ΕΙΣΑΓΩΓΗ. Τι είναι καρκίνος. Ένα σύνολο 100 διαφορετικών νοσολογικών οντοτήτων. Ιδιότητες των καρκινικών κυττάρων και ιστών

Transcript

1 1 Ο KAΡKINOΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ στις γυναίκες είναι ένα άκρως επίκαιρο θέμα που αφορά τον γυναικείο πληθυσμό και όχι μόνο. Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση αποβαίνει σωτήρια για τη γυναίκα. Η ανταλλαγή απόψεων με ειδικούς ως προς το θέμα είναι άκρως εποικοδομητική. Συμβάλλει στην υπεύθυνη και σωστή ενημέρωση και δίδει ερεθίσματα για περαιτέρω αναζήτηση νέων επιστημονικών απόψεων και θέτει τους ειδικούς σε διαρκή εγρήγορση. Στα πλαίσια αυτά ζητήσαμε τις επιστημονικές απόψεις του έγκριτου ογκολόγου κ. Αρμόνη Βασίλη, εγκαινιάζοντας έτσι μέσω διαδικτύου επιστημονικό ογκολογικό διάλογο με τη Χειρουργική Κλινική του 3 ου Νοσοκομείου ΙΚΑ. ρ. Γ.Θ. Λακιώτης, ιευθυντής Χειρουργικής Κλινικής 3 ου Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθηνών lakgreg@otenet.gr Αθήνα:12/1/10 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΒΑΣΙΛΗΣ Ν. ΑΡΜΟΝΗΣ Παθολόγος-Ογκολόγος Ογκολογική Κλινική 6 ου Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθηνών Τακτικό μέλος της Ακαδημίας Επιστημών της Νέας Υόρκης ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τι είναι καρκίνος Ένα σύνολο 100 διαφορετικών νοσολογικών οντοτήτων. Ιδιότητες των καρκινικών κυττάρων και ιστών κυτταρική ατυπία (αποδιαφοροποίηση) ανεξέλεγκτη ανάπτυξη διηθητική ικανότητα μεταστατική ικανότητα Νεοαγγειογένεση Ο καρκίνος του μαστού Είναι το πιο συχνό είδος καρκίνου στις γυναίκες στις ΗΠΑ (με εξαίρεση τον καρκίνο του δέρματος) και το δεύτερο πιο συχνό αίτιο θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες. Το 1% των περιστατικών καρκίνου του μαστού διαγιγνώσκεται σε άνδρες.

2 2 Είναι μία νόσος στην οποία τα φυσιολογικά κύτταρα του μαστού αλλάζουν (ατυπία ή αποδιαφοροποίηση), ξεφεύγουν από κάθε μηχανισμό ελέγχου του οργανισμού, αναπτύσσονται ταχέως, δεν πεθαίνουν με τον φυσιολογικό ρυθμό και σχηματίζουν έναν ογκόμορφο σχηματισμό. Ο καρκίνος που δεν έχει επεκταθεί, ονομάζεται «in situ», που σημαίνει τοπικός. Ο καρκίνος που έχει επεκταθεί στους πέριξ ιστούς, ονομάζεται διηθητικός. Ο καρκίνος που ανευρίσκεται σε όργανο του σώματος, διαφορετικό από αυτό που αρχικά αναπτύχθηκε, ονομάζεται μεταστατικός. Ο ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΣΕ ΑΡΙΘΜΟΥΣ Βασικά επιδημιολογικά στοιχεία Το 2009 εκτιμάται oτι άτομα στις ΗΠΑ θα διαγνωσθούν με καρκίνο του μαστού και αντιστοίχως θα διαγνωσθούν στην Ελλάδα. Υπενθυμίζεται oτι το 1% των περιστατικών καρκίνου του μαστού διαγιγνώσκεται σε άνδρες. Κατά τον ίδιο χρόνο (2009), εκτιμάται oτι θα πεθάνουν στις ΗΠΑ συνολικά άτομα από καρκίνο του μαστού, εκ των οποίων γυναίκες και 440 άνδρες. Στην Ελλάδα, οι θάνατοι αντιστοίχως θα είναι γυναίκες και 20 άνδρες. Πενταετής επιβίωση Αν ο καρκίνος: περιορίζεται στον μαστό, η 5-ετής σχετική επιβίωση είναι 98%. επεκτείνεται στους περιοχικούς λεμφαδένες, η 5-ετής σχετική επιβίωση είναι 84%. ανευρίσκεται σε μακρινές περιοχές από τον μαστό (μεταστατικός), η 5- ετής σχετική επιβίωση είναι 27%. Ακόμα και αν ο καρκίνος του μαστού διαγνωσθεί σε ένα προχωρημένο στάδιο (τοπικο -περιοχική επέκταση, μεταστατική διασπορά), οι σύγχρονες μέθοδοι αντιμετωπίσεως και θεραπείας δίνουν την δυνατότητα σε πολλές/πολλούς

