Πρόπτωση - Χαλάρωση πυελικού εδάφους

Transcript

1 Πρόπτωση - Χαλάρωση πυελικού εδάφους Ενότητα 3: Πύελος Παθολογία πυέλου Γεώργιος Α. Ανδρουτσόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Ιατρική Σχολή Μαιευτικής - Γυναικολογίας Πανεπιστημίου Πατρών

2 Σκοποί ενότητας Παρουσίαση Πυελικής Μάζας Πρόπτωση Χαλάρωση πυελικού εδάφους Οξύ και χρόνιο Πυελικό άλγος

3 Ορισμός Χαλάρωση του πυελικού εδάφους είναι η εξασθένιση των στηρικτικών δομών της γυναικείας πυέλου, που επιτρέπει την πρόπτωση ενός ή περισσότερων πυελικών οργάνων. Swift S. Textbook of female urology & urogynecology 2010.

4 Επιδημιολογία Χαλάρωση του πυελικού εδάφους και πρόπτωση των πυελικών οργάνων, διαπιστώνεται στο 50% των γυναικών που έχουν γεννήσει. Από αυτές, μόνο το 10-20% αναζητά ιατρική φροντίδα. Olsen A, et al. Obstet Gynecol 1997.

5 Ανατομία Περινεϊκή χώρα (ή περίνεο ή πυελικό έδαφος) είναι η ρομβοειδούς σχήματος περιοχή που αντιστοιχεί στο κάτω στόμιο της ελάσσονος πυέλου. Hansen JT. Netter's Clinical Anatomy, 2010.

6 Ανατομία Το πυελικό έδαφος υποδιαιρείται σε: πρόσθιο ή ουρογεννητικό τρίγωνο, οπίσθιο ή πρωκτικό τρίγωνο. Hansen JT. Netter's Clinical Anatomy, 2010.

7 Ανατομία Οι μύες του πυελικού εδάφους διακρίνονται σε: επιπολής στοιβάδα (επιπολής εγκάρσιος μυς του περινέου, βολβοσηραγγώδης, ισχιοσηραγγώδης, έξω σφιγκτήρας του πρωκτού), μέση στοιβάδα (εν τω βάθει εγκάρσιος μυς του περινέου, έξω σφιγκτήρας της ουρήθρας), εν τω βάθει στοιβάδα (ανελκτήρας του πρωκτού, ισχιοκοκκυγικός). Hansen JT. Netter's Clinical Anatomy, 2010.

8 Ανατομία Οι περιτονίες του πυελικού εδάφους διακρίνονται σε: επιπολής περιτονία του περινέου, περιτονία του ουρογεννητικού διαφράγματος, περιτονία του πυελικού διαφράγματος (αποτελεί τμήμα της πυελικής περιτονίας). Hansen JT. Netter's Clinical Anatomy, 2010.

9 Λειτουργική Ανατομική H γυναικεία πύελος διαχωρίζεται σε 3 διαμερίσματα: πρόσθιο (ουροδόχος κύστη, ουρήθρα), μέσο (μήτρα, κολπικό κολόβωμα), οπίσθιο (ορθό, πρωκτός). Mouritsen L. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005.

10 Λειτουργική Ανατομική Η στήριξη των οργάνων της γυναικείας πυέλου είναι πολύπλευρη και εξαρτάται από: την πυελική περιτονία, την περιτονία του ουρογεννητικού διαφράγματος, τον ανελκτήρα μυ του πρωκτού. Hsu Y, et al. Female Urology 2008.

11 Λειτουργική Ανατομική Η ουροδόχος κύστη αν και δεν έχει δική της ξεχωριστή στήριξη, παραμένει στη θέση της στηριζόμενη στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα. Weber AM, et al. Obstet Gynecol 1997.

12 Λειτουργική Ανατομική Η ουρήθρα στηρίζεται: στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα, στην περιτονία του ουρογεννητικού διαφράγματος, στην μέση στοιβάδα των μυών του πυελικού εδάφους (εν τω βάθει εγκάρσιος μυς του περινέου, έξω σφιγκτήρας της ουρήθρας). Weber AM, et al. Obstet Gynecol 1997.

