Η ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΩΝ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΩΝ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΗΝ ΔΙΑΣΥΝΟΡΙΑΚΗ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

Transcript

1 1 Η ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΩΝ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΩΝ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΗΝ ΔΙΑΣΥΝΟΡΙΑΚΗ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ Πρόταση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής για μία Οδηγία του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου 1 Πρώτες παρατηρήσεις Προβληματισμός για την ενσωμάτωση της νομολογίας: Οδηγία ή Κανονισμός (ΕΚ) 883/2004; ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Νίκος Σκλήκας, Θεοδώρα Τσοτσορού Οκτώβριος 2008 Ι. ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΙΙ. ΚΑΤ ΑΡΘΡΟ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Άρθρο 1 Άρθρο 2 Άρθρο 3 Άρθρο 4 Άρθρο 5 Άρθρο 6 Άρθρο 7 Άρθρο 8 Άρθρο 9 Άρθρο 11 Άρθρο 15 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 Η προσπάθεια της Ευρωπαϊκής Επιτροπής για την ενσωμάτωση στο κοινοτικό δίκαιο της νομολογίας του ΔΕΚ στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης σε κράτος μέλος άλλο από το αρμόδιο κράτος ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 2 Τα Ευρωπαϊκά Κέντρα Αναφοράς Ι. ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ 1. Ως φυσικό επακόλουθο ή, τουλάχιστον, σε πλήρη αρμονία με τα Συμπεράσματα του Συμβουλίου για τις κοινές αξίες και αρχές στα συστήματα υγείας της Ευρωπαϊκής Ένωσης, και με την συνημμένη σε αυτά Δήλωση Κοινών Αξιών και Αρχών 2, με την παρούσα Πρόταση Οδηγίας η Επιτροπή φαίνεται να ανταποκρίνεται στην αναληφθείσα δέσμευσή της να αναπτύξει ένα κοινοτικό πλαίσιο για ασφαλείς, υψηλής ποιότητας και αποτελεσματικές υπηρεσίες υγείας, ενισχύοντας τη συνεργασία μεταξύ των κρατών μελών 1 Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, Πρόταση Οδηγίας του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της , για την εφαρμογή των δικαιωμάτων των ασθενών στη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, έγγραφο COM(2008) 414 τελικό. 2 Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης, τεύχος C 146, της

2 2 και παρέχοντας σαφήνεια και ασφάλεια, σε σχέση με την εφαρμογή του κοινοτικού δικαίου στις υπηρεσίες υγείας και υγειονομικής περίθαλψης. Πράγματι, η σημαντική και επίκαιρη εκείνη Δήλωση 25 Υπουργών Υγείας της Ένωσης για τις κοινές αρχές και αξίες, οι οποίες στηρίζουν τα συστήματα υγείας στην Ευρώπη, η οποία συνέπιπτε χρονικά με την πολιτική απόφαση για αφαίρεση της υγειονομικής περίθαλψης (υπηρεσιών υγείας) από το πεδίο της Οδηγίας για τις υπηρεσίες στην εσωτερική αγορά 3, τόνιζε την κοινή πεποίθηση, ότι οι εξελίξεις στον τομέα της υγείας θα πρέπει να προκύπτουν κατόπιν πολιτικής συναίνεσης και όχι απλώς από την νομολογία του Δικαστηρίου, λειτουργώντας, κατά κάποιον τρόπο, ως ο προπομπός της παρούσας Πρότασης. Οι θεμελιώδεις αξίες της καθολικότητας, σύμφωνα με την οποία ουδείς αποκλείεται από την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη, της πρόσβασης σε ποιοτική περίθαλψη, κατά την οποία τα συστήματα επιδιώκουν να λειτουργούν με γνώμονα τον ασθενή και να ανταποκρίνονται σε εξατομικευμένες ανάγκες, της ισοτιμίας, η οποία σχετίζεται με την ίση πρόσβαση ανάλογα με την ανάγκη, ανεξάρτητα από εθνοτική καταγωγή, φύλο, ηλικία, κοινωνική κατηγορία ή ικανότητα πληρωμής, και της αλληλεγγύης, η οποία συνδέεται στενά με την οικονομική ρύθμιση των εθνικών συστημάτων υγείας και την ανάγκη εξασφάλισης πρόσβασης σε όλους, τυγχάνουν γενικής στήριξης από το σύνολο της Ευρώπης και έχουν γίνει πλέον ευρέως αποδεκτές στις εργασίες των διαφόρων θεσμικών οργάνων της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Ωστόσο, παρουσιάζουν ακόμη σημαντικές αποκλίσεις στην πράξη, αφού τα κράτη μέλη προσεγγίζουν διαφορετικά την πρακτική υλοποίηση των αξιών αυτών. Κάτω από τις θεμελιώδεις αυτές αξίες υπάρχει, επίσης, μία γενικά αποδεκτή δέσμη αρχών λειτουργίας για ποιότητα, ασφάλεια, χορήγηση υγειονομικής περίθαλψης με γνώμονα τα τεκμήρια και την δεοντολογία, συμμετοχή του ασθενούς, ένδικη προστασία, ιδιωτική ζωή και εχεμύθεια, με δομές στήριξής τους σε κάθε σύστημα υγείας στην Κοινότητα, την τήρηση των οποίων προσδοκούν όλοι οι πολίτες της Ένωσης. Παρατηρώντας το αυξανόμενο ενδιαφέρον για τον ρόλο των μηχανισμών της αγοράς στην διαχείριση των συστημάτων υγείας και σημειώνοντας τις σχετικές εξελίξεις στην πολιτική για τα συστήματα υγείας, οι οποίες αποσκοπούν στην ενθάρρυνση του πλουραλισμού, της δυνατότητας επιλογών καθώς και την βέλτιστη αξιοποίηση των πόρων, οι Υπουργοί Υγείας κατέληξαν στο συμπέρασμα, ότι μπορεί να διδαχθεί ο ένας από τις εξελίξεις στην πολιτική του άλλου, χωρίς έτσι να θίγεται η διακριτική ευχέρεια της αρμόδιας αρχής κάθε κράτους μέλους να προβαίνει σε ειδικές παρεμβάσεις ανάλογα με την ιδιαιτερότητα του οικείου συστήματος υγείας. Έτσι, λοιπόν, ενώ δεν θεωρήθηκε ενδεδειγμένη οποιαδήποτε απόπειρα πλήρους εναρμόνισης τυποποίησης των συστημάτων υγείας σε επίπεδο Ευρωπαϊκής Ένωσης, αντίθετα, οι Υπουργοί Υγείας έκριναν ως τεράστιας αξίας εγχείρημα την συστηματική, σε κοινοτικό επίπεδο, συνεργασία ως προς την υγειονομική περίθαλψη. Ανάλογη συνεργασία 3 Οδηγία του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου 2006/123/ΕΚ, Επίσημη Εφημερίδα της ΕΕ, τεύχος L 376, της

3 3 για την ανταλλαγή εμπειριών και πληροφοριών σε σχέση με ακολουθούμενες προσεγγίσεις και ορθές πρακτικές έχει ήδη δρομολογηθεί στα πλαίσια της Ομάδας Υψηλού Επιπέδου της Επιτροπής Υγειονομικές Υπηρεσίες και Ιατρική Περίθαλψη ή/και μέσω της Ανοικτής Μεθόδου Συντονισμού για την ιατρική και μακροχρόνια περίθαλψη. Εκφράζοντας έντονα την βαθειά τους πίστη στην ιδιαίτερη αξία κάθε κατάλληλης πρωτοβουλίας, η οποία αναλαμβάνεται στον τομέα των υπηρεσιών υγείας, προκειμένου να διασφαλίσει περαιτέρω σαφήνεια ως προς τα δικαιώματα των ευρωπαίων πολιτών, οσάκις μετακινούνται από ένα κράτος μέλος σε άλλο ή αναζητούν υπηρεσίες υγείας εκτός κράτους μέλους ασφάλισης, η ανωτέρω Δήλωση των Υπουργών Υγείας καταλήγει στην ανάγκη, να λαμβάνουν οι αξίες και αρχές αυτές νομική μορφή με σκοπό την ασφάλεια δικαίου. Στα πλαίσια της Οδηγίας, οι θεμελιώδεις αυτές αξίες εντάσσονται ρητά στο πεδίο του άρθρου 5, παράγραφος 1, και ειδικότερα στο πλαίσιο των υποχρεώσεων του κράτους μέλους υγειονομικής περίθαλψης να οργανώνει και να χορηγεί την υγειονομική περίθαλψη, καθορίζοντας σαφή διαφανή επίπεδα ποιότητας και ασφάλειας. Κατά μίαν έννοια, στο ίδιο ζήτημα αφορά ουσιαστικά και η παράγραφος 3, του ίδιου άρθρου, σύμφωνα με την οποία η Επιτροπή, σε συνεργασία με τα κράτη μέλη, μεριμνά για την ενιαία πρακτική εφαρμογή των νομικών αυτών ρυθμίσεων βάσει αναλυτικών κατευθυντηρίων γραμμών. Επίσης, μέρος των αξιών αυτών διέπει τους κανόνες του άρθρου 10, παράγραφοι 1, 2 και 3, από την σκοπιά του κράτους μέλους ασφάλισης. Γενικότερα, θα ήταν θεμιτό να εκλάβουμε τα διαλαμβανόμενα στο πλαίσιο του Κεφαλαίου IV, Συνεργασία για την υγειονομική περίθαλψη, ως προλεγόμενα, δηλαδή ένα ακόμη βήμα για την περαιτέρω ενίσχυση μιάς σταδιακής αλλά συντονισμένης και συγκροτημένης μετάβασης προς την σύγκλιση (οιονεί εναρμόνιση). Πρόκειται για το θεσπιζόμενο πλαίσιο συνεργασίας μεταξύ παρόχων, αποδεκτών και του εθνικού νομοθέτη κάθε κράτους μέλους, το οποίο κρίνεται ως όρος sine qua non, για να υπάρξει πλήρης εκμετάλλευση του δυναμικού της εσωτερικής αγοράς για την διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη 4. Πρόκειται, ειδικότερα, για τους τομείς, τους οποίους αναλαμβάνει να παρακολουθεί ή/και να θεσπίζει εξαρχής η Επιτροπή 5, συνεπικουρώντας τα κράτη μέλη στην ολοκλήρωση των ευρύτερων υποχρεώσεών τους έναντι της Συνθήκης, άλλων πράξεων των θεσμικών Οργάνων της Ένωσης καθώς και του διεθνούς δικαίου, τα οποία μνημονεύονται από σειρά αιτιολογικών σκέψεων 6. Η παρούσα Πρόταση Οδηγίας συνιστά ειδική κοινοτική πράξη, προκειμένου να υλοποιηθεί επιτευχθεί η γενικότερη και αποτελεσματικότερη εφαρμογή των αρχών, τις οποίες έχει αναπτύξει το Δικαστήριο στο πλαίσιο διαφόρων Υποθέσεων, με απώτερο στόχο την θέσπιση γενικού πλαισίου για την παροχή ασφαλούς, υψηλής ποιότητας και αποτελεσματικής διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης στην Κοινότητα. Η απρόσκοπτη κινητικότητα των ασθενών, η ελεύθερη παροχή υγειονομικής περίθαλψης, η εγγύηση υψηλού επιπέδου προστασίας της υγείας, ο πλήρης σεβασμός της αρμοδιότητας των κρατών μελών να διαρρυθμίζουν τα συστήματά τους κοινωνικής ασφάλειας ή 4 Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, Πρόταση Οδηγίας για την εφαρμογή των δικαιωμάτων των ασθενών στη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, Αιτιολογικές σκέψεις 37 έως 43, ό.α. 5 Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, Πρόταση Οδηγίας για την εφαρμογή των δικαιωμάτων των ασθενών στη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, Αιτιολογικές σκέψεις 44 έως 46, ό.α. 6 Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, Πρόταση Οδηγίας για την εφαρμογή των δικαιωμάτων των ασθενών στη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, Αιτιολογικές σκέψεις 3, 7, 11, 12, 13 και 17, ό.α.

