Διαχείριση της βιοχημικής υποτροπής στον καρκίνο του προστάτη

Transcript

1 Μωυσίδης Κυριάκος Λέκτορας Ουρoλογίας Β ουρολογική κλινική του Α.Π.Θ. Διευθυντής Καθηγητής Ε. Ιωαννίδης Διαχείριση της βιοχημικής υποτροπής στον καρκίνο του προστάτη

2

3 Καρκίνος του προστάτη Yπάρχει κάποια αμφιβολία ότι είναι μια συχνή νόσος? νέες διαγνώσεις το 2008 στις Η.Π.Α θάνατοι από την νόσο το το θάνατοι το American Cancer Society (2008) Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2012;62(1): Αποτελεί την δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου από Ca σε Ευρώπη και Β. Αμερική (32050 Ca lung ) Το 1/3 όλων των Ca στον

4

5 !σοι αναπτύξουν βιοχημική υποτροπή χρήζουν κοινής αντιμετώπισης? Από τους λιγότερο από 12% θα καταλήξει από την νόσο. Πολλοί περισσότεροι όμως από αυτούς τους ασθενείς θα βιώσουν βιοχημική υποτροπή. Επικίνδυνες

6 Είναι λίγοι αυτοί που θα κάνουν βιοχημική υποτροπή? Το 30-40% των ασθενών μετά ριζική θα αναπτύξουν βιοχημική υποτροπή στα 10 έτη. Το 30-50% μετά από εξωτερική ακτινοβολία στην ίδια διάρκεια στα

7 Eur. Urology Jun 2011

8 Τι είναι βιοχημική υποτροπή 1. Psa 0,2 θα παρουσιάσουν υποτροπή ( πρόοδο νόσου) στο 49%. 2. Psa 0,3 θα παρουσιάσουν υποτροπή στο 62%. 3. Psa 0,4 θα παρουσιάσουν υποτροπή στο 72%. Συνεπώς εάν εφαρμόσουμε θεραπεία στους

9 Βιοχημική υποτροπή μετά από τι? Ποιες απαντήσεις πρέπει να δοθούν? 1. Ριζική προστατεκτομή. 2. Εξωτερική ακτινοβολία. 3. Ανδρογονικό αποκλεισμό. Θεραπεία ναι- όχι Τοπική ή συστηματική θεραπεία.

10 Δεν είναι όλοι οι ασθενείς ίδιου κινδύνου. Ποια είναι τα χαρακτηριστικά που θα τροποποιήσουν την θεραπεία 1. Ο χρόνος διπλασιασμού του PSA (PSAD), να είναι πάνω από 9 μήνες. 2. Απεικονιστικό εύρημα επέκτασης της νόσου. 3. Κλινική συμπτωματολογία. 4. Στάδιο νόσου. 5. Gleason score. 6. Ηλικία ασθενούς.

11 Τι είναι βιοχημική υποτροπή. Είναι σίγουρα κάτι διαφορετικό σχεδόν μετά από κάθε διαφορετική αντιμετώπιση. Το πάνελ της AUA έδωσε πάνω από 50 ορισμούς και όλους βιβλιογραφικά τεκμηριωμένους.. J Urol. 2007;177: Ριζική προστατεκτομή. Ακτινοβολία Ορμονοθεραπεία

12 Psa μετά ριζική προστατεκτομή Φυσιολογικά πρέπει να μηδενίζεται M.E. Nielsen, Rev Urol. 2007;9:57-62!ταν όμως όχι δεν θεωρείται απαραίτητα ότι χρήζει θεραπείας. Eur Urol. 2011;59:

13 Τι είναι βιοχημική υποτροπή μετά ριζική προστατεκτομή Psa μεγαλύτερο από 0,2ng/ml σε μέτρηση 6-13 εβδομάδες μετά ριζική προστατεκτομή. Ακολουθούμενη από μία επιβεβαιωτική εξέταση. eau Υπάρχουν καινούργιες και ευαίσθητες μέθοδοι που ανιχνεύουν

14 Τι είναι βιοχημική υποτροπή μετά ριζική. Δεν πρέπει να ξεχνούμε την πιθανή υπολοιπόμενη μάζα καλοήθους υπερπλασία προστάτου. Λύση αποτελεί η συχνές επαναλαμβανόμενες μετρήσεις. Σημαντικότερο ρόλο δε η μετακίνηση του psa.