13 Λειτουργική Ανατομική Η στήριξη του κόλπου στην γυναικεία πύελο είναι πολύπλευρη και πραγματοποιείται σε 3 Επίπεδα κατά DeLancey. DeLancey JO. Am J Obstet Gynecol 1992

14 Λειτουργική Ανατομική Το άνω τριτημόριο του κόλπου αναρτάται από το πυελικό τοίχωμα με το παρακόλπιο, τους ιερομητρικούς και τους εγκάρσιους τραχηλικούς συνδέσμους [Επίπεδο I κατά DeLancey]. DeLancey JO. Am J Obstet Gynecol Mouritsen L. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005.

15 Λειτουργική Ανατομική Το μέσο τριτημόριο του κόλπου μέσω του παρακόλπιου, στηρίζεται στο τενόντιο τόξο της πυελικής περιτονίας και στην περιτονία του ανελκτήρα μυ του πρωκτού [Επίπεδο II κατά DeLancey]. DeLancey JO. Am J Obstet Gynecol 1992.

16 Λειτουργική Ανατομική To τενόντιο τόξο της πυελικής περιτονίας εκτείνεται από την ηβική σύμφυση έως τις ισχιακές άκανθες και σταθεροποιεί τον κόλπο στον ανελκτήρα μυ του πρωκτού. Weber AM, et al. Obstet Gynecol 1997.

17 Λειτουργική Ανατομική Λειτουργικά οι πλάγιες συνδέσεις του Επίπεδου II, σταθεροποιούν τον κόλπο εγκάρσια μεταξύ της ουροδόχου κύστεως και του ορθού. Hsu Y, et al. Female Urology 2008.

18 Λειτουργική Ανατομική Το κάτω τριτημόριο του κόλπου στηρίζεται στην περιτονία του ουρογεννητικού διαφράγματος, στον ανελκτήρα μυ του πρωκτού και στο περινεϊκό σώμα [Επίπεδο III κατά DeLancey]. Cunningham GF, et al. Williams Obstetrics 2010.

19 Παράγοντες κινδύνου Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση χαλάρωσης του πυελικού εδάφους είναι: ηλικία εθνικότητα αριθμός τοκετών είδος τοκετού παχυσαρκία δυσλειτουργία του εντέρου εμμηνόπαυση & γυναικολογικοί παράγοντες τρόπος ζωής κολλαγόνο & γενετικοί παράγοντες Hendrix S, et al. Am J Obstet Gynecol Swift S, et al. Am J Obstet Gynecol [Pelvic Organ Support Study]

20 Ηλικία Με την πάροδο της ηλικίας, διαπιστώνεται αύξηση της συχνότητας χαλάρωσης του πυελικού εδάφους. Hendrix S, et al. Am J Obstet Gynecol 2002.

21 Εθνικότητα Ανάλογα με την εθνικότητα, υπάρχουν σημαντικές διαφοροποιήσεις ως προς την χαλάρωση του πυελικού εδάφους. Hendrix S, et al. Am J Obstet Gynecol Swift S, et al. Am J Obstet Gynecol [Pelvic Organ Support Study]

22 Αριθμός τοκετών Υπάρχει θετική συσχέτιση ανάμεσα στον αριθμό των τοκετών και στην χαλάρωση του πυελικού εδάφους. Mant J, et al. Br J Obstet Gynaecol [Oxford FPA Study] Hendrix S, et al. Am J Obstet Gynecol 2002.

23 Αριθμός τοκετών Ωστόσο ο ρυθμός αύξησης του σχετικού κινδύνου για χαλάρωση του πυελικού εδάφους, επιβραδύνεται μετά τον 2ο τοκετό. Mant J, et al. Br J Obstet Gynaecol [Oxford FPA Study] Hendrix S, et al. Am J Obstet Gynecol 2002.

24 Είδος τοκετού Ο τοκετός με χρήση μεταλλικών εμβρυουλκών, αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο για χαλάρωση του πυελικού εδάφους και συνήθως χρήζει χειρουργικής αποκατάστασης. Moalli PA, et al. Obstet Gynecol 2003.

