ΑΡΙΘΜ. ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΡΙΘΜ. ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ ΚΩΔ. ΠΕΛΑΤΗ AΣΦΑΛ/ΚΟΣ ΠΡΑΚΤΟΡΑΣ/ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ ΚΩΔIKOΣ LIFE-ISS-001-MLT

Transcript

1 Λένε ότι τα πολυτιµότερα αγαθά σ αυτόν τον κόσµο είναι τρία. Η υγεία, η νεότητα και η ελευθερία. Τρία αγαθά που την πραγµατική τους αξία την συνειδητοποιούµε όταν τα χάνουµε. Η «τρίτη ηλικία» όπως συνηθίζουµε να λέµε τα γεράµατα είναι η πιο σκληρή έκφραση αυτής της αλήθειας γιατί έχουµε χάσει οριστικά το ένα (νεότητα), έχει αρχίσει να κλονίζεται µε την φθορά του χρόνου το δεύτερο (υγεία) και από την απώλεια αυτών των δύο έχει αρχίσει να περιορίζεται αν δεν έχει χαθεί και το τρίτο (ελευθερία). Το Ιδιωτικό Σύστηµα Συνταξιοδότησης δεν αποκαθιστά αυτά τα αγαθά. Παρέχει απλά την οικονοµική δυνατότητα αυτή η µεγάλη περίοδος της ζωής να γίνει πιο ανθρώπινη, πιο άνετη και κυρίως πιο αξιοπρεπής. ΑΡΙΘΜ. ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΡΙΘΜ. ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ ΚΩΔ. ΠΕΛΑΤΗ AΣΦΑΛ/ΚΟΣ ΠΡΑΚΤΟΡΑΣ/ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ ΚΩΔIKOΣ LIFE-ISS-001-MLT1604

2 ΕΠΙΛΟΓΗ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ ΚΑΤΑΒΟΛΩΝ ΑΡΙΘΜ. ΑΙΤΗΣΗΣ: Α. ΠΑΡΟΧΕΣ Β. ΒΑΣΗ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΩΝ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΗ ΜΗΝ. ΣΥΝΤΑΞΗ ΙΣΟΒΙΑ ΜΗΝΙΑΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ ΜΕ 15ΕΤΗ ΕΓΓΥΗΣΗ 100 ΙΣΟΒΙΑ ΜΗΝΙΑΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ ΜΕ 15ΕΤΗ ΕΓΓΥΗΣΗ ΚΑΙ ΜΕ ΑΥΞΑΝΟΜΕΝΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟ 100 ΜΗΝΙΑΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ ΜΕ ΕΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ στο 60ο έτος στο 65ο έτος στο 60ο έτος στο 65ο έτος στο 60ο έτος στο 65ο έτος 100 ΜΗΝΙΑΙΑ ΕΙΣΦΟΡΑ Γ. ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ Δ. ΑΝΑΛΟΓΟΥΣΑ ΜΗΝΙΑΙΑ ΕΙΣΦΟΡΑ ΙΣΟΒΙΑ ΜΗΝΙΑΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ 100 ΜΕ 15ΕΤΗ ΕΓΓΥΗΣΗ ΚΑΙ ΜΕ ΣΤΑΘΕΡΟ ΜΗΝΙΑΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟ ΙΣΟΒΙΑ ΜΗΝΙΑΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ 100 ΜΕ 15ΕΤΗ ΕΓΓΥΗΣΗ ΚΑΙ ΜΕ ΑΥΞΑΝΟΜΕΝΟ ΜΗΝΙΑΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟ,,,41,58 38,81 40,11 41,48 42,93 44,46 46,09 47,81 49,65 51,60 53,69 55,92 58, 60,87 63,64 45,18 46,73 48, 50,08 51,91 53,85 55,91 58,11 60,46 62,96 65,65 68,54 71,64 75,00 78,63 82,58 86,59 90, ,62 95, ,86 100, , 106, ,93 113, ,80 1, ,03 1, ,66 1, ,75 146, ,39 158, ,65 171, ,65 