ΑΝΣΘΠΑΡΑΘΕΕΘ ΑΝΟΟΘΕΡΑΠΕΘΑ ΣΟ ΑΘΜΑ? Η ΑΡΝΗΣΘΚΗ ΑΠΟΨΗ

Transcript

1 . ΑΝΣΘΠΑΡΑΘΕΕΘ ΑΝΟΟΘΕΡΑΠΕΘΑ ΣΟ ΑΘΜΑ? Η ΑΡΝΗΣΘΚΗ ΑΠΟΨΗ Ελεςθέπιορ Ζέπβαρ Πνεςμονολόγορ, Επιμ. Α ΕΤ 7 η Πνεςμονολογική Κλινική ΓΝΝΘΑ «Η ΩΣΗΡΘΑ»

2 ΑΝΟΟΘΕΡΑΠΕΘΑ ΣΟ ΑΘΜΑ? Αποηελεζμαηικόηηηα ανοζοθεπαπείαρ ζηο άζθμα. Πόζο ζημανηική ηελικά είναι? Ποιερ είναι οι ενδείξειρ ηηρ ανοζοθεπαπείαρ ζηο άζθμα και ηι ζςμβαίνει ζηην ππαγμαηικόηηηα? Τπάπσει θέμα αζθάλειαρ? ςμπεπάζμαηα

3 ΑΝΟΟΘΕΡΑΠΕΘΑ ΣΟ ΑΘΜΑ? Αποηελεζμαηικόηηηα ανοζοθεπαπείαρ ζηο άζθμα. Πόζο ζημανηική ηελικά είναι?

4 1. Αποηελεζμαηικόηηηα ανοζοθεπαπείαρ ζηο άζθμα Σι ππαγμαηικά λένε οι μελέηερ? Ποια είναι ηα μειονεκηήμαηά ηοςρ? E. Madonini, A. Musarra Eur Ann Allergy Clin Immunol 2011

5 1. Αποηελεζμαηικόηηηα ανοζοθεπαπείαρ ζηο άζθμα Σι ππαγμαηικά λένε οι μελέηερ? Ποια είναι ηα μειονεκηήμαηά ηοςρ? GINA: ΕΛΕΓΥΟ ΑΘΜΑΣΟ Ο έλεγσορ μιαρ νόζος δηλώνει ηην ππόλητη αςηήρ ή ηην οπιζηική θεπαπεία ηηρ, αλλά αςηό είναι μη πεαλιζηικό ζηο άζθμα Σηο άζθμα ππέπει να ζηοσεύοςμε ζηον ΕΛΕΓΧΟ ηυν εκδηλώζευν ηηρ νόζος (ζςμπηώμαηα, πεπιοπιζμοί δπαζηηπιοηήηυν, πνεςμονική λειηοςπγία, παποξύνζειρ) Το ιδεαηό θα ήηαν ο έλεγσορ να μην αθοπά μόνο ηιρ κλινικέρ εκδηλώζειρ ηηρ νόζος, αλλά και έλεγσο ηυν δεικηών θλεγμονήρ όζο και ηυν παθοθςζιολογικών σαπακηηπιζηικών ηηρ νόζος

6 1. Αποηελεζμαηικόηηηα ανοζοθεπαπείαρ ζηο άζθμα Σι ππαγμαηικά λένε οι μελέηερ? Ποια είναι ηα μειονεκηήμαηά ηοςρ? SCIT ζηο άζθμα 88 randomised controlled studies; 3792 patients; 42 studies on efficacy of subcutaneous SIT (SCIT) with house dust mites extracts; 27 studies on efficacy of SCIT with pollen extracts (grasses, birch, olive, ragweed); 10 studies on efficacy of SCIT with animal dander; Several trials on rare allergens (six with multiple allergens). Abramson MJ et al Cochrane Database Syst Rev 2010