4 4 ασφάλισης ασθένειας ειδικότερα, συνιστούν αναπόσπαστα μέρη του κεντρικού στόχου της συγκεκριμένης πρωτοβουλίας της Επιτροπής, η οποία, με γνώμονα την Συνθήκη, καταλαμβάνει όλα τα είδη υγειονομικής περίθαλψης. Ως σημεία εκκίνησης για το παρόν εγχείρημα αναφέρονται: το δεδομένο, ότι, βάσει της ερμηνευτικής προσέγγισης της πάγιας νομολογίας του Δικαστηρίου, το σύνολο των υπηρεσιών υγείας, παρά την ειδική τους φύση, εμπίπτει στο υλικό πεδίο της Συνθήκης, και το γεγονός, ότι τα συστήματα υγείας της Κοινότητας αποτελούν κεντρικό συστατικό στοιχείο των υψηλών επιπέδων κοινωνικής προστασίας στην Ευρώπη, συμβάλλουν στην κοινωνική συνοχή, στην κοινωνική δικαιοσύνη και στην αειφόρο ανάπτυξη και συνιστούν μέρος του ευρύτερου πλαισίου των υπηρεσιών γενικού συμφέροντος Σε μία πρώτη γενική προσέγγιση, παραθέτουμε συνοπτικά τα κατωτέρω, τι καλύπτει και τι δεν καλύπτει η Οδηγία Τι δεν καλύπτει η Οδηγία Η παρούσα Οδηγία δεν αφορά ούτε στην απόδοση δαπανών για υγειονομική περίθαλψη, η οποία καθίσταται αναγκαία κατά την διάρκεια (προσωρινής) διαμονής του ασφαλισμένου προσώπου σε άλλο κράτος μέλος, ούτε θίγει τα δικαιώματα του ασθενούς να τύχει έγκρισης για θεραπεία σε άλλο κράτος μέλος, οσάκις συντρέχουν οι προβλεπόμενες από τις διατάξεις του κοινοτικού συντονισμού προϋποθέσεις, (άρθρο 22, του Κανονισμού 1408/71, αντίστοιχα άρθρο 20, του Κανονισμού 883/2004). Η Οδηγία δεν στοχεύει στην δημιουργία δικαιώματος απόδοσης δαπανών για υγειονομική περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος, εφόσον αυτή δεν περιλαμβάνεται στις παροχές σε είδος, τις οποίες προβλέπει καλύπτει η νομοθεσία του κράτους ασφάλισης του ασθενούς. Εξίσου, όμως, η εν λόγω Οδηγία δεν εμποδίζει τα κράτη μέλη να επεκτείνουν τις παροχές σε είδος, τις οποίες χορηγούν, καλύπτοντας έτσι την υγειονομική περίθαλψη, η οποία παρέχεται σε άλλο κράτος μέλος. Επίσης, δεν προβλέπει ούτε μεταφορά κοινωνικοασφαλιστικών δικαιωμάτων μεταξύ κρατών μελών ούτε άλλης μορφής συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας. Η Οδηγία δεν απαγορεύει στα κράτη μέλη να διατηρούν γενικούς όρους και κριτήρια επιλεξιμότητας καθώς επίσης κανονιστικές και διοικητικές διατυπώσεις για την λήψη υγειονομικής περίθαλψης και για την απόδοση των σχετικών δαπανών, υπό την προϋπόθεση, ότι οι ανωτέρω όροι είναι αναγκαίοι, ανάλογοι προς τον επιδιωκόμενο σκοπό και δεν συνιστούν διακριτική μεταχείριση, δηλαδή εφαρμόζονται ισότιμα σε όλες τις περιπτώσεις υγειονομικής περίθαλψης, είτε εντός είτε εκτός αρμόδιου κράτους μέλους (ασφάλισης). Επιπλέον, οι εν λόγω προϋποθέσεις πρέπει να είναι εκ των προτέρων γνωστές, να βασίζονται κυρίως σε ιατρικά κριτήρια, να μην επιβάλλουν πρόσθετες επιβαρύνσεις σε εκείνους, οι οποίοι λαμβάνουν υγειονομική περίθαλψη εκτός κράτους ασφάλισης και οι αποφάσεις να λαμβάνονται το ταχύτερο δυνατόν. Έτσι, η αιτιολογική σκέψη 28 της Πρότασης Οδηγίας, της οποίας η τελευταία πρόταση χρήζει περαιτέρω αποσαφήνισης, εισάγει μέρος των κριτηρίων της νομολογίας του Δικαστηρίου, περί του συστήματος διοικητικής έγκρισης, καταλαμβάνοντας, ωστόσο, και διαδικασίες ή 7 Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, Πρόταση Οδηγίας για την εφαρμογή των δικαιωμάτων των ασθενών στη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, Αιτιολογικές σκέψεις 4 και 5, ό.α.

5 5 προϋποθέσεις γενικότερες, οι οποίες αφορούν στην πρόσβαση τόσο σε νοσοκομειακή όσο και σε μη νοσοκομειακή περίθαλψη. Τα κριτήρια αυτά διασπώνται και αποτυπώνονται ρητά αλλά εξίσου γενικά, ( να μην εισάγουν διακριτική μεταχείριση και να μην συνιστούν κώλυμα στην ελεύθερη κυκλοφορία προσώπων ), με τις διατάξεις του άρθρου 6, παράγραφος 3, ως οιονεί αρχή της εξομοίωσης γεγονότων και καταστάσεων, καθώς και με τις διατάξεις της παραγράφου 4, ως διαφορετικοί όροι, αποκλειστικά σε σχέση με τον ειδικό μηχανισμό υπολογισμού των αποδοτέων δαπανών, τον οποίο οφείλουν να εισάγουν τα κράτη μέλη, καλύπτοντας την ληφθείσα σε άλλο κράτος μέλος υγειονομική περίθαλψη. Τα εν λόγω κριτήρια πρέπει να είναι αντικειμενικά, μη εισάγοντα διακριτική μεταχείριση και εκ των προτέρων γνωστά. Τέλος, συμπληρώνονται και εξειδικεύονται περισσότερο για τους σκοπούς του συστήματος διοικητικής έγκρισης σε περίπτωση νοσοκομειακής και ειδικής (υγειονομικής) περίθαλψης, με τις διατάξεις του άρθρου 8, παράγραφοι 4 και 5, καθώς και με την μεταφορά ενσωμάτωση των ποιοτικών κριτηρίων της νομολογίας του Δικαστηρίου υπό μορφή διαδικαστικών εγγυήσεων, βάσει των διατάξεων του άρθρου 9, παράγραφος 4, από την ειδικότερη άποψη της σύννομης ερμηνείας και εφαρμογής των οριζομένων από τα κράτη μέλη χρονικών προθεσμιών για την διεκπεραίωση των αιτήσεων για χρήση υγειονομικής περίθαλψης εκτός κράτους ασφάλισης Τι καλύπτει η Οδηγία Η παρούσα Οδηγία: διαμορφώνει ένα ελάχιστο πλαίσιο εναρμόνισης σε επίπεδο γενικών αρχών για την παροχή υγειονομικής περίθαλψης σε κράτος μέλος άλλο από το κράτος ασφάλισης, προδιαγράφει ένα ελάχιστο εναρμονιστικό πλαίσιο, βάσει ενιαίων κοινοτικών κανόνων και κριτηρίων για την απρόσκοπτη άσκηση, εκ μέρους ασθενών και παρόχων, του δικαιώματος πρόσβασης σε υγειονομική περίθαλψη εκτός του κράτους ασφάλισης, προβλέπει ελάχιστη εναρμόνιση στον τομέα των φαρμακευτικών σκευασμάτων, για τους σκοπούς απόκτησης αποτελεσματικής υγειονομικής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος, και προβλέπει, σε μεταγενέστερο στάδιο, την υιοθέτηση από την Επιτροπή των ακολούθων γενικού χαρακτήρα μέτρων: o κατάλογο (επικαιροποιήσιμο κατά τακτά χρονικά διαστήματα) θεραπειών, οι οποίες θα προσομοιάζουν (θα υπόκεινται στο ίδιο καθεστώς) με την νοσοκομειακή περίθαλψη, (χωρίς να απαιτούν διανυκτέρευση), o συνοδευτικά μέτρα για την εξαίρεση ειδικών κατηγοριών φαρμάκων και ουσιών από την υποχρέωση αναγνώρισης συνταγογραφήσεων, οι οποίες εκδίδονται σε άλλο κράτος μέλος, o κατάλογο ειδικών κριτηρίων (προϋποθέσεων), τα οποία θα πληρούνται από τα Ευρωπαϊκά Δίκτυα Αναφοράς, και o την διαδικασία για την ίδρυση τέτοιων Ευρωπαϊκών Δικτύων Αναφοράς. Ειδικότερα, η παρούσα Πρόταση Οδηγίας καλύπτει τον υπολειπόμενο από τον κοινοτικό συντονισμό χώρο, δηλαδή συνεχίζοντας από το σημείο, όπου σταματάει ο κοινοτικός συντονισμός, εξασφαλίζει το νομικό εκείνο πλαίσιο, το οποίο κατοχυρώνει, σε όσους ασθενείς μετακινούνται, για να λάβουν υγειονομική περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος υπό περιστάσεις διαφορετικές από εκείνες, τις οποίες προβλέπουν οι ανωτέρω κοινοτικοί Κανονισμοί, την δυνατότητα να επωφεληθούν του πλεονεκτήματος της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών δυνάμει των διατάξεων της Συνθήκης και της συγκεκριμένης Οδηγίας.

6 6 Επίσης ορίζει το ελάχιστο επίπεδο απόδοσης των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης, δηλαδή τουλάχιστον μέχρι το επίπεδο κάλυψης, το οποίο ορίζεται για ίδια ή παρόμοια (ισότιμη ισοδυνάμου αποτελέσματος) υγειονομική περίθαλψη, βάσει της νομοθεσίας του αρμόδιου κράτους μέλους κράτους ασφάλισης (του φορέα στα πλαίσια του εθνικού συστήματος). Πέραν τούτων, η Οδηγία παρέχει στα κράτη μέλη την ευχέρεια, να προβλέψουν, στα πλαίσια της κατ αρχήν απόλυτης δικαιοδοσίας τους (τομέας υγείας, άρθρο 152 ΕΚ), βάσει διατάξεων της εθνικής τους νομοθεσίας απόδοση δαπανών στο επίπεδο του τιμολογίου, το οποίο ισχύει στο κράτος μέλος χορήγησης της υγειονομικής περίθαλψης, εφόσον τούτο κρίνεται συμφερότερο ευνοϊκότερο για τους ασθενείς. Ενδεικτικά, μία τέτοια ρύθμιση θα καταλαμβάνει ιδίως ή ειδικότερα την υγειονομική περίθαλψη, η οποία παρέχεται μέσω των Ευρωπαϊκών Κέντρων ή/και Δικτύων Αναφοράς 8. Ο μόνος αληθής ουσιαστικός στόχος των διατάξεων περί προηγούμενης έγκρισης, και απόδοσης των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης εντός άλλου κράτους μέλους, είναι να διευκολύνει να ενισχύσει την ελεύθερη παροχή υγειονομικής περίθαλψης τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους παρόχους και να εξαλείψει τα αδικαιολόγητα κωλύματα στην θεμελιώδη αυτή ελευθερία εντός του κράτους ασφάλισης του ασθενούς 9. Άλλωστε, του λόγου το αληθές επιβεβαιώνεται και από το γεγονός, ότι ο ασθενής ουσιαστικά επιλέγει τον μηχανισμό, τον οποίο θεωρεί ευνοϊκότερο για την κατάστασή του, με την επισήμανση απαγόρευση να στερηθεί, καθ οιονδήποτε τρόπο, των δικαιωμάτων, τα οποία εγγυάται ο Κανονισμός ο μηχανισμός του κοινοτικού συντονισμού, εφόσον το καθεστώς αυτό αποδεικνύεται περισσότερο πλεονεκτικό για το ενδιαφερόμενο πρόσωπο. Στα πλαίσια μιάς ελάχιστης εναρμόνισης, η Οδηγία προβλέπει, επιπλέον, το δικαίωμα του ασθενούς, να λαμβάνει οποιοδήποτε φαρμακευτικό προϊόν σκεύασμα, το οποίο έχει άδεια κυκλοφορίας στο κράτος μέλος, στο οποίο παρέχεται η υγειονομική περίθαλψη, ακόμη και αν το συγκεκριμένο φάρμακο στερείται τέτοιας άδειας στο κράτος ασφάλισης, δεδομένου ότι τούτο αποτελεί αναπόσπαστο μέρος για την απόκτηση αποτελεσματικής υγειονομικής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος. Τέλος, η Επιτροπή αποπειράται την θέσπιση ελάχιστων κοινών κριτηρίων και βάσει αυτών ενός κοινοτικού ορισμού της έννοιας της νοσοκομειακής περίθαλψης, προκειμένου να αποφευχθεί κάθε ενδεχόμενο, να συνιστούν οι διαφορετικές ερμηνείες αναφορικά με την ανωτέρω έννοια υπό τα διαφορετικά συστήματα υγείας της Κοινότητας (λόγω έλλειψης ενιαίου κοινοτικού εννοιολογικού προσδιορισμού), εμπόδιο στην ελευθερία των ασθενών, να λαμβάνουν υγειονομική περίθαλψη Επειδή κάθε ασθενής, ασφαλισμένος σε οποιοδήποτε δημόσιο (προβλεπόμενο εκ του νόμου) κοινωνικοασφαλιστικό σύστημα κράτους μέλους, είναι εν δυνάμει αποδέκτης υγειονομικής περίθαλψης (υπηρεσιών υγείας) από πάροχο άλλου συστήματος ή σε άλλο κράτος μέλος, είναι σημαντικό για τους σκοπούς (υψηλούς στόχους) της Οδηγίας (άρθρο 1, 8 Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, Πρόταση Οδηγίας για την εφαρμογή των δικαιωμάτων των ασθενών στη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, Αιτιολογική σκέψη 21, ό.α. 9 Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, Πρόταση Οδηγίας για την εφαρμογή των δικαιωμάτων των ασθενών στη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, Αιτιολογική σκέψη 26, ό.α. 10 Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, Πρόταση Οδηγίας για την εφαρμογή των δικαιωμάτων των ασθενών στη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, Αιτιολογική σκέψη 30, ό.α.