187, ,53 5, ,46 2, , , , , ,94 17,58 18,40 19,,17,15,18,,45,70,04,47,00,65,43,,40 39,64 42,06,97,,52,93,44,05,78,63,63 39,78 42,10 44,62 47, 50, 53,56 57,11 60,84 64, ,70 69, ,59 74, 40 50,74 79, ,05 85, ,67 92, ,66 100, ,05 109, ,92 119, , 1, ,39 143, , 159, ,91 177, ,69 199, , , , , ,09 Τα ασφάλιστρα αυξάνονται 3% ετησίως ΜΗΝΙΑΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ 100 ΜΕ ΕΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΚΑΙ ΣΤΑΘΕΡΟ ΜΗΝΙΑΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟ,86,81,81,86,97,13, 38,66 40,04 41,49 43,04 44,68 46,43 48, 50, 52,44 54,75 57,,,45 38,75 40,12 41,57 43,11 44,75 46,50 48, 50, 52,49 54,78 57, 59,91 62,80 65,94 69,12 72, ,90 76, 39 62,80 80, ,95 85, ,14 90, ,61 95, ,40 101, ,55 109, ,12 117, ,17 1, ,78 1, ,05 149, ,12 163, ,12 181, , 52 1, , , ,19

3 ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ - ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗΣ Στα ανωτέρω ασφάλιστρα δεν περιλαµβάνονται οι αντίστοιχες επιβαρύνσεις λόγω περιοδικότητας καταβολής ασφαλίστρων. Εναλλακτικά, αντί της καταβολής της µηνιαίας σύνταξης µπορεί να δοθεί κατά την έναρξη της συνταξιοδότησης και σύµφωνα µε την επιλογή της ηλικίας, εφάπαξ ποσό.587,60 στην ηλικία των 65 ετών ή εφάπαξ ποσό.6, στην ηλικία των 60 ετών (για τα δύο πρώτα προγράµµατα) και εφάπαξ ποσό.143, (για το τρίτο πρόγραµµα). Το εφάπαξ ποσό αφορά σε µηνιαία σύνταξη 100. Δεν περιλαµβάνεται η εισφορά στο «Εγγυητικό Κεφάλαιο Ιδιωτικής Ασφάλισης Ζωής» σύµφωνα µε τον Νόµο 3867/ η οποία ανέρχεται σε 0,50% επί του ασφαλίστρου (µε ανώτατο όριο ετησίου ασφαλίστρου ) σύµφωνα µε την / Πράξη Διοικητή της ΤτΕ. Ισόποση εισφορά καταβάλλει στο «Εγγυητικό Κεφάλαιο Ιδιωτικής Ασφάλισης Ζωής» η Ευρωπαϊκή Πίστη ΑΕΓΑ. Δεν περιλαµβάνεται το Δικαίωµα Συµβολαίου του ασφαλίστρου βασικής ασφάλισης ύψους 15 µόνο για το 1ο έτος, καθώς και η εισφορά αυτού στο «Εγγυητικό Κεφάλαιο Ιδιωτικής Ασφάλισης Ζωής». Η µηνιαία εισφορά βάσεως για σύνταξη 100 βρίσκεται δίπλα στην ηλικία σας στον ανωτέρω πίνακα. Υπολογίστε την εισφορά που αντιστοιχεί στην επιθυµητή σύνταξη πολλαπλασιάζοντας την εισφορά βάσεως επί τόσες φορές, όσες πολλαπλασιάσατε το ποσό της επιθυµητής σύνταξης. Η επιθυµητή σύνταξη µπορεί να είναι πολλαπλάσια των 100 π.χ κ.ο.κ. ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΠΑΡΟΧΕΣ Ασφαλιστικός Γονέας NAI OXI Καταβολή ασφαλίστρων µέσω πιστωτικής κάρτας: Ευρωπαϊκή Πίστη - VISA Ασφαλιστικός Γονέας Lifecard Credit Άλλη πιστωτική κάρτα Άν επιλεγεί µία από τις 2 πρώτες επιλογές, παρέχεται δυνατότητα εξόφλησης ασφαλίστρων έως και σε 12 άτοκες µηνιαίες δόσεις. Απαλλαγή Πληρωµής Ασφαλίστρων σε περίπτωση Μόνιµης Ολικής Ανικανότητας του Λήπτη από ατύχηµα (Μηνιαίο Μικτό Ασφάλιστρο επί 1,50%). NAI OXI Αν ΝΑΙ, περιγράψτε οποιοδήποτε πρόβληµα υγείας, αναπηρία ή ανικανότητα είχατε ή έχετε ή αν έχετε υποβληθεί σε χειρουργική επέµβαση λόγω ατυχήµατος (αφορά στον Λήπτη της Ασφάλισης) Τράπεζας ΠΕΡΙΟΔΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ Ανά 12 µήνες Ανά 6 µήνες Ανά 3 µήνες Μηνιαίως µε πάγια εντολή

4 ΕΠΙΛΟΓΗ ΕΦΑΠΑΞ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ - ΣΥΝΤΑΞΙΟΔΟΤΙΚΟ ΟΜΟΛΟΓΟ Α. ΠΑΡΟΧΕΣ Β. ΒΑΣΗ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΩΝ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΜΗΝ. ΣΥΝΤΑΞΗ ΑΝΑΛΟΓΟΥΣΑ ΕΙΣΦΟΡΑ Γ. ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ Δ. ΑΝΑΛΟΓΟΥΣΑ ΕΦΑΠΑΞ ΕΙΣΦΟΡΑ ΙΣΟΒΙΑ ΜΗΝΙΑΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ ΜΕ 15 ΕΤΗ ΕΓΓΥΗΣΗ ΣΤΟ 65ο ΕΤΟΣ ΜΗΝΙΑΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ ΜΕ ΕΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΣΤΟ 65ο ΕΤΟΣ ΙΣΟΒΙΑ ΜΗΝΙΑΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ ΜΕ 15 ΕΤΗ ΕΓΓΥΗΣΗ ΜΗΝΙΑΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ ΜΕ ΕΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΗΛΙΚΙΑ ΕΙΣΦΟΡΑ , , , , 109.8, 112.1, , , 119.3,98 1.8, 1.389, , , , , , , ,14 ΗΛΙΚΙΑ ΕΙΣΦΟΡΑ , , , , , , , , , , , , , , , ,15 5.0, 9.6,05 ΗΛΙΚΙΑ ΕΙΣΦΟΡΑ ΗΛΙΚΙΑ ΕΙΣΦΟΡΑ 90.8, , , , , 100.7, , , , , , , , , , , , 1.4, , ,90 1.6, , , , , , , 159.3, , , , , , , , ,42 Α. ΠΑΡΟΧΕΣ Β. ΒΑΣΗ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΩΝ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΕΦΑΠΑΞ ΕΙΣΦΟΡΑ ΑΝΑΛΟΓΟΥΣΑ ΜΗΝΙΑΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ ΙΣΟΒΙΑ ΜΗΝΙΑΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ ΑΠΟ ΤΟΝ 1ο ΜΗΝΑ ΜΕ 15 ΕΤΗ ΕΓΓΥΗΣΗ ΜΗΝΙΑΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ ΑΠΟ ΤΟΝ 1ο ΜΗΝΑ ΜΕ ΕΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ Γ. ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΕΙΣΦΟΡΑ Δ. ΑΝΑΛΟΓΟΥΣΑ ΜΗΝΙΑΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ ΙΣΟΒΙΑ ΜΗΝΙΑΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ ΑΠΌ ΤΟΝ 1ο ΜΗΝΑ ΜΕ 15ΕΤΗ ΕΓΓΥΗΣΗ ΓΙΑ ΕΦΑΠΑΞ ΕΙΣΦΟΡΑ ΜΗΝΙΑΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ ΑΠΟ ΤΟΝ 1ο ΜΗΝΑ ΜΕ ΕΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΓΙΑ ΕΦΑΠΑΞ ΕΙΣΦΟΡΑ ΗΛΙΚΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ 55 9, , 56 6, , , , , , , , , , , , , ,82 ΗΛΙΚΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ 450,90 460,86 470,61 480,09 489, ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ: Δεν περιλαµβάνεται η εισφορά στο «Εγγυητικό Κεφάλαιο Ιδιωτικής Ασφάλισης Ζωής» σύµφωνα µε τον Νόµο 3867/ η οποία ανέρχεται σε 0,50% επί του ασφαλίστρου (µε ανώτατο όριο εφάπαξ ασφαλίστρου.000 ) σύµφωνα µε την / Πράξη Διοικητή της ΤτΕ. Ισόποση εισφορά καταβάλλει στο «Εγγυητικό Κεφάλαιο Ιδιωτικής Ασφάλισης Ζωής» η ασφαλιστική εταιρία. Δεν περιλαµβάνεται το Δικαίωµα Συµβολαίου του ασφαλίστρου βασικής ασφάλισης ύψους, καθώς και η εισφορά αυτού στο «Εγγυητικό Κεφάλαιο Ιδιωτικής Ασφάλισης Ζωής». 4,

5 Η δικαίωση ΑΡΙΘΜ. ΑΙΤΗΣΗΣ: «...Το να πληρώνεις µια ζηµιά σ έναν ασφαλισµένο σου, είναι πράξη υπερτάτης δικαίωσης και ικανοποίησης. Είναι η ώρα που νοιώθεις ότι αυτό που κάνεις δεν είναι απλώς ένα επάγγελµα αλλά αποστολή. Νοιώθεις και ξέρεις ότι σ εκείνη την δύσκολη ώρα, η προσφορά σου στην οικογένεια που απορφανίζεται, στην επιχείρηση που καταστράφηκε, στον εργαζόµενο που έχασε το εισόδηµά του από κάποιο τυχαίο γεγονός και σε τόσα άλλα, είναι µοναδική. Είσαι το µόνο πρόσωπο που δίνει όταν όλοι οι άλλοι ζητάνε...» ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΛΗΠΤΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ (Κεφαλαία Γράμματα) Επώνυµο ή Επωνυµία Εταιρίας: Όνοµα: Πατρώνυµο: Ύψος: Βάρος: Ηµερ. Γέννησης: Α.Φ.Μ.: Είστε υπόχρεος για υποβολή συγκεντρωτικών καταστάσεων προµηθευτών; Eίστε πολιτικώς εκτεθειµένο πρόσωπο σύµφωνα µε το άρθρο του Νόµου 91/08; Διεύθυνση Κατοικίας: Oδός: Πόλη: Τηλέφωνο: Τ.Κ. Διεύθυνση Εργασίας: Oδός: Πόλη: Δ.Ο.Υ.: Τηλέφωνο: Τ.Κ. Υπηκοότητα: Επάγγελµα, κύριο και δευτερεύον: Αρ. Ταυτότητας ή Διαβατηρίου: Λεπτοµερής περιγραφή Καθηκόντων: Επιθυµείτε να χρησιµοποιηθεί για ηλεκτρονική αλληλογραφία; Κινητό Τηλέφωνο: Έχετε υπηρετήσει τη στρατιωτική σας θητεία; Eίστε ή ήσασταν κάτοχος άλλων ασφαλιστηρίων συµβολαίων Ζωής-Ατυχηµάτων-Ασθενείας της Εταιρίας µας: ή άλλης Εταιρίας; Αν ναι, ποιάς; Οκογενειακή κατάσταση: Άγαµος/η Διαζευγµένος/η Αριθµός παιδιών: Έγγαµος/η Χήρος/α Αρ. Ασφαλιστηρίου: Ασφαλισµένο Κεφάλαιο : Είναι εν ισχύ; ΝΑΙ ΟΧΙ Προτίθεστε να το διακόψετε; Υποβάλατε ποτέ αίτηση για Ασφάλιση Ζωής-Ατυχηµάτων-Ασθενείας, είτε για ανανέωση, ή επαναφορά σε ισχύ, η οποία απορρίφθηκε, ή τροποποιήθηκε σε οποιαδήποτε Εταιρία; Αν ναι, αναφέρατε το όνοµα της Εταιρίας: Είστε ασφαλισµένος σε Ταµείο Κύριας ή Επικουρικής Ασφάλισης, για Νοσοκοµειακή Περίθαλψη; Αν ναι, σε ποιό; Ηµερ/νία έκδοσης βιβλιαρίου ασθενείας: Α.Μ.Κ.Α Σχέση συγγένειας µε τον προτεινόµενο για ασφάλιση: Σηµειώστε µε αστερίσκο σε ποιά διεύθυνση θέλετε να στέλνεται η αλληλογραφία της Εταιρίας.

