής, ή αντίγραφα βεβαιώσεων συµµετοχής σε κάποιο αναπτυξιακό πρόγραµµα, όπως το LEADER, το Ο.Π.Α.Α.Χ., ή σε άλλες κοινοτικές ενισχύσεις. Για τους ανέργους, επιπλέον: 1. Παραπεµπτικό από την Τ.Υ./ΟΑΕ Ελευθερούπολης στην οποία είναι γραµµένος ο ενδιαφερόµενος άνεργος 2. Επικυρωµένο αντίγραφο κάρτας ανεργίας ΟΑΕ (διπλής όψεως) Για τους υποαπασχολούµενους, επιπλέον: 1. Κατάσταση µισθοδοσίας της επιχείρησης στην οποία εργάζεται µε καθεστώς µερικής απασχόλησης ή εκκαθαριστικό σηµείωµα της εφορίας Για τους εργαζόµενους ή αυτοαπασχολούµενους, επιπλέον: 1. Βεβαίωση ότι εργάζεται σε επιχείρηση ή έναρξη δραστηριότητας / βεβαίωση ασφαλιστικού φορέα 2. Εκκαθαριστικό σηµείωµα της εφορίας Με ατοµική µου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω υπεύθυνα ότι: Όλα τα στοιχεία που αναφέρω στην παραπάνω αίτηση είναι αληθή Τα φωτοτυπηµένα συνοδευτικά έγγραφα ανταποκρίνονται στην πραγµατικότητα Γνωρίζω ότι τα στοιχεία µου, τα οποία αναφέρονται στην παρούσα αίτηση, θα περαστούν στο Σύστηµα Παρακολούθησης Ωφελουµένων Ολοκληρωµένων Παρεµβάσεων, µε αποκλειστικό σκοπό τη διευκόλυνση της διαχείρισης και παρακολούθησης της πράξης. 5

6 Επίσης δηλώνω ότι συγκατατίθεµαι για τη συλλογή και επεξεργασία των παραπάνω προσωπικών δεδοµένων σύµφωνα µε τις διατάξεις του Ν. 2472/1997 περί «Προστασίας του ατόµου από την επεξεργασία δεδοµένων προσωπικού χαρακτήρα». Ο/Η αιτών/ούσα (ονοµατεπώνυµο). (υπογραφή).. Πόλη/Ηµεροµηνία:.../.. /. 6