7 7 της παρούσας Πρότασης), η τελευταία να καταλαμβάνει όλους τους τύπους υγειονομικής περίθαλψης, έτσι ώστε να διασφαλίζεται, ότι όλες οι υπηρεσίες υγείας παρέχονται (προς όλους) σύμφωνα με κοινές αρχές καθώς επίσης σαφή πρότυπα ποιότητας και ασφάλειας. Υπό αυτήν την οπτική γωνία, είναι κατανοητή η έννοια της ιδιωτικής υγειονομικής περίθαλψης, ως εντασσόμενη σαφώς στους στόχους της συγκεκριμένης Οδηγίας. Επίσης, η συγκεκριμένη αναφορά αποσαφηνίζεται πλήρως με τον εννοιολογικό προσδιορισμό του όρου υγειονομική περίθαλψη, βάσει του άρθρου 4, στοιχείο α). Ωστόσο τίθεται το ερώτημα, κατά πόσον η ειδική αναφορά του ανωτέρω άρθρου σε ιδιωτική περίθαλψη θα πρέπει πάντοτε να αναγιγνώσκεται σε συνάρτηση με το άρθρο 7, καταληκτικό μέρος της τελευταίας πρότασης, ή με το άρθρο 8, παράγραφος 3, στοιχείο α). Σε αμφότερες τις περιπτώσεις, αν και για αντίθετους λόγους, ουσιώδες κριτήριο είναι τα έξοδα συγκεκριμένης θεραπείας να καλύπτονται από το σύστημα κοινωνικής ασφάλειας του κράτους μέλους υπαγωγής (ασφάλισης), οπότε: στην μεν πρώτη περίπτωση (της μη νοσοκομειακής πρωτοβάθμιας) περίθαλψης, το δικαίωμα (αναζήτησης και λήψης) διασυνοριακής περίθαλψης ασκείται ανεξάρτητα από οποιαδήποτε διαδικασία έγκρισης, στην δε δεύτερη (της νοσοκομειακής περίθαλψης), τούτο λειτουργεί, ως θεμιτός όρος, ο οποίος πρέπει να πληρούται, προκειμένου το κράτος μέλος ασφάλισης να έχει την δυνατότητα να θεσπίζει (ή να διατηρεί) σύστημα διοικητικής (προ)έγκρισης. Με άλλα λόγια, η Οδηγία καλύπτει την ιδιωτική περίθαλψη, η οποία (στο μέτρο που αυτή) εμπίπτει στο εκ του νόμου σύστημα κοινωνικής ασφάλειας ασφάλισης ασθένειας (τον ιδιώτη πάροχο υγειονομικής περίθαλψης, με τον οποίο είναι συμβεβλημένο το δημόσιο κρατικό σύστημα ασφάλισης ασθένειας). Εφόσον η απάντηση είναι καταφατική, τούτο θα μπορούσε κατ επέκταση να σημαίνει, ότι δεν είναι δυνατόν να επιβάλλεται σε διαδικασία (προ)έγκρισης ασθενής, ο οποίος μεταβαίνει σε άλλο κράτος μέλος, για να λάβει περίθαλψη, η οποία στο κράτος μέλος ασφάλισης παρέχεται στα πλαίσια του ιδιωτικού και μόνον τομέα. Εάν, μάλιστα, τούτο συμβαίνει, οπότε η προβλεπόμενη απόδοση δαπανών πραγματοποιείται βάσει κατ αποκοπή ποσού, το οποίο καταβάλλει στον πάροχο ο αρμόδιος φορέας (ασφάλισης), τίθεται το ερώτημα, κατά πόσον είναι δυνατόν να θεωρηθεί θεμιτή η προτεραιότητα, η οποία εμμέσως πλην σαφώς αποδίδεται στην πράξη στον ημεδαπό σε σύγκριση με τον αλλοδαπό φορέα, ή, άλλως, υπό ποιές προϋποθέσεις είναι εφικτή η λειτουργία ποιών διατάξεων στην εκτός εθνικού συστήματος υγείας κοινωνικής ασφάλειας καθαρά ιδιωτική περίθαλψη. Η ιδιωτική περίθαλψη έχει σχέση πάντα με την πρώτη φάση κάλυψης της δαπάνης, δηλαδή από τον ίδιο τον ασθενή. Τότε, η διαδικασία έγκρισης κατ ουσίαν συνιστά έμμεσα δημόσια κάλυψη. Φαίνεται κατ αρχήν οξύμωρο το σχήμα οιονεί συμπληρωματικής σχέσης του ιδιωτικού δημόσιου, αφού, με το σκεπτικό και για τους σκοπούς της Οδηγίας, ιδιωτικό είναι ή σε ιδιωτικό μετατρέπεται οτιδήποτε διακόπτει τους δεσμούς του ή δεν μπορεί να αποδείξει την ύπαρξη (αδιάφορο εάν είναι προσωρινά) τέτοιου δεσμού με το δημόσιο σύστημα κοινωνικής ασφάλειας. Η αδυναμία απόδειξης της ιδιότητας του ασφαλισμένου ανά πάσα ή σε κάποια στιγμή, μεταμορφώνει τον δημόσιο σε ιδιωτικό πάροχο υπηρεσιών υγείας. Ο προβληματισμός αφορά, ενδεχομένως, στην απρόσκοπτη λειτουργία των διατάξεων, οι οποίες έχουν σχέση με την οριζόντια καταγραφή των κοινών αρχών οργάνωσης, ποιότητας, ασφάλειας και υποχρεώσεων των αρμοδίων αρχών. Οι τελευταίες, ίσως περισσότερες κατά

8 8 κράτος μέλος, θα ήταν σε θέση να παρέχουν την μέγιστη δυνατή πληροφόρηση για το εύρος και την ποιότητα της υγειονομικής περίθαλψης από ιδιώτες παρόχους. Τούτο θα εξυπηρετούσε τα μέγιστα την έρευνα, την οποία θεωρούν αναγκαία τα ελληνικά διοικητικά δικαστήρια ή/και οι ασφαλιστικοί φορείς, προκειμένου να αποφανθούν για το αναγκαίο της χορηγηθείσας υπό ιδιωτικό καθεστώς υγειονομικής περίθαλψης. 4. Στο άρθρο 3, παράγραφος 2, οριοθετείται το πεδίο εφαρμογής της Οδηγίας σε σχέση με τους Κανονισμούς του κοινοτικού συντονισμού, του ισχύοντος Κανονισμού 1408/71 και του (διάδοχου του) Κανονισμού 883/2004, ειδικότερα, αντίθετα και κατ εξαίρεση προς την παράγραφο 1, η οποία απλά απαριθμεί εξαντλητικά τα κοινοτικά Όργανα, με την επιφύλαξη των οποίων εφαρμόζεται η Οδηγία. Με την δεύτερη αυτή παράγραφο τίθενται ουσιαστικά οι κανόνες προτεραιότητας μεταξύ της Οδηγίας και των ανωτέρω Οργάνων, με σαφή αναγνώριση προβαδίσματος στους εν λόγω Κανονισμούς και στα απορρέοντα εξ αυτών δικαιώματα. Ωστόσο, ενώ ουδεμία αμφιβολία γεννάται σχετικά με την βούληση του κοινοτικού νομοθέτη για την αναγνώριση προτεραιότητας στους κανόνες και μηχανισμούς του κοινοτικού συντονισμού, όχι μόνο δεν είναι πλήρης η αναφορά στις καταλαμβανόμενες διατάξεις, κυρίως σε σχέση με τον Κανονισμό 883/2004 (π.χ. άρθρα 19 και 20), ως τα κατ ελάχιστον αντίστοιχα του άρθρου 22, του Κανονισμού 1408/71, αλλά ούτε είναι απόλυτα σαφές, πότε και ποιές αυτόνομες προϋποθέσεις του (εκάστοτε ισχύοντος) Κανονισμού πληρούνται και, μάλιστα παρά την επανάληψη της επισήμανσης, με την πρώτη πρόταση και συμπληρωμένη την τρίτη πρόταση της παραγράφου. Με άλλα λόγια και αντίστροφα, δεν προβλέπεται σαφώς ο τρόπος, με τον οποίο αποδεικνύεται, ότι ένας ασφαλισμένος επιθυμεί να λάβει υγειονομική περίθαλψη εκτός αρμοδίου κράτους (ασφάλισης) υπό διαφορετικές περιστάσεις. Προβληματίζει ιδίως, η ορθή ερμηνεία, με γνώμονα το πνεύμα του κοινοτικού νομοθέτη, της ρητής αναφοράς στις προϋποθέσεις του άρθρου 22, παράγραφος 2. Δηλαδή, τίθεται το ζήτημα, κατά πόσον θεωρείται, ότι τα ρητά απαριθμούμενα συγκεκριμένα κριτήρια της παραγράφου αυτής (έστω για τους σκοπούς της Οδηγίας) είναι δυνατόν να λειτουργούν αυτόνομα, ανεξάρτητα από συμπληρωματικά, κυρίως ποιοτικά, κριτήρια της εθνικής νομοθεσίας σχετικά με το σύστημα διοικητικής έγκρισης. Με άλλα λόγια, κατά πόσον είναι δυνατόν η Οδηγία να ανάγει σε μοναδικά, κατισχύοντα κοινοτικά κριτήρια αυτά της παραγράφου 2, ιδίως όταν, για να κριθεί, εάν συντρέχουν οι προϋποθέσεις του άρθρου 22, εκτενής νομολογία εισήγαγε περαιτέρω ποιητικά κριτήρια, υπό το φως των στόχων του κοινοτικού νομοθέτη, τα οποία πρέπει να διέπουν την νομοθεσία κάθε κράτους μέλους, και γι αυτόν τον λόγο, η Οδηγία τα εισάγει ρητά στο άρθρο 9, λόγος, για τον οποίο η Ομάδα Κοινωνικών Θεμάτων του Συμβουλίου και η Διοικητική Επιτροπή της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, στην συνέχεια, εξέτασαν την ανάγκη εισαγωγής των πρόσθετων ποιοτικών κριτηρίων της νομολογίας του Δικαστηρίου είτε στον βασικό Κανονισμό 883/2004 είτε στον νέο Κανονισμό εφαρμογής του ή, έστω, στο πλαίσιο ερμηνευτικής Απόφασης της Διοικητικής Επιτροπής. Ουσιαστικά, η κατανόηση σε βάθος της ανωτέρω διάταξης προϋποθέτει την ανάγνωσή της σε συνδυασμό με τις διατάξεις των άρθρων 8, παράγραφοι 3 και 4, και του άρθρου 9, κυρίως όταν στην παράγραφο 1, τελευταία πρόταση του άρθρου αυτού, επαναλαμβάνεται με διαφορετική διατύπωση (τρίτη εναλλακτική) ο κανόνας προτεραιότητας σε σχέση με τον Κανονισμό 1408/71 (μόνον). Θα πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη, ότι το σύνολο των κριτηρίων και όρων, τα οποία ορίζουν οι παράγραφοι του άρθρου 9, συνιστούν παράλληλα εκ των ουκ άνευ κριτήρια για την εφαρμογή το άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ), και ιδίως της παραγράφου 2 αυτού. Άλλωστε, οι ανωτέρω διατάξεις θα ενσωματωθούν θα