6 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟΥ ΓΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗ (Κεφαλαία Γράμματα) Επώνυµο: Όνοµα: Φύλο: Άντρας Πατρώνυµο: Ύψος: Ηµερ. Γέννησης: Γυναίκα Βάρος: Είστε υπόχρεος για υποβολή συγκεντρωτικών καταστάσεων προµηθευτών; Eίστε πολιτικώς εκτεθειµένο πρόσωπο σύµφωνα µε το άρθρο του Νόµου 91/08; Διεύθυνση Κατοικίας: Oδός: Πόλη: Τηλέφωνο: Τ.Κ. Διεύθυνση Εργασίας: Oδός: Πόλη: Α.Φ.Μ.: Τηλέφωνο: Τ.Κ. Δ.Ο.Υ.: Επάγγελµα, κύριο και δευτερεύον: Υπηκοότητα: Λεπτοµερής περιγραφή Καθηκόντων: Αρ. Ταυτότητας ή Διαβατηρίου: Επιθυµείτε να χρησιµοποιηθεί για ηλεκτρονική αλληλογραφία; Κινητό Τηλέφωνο: Έχετε υπηρετήσει τη στρατιωτική σας θητεία; Eίστε ή ήσασταν κάτοχος άλλων ασφαλιστηρίων συµβολαίων Ζωής-Ατυχηµάτων-Ασθενείας της Εταιρίας µας: ή άλλης Εταιρίας; Αν ναι, ποιάς; Αρ. Ασφαλιστηρίου: Ασφαλισµένο Κεφάλαιο: Οκογενειακή κατάσταση: Άγαµος/η Διαζευγµένος/η Έγγαµος/η Χήρος/α Είναι εν ισχύ; ΝΑΙ ΟΧΙ Προτίθεστε να το διακόψετε; ΝΑΙ ΟΧΙ Αριθµός παιδιών: Υποβάλατε ποτέ αίτηση για Ασφάλιση Ζωής-Ατυχηµάτων-Ασθενείας, είτε για ανανέωση, ή επαναφορά σε ισχύ, η οποία απορρίφθηκε, ή τροποποιήθηκε σε οποιαδήποτε Εταιρία; Αν ναι, αναφέρατε το όνοµα της Εταιρίας: Είστε ασφαλισµένος σε Ταµείο Κύριας ή Επικουρικής Ασφάλισης, για Νοσοκοµειακή Περίθαλψη; Αν ναι, σε ποιό; Ηµερ/νία έκδοσης βιβλιαρίου ασθενείας: Α.Μ.Κ.Α Aσχολείστε µε σπορ; Αν ναι, µε ποιά; Ταξιδεύετε µε Ιδιωτικό Αεροπλάνο; Κάνετε συχνά ταξίδια στο εξωτερικό; Αν ναι, αναφέρετε προορισµό, συχνότητα, διάρκεια, λόγο:

7 ΚΥΡΙΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΘΑΝΑΤΟΥ Ονοµατεπώνυµο: Συγγένεια: Ηλικία: Ποσοστό %: ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ Ονοµατεπώνυµο: Συγγένεια: Ηλικία: Ποσοστό %: ΔΗΛΩΣΕΙΣ - ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΕΙΣ Αφού ανέγνωσα µε προσοχή τις παραπάνω καταχωρηθείσες δηλώσεις µου βεβαιώνω ότι αυτές είναι αληθινές και πλήρεις, αποδέχοµαι δε αφ' ενός µεν βάσει των παραπάνω δηλώσεών µου να ασφαλιστώ στην Ευρωπαϊκή Πίστη ΑΕΓΑ, αφ' ετέρου δε η παρούσα αίτησή µου να αποτελέσει τη βάση και αναπόσπαστο τµήµα του ασφαλιστηρίου µου, που θα εκδοθεί, των όρων του οποίου έλαβα γνώση και συµφωνώ µε αυτούς. Η ισχύς του