3 3 ασθενείς να έχουν ποιότητα ζωής παρόμοια με αυτήν που είχαν πριν την διάγνωση του νοσήματός τους. ΨΗΛΑΦΗΤΟΙ ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Οι ψηλαφητοί όγκοι (όζοι) του μαστού, στην μεγάλη τους πλειοψηφία (περίπου 90%), μετά από τον κατάλληλο έλεγχο, αποδεικνύεται oτι δεν είναι κακοήθεις, δηλαδή δεν είναι καρκίνοι. ΚΑΡΚΙΝΟΣ (10%) Ινοκυστικές αλλοιώσεις(40%) Ινοαδένωμα (7%) Καλοήθεις όζοι-nos (13%) Μη-παθολογικοί όζοι (30%) Σχήμα 1. Ποσοστιαία κατανομή των ψηλαφητών όγκων του μαστού. Η ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ (Εικ. 1)

4 4 Εικόνα 1. Σχηματική παρουσίαση της ανατομίας του μαστού. Ο μαστός αποτελείται κυρίως από λιπώδη ιστό, ο οποίος περιέχει ένα δίκτυο λοβών που αποτελούνται από σωληνόμορφους σχηματισμούς, οι οποίοι ονομάζονται λοβίδια και περιέχουν τους γαλακτοπαραγωγούς αδένες. Μικροί πόροι συνδέουν αδένες, λοβίδια και λοβούς και μεταφέρουν το γάλα από τους λοβούς στην θηλή. Όλος ο μαστός διατρέχεται από δίκτυο αιμοφόρων αγγείων και λεμφαγγείων. Περίπου το 90% του συνόλου των καρκίνων του μαστού ξεκινά από τους πόρους ή από τους λοβούς του μαστού. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝ ΥΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΟΥ Ηλικία: τα περισσότερα περιστατικά αφορούν γυναίκες άνω των 50 ετών. Εμμηναρχή προ των 12 ετών, εμμηνόπαυση μετά τα 55 έτη. Τεκνοποίηση μετά τα 30 έτη, μικρότερος αριθμός τέκνων, ατεκνία. Οικογενειακό Ιστορικό για Καρκίνο του Μαστού ή Καρκίνο της Ωοθήκης. Λήψη Οιστρογόνων η Προγεστερόνης, ιδίως μετά την εμμηνόπαυση. Άτυπη Υπερπλασία του Μαστού. Λοβιακός ή Πορογενής Καρκίνος in situ του Μαστού (LCIS ή DCIS). Παχυσαρκία, ιδιαίτερα αύξηση του σωματικού βάρους μετά την εμμηνόπαυση. Έκθεση σε Ακτινοβολία σε νεαρή ηλικία. Γενετική προδιάθεση (π.χ. μετάλλαξη των γονιδίων BRCA1 ή BRCA2). Τρόπος ζωής: έλλειψη σωματικής ασκήσεως κατανάλωση οινοπνευματωδών (περισσότερα από 1 ποτό την ημέρα) δίαιτα πλούσια σε κεκορεσμένα (ζωικά) λίπη χρήση αντισυλληπτικών. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΠΡΟΛΗΨΗ Πρόληψη είναι τα μέτρα που λαμβάνονται καθημερινά προκειμένου να αποφευχθεί η εκδήλωση ανεπιθύμητων καταστάσεων. Κανένα μέτρο δεν μπορεί να αποτρέψει μετά βεβαιότητας την εκδήλωση καρκίνου. Όμως, υπάρχουν παρεμβάσεις που ελαττώνουν τις πιθανότητες εκδηλώσεώς του.