9 9 μετουσιωθούν σε εθνική νομοθεσία, οπότε καθίσταται τελείως δυσδιάκριτη η έγκριση βάσει των κριτηρίων του ως άνω άρθρου και της Οδηγίας (ή του αντίστοιχου της εθνικής νομοθεσίας). Η συμπληρωματική σχέση μεταξύ των δύο συστημάτων, κοινοτικού συντονισμού (των Κανονισμών) και Συνθήκης (της Οδηγίας), η εναλλακτική εφαρμογή τους, έως και η προβλεπόμενη δυνατότητα ο ασθενής να επιλέγει το ευνοϊκότερο γι αυτόν σύστημα κάλυψης ή η προτεραιότητα, η οποία ρητά αποδίδεται στο σύστημα του κοινοτικού συντονισμού, καταγράφονται με αναλυτικό τρόπο, βήμα προς βήμα, από τις αιτιολογικές σκέψεις 20, 21, 22, 23 και 24, με τις οποίες οροθετείται το δικαίωμα του ασθενούς, ώστε να μην προσκομίζει αθέμιτο οικονομικό όφελος από την διασυνοριακή παροχή υπηρεσιών υγείας, καθώς και 25, από την οποία, χάριν της διαφάνειας, αναδεικνύεται η λεπτή διαχωριστική γραμμή μεταξύ της σφαίρας επιρροής του κοινοτικού δικαίου και του τομέα αρμοδιότητας δικαιοδοσίας του εθνικού νομοθέτη. Ωστόσο, πρέπει να επισημάνουμε, ότι οι κανόνες του κοινοτικού δικαίου ουδέποτε λειτουργούν ως κώλυμα (ανώτατο όριο) στην βούληση του εθνικού νομοθέτη, να δημιουργήσει για τους διακινούμενους ασφαλισμένους ευνοϊκότερο καθεστώς στα πλαίσια της εθνικής νομοθεσίας, επεκτείνοντας, εν προκειμένω, το σύστημά του παροχών ασθένειας σε είδος (δικαιωμάτων σε υγειονομική περίθαλψη) εντός άλλου κράτους μέλους σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας του, ακόμη και όταν η εν λόγω περίθαλψη δεν περιλαμβάνεται στις παροχές, τις οποίες ορίζει το εθνικό σύστημα ασφάλισης ασθένειας. Επίσης, η αιτιολογική σκέψη 26 προδιαγράφει την ύπαρξη σαφούς διαχωριστικής γραμμής μεταξύ καθαρής εναρμόνισης και συντονισμού των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας, η διαφοροποίηση των οποίων ως προς την φύση, οργάνωση και χρηματοδότηση εξακολουθεί να θεωρείται θεμιτή και από την Οδηγία, αποκλειστικά για την υλοποίηση της ελεύθερης παροχής υγειονομικής περίθαλψης τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους παρόχους υπηρεσιών υγείας. Τέλος, η αιτιολογική σκέψη 32 αποδίδει την συνεκτική σχέση της αναγνωριζόμενης στους Κανονισμούς προτεραιότητας, με παράλληλη εμβάθυνση σε ενδεχόμενες αρνητικές επιπτώσεις του συστήματος διοικητικής προηγούμενης έγκρισης, αποσαφηνίζοντας (στην ουσία ανακεφαλαιώνοντας), ότι το προαναφερόμενο σύστημα καλύπτει τόσο την εκ των προτέρων όσο και την εκ των υστέρων έγκριση, και υποδεικνύοντας τον τρόπο προάσπισης των δικαιωμάτων των ασφαλισμένων στα πλαίσια του κοινοτικού συντονισμού. 5. Ο εννοιολογικός προσδιορισμός του όρου ασφαλισμένο πρόσωπο φαίνεται εκ πρώτης προβληματικός. Γεννάται το ερώτημα, για ποιόν λόγο αισθάνθηκε ο κοινοτικός νομοθέτης την ανάγκη, κατ αρχάς, να χρησιμοποιήσει μία τέτοια έννοια και, στην συνέχεια, όπως αναμενόταν, να βρεθεί στην δύσκολη θέση να δημιουργήσει (και) ειδικό ορισμό, κατά την μέθοδο, η οποία ακολουθείται παραδοσιακά, χάριν της ασφάλειας δικαίου. Επίσης, δεν γίνεται αντιληπτό το σκεπτικό (η όλη φιλοσοφία) τόσο στενής και άμεσης σύνδεσης της συγκεκριμένης έννοιας με τους Κανονισμούς του κοινοτικού συντονισμού (διαφορετικό το προσωπικό πεδίο εφαρμογής μεταξύ των δύο Κανονισμών). Αναζητώντας την ratio legis μιάς τέτοιας ενέργειας, παρατηρούμε, ότι ο όρος αυτός χρησιμοποιείται τρεις φορές για τους σκοπούς των διατάξεων ενός και μόνον άρθρου, του άρθρου 6 ( Παροχή υγειονομικής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος, του Κεφαλαίου ΙΙΙ), οσάκις γίνεται αναφορά στο δικαίωμα και την διαδικασία λήψης και απόδοσης των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης, η οποία χορηγείται σε άλλο κράτος μέλος. Ωστόσο, μία τέτοια διαπίστωση δεν φαίνεται και πάλι να διαφωτίζει επαρκώς τους λόγους, για τους οποίους ο κοινοτικός νομοθέτης δεν

10 10 επέλεξε να αποδώσει τον συγκεκριμένο όρο (θα μπορούσε κάλλιστα) περιφραστικά, για να προσδιορίσει περιγράψει την ενεργό σχέση (αλληλόδραση, αμοιβαία συνεργασία), η οποία αναπτύσσεται μεταξύ του εκάστοτε ασθενούς (φυσικά ή δυνάμει διακινούμενου προσώπου) και του συστήματος υγείας ασφάλισης ασθένειας, στο οποίο αυτός υπάγεται (είναι ασφαλισμένος). Απάντηση στην ως άνω εύλογη απορία για την επιλογή αυτή δίδει μόνον η Αιτιολογική Έκθεση της Επιτροπής 11, στην οποία γίνεται αναφορά στην πάγια νομολογία του Δικαστηρίου, το οποίο έχει ήδη αναγνωρίσει το δικαίωμα επιστροφής των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης, η οποία παρέχεται σε άλλο κράτος μέλος, από το εκ του νόμου δημόσιο σύστημα κοινωνικής ασφάλειας των ασθενών ως ασφαλισμένων προσώπων, και παρουσιάζεται αναλυτικά η ratio legis του άρθρου 6, στα πλαίσια του Κεφαλαίου ΙΙΙ ( Χρήση της υγειονομικής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος ). Εντούτοις, ανατρέχοντας στις ρητές αναφορές των σχετικών άρθρων των δύο βασικών Κανονισμών (1408/71 και 883/2004) του κοινοτικού συντονισμού των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας, παρατηρούμε τα εξής: Ως προς τον ισχύοντα Κανονισμό 1408/71, η αναφορά στις διατάξεις είναι μία εξαιρετικά γενικόλογη, περιγραφική εννοιολόγηση του συγκεκριμένου όρου, αφού αντίστοιχος δεν προβλέπεται στο προσωπικό πεδίο εφαρμογής του, λόγω του κατακερματισμού των ειδικότερων κατηγοριών προσώπων, τα οποία αυτός καλύπτει, κατηγορίες, βέβαια, οι οποίες ορίζονται δυνάμει του κοινωνικοασφαλιστικού κριτηρίου. Σημειωτέον, ότι οι διατάξεις, οι οποίες εφαρμόζονται στις καλυπτόμενες κατηγορίες ενεργών προσώπων για χορήγηση παροχών ασθένειας σε είδος κατά την διάρκεια (προσωρινής) διαμονής εκτός αρμοδίου κράτους μέλους κράτους κατοικίας (για την χορήγηση της αναγκαίας ή της προγραμματισμένης θεραπείας, άρθρο 22), εφαρμόζονται και στους συνταξιούχους 12. Ως προς τον Κανονισμό 883/2004, ο ορισμός του άρθρου 1, στοιχείο γ),δημιουργεί εντονότερα προβλήματα, αφού περιορίζει τα καλυπτόμενους ασθενείς σε οικονομικά ενεργά πρόσωπα, δηλαδή εργαζομένους με την ευρύτερη κοινωνικοασφαλιστική του όρου έννοια, και σε καμιά περίπτωση δεν καταλαμβάνει διακινούμενους ασθενείς, με την ιδιότητα του συνταξιούχου. Το ζήτημα επιλύεται στα πλαίσια του Κανονισμού αυτού, δηλαδή η υφιστάμενη διάκριση δεν επηρεάζει τον ασθενή συνταξιούχο (ούτε τα μέλη της οικογένειάς του), αφού οι διατάξεις, οι οποίες καλύπτουν την ειδική αυτή κατηγορία προσώπων (Τίτλος ΙΙΙ, Κεφάλαιο 1, Τμήμα 2, ειδικό άρθρο 27), ορίζουν τα δικαιώματα των συνταξιούχων και μελών οικογενείας τους, παραπέμποντας ρητά σε κατ αναλογίαν εφαρμογή των διατάξεων, οι οποίες καταλαμβάνουν κατά περίπτωση διακίνησης τους ασφαλισμένους (Τμήμα 1, άρθρα 18, 19 και 20). Επισημαίνουμε, ότι η εισαγωγή ειδικών κανόνων εφαρμοστέας νομοθεσίας, οι οποίοι παραπέμπουν ρητά στις διατάξεις περί ασφαλισμένων ενεργών προσώπων, κατέστη αναγκαία, ακριβώς λόγω του ότι το Τμήμα 1 του ανωτέρω Κεφαλαίου ( Ασφαλισμένοι και μέλη των οικογενειών τους, πλην των συνταξιούχων και των μελών των οικογενειών τους ) εξαιρεί ρητά την κατηγορία των συνταξιούχων από το πεδίο εφαρμογής του, το οποίο καταλαμβάνει αποκλειστικά την κατηγορία των ασφαλισμένων. 11 Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, Πρόταση Οδηγίας για την εφαρμογή των δικαιωμάτων των ασθενών στη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, Αιτιολογική Έκθεση, Κεφάλαιο ΙΙΙ, σημείο 7.1. Παροχή υγειονομικής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος, ό.α. 12 ΔΕΚ, απόφαση της , στην Υπόθεση C-326/00, ΙΚΑ κατά Ιωαννίδη.

