Kelio sąnario skausmai. Reumatoidinis artritas. Ultragarsinė peties skausmo diagnostika. Reumatologinė sarkaidozė. Osteoartrito gydymas

Transcript

1 Sveikata ISSN Medicinos žurnalas K A I N A 3,50 Lt Prenumeratoriams 2,50 Lt Kelio sąnario skausmai Ultragarsinė peties skausmo diagnostika Osteoartrito gydymas Reumatoidinis artritas Reumatologinė sarkaidozė Kaip palengvinti artritu sergančiųjų gyvenimą 1

2 Sveikata Mus rasite internete:

3 Sveikata (geguþë) 592 REDAKCIJOS KOLEGIJA: prof. habil. dr. Irena Balèiûnienë, prof. habil. dr. Vytautas Basys, gyd. Asta Kubilienė, dr. Saulius Èaplinskas, gyd. Ona Davidonienë, dr. Genadijus Dolþenko, prof. habil. dr. Vilius Grabauskas, gyd. Zenonas Javtokas, prof. Elona Juozaitytë, prof. habil. dr. Aleksandras Laucevièius, prof. Rūta Nadišauskienė, doc. dr. Robertas Petkevièius, gyd. Romualdas Sabaliauskas (SAM sekretorius), gyd. Lilija Socevičienė, doc. dr. Emilis Subata, dr. Rima Vaitkienë REDAKCIJA: Zenonas Glaveckas vyriausiasis redaktorius - tel.: Elvyra Mataèiûnienë reklamos vadybininkë - tel.: Stasė Ignatavičiūtė operatorė - tel.: REDAKCIJOS ADRESAS: Þ. Liauksmino g. 5, Vilnius, faksas: El. paðtas: sveikata@hostex.lt zsveikata@takas.lt Skeleto raumenų ligos. Miastenija Nijolë Misiûnienë Skeleto ir raumenų echoskopija Mykolas Petraitis Ultragarsinė peties skausmo diagnostika Mykolas Petraitis Kelio sąnario skausmai Margarita Pileckytë Peties sąnario skausmų priežastys Valerija Tamulaitienë Osteoartrito gydymo principai Margarita Pileckytë Reumatoidinis artritas: ankstyvo gydymo principas Asta Baranauskaitë Reumatiniai sindromai, susiję su piktybinėmis ligomis Eleonora Norkuvienë Septinis artritas Egidijus Eviltis Reumatoidinį artritą kontroliuojančių vaistų šalutinis poveikis Margarita Pileckytë Reumatologinės sarkoidozės išraiškos Jurgita Sabaliauskienë Reino sindromas Eleonora Norkuvienë Kaip palengvinti artritu sergančių žmonių gyvenimą? Aldona Palionienë Aktuali informacija Sveikatos þurnalas iðeina kartà per mënesá. Leidëjas - UAB Sveikata. Spausdino UAB Akritas, Geležinio Vilko g. 2, Vilnius, tel , faksas Kaina 3,50 Lt, prenumeratoriams - 2,50 Lt (su pristatymu). Žurnalo prenumeratą priima visi Lietuvos pašto skyriai. Prenumerata internetu: Sveikata Pirmajame viršelyje: Docentė ASTA BARANAUSKAITĖ - Kauno medicinos universiteto Reumatologijos klinikos vadovė. Zenono Glavecko nuotr. 3

4 Sveikata Skeleto raumenų ligos. Miastenija NIJOLĖ MISIŪNIENĖ Raumenys sudaro per 40 procentų kūno masės, jų patologijos spektras labai platus. Skiriamos įgimtos ir įgytos miopatijos, jos gali būti lokalios ar generalizuotos. Įgytos miopatijos skirstomos į degeneracines ir uždegimines (miozitai). Skeleto raumenys pažeidžiami esant įgimtiems metabolizmo sutrikimams, sergant autoimuninėmis, neurologinėmis, infekcinėmis, onkologinėmis ligomis, veikiant cheminėms medžiagoms, tarp jų vaistams. Dėl įvairių priežasčių atsiradę jų patologiniai pakitimai, miopatija gali pasireikšti vienodais nespecifiniais klinikiniais sindromais. Habil. dr. Nijolė Misiūnienė, KMU Reumatologijos klinikos profesorė, 1956 m. baigė Kauno medicinos instituto Gydomąjį fakultetą. Nuo tada dirba šioje aukštojoje mokykloje ir Kauno universitetinėje ligoninėje asistente, nuo 1973 m. docentė Hospitalinės terapijos katedroje, nuo 1984 m. profesorė I Vidaus ligų klinikoje m. Reumatologijos klinikos vadovė, m. Kauno medicinos universiteto prorektorė. Dažniausiai tai būna raumenų silpnumas (miastenija) ir jų skausmas (mialgija). Veiksmingą pagalbą pacientui įmanoma suteikti tik tada, jei nustatysime ir galėsime paveikti raumenų žalojimo priežastį. Daugiausia problemų sukelia raumenų silpnumas, kurio priežastis trumpai aptarsime. Progresuojant simetriškam abiejų pusių proksimalinių raumenų silpnumui visada reikia pagalvoti apie autoimuninę ligą, sisteminį polimiozitą arba, prisidėjus atvirų kūno vietų bėrimui, apie kitą šios ligos variantą dermatomiozitą. Šį įtarimą patvirtina padidėjusi serumo enzimų, ypač kreatinfosfokinazės (KFK) koncentracija, vidaus organų pažeidimas, Raynaudo fenomenas. Tiksli diagnozė nustatoma (1 lentelė) radus specifinių autoantikūnų, o raumens bioptate skaidulų infiltraciją limfocitais, nekrozę ir regeneraciją. Neaiškiais atvejais, ypač kai būna ir distalinių raumenų disfunkcija, atliekama elektromiograma, kuri padeda atskirti miogeninius pakitimus nuo neurogeninių. Visada reikia prisiminti apie galimą ryšį su onkologine patologija, nes panašius paraneoplazinius pakitimus gali sukelti įvairūs maligniniai susirgimai, ypač adenokarcinoma. Diagnozuoti dermatomiozitą bus lengviau, jei prisiminsime ne tik jo diagnostinius kriterijus, bet ir požymius, kurie prieštarauja autoimuninio sisteminio miozito diagnozei ir yra būdingi kitos etiologijos raumenų pažeidimui (2 lentelė). Būtų klaidinga manyti, kad simetrinė proksimalinė miastenija būdinga tik sisteminiam autoimuniniam miozitui. Ji dažnai būna dėl vidaus sekrecijos liaukų, ypač skydliaukės, veik- Nijolė Misiūnienė. Zenono Glavecko nuotr. los sutrikimo. Diferencinę diagnozę apsunkina tai, kad esant hipotiroidizmui taip pat gali dešimteriopai padidėti kreatinfosfokinazės koncentracija. Daugumai endokrininių miopatijų būdingas proksimalinių raumenų silpnumas, jų nykimas (išskyrus hipotirozę, kuri sukelia nusilpusių raumenų pseudohipertrofiją). Sunkų miasteninį sindromą gana dažnai išprovokuoja vaistai. Dažniausiai pasitaiko kortikosteroidinė miopatija. Ilgesnį laiką gydantis gliukokortikoidais, ypač fluoro turinčiais deksametazonu ar triamcinolonu, be skausmo nusilpsta proksimaliniai, mažiau liemens raumenys. Diferenci- 4 Mus rasite internete:

5 nę diagnozę palengvina tai, kad nebūna kreatinfosfokinazės padidėjimo. Lėtinės miopatijos išsivysto nuo koreguojančių lipidų apykaitą mažinančių cholesterolio koncentraciją vaistų. Paprastai jas sukelia klofibratas (ypač jei sutrikusi inkstų veikla), būna apie 1% gydomų statinais. Proksimalinę miopatiją gali sukelti betablokatoriai (propranololis, labetalolis), d penicilaminas, prokainamidas, alfa interferonas ir dar nemažai kitų medikamentų. Lėtinė intoksikacija alkoholiu sukelia proksimalinių raumenų atrofiją, labiausiai pasireiškiančią kojų silpnumu. Polimiozitą gali simuliuoti elektrolitų balanso sutrikimai, ypač hipokalemija. 1 lentelė Polimiozito ir dermatomiozito diagnozės kriterijai Simetrinis proksimalinių raumenų silpnumas Padidėjusi serumo enzimų koncentracija Specifiniai autoantikūnai Būdinga elektromiograma Raumenų bioptato pakitimai Tipiniai bėrimai 2 lentelė Dermatomiozito diagnozę atitinka: Būdingi veido, krumplių, viršutinės krūtinės ląstos dalies bėrimai; Simetriškas raumenų silpnumas; Proksimalinis galūnių ir liemens raumenų pažeidimas; Kiti sisteminių jungiamojo audinio ligų klinikiniai požymiai. Dermatomiozito diagnozei prieštarauja: Šeiminė anamnezė; Miasteniją išprovokuoja įvairūs aplinkos veiksniai; Neurologinė simptomatika; Raumenų trukčiojimai, hipertonusas, mėšlungis; Asimetrinis pažeidimas; KFK padidėjimas mažiau negu 2 ar daugiau negu 50 kartų. Nereikėtų pamiršti paveldimų raumenų ligų. Jos būna įvairaus sunkumo, nuo mirtinų pakitimų vaikystėje iki nežymių nusiskundimų vyresniame amžiuje. Joms būdinga progresuojanti skeleto raumenų degeneracija, jų silpnumas, kontraktūros. Paveldėtą raumenų distrofiją reikia įtarti, jei vaikui nustatoma proksimalinė miastenija, kintanti KFK koncentracija. Būtina kuo anksčiau užtikrinti genetinę konsultaciją, profilaktikos ir reabilitacijos priemones. Bet kokiame amžiuje gali pasireikšti įgimtos metabolinės miopatijos. Skiriami bent devyni glikogeno metabolizmo sutrikimo variantai. Jiems visiems bendra tai, kad yra nusilpusi skeleto raumenų funkcija ir retkarčiais padidėja KFK koncentracija. Pacientai gerai jaučiasi tol, kol fizinis krūvis nedidelis ir raumenims reikalingą energiją užtikrina lipidai. Kai krūvis didelis ir pagrindiniu energijos šaltiniu tampa angliavandeniai, atsiranda raumenų silpnumas, skausmas, mėšlungis, kartais net jų nekrozė. Jei sutrikęs lipidų metabolizmas, būna lėtinė miastenija. Raumenų nusilpimu ir dėl to sunkiau atliekamais kasdieniniais darbais gali skųstis žmonės, sergantys lėtinėmis infekcijomis, maligninėmis ligomis, esant anemijai, įvairių vidaus organų funkcijos nepakankamumui. Dažnai tai susiję su bendru savijautos pablogėjimu, depresija, įvairiomis psichologinėmis problemomis. Bandant išsiaiškinti raumenų silpnumo priežastį patartina laikytis tam tikrų taisyklių. Renkant anamnezę svarbu sužinoti apie vartojamus vaistus, galimą piktnaudžiavimą alkoholiu, buvusią infekciją, bendros būklės kitimus, priklausomumą nuo įvairių veiksnių, vidaus organų funkcijos sutrikimo simptomus. Reikia išsiaiškinti šeiminį polinkį miopatijoms. Labai svarbu renkant anamnezę ir apžiūros metu nustatyti pakenkimo lokalizaciją ir simetriškumą. Vyraujanti pakenkimo lokalizacija padės orientuotis atskiriant pirminį raumenų pažeidimą nuo jų inervacijos sutrikimo, neuroraumeninės patologijos. Proksimalinių raumenų, tai yra pečių juostos, žasto, SPECIALISTŲ PATARIMAI šlaunų silpnumas labiau būdingas pačių raumenų patologijai. Būdingiausi simptomai yra šie pacientui sunku atsistoti nuo kėdės, lipti laiptais, susišukuoti, atkelti galvą nuo pagalvės. Neurogeninis pažeidimas dažniau pasireiškia distalinių arba kranialinių raumenų nusilpimu. Tokiems ligoniams sunku pasukti durų rankeną, pasistiebti, švilpti, gerti per šiaudelį, jie dažnai griuvinėja, atsiranda diplopija, ptozė, raumenys trukčioja, pakitę refleksai ir sutrikę jutimai. Neurogeninės miastenijos su vyraujančiu kranialinių raumenų pažeidimu pavyzdys gali būti myasthenia gravis, atsirandanti dėl neuroraumeninių jungčių pakenkimo. Jai būdinga židininis raumenų silpnumas, greitai išsenkanti jų jėga ir tai, kad būklė keičiasi per dieną, blogėja nuo įvairių išorės veiksnių. Įtarus skeleto raumenų patologiją atliekami bendri kraujo ir šlapimo tyrimai, CRB arba ENG, KFK, K, Ca serume. Naudinga krūtinės ląstos rentgenograma (tbc, sarkoidozė), kepenų, inkstų, skydliaukės funkcijos rodikliai. Papildomai atliekami antikūnų tyrimai, elektromiografija, raumenų biopsija, kartais branduolių magnetinio rezonanso, genetiniai tyrimai. Specifinių diagnostinių tyrimų, nustatančių miopatijos kilmę, beveik nėra, todėl visada labai svarbu kompleksiškai įvertinti turimus duomenis. 5