15 Βιοχημική υποτροπή μετά ακτινοθεραπεία Από την AUA περιγράφηκαν 99 ορισμοί της βιοχημικής υποτροπής. Ο ορισμός είναι η μέση τιμή του psa από την τιμή nadir και των τριών επόμενων διαδοχικών μετρήσεων. (ASTRO AUA) Κρύβει όμως έναν

16 Bιοχημική υποτροπή μετά ανδρογονικό αποκλεισμό προυποθέσεις ορισμού : Επίπεδα τεστοστερόνης και ευνουχισμού <50ng/dl. PSA > 2ng/ml Aπόσυρση για 4 εβδομάδες για την φλουταμίδη και 6 εβδομάδες για την βικαλουταμίδη. Τρείς συνεχόμενες αυξήσεις του psa από το ναδίρ σε τρείς

17 Ποιο είναι το κλινικό νόημα της βιοχημικής υποτροπής Τοπική υποτροπή? Συστηματική νόσο? Και τα δύο? Το 50% των ασθενών με βιοχημική υποτροπή έχουν τοπική επέκταση της νόσου.

18 Παράγοντες που βοηθούν στην διαφορδιάγνωση τοπικής υποτροπής και συστηματικής νόσου. Στάδιο νόσου παθολογοανατομικό στάδιο (χειρουργικά όρια, διήθηση λεμφαδένων). Gleason score PSA διάγνωσης χρόνος διπλασιασμού του PSA. Χρoνικό διάστημα έως την βιοχημική υποτροπή

19 Παράγοντες που βοηθούν στην διαφορδιάγνωση τοπικής υποτροπής και συστηματικής νόσου. Psa που αναδύεται τα πρώτα 2 χρόνια μετά το χειρουργείο θυμίζει συστηματική νόσο. PSAD σε 3,4 μήνες θυμίζει εκτεταμένη νόσο, ενώ 11,7 μήνες τοπική νόσο. Psa velocity > 0,75ng/ml/year δηλώνει συστηματική νόσο.

20 Τοπική υποτροπή μετά ριζική προστατεκτομή έχουμε: Υπάρχει 80% πιθανότητα τοπικής υποτροπής όταν το psa ανέβει στα 3 χρόνια. PSA DT είναι > 11μήνες. Gleason score < 6 PT3a και κάτω.

21 Συστηματική νόσο μετά ριζική προστατεκτομή έχουμε : Αύξηση του psa σε συνεχόμενες μετρήσεις τότε κατά 80% πρόκειται για συστηματική νόσο. PSA DT σε 4-6 μήνες. Gleason score 8-10 Στάδιο ΡΤ3b Nx Mx.

22 Τοπική υποτροπή μετά ριζική ακτινοβολία έχουμε πιθανόν ή σίγουρα όταν: Θετική βιοψία 18 μήνες μετά την ριζική ακτινοβολία. Μία βιοψία έχει νόημα όταν πρόκειται να εφαρμοσθεί τοπική θεραπεία διάσωσης. Psad &psa velocity που προαναφέρθηκαν. Αρνητική CT & SCAN οστών για

23 Διαγνωστικές εξετάσεις σε βιοχημική υποτροπή Η αξονική τομογραφία και το σπινθηρογράφημα οστών έχουν μικρή ευαισθησία στις μικρές διακυμάνσεις του psa. Είναι πολύ μικρή η πιθανότητα του θετικού scan οστών με psa <14. H πιθανότητα< 5% για + scan όταν το

24 Διαγνωστικές εξετάσεις και βιοχημική υποτροπή Μικρή η διαγνωστική τους αξία σε ασυμπτωματική νόσο και σε psa<10. Θετικά αποτελέσματα στο 0-4% των περιπτώσεων με psa<10. World J Urol. 2011;29:

25 Διαγνωστικές εξετάσεις Ενδοορθική MRI με σημαντική διαγνωστική ακρίβεια. (MRI)Δίνει πληροφορίες για την τοπική υποτροπή.(mri)αλλά δεν έχει νόημα σε psa<0,5ng/ml Διορθικός υπέρηχος με σαφέστατα μικρότερη

26 Βιοχημική υποτροπή & αντιμετώπιση μετά από ριζική προστατεκτομή. Οι μεταστάσεις θα έρθουν χρόνια αργότερα από την βιοχημική υποτροπή. Οι ασθενείς έχουν σημαντικό χρόνο επιβίωσης από την εμφάνιση της βιοχημικής υποτροπής.