11 11 Ανάλογη δυνατότητα δεν υφίσταται στο πλαίσια της Οδηγίας, δηλαδή στις περιπτώσεις, στις οποίες δεν θα εφαρμόζονται οι Κανονισμοί, αφού η έννοια του ασφαλισμένου προσώπου θα εγκλωβίζει τον εκάστοτε ασφαλιστικό φορέα στα στενά περιοριστικά πλαίσια του συγκεκριμένου ορισμού. Αντίθετα, η έννοια του ασφαλισμένου στα πλαίσια της αυτόνομης εφαρμογής του πεδίου της Οδηγίας θα έπρεπε να αποδίδεται περιφραστικά και πάντως ανεξάρτητα από άλλο νομικό πλαίσιο, ώστε να είναι κατά το δυνατόν ευρύτερη, καλύπτοντας, έτσι, την ουσιαστική σχέση του διακινούμενου προσώπου, το οποίο λαμβάνει παροχές σε (ή από) άλλο κράτος μέλος, με τον φορέα, ο οποίος το καλύπτει ασφαλιστικά για παροχές ασθένειας σε είδος. Άλλωστε, σύμφωνα κα με την συγκεκριμένη Αιτιολογική Έκθεση, οι διατάξεις του Κεφαλαίου ΙΙΙ της Οδηγίας αφορούν αποκλειστικά στο σύστημα κοινωνικής ασφάλειας του κράτους μέλους, στο οποίο είναι ασφαλισμένος ο ασθενής, και καλύπτουν τα δικαιώματα, τα οποία απορρέουν από το εν λόγω σύστημα και μόνον 13. (βλέπε, σημείο 7.1. τρίτη παράγραφος, σελ. 16). Έτσι, γεννάται εύλογα το ερώτημα, εάν η όλη δομή του εν λόγω μέρους της Οδηγίας έχει ως απώτερο στόχο να δηλώσει, ότι η τελευταία δεν καλύπτει ασθενείς, οι οποίοι εμπίπτουν σε συμπληρωματικά μη εκ του νόμου συστήματα. Βέβαια, για την υλοποίηση του Κεφαλαίου ΙΙΙ, περισσότερες διατάξεις των άρθρων του (6 έως 9) αναφέρονται ρητά και αποκλειστικά στην εμπλοκή του δημόσιου εκ του νόμου ( επίσημου, άρθρο 6, παράγραφος 4) συστήματος κοινωνικής ασφάλειας. Όρος, δηλαδή, για την ενεργοποίηση ή απαγόρευση των μηχανισμών έγκρισης ή/και απόδοσης δαπανών είναι, να εμπίπτει η συγκεκριμένη υγειονομική περίθαλψη στο καθ ύλην πεδίο εφαρμογής και να καλύπτεται από το εκ του νόμου σύστημα κοινωνικής ασφάλειας ασφάλισης ασθένειας ή το εθνικό σύστημα υγείας (στο οποίο υπάγεται ο ασθενής). Ωστόσο, γεννάται και πάλι το ερώτημα, γιατί η Οδηγία, η οποία εγγυάται την υλοποίηση των επιταγών, οι οποίες απορρέουν άμεσα από την Συνθήκη ΕΚ (άρθρο 49), θα έπρεπε να συνδέεται τόσο άμεσα με τους ορισμούς του Κανονισμού (και μάλιστα σε σχέση με την εφαρμοστέα νομοθεσία), οι οποίοι πράγματι, με την μέθοδο του συντονισμού των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας, επιλύουν κωλύματα, τα οποία αναφύονται στην ελεύθερη κυκλοφορία (ασφαλισμένων) προσώπων λόγω της διαφοροποίησης των εθνικών αυτών συστημάτων, ενώ απόρροια της ογκώδους νομολογίας του Δικαστηρίου στον συγκεκριμένο τομέα είναι η ανάπτυξη ενός αυτόνομου πεδίου συζήτησης και παρέμβασης σχετικά με αυτή καθαυτή την κινητικότητα των ασθενών, παράλληλα και ανεξάρτητα από τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας και συνεκτιμώντας τις αποφάσεις του Δικαστηρίου σχετικά με την εφαρμογή της ελεύθερης κυκλοφορίας των υπηρεσιών στο πλαίσιο της κινητικότητας των ασθενών. Άλλωστε, η οριοθέτηση του πεδίου της Οδηγίας επιβεβαιώνεται και από την Αιτιολογική Έκθεση της Πρότασης της Επιτροπής, στην οποία ρητά αναφέρεται, ότι η εν λόγω Οδηγία δεν προβλέπει ούτε την μεταφορά δικαιωμάτων κοινωνικής ασφάλειας μεταξύ των κρατών μελών ούτε τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας 14. Εάν, πάλι, ο επιδιωκόμενος στόχος είναι, να ορισθεί μέσω των κριτηρίων του κοινοτικού συντονισμού η εκάστοτε εφαρμοστέα αρμόδια νομοθεσία (κατ επέκταση αρμόδιο 13 Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, Πρόταση Οδηγίας για την εφαρμογή των δικαιωμάτων των ασθενών στη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, Αιτιολογική Έκθεση, Κεφάλαιο ΙΙΙ, σημείο 7.1., τρίτη παράγραφος, ό.α. 14 Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, Πρόταση Οδηγίας για την εφαρμογή των δικαιωμάτων των ασθενών στη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, Αιτιολογική Έκθεση, Κεφάλαιο ΙΙΙ, σημείο 7.1., τρίτη παράγραφος, ό.α.

12 12 κράτος και αρμόδια αρχή), τότε επιχειρείται ένα είδος οιονεί σύγκλισης μεταξύ της οδού (μεθόδου) των Κανονισμών (παράγωγο δίκαιο, κοινοτικός συντονιστικός μηχανισμός) και της οδού (μεθόδου) της Συνθήκης, δυνάμει της Οδηγίας (ως παράγωγο δίκαιο, η οποία υλοποιείται με ενσωμάτωση των σχετικών διατάξεών της στην εθνική νομοθεσία), η οποία (σύγκλιση) θα μπορούσε να δημιουργήσει σοβαρή σύγχυση λόγω της εμπλοκής διαφορετικών διοικήσεων των κρατών μελών. Μία τρίτη, βέβαια, εκδοχή θα ήταν ο κοινοτικός νομοθέτης να αποδίδει έμφαση στην ενότητα των δύο εναλλακτικών ή συμπληρωματικών οδών και σαφώς στην προτεραιότητα του κοινοτικού συντονιστικού μηχανισμού, ο οποίος είναι συμφερότερος ευνοϊκότερος για την προστασία της υγείας και των κοινωνικών δικαιωμάτων των διακινουμένων ασφαλισμένων. Ωστόσο, υπενθυμίζουμε, ότι η εφαρμογή τόσο των γενικών κανόνων περί εφαρμοστέας νομοθεσίας όσο και των ειδικών, στο πλαίσιο του Κεφαλαίου 1 (Παροχές ασθένειας) του βασικού Κανονισμού 883/2004, είναι εξαιρετικά δυσχερής ακόμη και από τις εξειδικευμένες αρμόδιες αρχές και φορείς, οι οποίοι εμπλέκονται με την εφαρμογή του κοινοτικού συντονισμού. Έτσι, όπως είχε εξαρχής υποστηρίξει η ελληνική αντιπροσωπεία (μεταξύ άλλων, καθώς και η Επιτροπή, ΓΔ EMPL), η καταλληλότερη μέθοδος, για να επιτευχθεί απρόσκοπτα και αποτελεσματικά σφαιρικά ο ευρύτερος στόχος της Συνθήκης, όπως καταγράφεται και από την Πρόταση Οδηγίας, θα ήταν η ουσιαστική ενσωμάτωση του συνόλου της νομολογίας του Δικαστηρίου στους ως άνω Κανονισμούς Σχετικά με τις αιτιολογικές σκέψεις της προαναφερθείσας Αιτιολογικής Έκθεσης της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, η οποία εισάγει την υπό εξέταση Πρότασή της, παραθέτουμε αμέσως κατωτέρω κάποιες πρώτες παρατηρήσεις μας Αιτιολογική σκέψη 6 Επειδή το Δικαστήριο έχει ήδη αποφανθεί σε σχέση με ορισμένα ζητήματα, τα οποία αφορούν στην διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη και, κυρίως, στην επιστροφή των δαπανών, οι οποίες απορρέουν από την εκτός κράτους ασφάλισης υγειονομική περίθαλψη, ενώ η τελευταία εξαιρέθηκε από το πεδίο της Οδηγίας 2006/123/ΕΚ, παρά το ότι οι υπηρεσίες υγείας υγειονομικής περίθαλψης συνιστούν υπηρεσίες υπό την έννοια της Συνθήκης 16, κρίθηκε απαραίτητη η ρύθμιση των θεμάτων αυτών από ειδική κοινοτική νομική πράξη, προκειμένου να επιτευχθεί η γενικότερη και αποτελεσματικότερη εφαρμογή των αρχών της νομολογίας, τις οποίες ανέπτυξε το Δικαστήριο στο πλαίσιο διαφόρων Υποθέσεων κατά την τελευταία 10ετία Νίκος Σκλήκας Θεοδώρα Τσοτσορού, Ο εκσυγχρονισμός του συντονιστικού μηχανισμού των εθνικών συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας Το πέρασμα από τον Κανονισμό 1408/71 στον Κανονισμό 883/2004: Η υγειονομική περίθαλψη σε κράτος μέλος άλλο από το αρμόδιο υπό το φως της νομολογίας του Δικαστηρίου των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, ευρωπαϊκή σειρά: Ευρωπαϊκό Κεκτημένο και Κοινωνική Προστασία, Τόμος 1, Αντ. Ν. Σάκκουλας, Αθήνα Κομοτηνή 2008, Κεφάλαιο 3, Υποκεφάλαια 3.1. έως 3.4. Παράρτημα 1, συνημμένο στο παρόν: Η προσπάθεια της Ευρωπαϊκής Επιτροπής για την ενσωμάτωση στο κοινοτικό δίκαιο της νομολογίας του ΔΕΚ στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης σε κράτος μέλος άλλο από το αρμόδιο κράτος. 16 Παράρτημα 1, συνημμένο στο παρόν, ό.α., και ειδικότερες παρατηρήσεις μας στα οικεία άρθρα της υπό εξέτασης Πρότασης της Επιτροπής κατωτέρω. 17 ΔΕΚ, αποφάσεις της , στις Υποθέσεις C-120/95, Decker, και C-158/96, Kohll, της , στην Υπόθεση C-157/99, Smits και Peerbooms, της , στην Υπόθεση C-368/98, Vanbraekel κ.λ.π., της , στην Υπόθεση C-385/99, Müller-Fauré και van Riet, της , στην Υπόθεση C- 156/01, Van der Duin, της , στην Υπόθεση C-56/01, Inizan, της , στην Υπόθεση C- 8/02, Leichtle, της , στην Υπόθεση C-145/03, Keller, της , στην Υπόθεση C-372/04, Watts, και της , στην Υπόθεση C-466/04, Herrera.

13 Αιτιολογική σκέψη 18 Το Δικαστήριο έχει αναγνωρίσει ήδη σε περισσότερες αποφάσεις του (τις ανωτέρω αναφερθείσες) το δικαίωμα επιστροφής των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης, η οποία παρέχεται σε άλλο κράτος μέλος, από το εκ του νόμου σύστημα κοινωνικής ασφάλειας των ασθενών ως ασφαλισμένων, και έχει επίσης αποφανθεί σχετικά με την εμβέλεια των διατάξεων της Συνθήκης, οι οποίες εγκαθιδρύουν την ελευθερία παροχής υπηρεσιών υγείας, η οποία συνιστά την ελευθερία των αποδεκτών της υγειονομικής περίθαλψης και εκείνων των προσώπων, τα οποία χρήζουν ιατρικής θεραπείας, να μεταβαίνουν σε άλλο κράτος μέλος με σκοπό την λήψη της περίθαλψης στο έδαφός του, καθώς και των δυνάμει αποδεκτών υγειονομικής περίθαλψης, οι οποίοι επιθυμούν να λάβουν τέτοια περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος με διαφορετικούς τρόπους, π.χ. μέσω υπηρεσιών ηλεκτρονικής υγείας. Οι εν λόγω διατάξεις της Συνθήκης περιορίζουν την άλλως απεριόριστη δικαιοδοσία των κρατών μελών να διαρρυθμίζουν το σύστημά τους κοινωνικής ασφάλειας, βάσει της υποχρέωσης κατά την άσκηση της εξουσίας τους αυτής να τηρούν το κοινοτικό δίκαιο, με το να απαγορεύουν εν προκειμένω στα τελευταία να θεσπίζουν ή να διατηρούν σε ισχύ αδικαιολόγητους δυσανάλογους περιορισμούς στην άσκηση της ελευθερίας παροχής υπηρεσιών στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης. Στην συγκεκριμένη αιτιολογική σκέψη γίνεται μία γενική αναφορά στο προσωπικό πεδίο της Οδηγίας (στην έννοια αποδέκτης δυνάμει αποδέκτης υπηρεσιών υγείας ή διακινούμενος ασφαλισμένος ), το οποίο, ωστόσο, αποδίδεται με πληρέστερο και ακριβέστερο τρόπο στα πλαίσια της αιτιολογικής σκέψης 10, η οποία περιέχει έναν αναλυτικό περιγραφικό προσδιορισμό της έννοιας διασυνοριακή παροχή υπηρεσιών. Εντούτοις, επειδή στόχος της Οδηγίας αυτής είναι η διαφάνεια και ασφάλεια δικαίου σε έναν τομέα, στον οποίο επικρατεί ακόμη αρκετή σύγχυση, όπως προκύπτει από σχετικές έρευνες (κατ ανάθεση της Επιτροπής) και την προηγηθείσα δημόσια διαβούλευση, θα ήταν προτιμότερο να περιληφθεί η αναλυτική αυτή εννοιολόγηση στο καθαυτό άρθρο των ορισμών (άρθρο 4), αντικαθιστώντας τον συνοπτικό, αν και περιεκτικό, προσδιορισμό του στοιχείου β). Πρέπει επίσης να επισημάνουμε, ότι θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην περιγραφική απόδοση του ανωτέρω όρου, όποτε γίνεται αναφορά σ αυτόν στο πλαίσιο ειδικότερων διατάξεων της συγκεκριμένης Οδηγίας, όπως, για παράδειγμα, η λανθασμένη απόδοση στην ελληνική γλώσσα της διάταξης του άρθρου 6, παράγραφος 5, στην οποία θα έπρεπε να αναφέρεται, ότι σε ασθενείς, οι οποίοι μεταβαίνουν σε άλλο κράτος μέλος ή αναζητούν επιδιώκουν να λάβουν υγειονομική περίθαλψη, η οποία παρέχεται σε άλλο κράτος μέλος,, ως πιστότερη απόδοση του αγγλικού κειμένου, η οποία είναι σύμφωνη με τον εννοιολογικό προσδιορισμό αφενός μεν της κινητικότητας ασθενών, αφετέρου δε της διασυνοριακής παροχής υπηρεσιών κινητικότητας των υπηρεσιών υγείας. Βέβαια, πρέπει σε κάθε περίπτωση να εξετάζεται, κατά πόσον αποδίδονται ορθά ή/και πλήρως οι ειδικότερες εκφάνσεις της διασυνοριακής παροχής υγειονομικής περίθαλψης (π.χ. στην αιτιολογική σκέψη 10) με γνώμονα τους επιμέρους στόχους των κατ ιδίαν διατάξεων της Οδηγίας.