6 Sveikata Skeleto ir raumenų echoskopija MYKOLAS PETRAITIS Šiuolaikinės technologijos neatsiejamos nuo geros klinikinės praktikos standartų. Reumatologijoje skeleto raumenų sistemos ultragarsinis įvertinimas įgauna vis didesnę reikšmę. Šio tyrimo galimybės gerokai pagerino detalią sąnarių ir periartikulinių audinių patologijos diagnostiką, pakitimų stebint ligą galimybes, numatomų ar atliekamų intervencijų tikslingumą ir tikslumą. Tačiau ultragarsu negalima vertinti kaulinių struktūrų būklės, todėl jis nepakeičia rentgenologinių diagnostikos tyrimų. Mykolas Petraitis 1999 m. baigė Kauno medicinos universitetą, m. studijavo vidaus ligų, o m. - reumatologijos specialybės rezidentūrose. Nuo 2004 m. dirba KMUK reumatologijos klinikoje. Reumatologijos klinikoje atlieka sąnarių ultragarsinius tyrimus. Kvalifikaciją kelia EU- LAR organizuojamuose kursuose, konferencijose, stažavosi Jungtinėje Karalystėje. Darbo tel. (8~37) Mykolas Petraitis. Zenono Glavecko nuotr. Skeleto ir raumenų sistemos ultragarsiniam tyrimui naudojami įrenginiai turi pasižymėti ypač gera skiriamąja galia. Naudojami didelio dažnio (7,5 20 MHz) linijiniai davikliai, kurie leidžia įvertinti paviršines ir smulkiausias audinių struktūras (sausgysles, raiščius, sąnario kapsulę, sinovinį dangalą). Tyrimo metu panaudojant ir galios dopleriografiją,atsiranda galimybė įvertinti audinių kapiliarinės kraujotakos intensyvumą (audinių perfuziją). Sąnarių tyrimas ultragarsu yra pigus, vis labiau prieinamas, neilgai trunkantis, nekenksmingas pacientui. Tyrimą galima kartoti ir įvertinti gydymo efektą, atlikti kontroliuojamas intervencines procedūras (sąnarių, minkštųjų audinių darinių punkcijas), taip užtikrinant jų tikslumą ir saugumą. Didelis echoskopijos privalumas, palyginti su kitais radiologinės diagnostikos metodais tai tyrimo atlikimas realiu laiku ir dinaminių mėginių galimybė, įvertinant sąnarių ir periartikulinių audinių funkciją. Visus duomenis galima kaupti duomenų bazėje, tuo užtikrinamas tyrimo patikimumas ir pakartotinio tyrimo nauda. Sąnariai echoskopuojami, laikantis standartizuotų protokolų reikalavimų tai leidžia palyginti skirtingų centrų duomenis ir užtikrinti duomenų patikimumą. Stan- Sąnario sonografija puikus metodas, padedantis diferencijuoti intraartikulines problemas: skysčio kiekį sąnaryje, sinovijos išvešėjimą, laisvus kūnus, meniskų būklę (plyšimus, protruziją, degeneraciją, cistas), kremzlės storį (1 pav.), mažas atplaišas dėl chondromaliacijos (2 pav.). Echoskopuojant galima įvertinti ir aplinkinių sąnario audinių struktūras: tepalinius maišelius, sausgysles ir pan. Kliniškai tai labai svarbu, pvz., sausgyslių makščių uždegiminiai pokyčiai gali imituoti sąnario uždegimą, vyresnio amžiaus pacientams nuo minimalių traumų gali plyš- 1 pav. Kelio kremzlės įvertinimas. dartiškai įvertinamos šios struktūros: raiščiai, sausgyslės, tepaliniai maišeliai, sąnario kapsulė, sinovija ir jos storis, kraujotakos intensyvumas, kremzlės būklė. Indikacijos sąnarius echoskopiškai įvertinti yra pakankamai plačios ir priklauso nuo tiriamos srities 2 pav. Intarpai sąnariniame skystyje, būdingi chondromaliacijai. anatominės lokalizacijos. 6 Mus rasite internete:

7 3 pav. Visiškas viršdyglinio raumens sausgyslės plyšimas. ti peties rotatorių sausgyslės (3 pav.). Echoskopija užtikrina sąnario punkcijos tikslumą ir medikamentų suleidimo kontrolę, ypač atliekant klubo sąnario punkcijas. Minkštųjų audinių darinių intervencinės procedūros turėtų būti atliekamos echoskopo kontrolėje. Panaudojant galios dop- 4 pav. Įvairaus laipsnio sinovijos kraujotakos aktyvumas (A IIIº, B 0º, C IIº). 5 pav. Sąnario erozijos. SPECIALISTŲ PATARIMAI lerį, galima kiekybiškai įvertinti sinovijos ar kito uždegimiškai pakitusio audinio kraujotakos intensyvumą (4 pav.). Siekiant anksti diagnozuoti reumatoidinį artritą reikia tikslių duomenų apie pažeistų sąnarių sinovijos būklę, svarbi ir ankstyva erozijų sąnariuose diagnostika. Įvairių autorių duomenimis, echoskopijos pagalba erozijų sąnariuose nustatoma iki 6 kartų daugiau nei paprasto rentgenologinio tyrimo metu (5 pav.). Tinkamiausias metodas šiems pakitimams išaiškinti magnetinis branduolių rezonansas, bet dėl brangumo ir mažo prieinamumo daugelyje šalių jis dažnai užleidžia vietą pakankamai jautriam ir specifiškam ultragarsinės diagnostikos metodui. Taigi radiologų ir reumatologų rankose naujas sąnarių tyrimo metodas, kurio plėtra atveria naujas diagnostikos galimybes. Ultragarsinė peties skausmo diagnostika MYKOLAS PETRAITIS Ūmus ar lėtinis peties skausmas dažna patologija, dėl kurios žmogus tampa nedarbingas, pablogėja jo gyvenimo kokybė. Peties skausmo priežasčių yra labai daug ir įvairių. Bene svarbiausias diferencinės diagnostikos klausimas atskirti į petį plintantį kaklinės stuburo dalies degeneracinių procesų sukeltą skausmą nuo paties peties sąnario patologijos. Detali anamnezė, klinikinis ir rentgenologinis tyrimai ne visada suteikia patikimą informaciją. Todėl peties struktūrinio pažeidimo pobūdžiui patikslinti naudojamos papildomos priemonės: diagnostinės analgetikų injekcijos, ultragarsinis tyrimas, kompiuterinė tomografija, branduolių magnetinis rezonansas. Prieinamiausias iš šių diagnostinių metodų ultragarsinis peties ir aplinkinių audinių įvertinimas. Lentelėje nurodyti dažniausiai ultragarsu nustatomi peties pakitimai. Dėl anatominės struktūros ypatybių kliniškai sunku tiksliai įvertinti uždegimi- nius peties sąnario pakitimus, tai yra sąnarinio skysčio kiekį, santykį su aplinkiniais audiniais. Ultragarsu nustatomas ne tik sąnario skysčio kiekis, sinovijos sustorėjimas ir išvešėjimas, sinovijos kraujotakos intensyvumas irgi svarbūs vertinant pažeisto sąnario būklę. Peties skausmu paprastai skundžiasi vyresni nei 50 metų pacientai, turintys sąnarių ir sausgyslių degeneracinių pakitimų. Peties traumų anamnezėje nebuvimas vyresnio amžiaus žmogui nepaneigia sausgyslių plyšimo tikimybės. Ultragarsiniu tyrimu galima diagnozuoti šią patologiją, dažnai kartu stebimi kremzlės degeneraciniai pakitimai (akromioklavikulinio ankštumo sindromas). Rotatorių manžetės (viršdyglinis, podyglinis, podeltinis, mažasis apvalusis raumenys) pakitimai sukelia šoninį peties skausmą, kuris sustiprėja lenkiant ranką º kampu, naktinius skausmus. Ligoniui dažnai būna sunku tiksliai nurodyti skausmo lokalizaciją, skausminga vieta neturi aiškių ribų. Tiriant ultragarsu nustatomi įvairūs pakitimai: dalinis viršdyglinio raumens sausgyslės plyšimas (1 pav.), visiškas viršdyglinio raumens sausgyslės plyšimas (2 pav.), podeltinis bursitas (3 pav.) dažnai 7