25 Είδος τοκετού Η γέννηση νεογνών αυξημένου σωματικού βάρους, αυξάνει επίσης τον κίνδυνο για χαλάρωση του πυελικού εδάφους. Swift S, et al. Am J Obstet Gynecol [Pelvic Organ Support Study]

26 Είδος τοκετού Οι γυναίκες που γεννούν με καισαρική τομή έχουν σημαντικά μικρότερο κίνδυνο για χαλάρωση του πυελικού εδάφους, συγκρινόμενες με αυτές που γεννούν με φυσιολογικό τοκετό. Nygaard I, et al. Obstet Gynecol 2004.

27 Παχυσαρκία Στα υπέρβαρα αλλά και στα παχύσαρκα άτομα, διαπιστώνεται αύξηση της συχνότητας χαλάρωσης του πυελικού εδάφους. Hendrix S, et al. Am J Obstet Gynecol 2002.

28 Δυσλειτουργία του εντέρου Σε περιπτώσεις χρόνιας δυσκοιλιότητας, διαπιστώνεται αύξηση της συχνότητας χαλάρωσης του πυελικού εδάφους. Hendrix S, et al. Am J Obstet Gynecol 2002.

29 Παθολογική Φυσιολογία Η χαλάρωση του πυελικού εδάφους μπορεί να προκληθεί από: βλάβες των μυών του πυελικού εδάφους, βλάβες του συνδετικού ιστού της πυέλου, βλάβες των νεύρων της πυέλου. Hsu Y, et al. Female Urology 2008.

30 Παθολογική Φυσιολογία Οι βλάβες των μυών του πυελικού εδάφους συνήθως προκύπτουν από τραυματισμούς κατά την διάρκεια του τοκετού. Hsu Y, et al. Female Urology 2008.

31 Παθολογική Φυσιολογία Περισσότερο από το 20% των γυναικών που έχουν γεννήσει, έχουν εμφανείς βλάβες στον ανελκτήρα μυ του πρωκτού. Hsu Y, et al. Female Urology 2008.

32 Παθολογική Φυσιολογία Στις γυναίκες με πρόπτωση, οι ανελκτήρες μυς του πρωκτού έχουν: μικρότερο συνολικό όγκο, μεγαλύτερη απόσταση από την ηβική σύμφυση, ευρύτερο χάσμα μεταξύ τους. Singh K, et al. Am J Obstet Gynecol 2003.

33 Παθολογική Φυσιολογία Οι βλάβες του συνδετικού ιστού της πυέλου συνήθως προκύπτουν από τραυματισμούς κατά την διάρκεια του τοκετού. Hsu Y, et al. Female Urology 2008.

34 Παθολογική Φυσιολογία Ο συνδετικός ιστός της πυέλου αποτελείται από κολλαγόνο, ελαστίνη, λείες μυϊκές ίνες και ινοβλάστες. Στις γυναίκες με πρόπτωση, ο μεταβολισμός του κολλαγόνου της πυέλου είναι σημαντικά επηρεασμένος. Hsu Y, et al. Female Urology 2008.

35 Παθολογική Φυσιολογία Οι βλάβες των νεύρων της πυέλου συνήθως προκύπτουν: από τραυματισμούς κατά την διάρκεια του τοκετού, με την πάροδο της ηλικίας. Λιγότερο συχνές αιτίες βλάβης είναι: η χρόνια δυσκοιλιότητα, οι συγγενείς ανωμαλίες του νευρικού συστήματος, η μυϊκή δυστροφία. Hilton P, et al. BJOG 2004.

36 Παθολογική Φυσιολογία Μετά από φυσιολογικό τοκετό, περίπου το 80% των γυναικών εμφανίζει μερική βλάβη των νεύρων του πυελικού εδάφους. Allen RE, et al. Br J Obstet Gynaecol 1990.

37 Παθολογική Φυσιολογία Ηλεκτρομυογραφικές μελέτες σε γυναίκες με δυσλειτουργία του πυελικού εδάφους, διαπιστώνουν περιφερικού αλλά και κεντρικού τύπου διαταραχές. Hsu Y, et al. Female Urology Weidner AC, et al. Am J Obstet Gynecol 2000.