14 Αιτιολογική σκέψη 21 Παρά το γεγονός, ότι η συγκεκριμένη αιτιολογική σκέψη έχει ως λόγο ύπαρξης την περαιτέρω αποσαφήνιση του ιδιαίτερου πεδίου της προστιθέμενης αξίας της Οδηγίας σε σχέση με τον Κανονισμό 1408/71 ή 883/2004, όσον αφορά στην κάλυψη των εξόδων (απόδοση δαπανών), ωστόσο η απλή και μόνη λεκτική παραπομπή (γραμματική ερμηνεία) στο γεγονός της μετάβασης σε άλλο κράτος μέλος υπό περιστάσεις διαφορετικές, δεν κρίνεται επαρκής, ιδίως εάν ληφθεί υπόψη η ασάφεια, η οποία διέπει τόσο την ειδοποιό διαφορά μεταξύ κριτηρίων έγκρισης υπό το καθεστώς της Οδηγίας και υπό το αντίστοιχο των Κανονισμών του κοινοτικού συντονισμού, όσο και την σύμπτωση των αποδοτέων ποσοστών (επιπέδων απόδοσης) υπό το καθεστώς και των δύο αυτών κοινοτικών Οργάνων. Θεωρούμε, ότι η μόνη συγκεκριμένη διάσταση είναι η ρητή, αν και ενδεικτική, αναφορά στην περίπτωση των θεραπειών, οι οποίες παρέχονται μέσω των Ευρωπαϊκών Δικτύων Αναφοράς Αιτιολογική σκέψη 31 Η παρούσα αιτιολογική σκέψη αναφέρει, κατ αρχάς, τους λόγους, κυρίως υπέρτερου γενικού συμφέροντος, για τους οποίους και βάσει πάγιας νομολογίας το Δικαστήριο έχει αναγνωρίσει την θεμιτή ανάγκη ύπαρξης συστήματος προηγούμενης έγκρισης. Στην συνέχεια, εστιάζει στις ειδικές προϋποθέσεις, οι οποίες πρέπει να πληρούνται και υπό τις οποίες τελεί το εν λόγω σύστημα, (το οποίο δύνανται να θεσπίσουν οι αρμόδιες αρχές των κρατών μελών) αποκλειστικά για τους σκοπούς της παρούσας Οδηγίας. Ωστόσο, επειδή η διακρίβωση της συνδρομής των εισαγομένων προϋποθέσεων καθώς και η εκτίμηση του επακριβούς αντικτύπου της αναμενόμενης εκροής ασθενών απαιτούν πολύπλοκες υποθέσεις και υπολογισμούς, η Οδηγία επιτρέπει ένα σύστημα προηγούμενης έγκρισης, εάν συντρέχουν επακριβείς λόγοι, βάσει των οποίων αναμένεται σοβαρή υπονόμευση του συστήματος κοινωνικής ασφάλειας. Ένα τέτοιο σύστημα έγκρισης, όμως, καλύπτει εξίσου περιπτώσεις υφισταμένων ήδη στα κράτη μέλη συστημάτων διοικητικής έγκρισης, τα οποία πληρούν τις προϋποθέσεις του άρθρου 8. Δεδομένου ότι και το σύστημα διοικητικής έγκρισης, στο οποίο παραπέμπει ο μηχανισμός του κοινοτικού συντονισμού ορίζεται βάσει των διατάξεων της εθνικής νομοθεσίας, γεννάται η ασαφής εντύπωση, ότι ο εθνικός νομοθέτης μπορεί να προβλέψει δύο συστήματα διοικητικής έγκρισης για νοσοκομειακή (ή/και μη νοσοκομειακή, υπό τους εν λόγω Κανονισμούς) περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος. Ή, αντίστροφα, γεννάται το ερώτημα, κατά πόσον το σύστημα διοικητικής έγκρισης της εθνικής νομοθεσίας (υπό το φως πάντοτε των θεμελιωδών αρχών του κοινοτικού δικαίου), το οποίο λειτουργεί για τους σκοπούς του άρθρου 22, παράγραφος 2, του Κανονισμού 1408/71 (αντίστοιχου άρθρου 20, του Κανονισμού 883/2004), είναι δυνατόν ή σκόπιμο, από πλευράς κοινοτικού νομοθέτη, να υφίσταται, χωρίς να παραβιάζει τις θεμελιώδεις αρχές της Συνθήκης, ανεξάρτητα από τους όρους των στοιχείων α) και β), της παραγράφου 3, και των προδιαγραφών επιταγών της παραγράφου 4, του άρθρου 8. Εκτός εάν το εν λόγω σύστημα της Οδηγίας αφορά αποκλειστικά και ενεργοποιείται πάντοτε σε περιπτώσεις, οι οποίες χρήζουν εκ των υστέρων έγκρισης. Δηλαδή ο ασθενής επιλέγει με δικά του κριτήρια την νοσοκομειακή οιονεί νοσοκομειακή περίθαλψη άλλου κράτους μέλους, υποβάλλεται στην σχετική δαπάνη και απευθύνεται, εκ των υστέρων μόνον, στον αρμόδιο φορέα ασφάλισης, στου οποίου την νομοθεσία υπάγεται, προκειμένου

15 15 να τύχει της προβλεπόμενης απόδοσης δαπανών, εφόσον συντρέχουν οι προϋποθέσεις κοινοτικά κριτήρια, βάσει του άρθρου 9, παράγραφοι 2, 3 και 4. Από την σκοπιά του άρθρου 9, λοιπόν, η παράγραφος 2 αναφέρεται με γενικούς όρους σε αφηρημένες ιδιότητες του συστήματος (εύκολα προσπελάσιμο, αντικειμενικό, αμερόληπτο, με καθορισμένες προθεσμίες, οι οποίες δημοσιοποιούνται από τα κράτη μέλη), ενώ, ως προς τα κριτήρια άρνησης (χορήγησης της έγκρισης), η παράγραφος 3 παραπέμπει απλώς στις διατάξεις του άρθρου 8, παράγραφος 3, οι οποίες ορίζουν τις προϋποθέσεις εξαρχής θέσπισης ενός τέτοιου συστήματος, και σε σχέση με τα ποιοτικά κριτήρια της μέχρι σήμερα νομολογίας του Δικαστηρίου για την χορήγηση της έγκρισης και υπό το καθεστώς του κοινοτικού συντονισμού, αυτά εστιάζονται μόνον στις περιπτώσεις, στις οποίες το εθνικό σύστημα έγκρισης ορίζει προθεσμίες για την διεκπεραίωση των αιτήσεων, χωρίς να επηρεάζουν ισότιμα και την κρίση για το αναγκαίο της μετακίνησης του ασθενούς ή της λήψης από αυτόν υγειονομικής περίθαλψης από πάροχο εκτός κράτους ασφάλισης, με άλλα λόγια, τα κριτήρια αυτά δεν φαίνεται να παρεμβαίνουν στην κρίση της εθνικής αρμόδιας αρχής (π.χ. ειδικές υγειονομικές επιτροπές ή ασφαλιστικοί φορείς), όταν αποφαίνεται σχετικά με την δυνατότητα του οικείου συστήματος να παρέχει την κατάλληλη ή/και ισότιμη (ισοδυνάμου αποτελέσματος) υγειονομική περίθαλψη, λαμβανομένης υπόψη της κατάστασης της υγείας του εκάστοτε ενδιαφερόμενου ασθενούς. Αναφορικά, τώρα, με την εμβέλεια των διατάξεων του άρθρου 8, παράγραφος 3, αφού μάλιστα, ληφθεί υπόψη, ότι το πεδίο εφαρμογής του συγκεκριμένου άρθρου καλύπτει την νοσοκομειακή και ειδική περίθαλψη, όπως η τελευταία θα ορισθεί εκ των υστέρων στα πλαίσια ειδικού, περιοριστικού καταλόγου της Επιτροπής, θεωρούμε, ότι οι διατάξεις αυτές εισάγουν κριτήρια για την νομιμοποίηση της ύπαρξης συστήματος διοικητικής (προηγούμενης) έγκρισης σε κάθε περίπτωση, δηλαδή και για τους σκοπούς εφαρμογής του κοινοτικού συντονισμού (των Κανονισμών). Άλλως, θα ήταν αξιοπερίεργο, εάν οι όροι υιοθέτησης ενός τέτοιου προστατευτικού συστήματος ήταν αυστηρότεροι για τους σκοπούς της Οδηγίας, υπό το καθεστώς της οποίας η απόδοση των δαπανών βαρύνει το κράτος ασφάλισης μέχρι του προβλεπόμενου από την νομοθεσία του επιπέδου (βάσει κυρίως των διατάξεων του άρθρου 6, παράγραφος 2 ή/και 3), ενώ η προγραμματισμένη θεραπεία εκτός αρμόδιου κράτους μέλους δυνάμει των κοινοτικών Κανονισμών, η οποία συνεπάγεται μεγαλύτερο κόστος για το σύστημα κοινωνικής ασφάλειας του αρμόδιου κράτους, δηλαδή απόδοση βάσει του εθνικού κρατικού τιμολογίου του κράτους υγειονομικής περίθαλψης, στηρίζεται σε σύστημα διοικητικής έγκρισης, το οποίο θα μπορεί να υφίσταται ανεξάρτητα από την συνδρομή ή μη των ανωτέρω περιοριστικών όρων. Τέλος, σε σχέση με την ερμηνευτική υπόθεση, η οποία διατυπώθηκε ανωτέρω, για την προστιθέμενη αξία της νέας αυτής Οδηγίας (αποκλειστικά σε περίπτωση εκ των υστέρων έγκρισης), τούτο δεν φαίνεται να προκύπτει από το όλο γράμμα και πνεύμα των διατάξεων του άρθρου 9, οι οποίες αναφέρονται στην χρήση υγειονομικής περίθαλψης, άρα στην κίνηση των διαδικασιών για (πριν από την) πρόσβαση σε υγειονομική περίθαλψη (υπηρεσίες υγείας) σε άλλο κράτος μέλος, άρα και στην εξασφάλιση των διαδικαστικών εγγυήσεων ενός σύννομου διοικητικού συστήματος προηγούμενης έγκρισης. Από την άλλη πλευρά, γεννάται το ερώτημα, κατά ποίον τρόπο θα ήταν δυνατόν (εφικτό συμβατό) να διαχωρισθούν οι περιπτώσεις της εκ των υστέρων έγκρισης, οι οποίες τελούν υπό το καθεστώς του Κανονισμού.