8 Sveikata pav. Dalinis viršdyglinio raumens sausgyslės plyšimas. 2 pav. Visiškas viršdyglinio raumens sausgyslės plyšimas. 4 pav. Žastikaulio sąnarinio paviršiaus nelygumai. 5 pav. Sausgyslės kalkėjimo požymiai. gyslės uždegimą, degeneraciją ar plyšimą (6, 7 pav.). Skystis apie dvigalvio žasto raumens sausgyslę gali susikaupti esant sąnario uždegimui, plyšus rotatoriams. Kai peties skausmus sukelia kaklo osteochondrozė, echoskopuojant nerandama peties ar periartikulinių audinių pakitimo požymių, gali būti nedideli degeneraciniai sausgyslių ar kremzlės pokyčiai. Sutrikus peties sąnario funkcijai, echoskopiškai diagnozuojamas aukšto peties ankštumo simptomas. Ultragarsas padeda užtikrinti tikslų vaistų suleidimą Peties pokyèiai Dvigalvio asto raumens sausgyslinës makðties ir sausgyslës uþdegimas į uždegiminio židinio vietą. Peties ultragarsinis tyrimas gali padėti numatant operacinio gydymo taktiką, tolesnę paciento reabilitaciją. Dinaminiai mėginiai ultragarso kontrolėje suteikia puikią galimybę įvertinti ne tik struktūros pakitimus, bet ir funkciją ribojančius veiksnius. Taigi ultragarsu galima tirti kiekvieną pacientą, jei nežinomos jo peties skausmų ar funkcijos sutrikimo priežastys, planuojama vaistus leisti į sąnarį, aplinkinius audinius ar ketinama operuoti, jei įtariama, kad plyšo rotoriai. Lentelė. Ultragarsiniai peties pažeidimo požymiai. Diagnostiniai echoskopijos kriterijai Sustorëjusi (daugiau nei 2 mm) dvigalvio þasto raumens sausgyslinës makðties aureolë (skystis, esantis sausgyslës makðtyje), sausgyslës sustorëjimas ir / ar echogeniðkumo netekimas. Dvigalvio asto raumens sausgyslës plyðimas Sausgyslës struktûrø dalinis ar visiðkas nutrûkimas, plyðimo galø atitolimas ir defektà uþpildantis skystis. Dvigalvio asto raumens sausgyslës panirimas Tuðèia tarpgumburinë vaga, pasislinkusi sausgyslë. 3 pav. Podeltinis bursitas. 6 pav. Dvigalvio žasto raumens tendinitas ir bursitas. Dvigalvio asto raumens sausgyslës degeneracija Rotatoriø manþetës tendinitas Sausgyslës hipoechogeniðkumas ir suplonëjimas. Sausgyslës hipoechogeniðkumas ar sustorëjimas su hipo / hiperechogeniškais intarpais. Rotatoriø manþetës kalkëjimas Hiperechogeniðki þidiniai, echo signalo ðeðëliai. Rotatoriø manþetës ankštumas Þastà lenkiant, rotatoriø sausgyslëms slenkant po korakoakromialiniu lanku, nustatomas tepalinio maišelio iðsipûtimas ir / ar sausgysliø susivëlimas / sustorëjimas. Visiškas pomentinio raumens plyšimas Visiðkas skaidulø vientisumo nutrûkimas ar visai neáþiûrima sausgyslë. Dalinis pomentinio raumens plyšimas Dalinis skaidulø vientisumo nutrûkimas. Visiškas viršdyglinio (podyglinio) raumens plyšimas Nematomos sausgyslës skaidulos ar jø nutrûkimas nuo astikaulio galvutës iki poakromialinio-podeltinio tepalinio maiðelio. Skaidulø ásigaubimas vietoj normalaus iðkilimo. 7 pav. Dvigalvio žasto raumens sausgyslės uždegimas (tenosinovijitas). kartu su rotatorių sausgyslių plyšimu, žastikaulio sąnarinio paviršiaus nelygumai (4 pav.), sausgyslės kalkėjimo požymiai (5 pav.). Esant skausmui priekiniame peties sąnario paviršiuje bei palpaciniam skausmingumui žasto dvigalvio raumens ilgosios sausgyslės srityje, ultragarsas padės tiksliai diferencijuoti saus- Dalinis viršdyglinio (podyglinio) raumens plyšimas Pokromialinis-podeltinis bursitas Degeneraciniai akromioklavikulinio s¹nario pokyèiai Skystis peties s¹naryje Hipoechogeniðkas sausgysliø nutrûkimas ið tepalinio maiðelio ar þastikaulio galvutës pusës, vietinis sausgyslës suplonëjimas. Daugiau nei 2 mm hipoechogeniško skysèio tepaliniame maišelyje. Kremzlës nelygumai, osteofitai, gali bûti hipoechogeniðko skysèio susikaupimas, tempiantis s¹narinê kapsulê. Atstumas nuo uþpakalinës mentës lûpos dalies iki u pakalinio podyglinio raumens paviršiaus didesnis nei 2 mm. 8 Mus rasite internete:

9 SPECIALISTŲ PATARIMAI KELIO SĄNARIO SKAUSMAI MARGARITA PILECKYTĖ Kelio sąnarys skauda ir jauniems, ir pagyvenusiems žmonėms. Tai labiausiai paplitęs periferinio sąnario skausmas. Kelio sąnario skausmu dažniau skundžiasi moterys, vyresnio amžiaus ir nutukę asmenys. Daugiau negu 25 proc. vyresnių negu 50 metų žmonių skundžiasi lėtiniu kelio sąnario skausmu, 17 proc. jį apibūdina kaip aštrų ir gerokai ribojantį fizinį pajėgumą. JAV kasmet į medikus dėl kelio sąnario problemų kreipiasi per 5 milijonus žmonių. Margarita Pileckytė 1986 m. baigė Kauno medicinos akademiją. Tais pačiais metais pradėjo dirbti Kauno medicinos universiteto Hospitalinės terapijos katedroje, vėliau KMUK II vidaus ligų skyriuje, o nuo 1993 m. KMUK Reumatologijos klinikoje. Domisi reumatinių ligų epidemiologija m. apgynė med. daktaro disertaciją. Nuo 1995 m. atstovauja Baltijos šalių Europos reumatologų asociacijos epidemiologijos komitetui, o nuo 2003 m. yra šio komiteto sekretorė. Nuo 2004 m. KMUK Reumatologijos klinikos lektorė. Yra Lietuvos reumatologų asociacijos valdybos narė, Lietuvos skausmo draugijos iždininkė. Tobulinosi Švedijoje, Belgijoje, daug kartų Anglijoje, Vokietijoje. Kelio sąnario skausmą gali nulemti sąnarį sudarančių struktūrų (kaulo, kremzlės, meniskų, sinovinio dangalo, raiščių, sąnario kapsulės) ar greta esančių audinių (tepalinių maišelių, sausgyslių, raumenų, kraujagyslių, nervų ir kt.) pažeidimas. Kelio sąnarys didžiausias žmogaus kūne Tiksliai skausmo diagnostikai labai svarbios topografinės anatomijos žinios. Kelio sąnarys didžiausias žmogaus kūne. Jį sudaro šlaunikaulis, blauzdikaulis ir iš priekio sąnarį pridengianti girnelė. Girnelė yra keturgalvio šlaunies raumens sezamoidinis kaulas. Sąnarinių paviršių kremzlė Margarita Pileckytė. Zenono Glavecko nuotr. stora. Tai užtikrina gerą abiejų sąnarinių kaulų kongruenciją, lygų krūvio pasiskirstymą po visą sąnarinį paviršių, apsaugo kremzles nuo susidėvėjimo. Kelio sąnarys turi du meniskus. Meniskų, kaip ir pjautuvų, vidinis kraštas plonas, o išorinis storas. Jų galai pereina į raiščius, kurie įsitvirtina blauzdikaulio priekiniame ir užpakaliniame tarpkrumpliniuose laukeliuose. Priekyje meniskus suriša skersinis kelio raištis. Storieji išoriniai meniskų kraštai suaugę su kapsule, vidiniai plonieji laisvi. Meniskai papildo buferinį kelio sąnario aparatą. Kelio sąnario kapsulė lyginama su kelnėmis: šlaunikaulį apsupa vienas kapsulės vamzdis, o prie blauzdikaulio prieina du. Tuos du vamzdžius savo raiščiais ir audiniais atskiria tarpkrumplinė duobė. Kapsulė turi du sluoksnius, tepalinę ir skaidulinę plėves. Girnelė kaip langas įsistačiusi į tepalinės plėvės priekinę sieną. Abu kapsulės sluoksniai atitolę vienas nuo kito ir prisitvirtina atskirai prie girnelės kraštų. Skaidulinę plėvę turi tik užpakalinė kapsulės dalis. Priekyje ją atstoja keturgalvio šlaunies raumens sausgyslės išsiskleidusios skaidulos, dengiančios sąnarį iki šalutinių raiščių. Šonuose, pereidama ant kaulo, kapsulė sudaro 9 kišenes. Didžiausioji jų, esanti priekyje, susisiekia su antgirneliniu tepaliniu maišeliu. Sąnarinės kapsulės tepalinė plėvė, įlinkdama į sąnario vidų, sudaro klostes, kuriose yra riebalinio audinio. Šis pogirnelinis riebalinis kūnas yra po keturgalvio šlaunies raumens sausgysle ir jos šakomis. Įsikišdamas į įlankas tarp šlaunikaulio krumplių ir meniskų, abiejose pusėse jis įlenkia į sąnario ertmę tepalinę plėvę, sudarydamas porines sparnines klostes. Vidurinėje plokštumoje, tarp blauzdikaulio ir girnelės, į sąnarį įlinksta gilesnė pogirnelinė tepalinė klostė. Ši klostė pasiekia kryžmi- 9