38 Κλινικά Συμπτώματα Η ασθενής με χαλάρωση του πυελικού εδάφους και πρόπτωση των πυελικών οργάνων μπορεί να εμφανίζει: ακράτεια ούρων, αίσθημα βάρους στον κόλπο, άλγος στον κόλπο, δυσπαρεύνεια, παρουσία μάζας στον κόλπο, δυσκολίες αφόδευσης, ακράτεια κοπράνων. Lurain JR. Am J Obstet Gynecol 2010.

39 Διάγνωση Η διάγνωση της χαλάρωσης του πυελικού εδάφους και της πρόπτωσης των πυελικών οργάνων τίθεται με την κλινική εξέταση. Με την ασθενή σε θέση λιθοτομής, τοποθετείται ο κολποδιαστολέας και της ζητείται να βήξει ή να πραγματοποιήσει την δοκιμασία Valsalva. Bump RC, et al. Textbook of female urology & urogynecology 2010.

40 Διάγνωση Κατά την κλινική εξέταση και με την χρήση μίας λαβίδας, συχνά είναι δυνατή η διάκριση ανάμεσα στις μέσες και στις πλάγιες βλάβες του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος. Όμως, δεν είναι πάντοτε αξιόπιστη και ακριβής. Μπορεί να συνυπάρχουν και οι 2 τύποι βλάβης. Walters Μ. Textbook of female urology & urogynecology 2010.

41 Διαγνωστικές Εξετάσεις Συμπληρωματικά μπορεί να γίνουν οι ακόλουθες εξετάσεις: Γενική εξέταση ούρων (αν συνυπάρχουν δυσουρικά ενοχλήματα), Τεστ Παπανικολάου (για να εκτιμηθεί ο δείκτης ωρίμανσης). Walters Μ. Textbook of female urology & urogynecology 2010.

42 Διαγνωστικές Εξετάσεις Εάν συνυπάρχει ακράτεια ούρων, θα πρέπει να διευκρινισθεί η αιτία της με: Ουροδυναμικό έλεγχο, Ενδοσκοπικό έλεγχο, Ακτινολογικό έλεγχο. Walters Μ. Textbook of female urology & urogynecology 2010.

43 Διαγνωστικές Εξετάσεις Σε γυναίκες με σοβαρού βαθμού πρόπτωση, θα πρέπει να ελέγχεται η λειτουργία της ουρήθρας ύστερα από ανάταξη της πρόπτωσης. Walters Μ. Textbook of female urology & urogynecology 2010.

44 Ταξινόμηση Η πρόπτωση των πυελικών οργάνων ταξινομείται σε 4 βαθμούς. Swift S. Textbook of female urology & urogynecology 2010.

45 Αντιμετώπιση Η πρόπτωση του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος αντιμετωπίζεται χειρουργικά με: πρόσθια κολπορραφία, διακολπική αποκατάσταση παρακολπικών βλαβών, κολποανάρτηση κατά Burch, διακοιλιακή αποκατάσταση παρακολπικών βλαβών, διακοιλιακή αποκατάσταση κυστεοκήλης. Walters Μ. Textbook of female urology & urogynecology 2010.

46 Αντιμετώπιση Η πρόπτωση της μήτρας αντιμετωπίζεται χειρουργικά με: κολπική υστερεκτομή, ανάρτηση της μήτρας, κολπόκλειση κατά Le Fort. W. Textbook of female urology & urogynecology 2010.

47 Αντιμετώπιση Η πρόπτωση του κολπικού κολοβώματος αντιμετωπίζεται χειρουργικά με: κολποϊεροπηξία, καθήλωση στον ισχιοϊερό σύνδεσμο (Sacrospinal fixation), καθήλωση στους ιερομητρικούς συνδέσμους. Karram MM, et al. Urogynecology & reconstructive pelvic surgery 2007.

48 Αντιμετώπιση Η πρόπτωση του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος αντιμετωπίζεται χειρουργικά με: οπίσθια κολπορραφία, πτύχωση του περιτοναίου (επεμβάσεις Moschcowitz και Halban), πτύχωση των ιερομητρικών συνδέσμων (επέμβαση McCall). Muir TW. Urogynecology & reconstructive pelvic surgery 2007.