5 5 Προφυλακτική Μαστεκτομή και Προφυλακτική Ωοθηκεκτομή σε γυναίκες υψηλού κινδύνου. Χημειοπροφύλαξη (φάρμακα που μειώνουν τον κίνδυνο εκδηλώσεως καρκίνου) με tamoxifen ή raloxifene. Υπάρχουν «εργαλεία» εκτιμήσεως του κινδύνου εκδηλώσεως του καρκίνου που βοηθούν τα άτομα χωρίς βεβαρυμμένο οικογενειακό ιστορικό να ανακαλύψουν τον κίνδυνο αναπτύξεως Καρκίνου του Μαστού. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ Μικρό ποσοστό Καρκίνων του Μαστού είναι κληρονομικού τύπου. Περίπου το 80% των Καρκίνων του Μαστού κληρονομικού τύπου προκαλείται από μεταλλάξεις του ογκογονιδίου BRCA1 ή του BRCA2. Γυναίκες που κληρονομούν μία μετάλλαξη του ογκογονιδίου BRCA, έχουν πιθανότητα 50 80% να αναπτύξουν Καρκίνο του Μαστού κατά την διάρκεια της ζωής τους. Γυναίκες με ισχυρό Οικογενειακό Ιστορικό Καρκίνου Μαστού κληρονομικού τύπου, μπορούν να αποφασίσουν να υποβληθούν σε Προφυλακτική Μαστεκτομή ή/και Χημειοπροφύλαξη. Αρκετά κληρονομούμενα σύνδρομα μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο αναπτύξεως καρκίνου του μαστού. Για τα περισσότερα κληρονομικά σύνδρομα είναι διαθέσιμη γενετική συμβουλευτική και ειδικές εξετάσεις. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΕΓΚΑΙΡΗ ΙΑΓΝΩΣΗ Έγκαιρη διάγνωση σημαίνει μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχημένης αντιμετωπίσεως. Η Μαστογραφία είναι το καλλίτερο μέσο πληθυσμιακού ελέγχου για Καρκίνο του Μαστού, ακόμα και όγκων πολύ μικρών διαστάσεων, που δύσκολα ψηλαφώνται. Συνήθως, συνιστάται η πρώτη μαστογραφία να γίνεται στην ηλικία των 40 ετών και επανάληψη ανά μήνες ή και ενωρίτερα, αναλόγως των ευρημάτων. Γυναίκες πολύ υψηλού κινδύνου μπορεί να ελεγχθούν υπό προϋποθέσεις με Μαγνητική Τομογραφία (MRI) μαστού/-ών σε τμήματα με σαφή εμπειρία της μεθόδου. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Όγκοι ή πάχυνση εντός του μαστού, στην μασχάλη ή κάτω από τον βραχίονα. Ευαισθησία, έκκριμα, αλλαγή στην εμφάνιση (χρώμα, σχήμα, μέγεθος) της θηλής.

6 6 Φωτογραφία 1. Σημεία καρκίνου του μαστού, εισολκή θηλής Ερεθισμός του δέρματος, ρίκνωση δέρματος προσφάτου εμφανίσεως ή εφελκίδες,. Φωτογραφία 2 4. Σημεία καρκίνου του μαστού, δερματικές βλάβες θηλής. Μαστός κόκκινος, οιδηματώδης, με αυξημένη τοπική θερμότητα και εξάνθημα, που ομοιάζει με την φλούδα του πορτοκαλιού. Φωτογραφία 5. Σημεία καρκίνου του μαστού, δέρμα δίκην φλούδας πορτοκαλιού. Ο πόνος του μαστού, παρ όλον που συνήθως δεν αποτελεί σύμπτωμα καρκίνου, θα πρέπει να αναφέρεται στον ιατρό. Χωρίς ορατά ή εμφανή συμπτώματα (ασυμπτωματικός Καρκίνος του Μαστού). Απεικονιστικές εξετάσεις Μαστογραφία ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΙΑΓΝΩΣΗ

7 7 Φωτογραφία 6. Καλοήθεις ασβεστώσεις Ασβέστωση εκτατικών πόρων Φωτογραφία 7. Καλοήθεις ασβεστώσεις Αγγειακές ασβεστώσεις Φωτογραφία 8. Καλοήθεις ασβεστώσεις Υποστρέφον Ινοαδένωμα Φωτογραφία 9. Καλοήθεις ασβεστώσεις υστροφικές ασβεστώσεις Φωτογραφία10.Εξαιρετικά ύποπτες ασβεστώσεις DCIS Υψηλού Βαθμού Φωτογραφία 11. Εξαιρετικά ύποπτες ασβεστώσεις DCIS Υψηλού Βαθμού Φωτογραφίες Καρκίνος μαστού