10 Sveikata nius raiščius. Kelį lenkiant, riebalinis kūnas įsitraukia į sąnario gilumą, kelį tiesiant, jis išspaudžiamas ir išsigaubia poodyje, abipus girnelės raiščio. Sąnarinė ertmė dalijama į kelis, tarpusavyje susisiekiančius skyrius: vidinį ir išorinį blauzdikaulinį šlaunikaulio bei girnelinį šlaunikaulio. Juos skiria sagitalinė pertvara pogirnelinė klostė ir kryžminiai raiščiai, ir horizontalinė abu meniskai. Kelio sąnarį sustiprina gausūs raiščiai, kurie svarbūs sąnario statikoje ir dinamikoje. Priekiniai raiščiai yra keturgalvio šlaunies raumens sausgyslės tęsinys. Girnelės raištis eina nuo girnelės prie blauzdikaulio šiurkštumos ir perduoda raumens jėgą į blauzdikaulį. Vidinis ir šoninis girnelės laikikliai eina šalia girnelės. Jie prasideda abipus nuo keturgalvio raumens sausgyslės ir girnelės pamato, leidžiasi žemyn ir prisitvirtina prie blauzdikaulio krumplių kraštų. Šalutinis blauzdikaulio raištis prasideda nuo šlaunikaulio vidinio antkrumplio ir prisitvirtina prie blauzdikaulio vidinio krašto. Šalutinis šeivikaulio raištis eina nuo šoninio antkrumplio prie šeivikaulio galvos. Šalutiniai raiščiai neleidžia tiesti blauzdos prieš frontalinę plokštumą ir keliui lankstytis į šalis. Dėl jų įtempimo, ištiesus kelį, negalima blauzdos rotacija ji įmanoma tik palenkus kelį, kai šie raiščiai atsipalaiduoja. Įstrižinis pakinklio raištis yra pusplėvinio blauzdos raumens sausgyslės atšaka. Jis eina nuo blauzdikaulio vidinio krumplio į šoną ir aukštyn, įsipindamas į kapsulę. Kryžminiai raiščiai persikryžiuodami jungia šlaunikaulį su blauzdikauliu. Jie įsiskverbę į sąnario vidurį iš užpakalio ir išgaubia į priekį užpakalinę kapsulės tepalinės plėvės sieną. Priekinis kryžminis raištis prasideda nuo šlaunikaulio išorinio krumplio vidinės pusės ir prisitvirtina prie blauzdikaulio priekinio tarpkrumplinio lauko, o užpakalinis eina nuo šlaunikaulio vidinio krumplio šoninės pusės prie blauzdikaulio užpakalinio tarpkrumplinio lauko. Užpakalinis kryžminis raištis perkryžiuoja priekinį iš užpakalio. Abu raiščiai yra maždaug išilginėje kojos ašyje ir dėl to vienodai įsitempę būna įvairiose kelio sąnario būklėse. Jie neleidžia išsiskirti šlaunikauliui su blauzdikauliu, bet netrukdo sukamųjų judesių. Aplink kelio sąnarį yra daug tepalinių maišelių, kurių dalis susisiekia su kelio sąnario ertme. Antgirnelinis maišelis yra tarp šlaunikaulio ir keturgalvio šlaunies raumens sausgyslės, virš girnelės. Priešgirnelinis tepalinis maišelis yra girnelės priekiniame paviršiuje. Pogirnelinis tepalinis maišelis yra po savojo girnelės raiščio prisitvirtinimo vieta. Pakinklinio raumens maišelis yra po pakinklinio raumens pradžia, prie užpakalinės kapsulės sienos, netoli blauzdikaulinio šeivikaulio sąnario. Pusplėvinio raumens maišelis yra vidinėje kelio sąnario pusėje ant sąnario kapsulės po pusplėvinio raumens sausgysle. Vidinis dvilypio blauzdos raumens maišelis yra tarp sąnario kapsulės ir minėto raumens sausgyslės prisitvirtinimo vietos. Bursa anserina yra vidinėje kelio sąnario pusėje, tarp vidinio šalutinio raiščio ir grakščiojo, siuvėjo bei pusplėvinio raumenų sausgyslių. Dvigalvio šlaunies raumens tepalinis maišelis yra ties raumens vidinės galvutės sausgyslės prisitvirtinimo vieta, užpakalyje ir žemiau pusplėvinio maišelio. Kelio sąnarys dviašis krumplinis, jis užtikrina stabilią atramą kūnui. Lenkimo judesio amplitudė apie 130, bet toliau dar galima pasyviai, pavyzdžiui, ranka prispausti blauzdą prie šlaunies; tada lenkimas pasiekia 160. Kai kurių asmenų kelio sąnariai leidžia hiperekstenziją, tada sąnarys sudaro į priekį atvirą buką kampą (iki 160 ), tai atlinkęs kelis. Blauzdos sukimasis apie vertikalią ašį galimas tik sulenkus kelį. Sulenkus kelį 90, sukimosi amplitudė pasiekia 50, sulenkus , iš jų posūkiui į vidų tenka 5 10, į išorę 50. Kryžminiai raiščiai stabdo kelio sukimąsi į vidų. Girnelė slankioja tik šlaunikauliu aukštyn ir žemyn, o prie blauzdikaulio yra prisitvirtinusi standžiu raiščiu ir jos atstumas nuo blauzdikaulio nesikeičia. Girnelė, atkeldama keturgalvio šlaunies raumens sausgyslę nuo sąnario, padidina raumens jėgos momentą; ji vairuoja sausgyslę ir raumens traukimo kryptį. Keturgalvis šlaunies raumuo tiesia kelį ir lenkia šlaunį. Tai didžiausias ir stipriausias raumuo visame kūne. Visos keturios galvos šlaunies apačioje pereina į plačią sausgyslę, kuri tvirtai apgaubia girnelę ir prisitvirtina prie blauzdikaulio šiurkštumos. Siuvėjo raumuo lenkia šlaunį ir blauzdą, sulenktą blauzdą suka į vidų. Grakštusis raumuo pritraukia šlaunį, lenkia blauzdą ir suka ją į vidų. Pusgyslinis raumuo tiesia šlaunį ir lenkia blauzdą, sulenktą blauzdą suka į vidų. Pusplėvinis raumuo tiesia šlaunį, lenkia blauzdą ir suka ją į vidų. Dvigalvis šlaunies raumuo tiesia šlaunį, lenkia blauzdą ir suka ją į išorę. Dvilypis raumuo lenkia blauzdą. Padinis raumuo, lenkiant kelį, patempia sąnario kapsulę. Pakinklinis raumuo lenkia blauzdą ir suka ją į vidų. Kelio sąnario skausmo priežastys gali būti įvairios (1 lentelė). Vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms dažniausiai kelio sąnarį skauda dėl tepalinių maišelių uždegimo, trauminės ar uždegiminės kilmės menisko kremzlės plyšimo ar osteoartrito. Vaikams gali būti Osgudo-Šlaterio liga, gėrybiniai augimo skausmai ar juvenilinis artritas. Jauniems darbingo amžiaus žmonėms kelio sąnario skausmą neretai sukelia girnelės chondromaliacija ar trauma, kuri pažeidžia vidinius sąnario elementus (meniskus, kryžminius ar šalutinius raiščius). Ligonis turi kreiptis į gydytoją, jei kelio sąnarį 10 Mus rasite internete:

11 skauda ar jis sustingęs ilgiau negu 4 savaites, pakitus eisenai, mažėjant ėjimo greičiui ar žingsnio dydžiui, kai tampa sunku lipti laiptais, atsiradus kelio sąnario nestabilumui, sutrikus sąnario funkcijai, dėl ko apribojamas darbingumas ar kasdienė fizinė veikla. Svarbi skausmo anamnezė Ligos diagnozei nustatyti svarbi skausmo anamnezė, tai yra duomenys apie skausmo sritį, intensyvumą, pobūdį, plitimą, skausmą sukeliančius, jį sustiprinančius ir malšinančius veiksnius bei lydinčiuosius simptomus: sąnario braškėjimą, sustingimą, sąnario strigimą, nestabilumą, panirimą, nelankstumą ir kt. Svarbu įvertinti, kokios kilmės mechaninės, uždegiminės ar dvejopas skausmas vargina ligonį, ar procesas vienpusis ar abipusis (2 ir 3 lentelės). Žinios apie stuburo juosmeninę dalį ar klubo sąnarius Struktûra Kaulas Meniskai Sinovija Kapsulë Antkaulis Sausgyslës Tepaliniai maišeliai gali padėti diagnozuoti ligą, nes esant šių sričių patologijai, skausmas gali plisti į kelio sąnarį. Svarbu įvertinti ir kitų organizmo sistemų būklę. Apžiūros ir apčiuopos metu įvertinama kelio sąnario krumplių, sąnarinio plyšio, girnelės, jos sausgyslės, srities aplink girnelinę, keturgalvio ir kitų raumenų, sąnario tepalinių maišelių, pakinklio duobės būklė, skausmingos srities odos temperatūra, ieškoma jautrių taškų, patinimo. Svarbu atkreipti dėmesį į eiseną, laikyseną, abiejų kojų ir kelių sąnarių simetriškumą, nustatyti kojų sąnarių aktyvų ir pasyvų judrumą, girnelės paslankumą, kelio sąnario stabilumą, patikrinti, ar sąnarys nebraška, atlikti mėginius, padedančius išaiškinti meniskų pažeidimą, įvertinti kelio sąnario raiščius ir kojų nervų būklę. Jei reikia, atliekami kraujo, sąnarinio skysčio, radiologinis, ultragarsinis, 1 lentelė. Struktūros, kurių pažeidimas gali sukelti kelio sąnario skausmą. Greta esantys s¹nariai Nervai radioizotopinis, kompiuterinės tomografijos, magnetinio branduolinio rezonanso (su ar be kontrastavimo), elektromiografijos ar nervų laidumo tyrimai, artroskopija, artrografija, diagnostinės blokados ir kt. Dažniausios priekinio kelio sąnario skausmo priežastys 1. Tepalinių maišelių uždegimas. Priešgirnelinio tepalinio maišelio uždegimas vadinamas namų šeimininkės keliu. Jis atsiranda po didesnių ar mažesnių, bet pasikartojančių traumų, neretai susijęs su ilgalaikiu klūpėjimu. Skauda lenkiant kelį, einant, bėgant, spustelėjus pažeistą sritį. Pogirnelinio tepalinio maišelio uždegimas vadinamas kilimų klojiko keliu. Jis sukelia skausmą po girnele. Skauda vaikštant, lipant laiptais, tupiant. Kartais tepalinių maišelių srityje gali būti uždegimo požymių. Skausmo prie astis padidëjæs vidinis spaudimas, iðemija, mikrolûþiai, subchondrinës dalies paþeidimas padidëjæs átempimas toje vietoje, kur meniskai tvirtinasi prie sànario kapsulës, nerviniø struktûrø paþeidimas uþdegimas, gaureliø ástrigimas ištempimas atkëlimas osteofitais pertempimas, áplyðimai, uþdegimas vietinis uþdegimas, ðalia esanèiø nervø (pavyzdþiui, poodinio nervo) dirginimas Skausmo plitimas pa eidimas (L 3 dermatomas (šlaunies nervas) šlaunis tuoj virš kelio s¹nario, L 4 dermatomas (poodinis nervas) priekinis ir vidinis kelio s¹nario ir kojos paviršius, L 5 dermatomas (blauzdos odos ir šeivinis nervas) išorinis ir vidinis kelio s¹nario ir kojos paviršius, S 2 dermatomas oda virš kelio s¹nario u pakalinio paviršiaus) SPECIALISTŲ PATARIMAI 2. Priekinio kryžminio raiščio pažeidimas (pavyzdžiui, patempimas ar plyšimas). Gali pasigirsti pokštelėjimo garsas ir koja panyra per kelio sąnarį, bandant ant jos stotis. Kelio sąnarys gali patinti, čiuopiamas skauda. Nustatomas kelio sąnario nestabilumas. 3. Girnelės sausgyslės uždegimas vadinamas šokiko keliu. Jis dažnas sportininkams (tinklininkams, krepšininkams), bet gali pasitaikyti ir vyresnio amžiaus žmonėms. Uždegimo priežastis dažniausiai būna keturgalvio šlaunies raumens perkrovos, traumų ar nusilpimo nulemtas raumens sausgyslės pažeidimas (įplyšimas, degeneraciniai pakitimai ar kt.). Skausmas jaučiamas po girnele, jis sustiprėja šokinėjant, bėgant, tupint, lipant laiptais, kartais einant arba tiesiant kelio sąnarį panaudojus pasipriešinimą. Nustatomas vietinis skausmingumas ties sausgyslės prisitvirtinimo vieta po girnele. 4. Raukšlė. Vaisiaus kelio sąnaryje yra raukšlė ar pertvara, kuri sąnarį dalija į atskirus skyrius. Normaliai vystantis vaisiui, ji išnyksta, tačiau ne visada. Raukšlės liekanos gali būti randamos šalia girnelės vidinio paviršiaus, žemiau girnelės, riebalų pagalvės srityje ar virš girnelės po keturgalvio šlaunies raumens sausgysle. Simptomai dažniausiai pasireiškia vyresniame amžiuje. Vidinio paviršiaus liekamoji raukšlė dažniausiai randama šalia girnelės. Ji eina išilgai sąnario kapsulės. 11