27 Εξωτερική ακτινοβολία μετά ριζική προστατεκτομή BRUCE J JAMA. 2008;299(23):

28 Natural History of Biochemical Recurrence after Radical Prostatectomy: Risk Assessment for Secondary Therapy Matthew N. Simmons, Andrew J. Stephenson and Eric A. Klein European Urology Αλγόριθμος βιοχημικής υποτροπής μετά ριζική. Καλύτερη η ανταπόκριση στην ακτινοβολία σε psa <1 ng/ml,σε μεγάλο χρόνο PSA DT. Σε μεγάλη σειρά 5,5 χιλ ασθενών, δόση 70 Gy είχε καλύτερη

29 Εξωτερική ακτινοβολία + ορμονοθεραπεία? Σε μία σειρά 771 ασθενείς σε τυχαιοποιημένη μελέτη, δεν αποδείχθηκε μεγαλύτερη επιβίωση. Χρόνος παρακολούθησης 7 χρόνια. Διαπιστώθηκε όμως μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ελεύθερο μεταστάσεων και

30 Κατευθυντήριες γραμμές EAU Τοπική υποτροπή με σε psa< 0,5 προτείνεται εξωτερική ακτινοβολία Gy. Σε ασθενείς με τοπική υποτροπή χωρίς όμως να συμφωνούν με την ακτινοθεραπεία, προσεκτική παρακολούθηση.

31 Αντιμετώπιση βιοχημικής υποτροπής μετά ακτινοβολία Προσεκτική παρακολούθηση. 1. Σε ασθενείς με χαμηλή αύξηση του psa. 2. Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου. 3. Σε ασθενείς που δεν θέλουν πρόσθετη θεραπεία.

32 Βιοχημική υποτροπή μετά από εξωτερική ακτινοβολία EAU Ριζική προστατεκτομή διάσωσης σε επιλεγμένα περιστατικά. με υψηλά ποσοστά, στενωμάτων αυχένα, κάκωσης ορθού, συριγγίων, ερεθιστικών συμπτωμάτων και ακράτειας. Σε εντοπισμένη νόσο.

33 Βιοχημική υποτροπή μετά από εξωτερική ακτινοβολία EAU Κρυοχειρουργική σαν εναλλακτική της ριζικής προστατεκτομής με λιγότερες επιπλοκές αλλά και αποτελεσματικότητα. Βραχυθεραπεία. Με πτωχή αποτελεσματικότητα αλλά και υπαρκτές επιπλοκές. High intensity focus

34 Πορεία της βιοχημικής υποτροπής Θάνατο ι από άλλη αιτία Θάνατο ι από PCa 5χρ, 10χρ 15χρ 5% 11% 33% 6% 16% 32% Scardino Urology 2005;66:83 94

35 Βιοχημική υποτροπή μετά ανδρογονικό αποκλεισμό Επίπεδο τεστοστερόνης κάτω από 50ng/dl. psa>2 σε τρείς συνεχόμενες μετρήσεις με αύξηση 50% από το nadir. Απόσυρση ανδρογόνων για 4-6 εβδομάδες. Ορμονικοί χειρισμοί Αμπιρατερόνη Ενζολουταμίδη. Χημειοθεραπεία.

36

37 Συμπεράσματα Η βιοχημική υποτροπή αποτελεί ένα μήνυμα εγρήγορσης. Υπάρχουν πολλές κατηγορίες ασθενών που χρήζουν διαφορετικής αντιμετώπισης. Η σωστή αξιολόγηση και ανάλυση της υποτροπής, θα δώσει σημαντικά οφέλη

38