49 Πρόσθια κολπορραφία Στην πρόσθια κολπορραφία, γίνεται ανατομική παρασκευή και αποκατάσταση της ηβοτραχηλικής περιτονίας ή/και του παρακολπικού ιστού. Walters Μ. Textbook of female urology & urogynecology 2010.

50 Πρόσθια κολπορραφία Τοποθετούνται ραφές Kelly στην ηβοτραχηλική περιτονία. Η τοποθέτηση τους γίνεται κατά μήκος της μέσης γραμμής, στο επίπεδο του αυχένα της ουροδόχου κύστεως. Walters Μ. Textbook of female urology & urogynecology 2010.

51 Πρόσθια κολπορραφία Αφού τοποθετηθούν οι ραφές Kelly, μπορούμε: να τοποθετήσουμε ράμμα περίπαρσης στην ηβοτραχηλική περιτονία, να τοποθετήσουμε μεμονωμένες ραφές στην ηβοτραχηλική περιτονία, να τοποθετήσουμε μεμονωμένες ραφές στον παρακολπικό ιστό (χρειάζεται ευρύτερη ανατομική παρασκευή). να τοποθετήσουμε βιολογικό υλικό ή συνθετικό μη απορροφήσιμο πλέγμα. Walters Μ. Textbook of female urology & urogynecology 2010.

52 Διακολπική αποκατάσταση παρακολπικών βλαβών Στην διακολπική αποκατάσταση των παρακολπικών βλαβών, γίνεται ανατομική παρασκευή και καθήλωση του πλάγιου τοιχώματος του κόλπου στο τενόντιο τόξο της πυελικής περιτονίας. Walters Μ. Textbook of female urology & urogynecology 2010.

53 Διακολπική αποκατάσταση παρακολπικών βλαβών Αφού ολοκληρωθεί η τοποθέτηση των ραφών στην ηβοτραχηλική περιτονία κατά μήκος της μέσης γραμμής, γίνονται ορατές οι παρακολπικές βλάβες. Η ουροδόχος κύστη απωθείται πλάγια και τοποθετούνται αρκετές ραφές στο τενόντιο τόξο της πυελικής περιτονίας. Εν συνεχεία οι ραφές περνούν από την ηβοτραχηλική περιτονία και το κολπικό τοίχωμα. Walters Μ. Textbook of female urology & urogynecology 2010.

54 Κολποανάρτηση κατά Burch Στην κολποανάρτηση κατά Burch, γίνεται ανατομική παρασκευή του προκυστικού χώρου και τοποθετούνται ραφές που καθηλώνουν το πρόσθιο κολπικό τοίχωμα (πλησίον της ουρήθρας) στον σύνδεσμο του Cooper. Walters Μ. Urogynecology & reconstractive pelvic surgery 2007.

55 Διακοιλιακή αποκατάσταση παρακολπικών βλαβών Στην διακοιλιακή αποκατάσταση των παρακολπικών βλαβών, τοποθετούνται ραφές που καθηλώνουν το πρόσθιο κολπικό τοίχωμα στην περιτονία του έσω θυρεοειδούς μυός ή στο τενόντιο τόξο της πυελικής περιτονίας. Walters Μ. Urogynecology & reconstractive pelvic surgery 2007.

56 Διακοιλιακή αποκατάσταση παρακολπικών βλαβών Στις περιπτώσεις που παρατηρείται ακράτεια ούρων από προσπάθεια, η μέθοδος μπορεί να συνδυαστεί και με κολποανάρτηση κατά Burch. Walters Μ. Urogynecology & reconstractive pelvic surgery 2007.

57 Διακοιλιακή αποκατάσταση κυστεοκήλης, Στην διακοιλιακή αποκατάσταση της κυστεοκήλης, αφαιρείται σφηνοειδές τμήμα του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος και γίνεται αποκατάσταση του κόλπου με συνεχή ραφή. Walters Μ. Textbook of female urology & urogynecology 2010.