16 16 Πράγματι, έτσι τίθεται το γενικότερο ζήτημα, κατά πόσον είναι δυνατόν η ερμηνεία και ενιαία εφαρμογή μιάς και της αυτής θεμελιώδους ελευθερίας να υλοποιείται με διαφορετικούς μηχανισμούς (κυρίως αποκλίνοντα και δη κοινοτικά κριτήρια) διοικητικής έγκρισης, οσάκις οι μηχανισμοί αυτοί τελούν υπό την δαμόκλεια σπάθη των αρχών της Συνθήκης, ιδίως περί αναλογικότητας, ως κωλύματα στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών ελεύθερη κυκλοφορία ασθενών (ασφαλισμένων προσώπων, υπό την ευρεία του όρου έννοια) Αιτιολογική σκέψη 32 Σύμφωνα με την παρούσα αιτιολογική σκέψη, επιχειρείται εκ νέου να αποσαφηνισθούν οι κανόνες προτεραιότητας μεταξύ των συστημάτων έγκρισης και επιπέδου αποδοτέων δαπανών υπό τους Κανονισμούς του κοινοτικού συντονισμού και υπό την Οδηγία, με σαφές προβάδισμα στο πρώτο. Και στην συγκεκριμένη σκέψη εξακολουθούν να μας απασχολούν τα ίδια προεκτεθέντα ζητήματα. Με ιδιαίτερη έμφαση ο κοινοτικός νομοθέτης αναλύει τις περιπτώσεις της εκ των υστέρων έγκρισης υπό το καθεστώς πλήρους απόδοσης των δαπανών βάσει του Κανονισμού, δηλαδή οσάκις η προηγούμενη απόρριψη της υποβληθείσας από τον ασθενή αίτησης για μετάβαση σε άλλο κράτος μέλος, προκειμένου να τύχει εκεί της κατάλληλης για την κατάσταση της υγείας του θεραπείας, έχει αποδειχθεί αβάσιμη. 7. Ως προς το άρθρο 6, ο στόχος του συγκεκριμένου άρθρου είναι διακηρυκτικός ενός δικαιώματος των ασθενών, ασφαλισμένων πολιτών της Ένωσης) και της αντίστοιχης υποχρέωσης των κρατών μελών να υπηρετούν την υλοποίηση του δικαιώματος αυτού στα πλαίσια της συνδυασμένης δικαιοδοσίας εθνικού και κοινοτικού νομοθέτη. Η Οδηγία, κατά κάποιον τρόπο, διακηρύσσει την ελευθερία του ασφαλισμένου προσώπου (πολίτη) να μεταβεί σε άλλο κράτος μέλος (εκτός του κράτους μέλους ασφάλισης) με σκοπό να λάβει ή να αναζητήσει να λάβει στην επικράτεια αυτού του άλλου κράτους μέλους υγειονομική περίθαλψη. Κατ επέκταση κατά συνέπεια, η Οδηγία θεσπίζει την άμεση υποχρέωση του κράτους ασφάλισης να εγγυηθεί: την υλοποίηση στην πράξη ενός τέτοιου δικαιώματος, εφόσον οι συγκεκριμένες παροχές σε είδος προβλέπονται ή εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής της νομοθεσίας του περί κοινωνικής ασφάλειας, και τον τρόπο, με τον οποίο εκπληρώνει την υποχρέωση του αυτή, δηλαδή να προβλέψει την απόδοση στον ασφαλισμένο των δαπανών με το ύψος του ποσού στο επίπεδο, στο οποίο θα είχε επιβαρυνθεί ο αρμόδιος φορέας (ασφάλισης), εάν η ίδια ή ισότιμη (ισοδυνάμου αποτελέσματος) υγειονομική περίθαλψη είχε χορηγηθεί στην επικράτειά του, και με ανώτατο όριο το ποσό, το οποίο πράγματι κατέβαλε ο ασθενής (πραγματικό κόστος της χορηγηθείσας υγειονομικής περίθαλψης). Βέβαια σε κάθε περίπτωση, τα κράτη μέλη έχουν την διακριτική ευχέρεια (κατ αρχήν απόλυτη) να καθορίσουν την υγειονομική περίθαλψη (παροχές ασθένειας σε είδος), την οποία καλύπτουν (καθορισμός του υλικού πεδίου της νομοθεσίας, η οποία διέπει το σύστημά τους), ανεξάρτητα από τον τόπο χορήγησής της. Τα κράτη μέλη οφείλουν να προβλέψουν μηχανισμό υπολογισμού των αποδοτέων δαπανών (κοστολόγησης) για υγειονομική περίθαλψη, η οποία πραγματοποιήθηκε σε άλλο κράτος μέλος (πλήρης ενσωμάτωση της προαναφερθείσας, πάγιας πλέον, νομολογίας του Δικαστηρίου), υπό τον όρο, ότι ο μηχανισμός αυτός οφείλει να βασίζεται σε (κοινοτικά) κριτήρια, τα οποία είναι αντικειμενικά, δεν εισάγουν διακριτική μεταχείριση, είναι εκ των προτέρων γνωστά, ενώ,

17 17 σε κάθε περίπτωση, το αποδοτέο ποσό δεν είναι δυνατόν να υπολείπεται αυτού, το οποίο θα ανελάμβανε το οικείο εκ του νόμου σύστημα κοινωνικής ασφάλειας (ασφάλισης ασθένειας) για ίδια ή ισότιμη υγειονομική περίθαλψη, η οποία θα χορηγείτο στο κράτος ασφάλισης από το εθνικό σύστημα υγείας. Τέλος, στο άρθρο 6 ορίζεται ο τρόπος ad hoc εφαρμογής της αρχής της ίσης μεταχείρισης, οιονεί εξομοίωσης γεγονότων και καταστάσεων (ιδίως στην παράγραφο 3, διοικητικές διαδικασίες, προϋποθέσεις πρόσβασης σε εξειδικευμένη υγειονομική περίθαλψη κ.λ.π.), με βασική προϋπόθεση, να εγγυώνται τα ισχύοντα κριτήρια της εθνικής νομοθεσίας την ίση μεταχείριση και να μην παρακωλύουν την ελεύθερη κυκλοφορία προσώπων. Εντούτοις, οι παράγραφοι 1, 2 και 4, με διαφορετική γραμματική απόδοση η καθεμία, εκφράζουν ή προσπαθούν να καταγράψουν την ίδια, μία και την αυτή ουσιαστικά, υποχρέωση. Δεν κατανοούμε τον λόγο μιάς τέτοιας, μάλιστα ανομοιογενούς επανάληψης και το σκεπτικό της (την ratio legis). Εάν τούτο γίνεται για παιδαγωγικούς σκοπούς, το τελικό αποτέλεσμα είναι ασάφεια, επομένως και ανασφάλεια. Έτσι, επιβάλλεται να συντομευθεί η ανωτέρω απόδοση σε μία περιεκτική παράγραφο, ώστε να μην οδηγηθούν οι φορείς, οι οποίοι θα κληθούν να εφαρμόσουν την Οδηγία, σε διιστάμενες απόψεις μεταξύ γραμματικής και τελεολογικής ερμηνείας. 8. Ως προς το άρθρο 8, η Οδηγία (ο κοινοτικός νομοθέτης) ακολουθεί σέβεται τα όρια της αρχής της Συνθήκης για την ελεύθερη κυκλοφορία ασθενών, όπως τα όρισε το Δικαστήριο. Ωστόσο, το νέο δεδομένο του άρθρου αυτού, η εθνική νομοθεσία, επηρεάζει αναμφίβολα και τον εκάστοτε συντονιστικό μηχανισμό των Κανονισμών. Στην παράγραφο 3 ορίζονται οι όροι, τα κοινοτικά κριτήρια, οι ελάχιστες προϋποθέσεις για την θέσπιση ή/και διατήρηση του υπάρχοντος συστήματος διοικητικής έγκρισης στα πλαίσια και βάσει των δεδομένων του κράτους ασφάλισης. Έτσι, κάθε ενδιαφερόμενο κράτος μέλος θα πρέπει, πρώτον, να προβλέπει, ότι η υγειονομική περίθαλψη, η οποία χορηγήθηκε ή αναζητήθηκε σε άλλο κράτος μέλος, βαρύνει το εκ του νόμου σύστημα κοινωνικής ασφάλειας και, δεύτερον, να είναι σε θέση να αποδείξει (δηλαδή να διαθέτει επαρκή και αξιόπιστα στοιχεία για) την απειλητική έως ανατρεπτική για το εθνικό σύστημα υγείας ή/και κοινωνικής ασφάλειας διάσταση της κινητικότητας των ασθενών ή υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης. Βέβαια, το ζητήματα, τα οποία παραμένουν αδιευκρίνιστα, είναι, ποιός ελέγχει την ύπαρξη και την αξιοπιστία αυτών των δεδομένων, με βάση ποιά κριτήρια, αν υπενθυμίσουμε, ότι η Ελλάδα, όταν ρωτήθηκε από το Δικαστήριο με αφορμή την Υπόθεση Σταματελάκη 18, δεν ήταν σε θέση να στηρίξει (ούτε καν να παρουσιάσει) τις απόλυτα αρνητικές για το σύστημά της επιπτώσεις της υγειονομικής περίθαλψης ακόμη και σε ιδιωτικό νοσηλευτικό ίδρυμα άλλου κράτους μέλους. Δηλαδή, θα ήταν πολύ δύσκολο για πολλά κράτη μέλη, πριν τουλάχιστον αρχίσουν να τηρούνται εμπεριστατωμένα στοιχεία για τις ροές μετακίνησης των ασθενών, το είδος περίθαλψης, τις πραγματικές και συνολικές κατά περίπτωση δαπάνες (συμμετοχή ασθενούς κ.λ.π.), να είναι σε θέση να στηρίξουν τους όρους της παραγράφου 3, του άρθρου 8. Αντίστοιχα προβλήματα υφίστανται για την συμπλήρωση του ετήσιου ερωτηματολογίου της Ευρωπαϊκής Επιτροπής (Γραμματείας της Διοικητικής Επιτροπής) σχετικά με την διακίνηση του κοινοτικού εντύπου Ε 112, για την προγραμματισμένη περίθαλψη βάσει του κοινοτικού συντονισμού (άρθρο 22, παράγραφος 18 ΔΕΚ, απόφαση της , στην Υπόθεση C-444/05, Σταματελάκη.

18 18 1, στοιχείο γ), του Κανονισμού 1408/71). Εν προκειμένω θα ήταν σημαντικό να καθιερωθεί (με ρητή διάταξη) η διαδικασία των peer reviews (αντίστοιχα με το σύστημα ελέγχου εφαρμογής της Οδηγίας 2006/123/ΕΚ, για τις υπηρεσίες στην εσωτερική αγορά 19 ). Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του ενδεχόμενου συστήματος διοικητικής έγκρισης για τους σκοπούς της Οδηγίας (της αρχής της Συνθήκης περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών) ή, άλλως, η οριοθέτηση της εμβέλειας ενός τέτοιου συστήματος, είναι απόλυτα συνδεδεμένα με την εκτιμώμενη, μεμονωμένα από κάθε εμπλεκόμενο κράτος μέλος, αρνητική επίπτωση της κινητικότητας ασθενών υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης στο οικείο σύστημα κοινωνικής ασφάλειας. Τούτο επιβαρύνει ακόμη περισσότερο την ενιαία και αξιόπιστη εφαρμογή των θεμελιωδών αρχών κριτηρίων της Συνθήκης περί αντικειμενικότητας και αναλογικότητας (παράγραφος 3). Κατά μίαν έννοια, ο τρόπος ερμηνείας και εφαρμογής της παραγράφου 3, στοιχείο β), από κάποιο κράτος μέλος θα συμπαρασύρει και τους όρους του συστήματος διοικητικής (προ)έγκρισης, (ζήτημα ως προς τον λόγο προέγκριση, εφόσον η νομολογία επιβεβαιώνει την ύπαρξη έγκρισης είτε αυτή χορηγείται εκ των προτέρων είτε εκ των υστέρων), δηλαδή τον βαθμό, στον οποίο οι επιβαλλόμενες διαδικασίες και προϋποθέσεις δεν θα συνιστούν αυθαίρετη διακριτική μεταχείριση. Εντούτοις, ανακύπτει το ακόλουθο ζήτημα: Έστω, ότι κάποιο κράτος μέλος παραδέχεται (ή η Επιτροπή αναγκάζει αυτό να αποδεχθεί), ότι δεν υφίστανται οι προϋποθέσεις, οι οποίες αιτιολογούν την ύπαρξη ή διατήρηση ενός αναλογικού (κ.λ.π. κριτήρια) συστήματος διοικητικής έγκρισης ούτε ακόμη και στην περίπτωση της νοσοκομειακής περίθαλψης. Τότε η επιλεγμένη μετακίνηση του ασθενούς (παρόχου), βάσει της Συνθήκης, θα καλύπτεται με την προβλεπόμενη από την Οδηγία απόδοση δαπανών, ενώ η προτεραιότητα των αντιστοίχων διατάξεων του βασικού Κανονισμού 883/2004 (ή/και του Κανονισμού εφαρμογής του) είναι από ανέφικτη έως αμφίβολη, εφόσον το ισχύον και εκσυγχρονισμένο σύστημα του κοινοτικού συντονισμού προβλέπει ρητά την αίτηση και χορήγηση έγκρισης, παραπέμποντας, εμμέσως πλην σαφώς, στις διατάξεις της εθνικής νομοθεσίας, οι οποίες προβλέπουν καθορίζουν ένα σύστημα διοικητικής έγκρισης. Έτσι, τίθεται το ερώτημα, εάν για την απόδοση των δαπανών βάσει της νομοθεσίας του κράτους μέλους διαμονής περίθαλψης, δηλαδή δυνάμει των διατάξεων των εν ισχύει και κατά προτεραιότητα εφαρμοζόμενων Κανονισμών (άρθρο 22, του 1408/71, και άρθρο 20, του 883/2004), η νομοθεσία του κράτους ασφάλισης θα πρέπει να προβλέπει ούτως ή άλλως ειδικών προδιαγραφών ειδικής χρήσης σύστημα διοικητικής έγκρισης. Εάν ναι, τούτο θα συγκρούεται με την νομολογία περί ελεύθερης κυκλοφορίας προσώπων (ή/και ασθενών) και περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών. Άλλως, τίθεται το ερώτημα, πώς είναι δυνατόν από την μία πλευρά να μην νομιμοποιείται εθνικό σύστημα διοικητικής έγκρισης στις περιπτώσεις, κατά τις οποίες το κράτος ασφάλισης υποχρεούται σε απόδοση δαπανών βάσει του τιμολογίου του, δηλαδή όταν κατά τεκμήριο δεν επιβαρύνεται με κόστος υψηλότερο από το επίπεδο δαπανών για υγειονομική περίθαλψη στο πλαίσιο του οικείου συστήματος (η συγκεκριμένη κινητικότητα δεν έχει οποιαδήποτε επίπτωση στο εθνικό σύστημα), και από την άλλη να προβλέπεται υποχρεωτικά αντίστοιχο σύστημα, όταν το κράτος ασφάλισης αποδίδει την πραγματοποιηθείσα δαπάνη στο επίπεδο, το οποίο ισχύει στο κράτος χορήγησης της περίθαλψης. Μήπως είναι αυτός ο μοναδικός λόγος αιτιολογία για τον δυϊσμό σε σχέση με την θεμιτή ή μη ύπαρξη τέτοιου κωλύματος; 19 Οδηγία 2006/123/ΕΚ, του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, για τις υπηρεσίες στην εσωτερική αγορά, ό.α.