ασφαλιστηρίου που θα εκδοθεί - εκτός εάν έχει αιτηθεί διαφορετικά - θα αρχίσει από την έκδοση και παράδοση αυτού και µε τον όρο ότι θα έχει καταβληθεί ολοσχερώς, το πρώτο ασφάλιστρο, η δε κατάσταση υγείας καθώς και οι λοιπές συνθήκες που επηρεάζουν το ασφαλίσιµο του προτεινόµενου για ασφάλιση, παραµένουν έως και την ηµεροµηνία πληρωµής των ασφαλίστρων όπως δηλώθηκε στην παρούσα αίτηση και την ιατρική έκθεση. Σε περίπτωση µεταβολής της υγείας του προτεινόµενου προς ασφάλιση ή και των λοιπών συνθηκών που επηρεάζουν το ασφαλίσιµό του, µέχρι την ηµεροµηνία έκδοσης, υποχρεούται ο ίδιος να ενηµερώσει άµεσα την Ευρωπαϊκή Πίστη ΑΕΓΑ εγγράφως και να προσκοµίσει όλα τα έγγραφα που θα του ζητηθούν αποδεχόµενος την εξάρτηση της αποδοχής ή µη της αίτησής του από αυτά. Επίσης αποδέχοµαι όπως η κατάρτιση, τροποποίηση ή κατάργησή της, βάσει της παρούσης, συναπτόµενης ασφαλιστικής συµβάσεως, αποδεικνύεται µόνο µε έγγραφα που φέρουν την υπογραφή των νόµιµων εκπροσώπων της ΑΕΓΑ Ευρωπαϊκή Πίστη. Συµφωνώ όπως, εφ' όσον αποδεχθώ ή εφ' όσον δεν εναντιωθώ εγγράφως εντός της νόµιµης προθεσµίας σε ασφαλιστήριο διαφορετικό από αυτό που αιτήθηκα µε την παρούσα, η αίτησή µου θα ισχύει για το ασφαλιστήριο τούτο, θεωρούµενη σαν τροποποιηµένη ανάλογα. Σε σχέση µε την επεξεργασία προσωπικών δεδοµένων µου που περιέρχονται στο παρόν έγγραφο ή θα περιέλθουν στην Ευρωπαϊκή Πίστη ΑΕΓΑ κατά τη διάρκεια της συµβατικής µας σχέσης ο υπογράφων το παρόν, έλαβα γνώση, συµφωνώ, αποδέχοµαι και δηλώνω ρητά και εγγράφως ότι: A. H Εταιρία «ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΠΙΣΤΗ Α.Ε.Γ.Α.» θα τηρεί αρχείο στα γραφεία στο Χαλάνδρι Αττικής, Λεωφ. Κηφισίας 4 και θα επεξεργάζεται τα προσωπικά µου δεδοµένα µε σκοπό την υποστήριξη και εκτέλεση της συµβατικής µας σχέσης. Για τον ίδιο σκοπό η εταιρία θα διαβιβάζει τα προσωπικά µου δεδοµένα στα συνεργαζόµενα ιατρικά συντονιστικά κέντρα, ή σε οποιονδήποτε άλλον αποδέκτη απαιτείται εκ του Νόµου και των παραδεδεγµένων γενικώς κανόνων αποδοχής κινδύνων. Β. Αποδέκτες των παραπάνω προσωπικών δεδοµένων των Ασφαλισµένων δύνανται να είναι και τα διαµεσολαβούντα για τη σύναψη της Σύµβασης Ασφάλισης πρόσωπα, Νοσηλευτικά Ιδρύµατα, Ιατροί, Δηµόσιες Αρχές βάσει επιταγών του Νόµου ή Δικαστικών Αποφάσεων κ.