8 8 Ψηφιακή Μαστογραφία Φωτογραφία ΑΡ. Ψηφιακή Μαστογραφία Μαστογραφία Ε Κλασσική Υπερηχογράφημα Μαστού Φωτογραφία 17. Υπερηχογράφημα Μαστού, Καρκίνος του Μαστού Μαγνητική Τομογραφία (MRI) Μαστού Φωτογραφία 18. Μαγνητική Τομογραφία Μαστού, Καρκίνος του Μαστού

9 9 Ιστολογική Κυτταρολογική εξέταση Βιοψία είναι απαραίτητη για την επιβεβαίωση της διαγνώσεως. Βιοψία διά βελόνης (TruCat, MammoTome ή FNA) είναι εναλλακτικές λύσεις. Εξετάσεις αίματος Γενική αίματος, πλήρης Βιοχημικός έλεγχος Αλκαλική φωσφατάση Καρκινικοί δείκτες: CEA, Ca 15-3, Ca 125. Αυστηρή προϋπόθεση για την εξέταση των καρκινικών δεικτών: καρκίνος μαστού τεκμηριωμένος με βιοψία. να μην έχει προηγηθεί οποιαδήποτε θεραπευτική πράξη. *Επανάληψη εξετάσεως: μόνον υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις. Συμπληρωματικές εξετάσεις σταδιοποιήσεως Αξονική Τομογραφία θώρακος Αξονική Τομογραφία άνω κοιλίας Αξονική Τομογραφία κάτω κοιλίας (υπό προϋποθέσεις) Σπινθηρογράφημα οστών *Προϋπόθεση για την πραγματοποίηση της εξετάσεως: Οστικά άλγη προσφάτου εμφανίσεως Αλκαλική Φωσφατάση. Φωτογραφία 19. Αξονική Τομογραφία Άνω Κοιλίας, ηπατικές μεταστάσεις. Ενδείξεις Ψηφιακής Μαστογραφίας. Η Ψηφιακή Μαστογραφία χρησιμοποιείται στις προ- και περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, σε περιπτώσεις με πυκνούς ή πολύ πυκνούς μαστούς. Κατά τα λοιπά έχει τις ίδιες ενδείξεις με την Κλασσική Μαστογραφία, με καλλίτερα αποτελέσματα στην ανίχνευση του καρκίνου.

10 10 Ενδείξεις για πραγματοποίηση Μαγνητικής Τομογραφίας (MRI) Μαστού ανά έτος Μετάλλαξη του ογκογονιδίου BRCA. Συγγενής 1 ου βαθμού φορέως μετάλλαξης του ογκογονιδίου BRCA. Άτομα με κίνδυνο 20 25% να αναπτύξει Καρκίνο του Μαστού με τα κριτήρια BRCAPRO. Συνιστάται από ειδικούς ανά έτος όταν υπάρχει Ακτινοβολία θώρακος σε ηλικία μεταξύ ετών. Σύνδρομο Li-Fraumeni και συγγενείς 1 ου βαθμού. Σύνδρομο Bannayan-Riley-Ruvalcaba και συγγενείς 1 ου βαθμού. Ανεπαρκείς ενδείξεις ή και μη-ενδείξεις για πραγματοποίηση MRI Μαστού Άτομα με κίνδυνο 15 20% να αναπτύξει Καρκίνο του Μαστού με τα κριτήρια BRCAPRO. Λοβιακός Καρκίνος Μαστού (LCIS). Άτυπη Λοβιακή Υπερπλασία (ALH). Άτυπη Υπερπλασία των Πόρων (ADH). Μαστοί ετερογενούς ή μεγίστης πυκνότητας κατά την μαστογραφία. Άτομα με Ατομικό Ιστορικό Καρκίνου του Μαστού (DCIS). ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΣΤΑ ΙΟΠΟΙΗΣΗ Η Σταδιοποίηση είναι τρόπος περιγραφής ενός καρκίνου με στοιχεία όπως το μέγεθος του όγκου και αν και πού έχει επεκταθεί ή έχει δώσει μετάσταση/-εις. Η Σταδιοποίηση είναι το πιο σημαντικό εργαλείο που έχει ο ιατρός για να διατυπώσει την πρόγνωση της/του ασθενούς. Η Σταδιοποίηση εκφράζεται με το σύστημα ΤΝΜ, όπου: Τ (Tumor= όγκος): η θέση και το μέγεθος του όγκου. Ν (Nodes= λεμφαδένες): αν ο καρκίνος έχει επεκταθεί σε λεμφαδένες. Μ (Metastasis= μετάσταση): αν ο καρκίνος έχει εκδηλώσει μετάσταση/-εις. Η αντιμετώπιση του καρκίνου εξαρτάται από την ιστολογική προέλευση και το Στάδιο (έκταση) της νόσου. Υποτροπιάζων ονομάζεται ο καρκίνος που επανεμφανίζεται (σαν τοπική ή/και μεταστατική νόσος), μετά από μία φαινομενικά επιτυχημένη αρχική αντιμετώπιση.