19 19 9. Ως προς το σύστημα έγκρισης, η διαφορά μεταξύ της Συνθήκης (της παρούσας Οδηγίας) και των κοινοτικών Κανονισμών (κοινοτικού συντονισμού) είναι η ακόλουθη: Κανονισμοί Από την σκοπιά μιάς νέας ερμηνευτικής προσέγγισης (μετά την πρόταση Οδηγίας), σε μία απόπειρα αρμονικής συνύπαρξης συμβατότητας των δύο μεθόδων, τα κριτήρια της έγκρισης περιέχονται ρητά και ενιαία, ως αποκλειστικά κοινοτικά και κατισχύοντα, στις διατάξεις των σχετικών άρθρων του Κανονισμού 883/2004 (άρθρο 20) και του υπό υιοθέτηση Κανονισμού εφαρμογής του(άρθρα 25 και 26). Οι Κανονισμοί αυτοί ορίζουν τα δεδομένα προϋποθέσεις, βάσει των οποίων θα χορηγείται υποχρεωτικά η έγκριση για προγραμματισμένη θεραπεία εκτός αρμοδίου κράτους (ασφάλισης ή κατοικίας). Οδηγία Σύμφωνα με την παρούσα Πρόταση, η Οδηγία ορίζει, τι σημαίνει, τι περιλαμβάνει και σε τι αποσκοπεί ένα εθνικό σύστημα διοικητικής έγκρισης, όπου τούτο υφίσταται. Ωστόσο, τα ποιοτικά κριτήρια για την αποφυγή ανατροπής της χρηματοοικονομικής ισορροπίας του συστήματος (βάσει της ανωτέρω αναφερθείσας παραγράφου 3) είναι πολύ γενικά, για να επιτευχθεί ομοιογενής ερμηνεία και εφαρμογή τους. Είναι απαραίτητο για την ασφάλεια δικαίου αλλά και την αξιόπιστη συνεργασία σε όλο το φάσμα εξέλιξης των αιτούμενων διαδικασιών, τα κράτη μέλη να βοηθηθούν από ερωτηματολόγια, peer reviews, ποιοτικούς ελέγχους σφαιρικής αξιολόγησης του όλου συστήματος και από βοηθητικά κείμενα εκ μέρους των αρμόδιων ή/και συναρμοδίων Υπηρεσιών των Γενικών Διευθύνσεων της Επιτροπής (EMPL και SANCO), κυρίως για την απαιτούμενη διαπαιδαγώγηση των εθνικών διοικήσεων αλλά επίσης των ασθενών και των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης, κατά το εξαιρετικής ποιότητας και απόδοσης προηγούμενο, το οποίο δημιούργησε η υλοποίηση λειτουργία της Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθένειας. Ωστόσο, αξίζει να επισημάνουμε, ότι το άρθρο 20, του Κανονισμού 883/2004, φαίνεται πλέον ασυμβίβαστο σε σχέση με την Οδηγία (άρθρο 8, παράγραφο 3). Το άρθρο 20 επιβάλλει την έγκριση πριν από την προγραμματισμένη θεραπεία εκτός κράτους μέλους κατοικίας (πέραν του αρμόδιου). Εντούτοις, τίθεται το ερώτημα, κατά πόσον μία τέτοια έγκριση είναι δυνατόν να υφίσταται ή να διατηρηθεί σε ισχύ, δηλαδή να θεωρείται ένα τέτοιο σύστημα διοικητικής έγκρισης θεμιτό, αναλογικό και αιτιολογημένο κώλυμα από την στιγμή, κατά την οποία δεν πληρούνται οι προϋποθέσεις του άρθρου 8, παράγραφος 3, της Οδηγίας. Με άλλα λόγια, ανακύπτει το ζήτημα, εάν είναι ποτέ δυνατόν, ο συντονισμός να θεωρηθεί, ότι τελεί εκτός του πεδίου άρα και της εμβέλειας των θεμελιωδών ελευθεριών της Συνθήκης, εφόσον, ανεξαρτήτως του εφαρμοζόμενου συστήματος απόδοσης των δαπανών για υγειονομική περίθαλψη, η έγκριση καθαυτή θεωρείται ως κώλυμα όχι μόνον για την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών αλλά και για την ελεύθερη κυκλοφορία προσώπων. Κατά συνέπεια, θα έπρεπε, ενδεχομένως, να διατηρηθεί η παράγραφος 2, δεύτερη φράση του άρθρου 20, του Κανονισμού 883/2004, ως εμπεριέχουσα ελάχιστα κοινοτικά κριτήρια χορήγησης έγκρισης και απόδοσης, βάσει του συντονιστικού μηχανισμού, των δαπανών για υγειονομική περίθαλψη εκτός αρμόδιου κράτους μέλους (ασφάλισης ή κατοικίας), αλλά η παραπομπή στο σύστημα διοικητικής έγκρισης να τελεί υπό την αίρεση οσάκις προβλέπει ένα τέτοιο σύστημα η εθνική νομοθεσία. Βέβαια, η νέα αιτιολογική σκέψη του

20 20 υπό ψήφιση Κανονισμού εφαρμογής (στην διατύπωση, η οποία έτυχε της γενικής μερικής προσέγγισης), προβλέπει την αρχή της ευνοϊκότερης εθνικής ρύθμισης. Σημειωτέον, όμως, ότι σε όλη την μέχρι στιγμής διαδικασία του εκσυγχρονισμού του κοινοτικού συντονισμού (μέσω του Κανονισμού 883/2004) επικρατούσε η άποψη, ότι οι αιτιολογικές σκέψεις υφίστανται, στο μέτρο που διευκρινίζουν, χάριν της διαφάνειας, ήδη ρητές διατάξεις του Κανονισμού. Στην προκειμένη περίπτωση, η μόνη διάταξη, η οποία αναφέρεται στην προγραμματισμένη υγειονομική περίθαλψη, περιέχει ρητά τον κανόνα της υποχρεωτικής παραπομπής προς έγκριση (κατά κύριο λόγο προέγκριση, μη αποκλειόμενης και της εκ των υστέρων έγκρισης, κατά νομολογιακή ερμηνεία). Σε σχέση με την παρούσα Πρόταση, με τον τίτλο Διοικητικές εγγυήσεις σχετικά με την χρήση υγειονομικής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος, του άρθρου 9, ο κοινοτικός νομοθέτης προδιαγράφει, ότι όλες οι περιοριστικές προϋποθέσεις διαδικασίες τελούν υπό τα όρια του κοινοτικού νομοθέτη. Έτσι, ο ρόλος του άρθρου 9 της Οδηγίας θα μπορούσε βάσιμα να χαρακτηρισθεί ως η ανακεφαλαίωση των περιορισμών και των ορίων τους (προέγκριση, απόδοση δαπανών και λοιπές διαδικαστικές τυπικές ρυθμίσεις), ενώ, παράλληλα, η παράγραφος 1, του ίδιου άρθρου, αναπαράγει (αυτολεξεί) τις διατάξεις των παραγράφων 1 και 4 του άρθρου 6. Γενικά, και κατά την επαναληπτική αναφορά, είναι και τα ποιοτικά κριτήρια των παραγράφων 2 και 3 του ίδιου άρθρου. Τέλος, η παράγραφος 4 επηρεάζει σαφώς την εφαρμογή του άρθρου 20, παράγραφος 2, δεύτερη φράση, του Κανονισμού 883/2004, καθώς και των αντιστοίχων διατάξεων για την εφαρμογή του στα πλαίσια του νέου Κανονισμού εφαρμογής (συμφωνία επί του μερικού προσανατολισμού). Πράγματι, σε σχέση με το κρισιμότερο των ζητημάτων (για την έγκριση ή απόρριψη αίτησης για προγραμματισμένη θεραπεία σε άλλο κράτος μέλος), τις ισχύουσες χρονικές προθεσμίες, η εισαγωγή με ρητό τρόπο των προϋποθέσεων της νομολογίας του Δικαστηρίου στην εσωτερική νομοθεσία οδηγεί τελικά σε σύγχυση. Επισημαίνουμε, ότι την αδιαμφισβήτητη ανάγκη εισαγωγής μιάς τέτοιας διάταξης είχε επισημάνει η ελληνική αντιπροσωπεία από την περίοδο εκσυγχρονισμού του Κεφαλαίου της Ασθένειας (Τίτλος ΙΙΙ, Κεφάλαιο Ι), ζητώντας επανειλημμένα, για τους σκοπούς της διαφάνειας και ασφάλειας δικαίου, την θέσπιση αντιστοίχων διατάξεων στα πλαίσια του Κανονισμού 883/2004 ή του Κανονισμού εφαρμογής του, ενώ, ως συμβιβαστική λύση, είχε προταθεί και η έκδοση ανάλογης ερμηνευτικής Απόφασης της Διοικητικής Επιτροπής 20. Η ανασφάλεια, οιονεί διφορούμενο της νέας Πρότασης Οδηγίας συνίσταται στο καθεστώς, βάσει του οποίου θα θεωρείται, ότι δόθηκε μία έγκριση, εφόσον τόσο για την εφαρμογή του άρθρου 20, του Κανονισμού 883/2004, όσο και των αντιστοίχων άρθρων της Οδηγίας, θα εφαρμόζεται σε σχέση με τους χρονικές προϋποθέσεις η ίδια εθνική νομοθεσία, δηλαδή η μεταφορά σε αυτήν και της παραγράφου 4, του άρθρου 9. Έτσι, σε τελευταία ανάλυση, τίθεται το ερώτημα, ο εκάστοτε εμπλεκόμενος φορέας τι θα θεωρεί τι θα πρέπει να θεωρεί, ότι έχει εφαρμόσει, Κανονισμό ή Οδηγία. Εάν, ωστόσο, η προτεραιότητα και η κατ αρχήν αποδοχή της διαφοροποίησης του καθεστώτος του κοινοτικού συντονισμού σημαίνει ότι, εφόσον ο αρμόδιος φορέας πληρώνει αποδίδει βάσει της νομοθεσίας, των επιπέδων (τιμολογίων) δαπάνης απόδοσης του κράτους μέλους θεραπείας, γι αυτόν ακριβώς τον λόγο, απαιτείται υποχρεωτικά το ενδιαφερόμενος πρόσωπο να ζητήσει για κάθε είδος περίθαλψης (νοσοκομειακής ή μη) την χορήγηση έγκρισης, η οποία προηγείται, κατά κανόνα, της 20 Νίκος Σκλήκας Θεοδώρα Τσοτσορού, Τόμος 1, Κεφάλαιο 3, Υποκεφάλαια 3.1. έως 3.4., ό.α. Παράρτημα 1, συνημμένο στο παρόν, ό.α.