λ.π. Γ. Μου γνωστοποιήθηκαν τα δικαιώµατά µου εκ των άρθρων 11 έως 13 του Ν. 72/97 και συγκεκριµένα ότι ο Ασφαλισµένος έχει το δικαίωµα να λαµβάνει, κατόπιν γραπτού αιτήµατός του και έναντι του ποσού που θα καθορίσει η Αρχή Προστασίας Δεδοµένων Προσωπικού Χαρακτήρα, τα στοιχεία που τον αφορούν προσωπικά ή και να προβάλλει τυχόν εύλογες αντιρρήσεις, σύµφωνα µε τα όσα ορίζονται στα άρθρα 12 και 13 του Νόµου 72/1997, και πάντως µέσα στα πλαίσια της Ασφαλιστικής Σύµβασης. Δ. Ενηµερώθηκα επίσης ότι προκειµένου να ασκήσω τα ανωτέρω δικαιώµατά µου µπορώ να απευθυνθώ στον Υπεύθυνο Επεξεργασίας των προσωπικών µου Δεδοµένων, στην έδρα της εταιρίας στο Χαλάνδρι Αττικής (Λεωφ. Κηφισίας αρ. 4). Ε. Περαιτέρω εξουσιοδοτώ µε την παρούσα κάθε φυσικό ή νοµικό πρόσωπο, που περιέθαλψε ή θα περιθάλψει ιατρικώς εµένα ή κάποιο από τα προαναφερόµενα στην αίτησή µου πρόσωπα, να δίνει, µε την επίδειξη του πρωτοτύπου ή απλού φωτοτυπικού αντιγράφου της παρούσας, στην ανωτέρω Ασφαλιστική Εταιρία κάθε πληροφορία που αφορά στην υγεία µου ή στην υγεία των προαναφερόµενων προσώπων, την οποία αυτή θα ζητούσε σχετικά µε την παρούσα αίτηση ή µε οποιοδήποτε ασφαλιστήριο που εκδόθηκε µε άλλη αίτηση ή τυχόν θα εκδοθεί µε βάση την παρούσα. Περαιτέρω, σχετικά µε τον Ασφαλιστικό µου Διαµεσολαβητή, δηλώνω ότι: Α. Έλαβα από τον Ασφαλιστικό Διαµεσολαβητή το έντυπο «ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗ ΕΚ ΤΟΥ ΑΡΘΡΟΥ 11 Π.Δ. 190/06 ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΗ ΣΑΣ». Β. Συµπλήρωσα «ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΓΚΩΝ ΠΕΛΑΤΗ» το οποίο παρέδωσα στον Ασφαλιστικό Διαµεσολαβητή. Γ. Έλαβα από τον Ασφαλιστικό Διαµεσολαβητή το απαραίτητο, κατά τις ισχύουσες διατάξεις, ενηµερωτικό υλικό για την Ασφαλιστική Επιχείρηση ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΠΙΣΤΗ Α.Ε.Γ.Α. και τα προϊόντα της (προσυµβατική ενηµέρωση). Δ. Αναγνωρίζω ότι η συλλογή προσωπικών δεδοµένων που πραγµατοποιήθηκε µε την συµπλήρωση των ανωτέρω εντύπων σε συνεργασία µε τον Ασφαλιστικό Διαµεσολαβητή, καταλήγουν στην Ασφαλιστική Επιχείρηση ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΠΙΣΤΗ Α.Ε.Γ.Α. και θα χρησιµοποιηθούν αποκλειστικά είτε για την υποβολή πρότασης ασφάλισης από την ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΠΙΣΤΗ Α.Ε.Γ.Α. µε τη διαµεσολάβηση του ανωτέρω Ασφαλιστικού Διαµεσολαβητή, ή για την υποβολή της παρούσας αίτησης. Υπογραφή προτεινόµενου/ης για ασφάλιση Hµεροµηνία Υπογραφή λήπτη ασφάλισης