7 1. Αποηελεζμαηικόηηηα ανοζοθεπαπείαρ ζηο άζθμα Σι ππαγμαηικά λένε οι μελέηερ? Ποια είναι ηα μειονεκηήμαηά ηοςρ? SCIT ζηο άζθμα: ςμπηώμαηα For all allergens combined, the SMD was (95%CI to -0.35), but there was high heterogeneity between studies (Chi 2 = 119, P < , I 2 = 90%). SMD for symptom scores following mite immunotherapy was with a 95% CI from to 0.0 thus indicating a borderline reduction in asthma symptoms. There was no signifcant improvement following immunotherapy with cat, dog or multiple allergen extracts. Abramson MJ et al Cochrane Database Syst Rev 2010

8 1. Αποηελεζμαηικόηηηα ανοζοθεπαπείαρ ζηο άζθμα Σι ππαγμαηικά λένε οι μελέηερ? Ποια είναι ηα μειονεκηήμαηά ηοςρ? SCIT ζηο άζθμα: Πνεςμονική λειηοςπγία Lung function results were reported by 20 studies, with many studies failing to provide SDs for FEV1. In 7 studies, lung function was simply reported as worse, the same or improved. Although there was an overall trend suggesting an improvement in lung function following immunotherapy, this did not achieve statistical significance. Abramson MJ et al Cochrane Database Syst Rev 2010

9 1. Αποηελεζμαηικόηηηα ανοζοθεπαπείαρ ζηο άζθμα Σι ππαγμαηικά λένε οι μελέηερ? Ποια είναι ηα μειονεκηήμαηά ηοςρ? SCIT ζηο άζθμα: Δείκηερ θλεγμονήρ (BHR) Indices of non-specific BHR were reported by 18 studies. Although there was an overall trend suggesting an improvement in BHR following immunotherapy, this did not achieve statistical significance. Abramson MJ et al Cochrane Database Syst Rev 2010

10 1. Αποηελεζμαηικόηηηα ανοζοθεπαπείαρ ζηο άζθμα Σι ππαγμαηικά λένε οι μελέηερ? Ποια είναι ηα μειονεκηήμαηά ηοςρ? SCIT ζηο άζθμα: υρ επιππόζθεηη θεπαπεία ζηο άζθμα? Τhe value of AIT as add-on therapy in asthma, and the steroid-sparing effect of AIT in patient with mild to moderate persistent asthma. Few studies, either with SCIT and SLIT, have addressed the question, with conflicting results Πολύ λίγερ μελέηερ ςπάπσοςν πος να ζςγκπίνοςν ηην SCIT με ηην κλαζική θαπμακοθεπαπεία, και ΚΑΜΙΑ ειδικά ζηο άζθμα. E. Madonini, A. Musarra Eur Ann Allergy Clin Immunol 2011

11 1. Αποηελεζμαηικόηηηα ανοζοθεπαπείαρ ζηο άζθμα Σι ππαγμαηικά λένε οι μελέηερ? Ποια είναι ηα μειονεκηήμαηά ηοςρ? SLIT ζηο άζθμα The most important review used the Cochrane Collaboration Method 1706 adults and children using the standardized mean difference (SMD) the efficacy on asthma symptoms was not significant, while the difference compared with Placebo group was significant when all allergic symptoms were grouped together (rhinitis, conjunctivitis, asthma) The authors concluded that SLIT in asthma was effective, albeit the effect was clinically modest Calamita et al Allergy 2006

12 1. Αποηελεζμαηικόηηηα ανοζοθεπαπείαρ ζηο άζθμα Σι ππαγμαηικά λένε οι μελέηερ? Ποια είναι ηα μειονεκηήμαηά ηοςρ? SLIT ζηο άζθμα. Μειονεκηήμαηα μελεηών και μεηα-αναλύζευν An extensive and thorough evaluation of SLIT meta-analyses, reporting discrepancies, inconsistencies, and lack of robustness the meta-analyses on sublingual immunotherapy do not provide enough evidence to support its current routine management in patients with allergic asthma or rhinoconjunctivitis World Allergy Organization SLIT Position Paper Di Bona D et al J Allergy Clin Immunol 2010 SLIT meta-analyses involve very heterogeneous trials, often without a proper sample size calculation: publication biases and discrepancies in data collection are additional concerns. Thus, meta-analyses provide only suggestive evidence. Canonica GW, et al Allergy 2009