58 Κολπική υστερεκτομή Στην κολπική υστερεκτομή, πραγματοποιείται εξαίρεση της μήτρας διακολπικά και ανάρτηση του κολπικού κολοβώματος από τους ιερομητρικούς συνδέσμους. Rooney CM, et al. Female urology 2007.

59 Κολπόκλειση κατά Le Fort Η κολπόκλειση κατά Le Fort, έχει εφαρμογή σε άτομα με κακή κατάσταση υγείας που δεν μπορούν να υποβληθούν σε άλλη επέμβαση. Silva WA, et al. Urogynecology & reconstructive pelvic surgery 2007.

60 Κολποϊεροπηξία Στην κολποϊεροπηξία γίνεται ανάρτηση του κολπικού κολοβώματος από το ιερό οστό. Karram MM, et al. Urogynecology & reconstructive pelvic surgery 2007.

61 Καθήλωση στον ισχιοϊερό σύνδεσμο Στην καθήλωση στον ισχιοϊερό σύνδεσμο (Sacrospinal fixation), γίνεται ανάρτηση του κολπικού κολοβώματος από τον ελάσσονα ισχιοϊερό σύνδεσμο. Karram MM, et al. Urogynecology & reconstructive pelvic surgery 2007.

62 Καθήλωση στους ιερομητρικούς συνδέσμους Στην καθήλωση στους ιερομητρικούς συνδέσμους, γίνεται ανάρτηση του κολπικού κολοβώματος από τους ιερομητρικούς συνδέσμους. Karram MM, et al. Urogynecology & reconstructive pelvic surgery 2007.

63 Οπίσθια κολπορραφία Στην οπίσθια κολπορραφία, γίνεται ανατομική παρασκευή και πτύχωση του ινομυϊκού χιτώνα του κόλπου πάνω από το ορθό. Muir TW. Urogynecology & reconstructive pelvic surgery 2007.

64 Διακοιλιακή αποκατάσταση εντεροκήλης Η διακοιλιακή αποκατάσταση εντεροκήλης γίνεται με: πτύχωση του περιτοναίου (επεμβάσεις Moschcowitz και Halban), πτύχωση των ιερομητρικών συνδέσμων (επέμβαση McCall). Muir TW. Urogynecology & reconstructive pelvic surgery 2007.

65 Σημείωμα Αναφοράς Copyright Πανεπιστήμιον Πατρών, Ανδρουτσόπουλος Γεώργιος «Πυελική μάζα. Πύελος - Παθολογία πυέλου». Έκδοση: 1.0 Πάτρα Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση:

66 Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στo πλαίσιo του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο Πανεπιστήμιο Αθηνών» έχει χρηματοδοτήσει μόνο την αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

67 Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά, Μη Εμπορική Χρήση Παρόμοια Διανομή 4.0 [1] ή μεταγενέστερη, Διεθνής Έκδοση. Εξαιρούνται τα αυτοτελή έργα τρίτων π.χ. φωτογραφίες, διαγράμματα κ.λ.π., τα οποία εμπεριέχονται σε αυτό και τα οποία αναφέρονται μαζί με τους όρους χρήσης τους στο «Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων». [1] Ως Μη Εμπορική ορίζεται η χρήση: που δεν περιλαμβάνει άμεσο ή έμμεσο οικονομικό όφελος από την χρήση του έργου, για το διανομέα του έργου και αδειοδόχο που δεν περιλαμβάνει οικονομική συναλλαγή ως προϋπόθεση για τη χρήση ή πρόσβαση στο έργο που δεν προσπορίζει στο διανομέα του έργου και αδειοδόχο έμμεσο οικονομικό όφελος (π.χ. διαφημίσεις) από την προβολή του έργου σε διαδικτυακό τόπο Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί.

68 Διατήρηση Σημειωμάτων Οποιαδήποτε αναπαραγωγή ή διασκευή του υλικού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει: το Σημείωμα Αναφοράς το Σημείωμα Αδειοδότησης τη δήλωση Διατήρησης Σημειωμάτων το Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων (εφόσον υπάρχει) μαζί με τους συνοδευόμενους υπερσυνδέσμους.