11 11 ΣΤΑ ΙΟ 0 Είναι γνωστό και ως Καρκίνος Μαστού in situ (τοπικός). Ο καρκίνος δεν έχει περάσει πέρα από τους πόρους ή τα λοβίδια του μαστού, είναι δηλαδή μη-διηθητικός. Ο πιο συχνός καρκίνος αυτού του είδους είναι ο Πορογενής καρκίνος in situ (DCIS). ΣΤΑ ΙΟ Ι Ο όγκος είναι μικρός (Ø 2 cm) και δεν έχει επεκταθεί στους λεμφαδένες. Εικόνα 2. Σχηματική παράσταση Καρκίνου του Μαστού Σταδίου Ι. ΣΤΑ ΙΟ ΙI A Ο Καρκίνος του Μαστού Σταδίου II A (T0, N1, M0), περιγράφει έναν καρκίνο στους λεμφαδένες της μασχάλης, χωρίς ένδειξη νόσου στον μαστό. Ο Καρκίνος του Μαστού Σταδίου II A (T1, N1, M0), περιγράφει έναν μικρό όγκο ( cm), με επέκταση στους λεμφαδένες της μασχάλης. Ο Καρκίνος του Μαστού Σταδίου II A (T2, N0, M0), περιγράφει έναν όγκο μέσου μεγέθους(2 5cm), ο οποίος δεν έχει επεκταθεί στους μασχαλιαίους λεμφαδένες.

12 12 Εικόνα 3. Σχηματική παράσταση Καρκίνου του Μαστού Σταδίου ΙΙ Α. ΣΤΑ ΙΟ ΙI Β Ο Καρκίνος του Μαστού Σταδίου II Β (T2, N1, M0), περιγράφει έναν όγκο μέσου μεγέθους (2 5 cm), ο οποίος έχει επεκταθεί στους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Ο Καρκίνος του Μαστού Σταδίου II Β (T3, N0, M0), περιγράφει έναν όγκο μεγαλύτερου μεγέθους( 5 cm), ο οποίος δεν έχει επεκταθεί στους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Εικόνα 4. Σχηματική παράσταση Καρκίνου του Μαστού Σταδίου ΙΙ Β.

13 13 ΣΤΑ ΙΟ ΙΙΙ Α Ο Καρκίνος του Μαστού Σταδίου III Α, περιγράφει καρκίνο οποιουδήποτε μεγέθους, ο οποίος έχει επεκταθεί στους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Εικόνα 5. Σχηματική παράσταση Καρκίνου του Μαστού Σταδίου ΙΙΙ Α. ΣΤΑ ΙΟ ΙΙΙ Β (Εικ. 6) Ο Καρκίνος του Μαστού Σταδίου ΙΙΙ Β, επεκτείνεται στο θωρακικό τοίχωμα και προκαλεί οίδημα και εξέλκωση του μαστού ή έχει διαγνωσθεί ως Φλεγμονώδης Καρκίνος του Μαστού.

14 14 Εικόνα 6. Σχηματική παράσταση Καρκίνου του Μαστού Σταδίου ΙΙΙ Β. Φλεγμονώδης Καρκίνος του Μαστού, ΣΤΑ ΙΟ τουλάχιστον ΙΙΙ Β Μία ειδική περίπτωση αποτελεί ο Φλεγμονώδης Καρκίνος του Μαστού. Εκδηλώνεται ως Στάδιο ΙΙΙ Β και άνω. Αυτό που διαφοροποιεί αυτή την μορφή καρκίνου, είναι το γεγονός οτι εκδηλώνεται συνήθως χωρίς την ύπαρξη περίγραπτου όγκου και η ταχύτατη εξέλιξή του. Ο Φλεγμονώδης Καρκίνος καταλαμβάνει σχεδόν όλον τον μαστό εντός ολίγων εβδομάδων. ΣΤΑ ΙΟ ΙΙΙ C (Εικ.7) Φωτογραφία 20. Φλεγμονώδης Καρκίνος του Μαστού. Ο Καρκίνος του Μαστού Σταδίου IIIc (Οποιοδήποτε Τ, Ν 3, Μ 0 ), έχει επεκταθεί σε απομεμακρυσμένους λεμφαδένες, αλλά όχι σε απομεμακρυσμένα σημεία ή όργανα του σώματος.