13 1. Αποηελεζμαηικόηηηα ανοζοθεπαπείαρ ζηο άζθμα Σι ππαγμαηικά λένε οι μελέηερ? Ποια είναι ηα μειονεκηήμαηά ηοςρ? SCIT ζηο άζθμα. Μειονεκηήμαηα μελεηών και μεηα-αναλύζευν EMA Guideline on the Clinical Development of Products for Specific Immunotherapy for the Treatment of Allergic Diseases for a claim of efficacy in asthma separate trials should be conducted and specific guidance for asthma therapy should be followed (not combined with other allergic diseases) the efficacy of products for specific immunotherapy has to be evaluated in special trials in the adult population and NOT in combined trials with pediatric population and adults European Medicines Agency. Guideline On The Clinical Development Of Products For Specific Immunotherapy For The Treatment Of Allergic Diseases, 2008.

14 1. Αποηελεζμαηικόηηηα ανοζοθεπαπείαρ ζηο άζθμα Σι ππαγμαηικά λένε οι μελέηερ? Ποια είναι ηα μειονεκηήμαηά ηοςρ? SCIT ζηο άζθμα. Μειονεκηήμαηα μελεηών και μεηα-αναλύζευν CONSORT Statement, is an evidence-based, minimum set of recommendations for reporting randomized trials. The CONSORT Statement has gained considerable support since its inception in 1996, over 600 journals and editorial groups worldwide now endorse it, including The Lancet, BMJ, JAMA, New England Journal of Medicine, World Association of Medical Editors, and International Committee of Medical Journal Editors. CONSORT 2010 statement:. BMJ Assess the quality of reporting AIT trials according to CONSORT criteria. 46 SCIT and 48 SLIT blind, placebo-controlled randomized trials published between 1996 and 2009 in English. The quality of reporting of most immunotherapy trials is low, and only 1 SCIT (2.2%) and 3 SLIT (6.6%) trials met CONSORT Statement criteria Bousquet PJ et al JACI 2011

15 ΑΝΟΟΘΕΡΑΠΕΘΑ ΣΟ ΑΘΜΑ? Ποιερ είναι οι ενδείξειρ ηηρ ανοζοθεπαπείαρ ζηο άζθμα και ηι ζςμβαίνει ζηην ππαγμαηικόηηηα?

16 2. Ενδείξειρ ΑΘΣ ζηο άζθμα Ποιόρ είναι ο πληθςζμόρ - ζηόσορ? Ποια η ππαγμαηικόηηηα? According to the update AIPP (Allergen Immunotherapy Practice Parameters) In asthmatic patients, immunotherapy is indicated in individuals who experience symptoms of asthma after natural exposure to aeroallergens AND one of the following: Poor response to pharmacotherapy, allergen avoidance, or both Unacceptable adverse effects of medication Wish to reduce or avoid long-term pharmacotherapy Co-existing allergic rhinitis and allergic asthma. Cox et al JACI 2011 The role of specific immunotherapy in adult asthma is limited.. Appropriate AIT requires identification and use of a single well-defined clinical relevant allergen. The value of immunotherapy using multiple allergens does not have support

17 2. Ενδείξειρ ΑΘΣ ζηο άζθμα Ποιόρ είναι ο πληθςζμόρ - ζηόσορ? Ποια η ππαγμαηικόηηηα? Dr. Bousquet says that the best candidates for immunotherapy are childrens with mild to moderate asthma, severe perennial allergic rhinitis, and as yet few allergic sensitivities, preferably only dust mite. CAMP study involving 1,041 North American children with mild to moderate asthma 88% of the children had one or more positive skin tests but only 10% were monosensitized, and of these only 43% were dust mite sensitive. Furthermore, only 12% of this unselected population of children with asthma had perennial rhinitis severe enough to require intranasal steroids year-round Εθαπμόζονηαρ ηα κπιηήπια ΑΙΡΡ και Dr. Bousquet μόνο ένα μικπό ποζοζηό αζθμαηικών έχει ππαγμαηικά ένδειξη ΑΙΣ Childhood Asthma Management Program Research Group N Engl J Med 2000