8 ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΛΗΠΤΗ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Παρέχεται στην ΕΥΡΩΠΑΙΚΗ ΠΙΣΤΗ ΑΕΓΑ το δικαίωµα διατήρησης και χρήσης των στοιχείων επικοινωνίας του Λήπτη της Ασφάλισης και των Ασφαλισµένων, που χορηγήθηκαν στα πλαίσια της παρούσας αίτησης ασφάλισης, για την ενηµέρωσή τους µε έντυπο ή ηλεκτρονικό (ψηφιακό) τρόπο για νέες προσφορές προϊόντων ή υπηρεσιών της κατά τη διάρκεια της ασφάλισης και έως µήνες µετά τη λήξη της αιτούµενης ασφάλισης. Υπογραφή - O εξουσιοδοτών (λήπτης της ασφάλισης) Η Ευρωπαϊκή Πίστη Α.Ε.Γ.Α. συλλέγει από εσάς και χρησιµοποιεί, εφόσον δηλώσετε ανωτέρω τη συγκατάθεσή σας, τα στοιχεία ηλεκτρονικής σας επικοινωνίας. Τα στοιχεία σας δεν διαβιβάζονται σε τρίτους. Έχετε τη δυνατότητα να τροποποιείτε ή/και να ανακαλείτε οποτεδήποτε εγγράφως ή µέσω του Τµήµατος Εξυπηρέτησης Πελατών (τηλ , helpcustomer@europisti.gr), τη συγκατάθεσή σας για τη χρήση των προσωπικών σας δεδοµένων. ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗΣ (Άρθρο, παρ. 2 εδ. Α, β Ν.96/97) Eγώ, ο/η υπογεγραµµένος/νη του και µε ΑΔΤ δηλώνω ότι συναινώ στη σύναψη ασφάλισης επί της ζωής µου για τον κίνδυνο θανάτου µου από τον/την του και µε ΑΔΤ. Επίσης, συναινώ στο να οριστεί ως δικαιούχος του ασφαλίσµατος της ως άνω σύµβασης ασφάλισης επί της ζωής µου, ο/η του και µε ΑΔΤ.. Υπογραφή ασφαλιζόµενου/ης ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΟΥΝΤΟΣ 1. Πώς γνωρίσατε τον υποψήφιο προς ασφάλιση; Προσωπική γνωριµία Σύσταση Διαφορετικά 2. Γνωρίζετε αν έχει ασθενήσει στο παρελθόν; Αν ναι, από τι; 3. Βεβαιώνω ότι έχουν συµπληρωθεί όλες οι ερωτήσεις της παρούσας και ότι ο αντισυµβαλλόµενος και ο ασφαλισµένος υπέγραψαν ενώπιόν µου. Ο Διαµεσολαβών Τόπος Υπογραφή Διαµεσολαβούντος Ηµεροµηνία Επισυνάπτεται στην παρούσα η δήλωση FATCA, η οποία αποτελεί αναπόσπαστο τµήµα της αίτησης ασφάλισης και του ασφαλιστηρίου που θα εκδοθεί.