15 15 Εικόνα 7. Σχηματική παράσταση Καρκίνου του Μαστού Σταδίου ΙΙΙ C. ΣΤΑ ΙΟ IV Ο Καρκίνος του Μαστού Σταδίου IV (μεταστατικός), μπορεί να έχει οποιοδήποτε μέγεθος και να έχει διασπαρεί σε μακρυνά σημεία ή όργανα του σώματος, συνήθως τα οστά, τους πνεύμονες, το ήπαρ, το θωρακικό τοίχωμα ή τον εγκέφαλο. Εικόνα 8. Σχηματική παράσταση Καρκίνου του Μαστού Σταδίου ΙV. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το Στάδιο της νόσου. Είναι πιθανόν να χρησιμοποιηθούν συγχρόνως ή διαδοχικά περισσότερα του ενός είδη θεραπείας. Είδη θεραπείας Χειρουργική θεραπεία Ακτινοθεραπεία Χημειοθεραπεία Αντι-ορμονική θεραπεία Στοχευμένη θεραπεία

16 16 ΛΗΨΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΠΟΦΑΣΕΩΣ Παράγοντες που λαμβάνονται υπ όψιν Το Στάδιο (έκταση) της νόσου. Ο Βαθμός κακοηθείας (πόσο διαφέρουν τα κακοήθη από τα φυσιολογικά κύτταρα) του καρκίνου. Ορμονικοί υποδοχείς του καρκίνου: Υποδοχείς Οιστρογόνων (ER) Υποδοχείς Προγεστερόνης (PR) HER2-Neu (c-erb-b2) Τυχόν μεταλλάξεις ογκογονιδίων καρκίνου του μαστού. Προεμμηνοπαυσιακή ή εμμηνοπαυσιακή κατάσταση της ασθενούς Ηλικία ασθενούς Γενική Κατάσταση ασθενούς ΕΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ριζική θεραπεία: Θεραπεία με στόχο την ίαση. Εισαγωγική θεραπεία: Χορηγείται προπαρασκευαστικά, όπου δεν είναι δυνατόν να εφαρμοσθεί Ριζική θεραπεία ευθύς εξαρχής, με στόχο αυτό να καταστεί εφικτό. Συμπληρωματική θεραπεία: Χορηγείται μετά την εφαρμογή Ριζικής θεραπείας, όταν δεν υπάρχει εμφανώς υπολειμματική νόσος, αλλά υπάρχουν πιθανότητες υποτροπής της (προφυλακτική θεραπεία). Παρηγορική θεραπεία: Χορηγείται όταν δεν είναι δυνατόν να χορηγηθεί θεραπεία με στόχο την ίαση (π.χ. ύπαρξη πολύμεταστατικής ή γενικευμένης νόσου). Η Παρηγορική θεραπεία έχει στόχο την αύξηση του προσδόκιμου καθώς και της ποιότητος ζωής, με την ανακούφιση από τυχόν ενοχλητικά συμπτώματα. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Συνήθως, η αρχική αντιμετώπιση είναι η Χειρουργική ριζική αφαίρεση του καρκίνου. Ακολουθεί, κατά περίπτωση, Συμπληρωματική Χημειοθεραπεία ή/και Ακτινοθεραπεία. Οι χρησιμοποιούμενες τεχνικές αναλόγως της περιπτώσεως είναι: Ογκεκτομή (αφαίρεση του όγκου με περιμετρικό περιθώριο ασφαλείας).