18 2. Ενδείξειρ ΑΘΣ ζηο άζθμα Ποιόρ είναι ο πληθςζμόρ - ζηόσορ? Ποια η ππαγμαηικόηηηα? In North America most allergen immunotherapy extracts are prepared in allergy/ immunology (A/I) specialists offices. In contrast in Europe, virtually all allergen immunotherapy extracts are prepared by extract manufacturers. In addition, allergen immunotherapy extracts are predominantly composed of multiple allergens in North America, whereas in Europe, allergen immunotherapy extracts generally contain only single allergens. Cox L. et al Ann Allergy Asthma Immunol It is not uncommon for the US A/I specialist to formulate therapeutic mixtures containing multiple allergenic extracts. In a survey of patient prescriptions formulated for US allergists in 2002, the mean number of allergen extract components was 8!! Esch RE. et al Specific immunotherapy in the U.S.A 2003

19 2. Ενδείξειρ ΑΘΣ ζηο άζθμα Ποιόρ είναι ο πληθςζμόρ - ζηόσορ? Ποια η ππαγμαηικόηηηα? Characteristics of patients with respiratory allergy in France and factors influencing immunotherapy prescription 2,714 patients were recruited by 169 specialists, mostly allergists (76.5%). The majority (98%) suffered from AR, alone (57.7%) or with asthma (40.3%) and 80.3% suffered from moderate-to-severe rhinitis, mostly persistent (65.8%). Asthma, when present, was mostly intermittent (63.7%) or mild persistent (20.1%). Sensitization to house dust mites was the most common (64.5%), followed by grass pollens (61.5%), tree pollens (41.6%) and cat danders (30.5%). Poly-sensitization was seen in 73.6% of patients. Migueres M. et al Int J Immunopathol Pharmacol. 2011

20 2. Ενδείξειρ ΑΘΣ ζηο άζθμα Ποιόρ είναι ο πληθςζμόρ - ζηόσορ? Ποια η ππαγμαηικόηηηα? REVIEW: Specific immunotherapy in asthma: efficacy and safety In conclusion both SLIT and SCIT can be used in asthma associated with rhinitis (which is the most common condition), provided that asthma is adequately controlled by pharmacotherapy. G. Passalacqua and G. W. Canonica Clin Exp Allergy αλλά ποιερ είπαμε όηι είναι οι ενδείξειρ (AIPP)? immunotherapy is indicated in individuals who experience symptoms of asthma after natural exposure to aeroallergens AND one of the following: Poor response to pharmacotherapy, allergen avoidance, or both etc, etc Cox et al JACI 2011

21 ΑΝΟΟΘΕΡΑΠΕΘΑ ΣΟ ΑΘΜΑ? Τπάπσει θέμα αζθάλειαρ?

22 3. Πόζο αζθαλήρ είναι η ανοζοθεπαπεία ζηο άζθμα? SCIT και αζθάλεια ACAAI/AAAAI surveillance study of subcutaneous immunotherapy SCIT-related systemic reactions (SRs) and fatal reactions (FRs), and the incidence and treatment of delayed-onset SRs. No FRs were reported during year 2 (630 total practices responded). 1,816 early-onset SRs (86%) and 289 (14%) delayed-onset SRs were reported. 15% (226/1,519) of grade 1, 10% (54/538) of grade 2, and 12.5% (9/72) of grade 3 SRs were delayed-onset. Among early-onset SRs, EPI was given for 71% of grade 1, 93% of grade 2, and 94% of grade 3s. Among delayed-onset SRs, EPI was given for 56% of grade 1, 67% of grade 2, and 100% of grade 3s Epstein TG et al Ann Allergy Asthma Immunol. 2011

23 3. Πόζο αζθαλήρ είναι η ανοζοθεπαπεία ζηο άζθμα? SCIT και αζθάλεια A retrospective study to evaluate SRs to SCIT to any combination of approximately 20 allergens in 773 subjects over 1 year. SRs occurred in 4% of patients receiving SCIT, (generalized pruritus, 34.4%; upper airway pruritus, 28.1%; cough, 25.0%; shortness of breath, 21.9%) 29 (90.6%) reactions were treated with epinephrine, 27 (84.4%) glucocorticosteroid, and 30 (93.8%) H1 antihistamine. Nineteen (61%) had a history of asthma, which has found statistical related to SRs Phillips JF, et al Ann Allergy Asthma Immunol. 2011