17 17 Εικόνα 9: Ογκεκτομή εξιού Μαστού. Τεταρτεκτομή (αφαίρεση του ¼ του προσβεβλημένου μαστού). Τροποποιημένη Ριζική Μαστεκτομή (αφαίρεση όλου του μαστού). Εικόνα 10: Τροποποιημένη Ριζική Μαστεκτομή και Λεμφαδενικός Καθαρισμός Μασχάλης. Α. Αφαιρείται ολόκληρος ο μαστός. Β. Συνήθως αφαιρούνται μερικοί από τους λεμφαδένες επιπέδου Ι (Β) και επιπέδου ΙΙ (C). Αυτή η πράξη ονομάζεται Λεμφαδενικός Καθαρισμός Μασχάλης. Όταν ο καρκίνος είναι διηθητικός, αφαιρούνται και εξετάζονται στο μικροσκόπιο οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες. Η Χειρουργική τεχνική της πλέον εκτεταμένης αφαιρέσεως μαστικού ιστού (Τροποποιημένη Ριζική Μαστεκτομή), δεν είναι πάντοτε και η

18 18 προτιμότερη. Υπάρχουν κριτήρια για την επιλογή της καταλληλότερης αναλόγως της περιπτώσεως τεχνικής. Μετά την Μαστεκτομή, υπάρχει η δυνατότητα χειρουργικής αποκαταστάσεως του μαστού (Πλαστική Χειρουργική). ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Είναι οι μορφές θεραπείας που χορηγούνται επί πλέον της Χειρουργικής θεραπείας, με σκοπό να μειωθούν οι πιθανότητες υποτροπής (επανεμφανίσεως) του καρκίνου. Οι όποιες μορφές Συμπληρωματικής θεραπείας χορηγούνται είτε σαν μονοθεραπεία (π.χ. Ακτινοθεραπεία), είτε σαν συνδυασμός δύο ή περισσοτέρων μορφών θεραπείας σε σύγχρονη (π.χ. Ακτινοθεραπεία+Αντι-ορμονική θεραπεία+στοχευμένη θεραπεία) ή διαδοχική χορήγηση (Χημειοθεραπεία Αντι-ορμονική θεραπεία Ακτινοθεραπεία). Μορφές Συμπληρωματικής θεραπείας: Χημειοθεραπεία Ακτινοθεραπεία Αντι-ορμονική θεραπεία Στοχευμένη θεραπεία. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Χορήγηση κυτταροτοξικών φαρμάκων προκειμένου αυτά να καταστρέψουν τα καρκινικά κύτταρα. ίνεται υπό μορφή μονοθεραπείας ή συνδυασμού φαρμάκων: Σε περίπτωση υπάρξεως ανεγχείρητου όγκου, με στόχο η συρρίκνωση του να τον καταστήσει χειρουργήσιμο (Εισαγωγική Χημειοθεραπεία). Μετά την Χειρουργική αφαίρεση του καρκίνου, προκειμένου να μειωθούν οι πιθανότητες υποτροπής του (Συμπληρωματική Χημειοθεραπεία). ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Είναι η καταστροφή καρκινικών κυττάρων με την χρήση ακτίνων-χ υψηλής ενέργειας. Η Ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται στη αντιμετώπιση του Καρκίνου του Μαστού, συνήθως μετά την Χειρουργική αφαίρεσή του (Συμπληρωματική Ακτινοθεραπεία).

19 19 Η Ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται επίσης στην αντιμετώπιση της μεταστατικής νόσου (π.χ. οστικές μεταστάσεις), για την ανακούφιση από τον πόνο ή αποτροπή παθολογικού κατάγματος (Παρηγορική Ακτινοθεραπεία). Πιθανές παρενέργειες της Ακτινοθεραπείας: αίσθημα κοπώσεως, οίδημα δέρματος, ερυθρότητα δέρματος, προσωρινός τοπικός πόνος, δερματικές αλλοιώσεις. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΑΝΤΙ-ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η Αντι-ορμονική θεραπεία χρησιμοποιείται για να μειώσει τον κίνδυνο υποτροπής σε ασθενείς με καρκίνο που εκφράζει Οιστρογονικούς (ER) ή/και Προγεστερονικούς (PR) υποδοχείς (Συμπληρωματική Αντιορμονική θεραπεία). Το Tamoxifen είναι μία κοινή αντι-ορμονική αγωγή, αποτελεσματική σε πολλές προεμμηνοπαυσιακές και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Οι Αναστολείς Αρωματάσης (anastrozole, exemestane, letrozole) χρησιμοποιούνται στην Συμπληρωματική θεραπεία των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών, είτε σαν μονοθεραπεία ή μετά από την χορήγηση Tamoxifen. Εκτός της Συμπληρωματικής θεραπείας, το Tamoxifen, οι Αναστολείς Αρωματάσης, το Fulvestrant και το Megestrol χρησιμοποιούνται επίσης και για την αντιμετώπιση της μεταστατικής νόσου. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Στοχευμένη θεραπεία ονομάζεται αυτή που έχει ως στόχο γονίδια, προϊόντα γονιδίων ή το περιβάλλον που υποστηρίζει την επιβίωση και την ανάπτυξη του καρκίνου. Στοχευμένη θεραπεία κατά των HER2-Neu (+) κυττάρων: Trastuzumab (Herceptin) συγχρόνως ή μετά την Συμπληρωματική ΧΜΘ. Lapatinib (Tykerb) + Capecitabine (Xeloda) για υποτροπή ή μεταστατική νόσο, μετά από χορήγηση Trastuzumab (Herceptin). Στοχευμένη θεραπεία κατά της αγγειογενέσεως (αναστέλλει την δημιουργία νέων αγγείων που υποστηρίζουν την επιβίωση και την ανάπτυξη του καρκίνου). Bevacizumab (Avastin) για μεταστατικό ή υποτροπιάζοντα καρκίνο μαστού.

20 20 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΕΚ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Οι ανεπιθύμητες καταστάσεις είναι σε μεγάλο βαθμό αντιμετωπίσιμες. Η ασθενής οφείλει να ενημερώνει τους θεράποντες ιατρούς για την εκδήλωσή τους. Το αίσθημα κοπώσεως είναι μία συχνή τέτοια κατάσταση. Ο πόνος είναι μία πολύ καλά αντιμετωπίσιμη κατάσταση. Θα πρέπει να εκτιμάται η ασθενής από ιατρό με εμπειρία στην αντιμετώπιση του πόνου. Πολύ συχνά, η αποτελεσματική αντιμετώπισή του δεν σημαίνει υποχρεωτικά χορήγηση αυξημένων δόσεων οπιοειδών, αλλά του συνδυασμού των καταλλήλων φαρμάκων. Η ναυτία ή/και ο έμετος μπορεί να προληφθούν από τα σύγχρονα αντιεμετικά. Το λεμφοίδημα παρουσιάζεται μετά από την χειρουργική επέμβαση στον μαστό και τον χειρουργικό καθαρισμό της μασχάλης. Μπορεί να αντιμετωπισθεί ικανοποιητικά, με την έγκαιρη εφαρμογή μέτρων, μετά από εκτίμηση και οδηγίες του θεράποντος. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Ο θεράπων ιατρός θα καθορίσει το πρόγραμμα παρακολουθήσεως. Για τις ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε Συμπληρωματική θεραπεία (προληπτική θεραπεία, χωρίς ενδείξεις υπολειμματικής ή/και μεταστατικής νόσου), η παρακολούθηση βασίζεται στην κλινική εξέταση (ψηλάφηση) και την μαστογραφία. Η περιοδική εξέταση με απεικονιστικές εξετάσεις, καθώς και εξετάσεις αίματος, των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε Συμπληρωματική θεραπεία ακόμη και αν επιτρέψουν την πρώιμη διάγνωση υποτροπιάζουσας ή μεταστατικής νόσου, δεν βελτιώνουν την συνολική επιβίωση, ούτε την ποιότητα ζωής τους. Συνιστάται έλεγχος καρδιακής λειτουργίας όταν έχει χορηγηθεί θεραπεία με φάρμακα δυνητικώς καρδιοτοξικά (Anthracyclines, Trastuzumab). Οι γυναίκες που είναι σε θεραπεία με Tamoxifen, συνιστάται να έχουν γυναικολογικό έλεγχο, λόγω πιθανότητας αναπτύξεως υπερπλασίας του ενδομητρίου και πολύ μικρής πιθανότητας (0.7%) αναπτύξεως καρκίνου του ενδομητρίου. Ο φόβος της ασθενούς για πιθανή υποτροπή είναι συχνό φαινόμενο. Η συζήτηση με τον θεράποντα ιατρό, τις περισσότερες φορές, αποβαίνει καθησυχαστική. Σε κάθε περίπτωση, η ασθενής χρειάζεται χρόνο προσαρμογής στη νέα κατάσταση. ΒΑΣΙΛΗΣ Ν. ΑΡΜΟΝΗΣ. Παθολόγος-Ογκολόγος Ογκολογική Κλινική 6 ου Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθηνών Τακτικό μέλος της Ακαδημίας Επιστημών της Νέας Υόρκης