24 3. Πόζο αζθαλήρ είναι η ανοζοθεπαπεία ζηο άζθμα? SCIT και αζθάλεια If 16 patients were treated with immunotherapy, one would be expected to develop a local adverse reaction. If 9 patients were treated with immunotherapy, 1 would be expected to develop a systemic reaction (of any severity). Abramson MJ et al Cochrane Database Syst Rev 2010 Uncontrolled asthma is the major risk factor for systemic reactions. The recent update of the Practice Parameter for Allergen Immunotherapy recommends that assessment of asthma control should be considered at each injection visit. Cox L et al J Allergy Clin Immunol 2011

25 3. Πόζο αζθαλήρ είναι η ανοζοθεπαπεία ζηο άζθμα? SCIT και αζθάλεια ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΣΤΗ SCIT Patients with asthma should be monitored closely and the injection should be withheld if there is any sign of unstable asthma. Lung function should be monitored before and after each injection. All patients must be made to wait 20 to 30 minutes after each injection and should be advised not to exercise immediately after injection. Immunotherapy should only be administered in a medical facility equipped to treat anaphylaxis. Highly sensitive patients and patients with unstable asthma should perhaps be issued with self-injectible epinephrine. Wu AY. et al J Thorac Dis. 2012

26 3. Πόζο αζθαλήρ είναι η ανοζοθεπαπεία ζηο άζθμα? SLIT και αζθάλεια SLIT is generally considered a safe treatment Nevertheless, data are limited, and it has been suggested to avoid even SLIT administration in uncontrolled asthma Passalacqua G et al Clin Exp Allergy 2011 According to the recent SLIT Position Paper, assessing the safety of SLIT in moderate to severe asthmatics is still un unmet need Canonica GW et al Allergy 2009

27 ΑΝΟΟΘΕΡΑΠΕΘΑ ΣΟ ΑΘΜΑ? ςμπεπάζμαηα

28 Ανοζοθεπαπεία ζηο άζθμα? Η απνηηική άποτη ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΑ 1. Η ανοζοθεπαπεία μποπεί να έσει μια μικπή αποηελεζμαηικόηηηα ζηην ανακούθιζη ηων ζςμπηωμάηων και ηην πποζηαζία από ππόκληζη με αλλεπγιογόνο, αλλά δεν έσει κλινική ένδειξη υρ ζςμπληπυμαηική θεπαπεία ζε αλλεπγικούρ αζθμαηικούρ αζθενείρ με μέηπιο έωρ ζοβαπό επίμονο άζθμα 2. Η Ανοζοθεπαπεία ζηο άζθμα δεν έσει αποδεισθεί όηι παπέσει μοναδικά οθέλη πος δεν είναι εθικηά με ηιρ άλλερ θεπαπείερ (θαπμακοθεπαπεία). 3. Σε ανηίθεζη με ηη θαπμακοθεπαπεία, η ανοζοθεπαπεία δεν παπέσει καμία πποζηαζία ένανηι μη αλλεπγικών παπαγόνηυν επιδείνυζηρ ηος άζθμαηορ, όπωρ ιογενείρ λοιμώξειρ, επεθιζηικέρ οςζίερ και η άζκηζη.

29 Ανοζοθεπαπεία ζηο άζθμα? Η απόλςηα απνηηική άποτη Το 2007, καηά ηη διάπκεια ηος εηήζιος ζςνεδπίος ηος EAACI ζηο Goteborg, ο.δήλωζε όηι "δεν σπάρτει ανάγκη να πραγμαηοποιούνηαι αλλεργικές δοκιμαζίες ζηο άζθμα, δεδομένοσ όηι η ανηιμεηώπιζη ηοσ άζθμαηος είναι η ίδια, είηε είναι αλλεργικό άζθμα είηε ότι" Peter J. Barnes (Head of Respiratory Medicine of the Imperial College London United Kingdom & ERS Vice President)

30 Ανοζοθεπαπεία ζηο άζθμα?