12 Sveikata Ligoniui skauda ties vidiniu ar apatiniu vidiniu girnelės kraštu. Lankstant kelį, raukšlė juda skersai šlaunikaulio vidinio krumplio ir gali sukelti grybštelėjimo, kelio sąnario strigimo ar nestabilumo pojūtį. Kartais skausmas išplinta, kelio sąnarys gali nusilpti, patinti. Čiuopiant nustatomas skausmingumas ties vidiniu girnelės kraštu ir vidine riebalų pagalve. 5. Osgudo-Šlaterio liga. Tai osteochondropatija, kurios priežastis didelis fizinis krūvis. Ji dažnai pasireiškia jauniems fiziškai aktyviems asmenims. Ligos metu išsivysto uždegimas toje vietoje, kur girnelės sausgyslė tvirtinasi prie blauzdikaulio. Kartais krūvio metu sausgyslė taip įtempiama, kad atplyšta nuo blauzdikaulio kartu su kaulo fragmentu (blauzdikaulio šiurkštumos trakcinis periostitas ir stres lūžis). Skausmas sustiprėja krūvio metu, lipant laiptais, S¹nario ligos Šalia s¹nario esanèiø audiniø ligos Uþdegiminës reumatoidinis artritas, juvenilinis artritas, ankilozinis spondilartritas, þvynelinë artropatija, Reiterio liga, podagra, pseudopodagra, sisteminë raudonoji vilkligë, sarkoidozë, infekcinis artritas ir kt. tepaliniø maiðeliø, sausgysliø uþdegimas, osteomielitas ir kt. 2 lentelė. Dažniausios kelio sąnario skausmo priežastys. Pa eidimas Monoartritas Neuþdegiminës osteoartritas, osteonekrozë, vidiniø sànario struktûrø paþeidimas, lûþis, genu varum ir kt. lûþis, sausgysliø plyðimas, girnelës chondromaliacija, fibromialgija, Osgudo- Šlaterio liga, hipermobilumo sindromas, plintantys skausmai ir kt. pritūpus, atsiklaupus, lenkiant kelį, ypač panaudojus pasipriešinimą. Liga įtariama nustačius skausmingumą išilgai keturgalvio šlaunies raumens sausgyslės ar ties blauzdikaulio šiurkštuma. Blauzdikaulio viršutinėje dalyje gali būti patinimas ar kaulinis išsigaubimas. 6. Girnelinis šlaunikaulio artritas ar girnelės chondromaliacija. Liga išsivysto sunkiai dirbant ar sportuojant, dėl didelių ar mikrotraumų, dėl įgimtų girnelės ar šlaunikaulio krumplių padėties ar formos pakitimų, girnelės nestabilumo, lūžio, keturgalvio šlaunies raumens nusilpimo, genu valgum, artrito ir kt. Sergant suminkštėja girnelės kremzlė, ji ima dilti, jos paviršius tampa šiurkštus, gruoblėtas, jame atsiranda įtrūkių, pūslelių. Girnelė nebegali tolygiai slysti šlaunikauliu, trina jį, pažeisdama po girnele esantį sąnarinį paviršių. Išskiriami keturi chondromaliacijos laipsniai: 1 kremzlė suminkštėja, jos paviršiuje atsiranda pūslelės, 2 kremzlė toliau minkštėja, atsiranda įtrūkių, 3 įtrūkiai gilėja, pasiekdami po kremzle esantį kaulą, 4 kremzlė suyra, atidengdama kaulą. Skauda sulenkus kelį, aplink ar po girnele. Skausmas neplinta, jis sustiprėja einant, bėgant, lipant laiptais, ypač žemyn, atsitūpus, sėdint sulenktais keliais, stojantis iš sėdimos padėties, stipriai spustelėjus girnelę prie šlaunikaulio. Kartais, lankstant kelį, girdimas braškėjimas. Apžiūrint gali būti nustatomas išorinis girnelės pakrypimas, girnelės laisvumas ir polinkis panirti, genu valgum, netaisyklinga pėdos padėtis, vietinis patinimas, skausmingumas po girnelę, šlaunies raumenų silpnumas. 7. Blauzdikaulinis šlaunies artritas. Priekinio šlaunikaulio krumplių ar blauzdikaulio plokštumos paviršiaus artritui būdingi pakitimai gali sukelti priekinį kelio skausmą. Čiuopiant gali būti nustatomas vietinis skausmingumas. 8. Medialinė fibrozė. Skauda vidinėje priegirnelinėje srityje, šioje vietoje nustatomas jautrumas. Artroskopijos metu kartais randama vidinė sąnario kapsulės fibrozė. 3 lentelė. Kelio sąnario uždegimo diferencinė diagnostika priklausomai nuo proceso išplitimo. Abipusis artritas Ligos kristalinë artropatija, infekcinis artritas, spondilartropatija, osteoartritas reumatoidinis artritas, spondilartropatija, sisteminë raudonoji vilkligë, kristalinë artropatija 9. Artrofibrozė. Po kelio sąnario operacijos, traumos, sergant osteoartritu ar kelio sąnario uždegimu gali sumažėti sąnario judrumas ir atsirasti skausmas. Jį lemia fibrozinio audinio uždegimas ar neteisinga kineziterapijos technika (agresyvūs ir pasyvūs judesiai gali perkrauti sąnarį ar sukelti kaulo stresą). 9. Šlaunies priekinio paviršiaus apatinės dalies skausmą gali sukelti klubo sąnario ar neurogeninės kilmės patologija. Dažniausios vidinio ir išorinio kelio skausmo priežastys 1. Tepalinio maišelio uždegimas. Žąsies pėdos (bursa anserina) tepalinis maišelis įtraukiamas į uždegimą išsivysčius grakščiojo, siuvėjo ar pusplėvinio raumenų sausgyslių insercionitui ar pertempimui (pavyzdžiui, ilgai stovint nepatogioje padėtyje, ilgai vaikščiojus ar laipiojus, dirbant sunkų darbą, sergant artroze). Skausmas jaučiamas vidinėje kelio sąnario pusėje apie 5 cm žemiau sąnario vidinio plyšio. Jis sustiprėja ilgiau pasėdėjus ir bandant atsistoti, lenkiant kelio sąnarį, lipant laiptais, maudžia, dažnai jaučiamas ir naktį, gali plisti vidiniu šlaunies ir blauzdos paviršiumi. Klubinio blauzdikaulio raiščio tepalinio maišelio uždegimas pasireiškia skausmu ir skausmingumu virš išorinio sąnario plyšio. Pusplėvinio raumens tepalinio maišelio uždegimas. 12 Mus rasite internete:

13 Skauda ties pusplėvinio raumens sausgyslės prisitvirtinimo vieta, skausmas sustiprėja judinant kelį. 2. Pusplėvinio raumens sausgyslės uždegimas. Jis dažniausia išsivysto dėl degeneracinių sausgyslės pakitimų ar plyšimo. Apžiūrint nustatomas skausmingumas sausgyslės srityje. 3. Blauzdikaulinis šeivikaulio artritas. Retai, bet gali būti skausmo išorinėje kelio sąnario pusėje priežastis. 4. Pakinklio sausgyslės uždegimas. Skauda išorinėje kelio sąnario pusėje, kai jis sulenktas kampu ir apkrautas, einant, bėgant žemyn. Skausmas gali atsirasti sukant pėdą į vidų. Čiuopiant skauda ties sausgyslės prisitvirtinimo vieta šlaunikaulio išoriniame paviršiuje kiek į priekį nuo išorinio šalutinio raiščio, ypač kai ligonis sėdi sulenkęs 90 kampu skaudamą kelį, o pėdą padėjęs ant sveikosios kojos kelio. 5. Meniskų patologija. Meniskų plyšimai gali būti trauminiai ar savaiminiai, degeneraciniai. Skauda išilgai kelio sąnarinio plyšio, čiuopiant ir darant tam tikrus judesius. Skausmas dažnai difuzinis, sustiprėja ištiesus kelį. Gali būti kelio sąnario strigimas ar vadinamasis užsidarymas, kurį pavyksta išprovokuoti tam tikrais mėginiais. Kelio sąnarys gali patinti. Kai pažeistas vidinis meniskas, skauda vidinėje kelio sąnario pusėje, ties sąnario plyšiu, maksimaliai ištiesus ar sulenkus kelį, pasukus pėdą į išorę, kai kelio sąnarys sulenktas 90 kampu. Jei sąnarys sulenkiamas tik truputį, skausmas sumažėja ar išnyksta. Ligonis negali visiškai ištiesti ar sulenkti kelio. Nustatomas skausmingumas ties vidiniu kelio sąnario plyšiu. Kai pažeistas išorinis meniskas, skauda išorinėje kelio sąnario pusėje, maksimaliai ištiesus ar sulenkus kelį ar pasukus pėdą į vidų, kai kelio sąnarys sulenktas 90 kampu. Kartais kelio sąnario skausmą sukelia meniskų cistos. Čiuopiant vidinio menisko cista aptinkama arčiau vidinio menisko užpakalinio rago, kaip skausmingas, apvalus, kietas darinys, sumažėjantis ar pranykstantis sulenkus kelio sąnarį. Gali patinti sąnario plyšys, būna sunku lipti žemyn. 6. Disekuojantis osteochondritas. Tai patologija, kurios metu spontaniškai atskyla subchondrinio kaulo fragmentas ir virš jo esanti sąnario kremzlė. Ligos priežastis po sąnariniu paviršiumi esančio kaulo kraujotakos sutrikimas. Šia liga dažniau serga jauni žmonės. Ji pasireiškia kelio sąnaryje, bet kurioje šlaunikaulio sąnarinio paviršiaus dalyje. Pažeidimo sritis gali būti lazdyno riešuto dydžio. Laipsniškai visa pažeista sritis atskyla nuo kaulo ir Am ius (metais) Paties kelio s¹nario skausmas Disekuojantis osteochondritas, menisko plyšimas, hipermobilumo sindromas, girnelës padëties pakitimai menisko plyšimas, hipermobilumo sindromas, nestabilumas, s¹nario u degimas menisko plyšimas, hipermobilumo sindromas, ankstyva degeneracija (dël patirtø traumø, meniscektomijos), s¹nario u degimas Per 50 OA, uþdegiminës artropatijos, hipermobilumas SPECIALISTŲ PATARIMAI tampa laisvu kūnu sąnaryje. Iš pradžių gali ir neskaudėti arba skauda išilgai sąnarinio plyšio ar girnelinėje šlaunikaulio srityje. Subchondrinio kaulo ir kremzlės fragmentas, patekęs į sąnario ertmę, gali įstrigti tarp sąnarinių kaulų galų. Sąnarys gali patinti. 7. Blauzdikaulinis šlaunikaulio artritas. Jis gali būti degeneracinės arba trauminės kilmės ir gali pasireikšti vidiniame arba išoriniame kelio sąnario skyriuje. Iš pradžių skauda ties sąnario plyšiu, sąnarys gali patinti, sustingti, pamažu blogėja funkcija. Paprastai į procesą įtraukiami keli kelio sąnario skyriai. Tada skausmas būna difuzinis. Ryšys tarp kelio sąnario skausmo ir radiologinių osteoartritui būdingų požymių yra menkas. Nemaža dalis vyresnio ir pagyvenusio amžiaus asmenų, kurių rentgenogramose galima rasti kelio sąnario osteoartrito požymių, nesiskundžia skausmu ir nemaža dalis ligonių, kurie jaučia kelio sąnario skausmus, neturi radiologinių kelio sąnario pakitimų. 8. Klubinio blauzdikaulio raiščio uždegimas vadinamas bėgiko keliu. Jo priežastis pervargimas. Paprastai šia liga serga bėgikai ir kiti sportininkai. Sulenkiant ir tiesiant kelio sąnarį, klubinis blauzdikaulio raištis šliaužia išorinio šlaunikaulio krumplio paviršiumi ir trinasi į jį. Tai gali sukelti uždegimą. Skausmas jaučiamas išoriniame kelio sąnario paviršiuje ties šlaunikaulio krumpliu. Jis atsiranda nubėgus tam tikrą atstumą ir toliau bėgant stiprėja. Pailsėjus skausmas praeina, tačiau vėl pradėjus bėgti, pasikartoja. Bėgant žemyn, skausmas stipresnis. Lankstant kelį, kartais jaučiamas spragtelėjimas. Čiuopiant išorinėje kelio sąnario pusėje ties šlaunikaulio krumpliu 4 lentelė. Dažniausios kelio sąnario skausmo priežastys, susijusios su amžiumi. Skausmas apie kelio sànará Osgudo-Šlaterio liga, osteomielitas, navikai pertempimo sindromai, bursitas, sausgysliø sportinës traumos Bursitas, tendinitas, sausgysliø sportinës traumos, Beikerio cista Bursitas, tendinitas, sausgysliø sportinës traumos, Beikerio cista Plintantis á kelio sànará skausmas Klubo s¹nario patologija Klubo s¹nario OA 13

14 Sveikata ir į priekį, kur prasideda išorinis šalutinis raištis, nustatomas vietinis skausmingumas. 9. Aseptinė šlaunikaulio krumplio dalies osteonekrozė. Pasireiškia stipriu kelio sąnario plyšio skausmu. 10. Chondrolizė. Tai ūmus kelio sąnario kremzlės suirimas, pasireiškiantis bet kurioje sąnario srityje. Patologija dažnesnė jauniems žmonėms, ją nulemia traumos. Kelio sąnarys staiga pradeda skaudėti ir patinsta. 11. Blauzdikaulio proksimalinės srities stres reakcija ar stres lūžis. Šią patologiją išprovokuoja labai didelis fizinis krūvis, trauma. Diagnozė nustatoma atmetus kitas ligas. Dažniausios užpakalinio kelio sąnario skausmo priežastys Šį skausmą sukelia kelio sąnario užpakalinės dalies pažeidimas (artritas, sinovitas, meniskų patologija, kurios nors kelio sąnario užpakalinės dalies sausgyslės uždegimas, užpakalinio kryžminio raiščio ar užpakalinės sąnario kapsulės dalies trauma, blauzdos nervo neuritas ir kt.). 1. Svarbus pakinklio srities tepalinio maišelio uždegimas (Beikerio cista). Ji dažnai susijusi su bet kokios etiologijos sinovitu ir skysčio susikaupimu kelio sąnaryje. Beikerio cista tai tepalinis maišelis, esantis po blauzdos trigalvio raumens sausgyslės prisitvirtinimo vieta ir 80 proc. atvejų besijungiantis su kelio sąnariu. Dėl uždegimo kelio sąnaryje susikaupęs skystis patenka į pakinklio srities tepalinį maišelį ir atsiranda Beikerio cista. Ji gali pratrūkti, skystis išsilieja į blauzdos raumenis ir sukelia jų uždegimą, labai primenantį tromboflebitą. Ligonį vargina spaudimo, tempimo jausmas pakinklio srityje ir blauzdoje, sunku sulenkti ir visiškai ištiesti kelį. Čiuopiant pakinklio srityje nustatomas pilnas skysčio darinys. Jei cistoje esantis skystis uždegiminis, galima nustatyti vietinius uždegimo požymius. Pakinklio srityje galima rasti ir kitų cistų, pavyzdžiui, dvilypio raumens tepalinio maišelio. Jos mechaniškai spaudžia audinius, gali sukelti vietinį uždegimą. 2. Pakinklio srities aponeurozitas- tai pakinklio sritį dengiančios fascijos uždegimas ir sustorėjimas. Ligoniai jaučia tempimą, maudimą, pakinklio srities skausmą, sunkiau ištiesia kelio sąnarį. Čiuopiant aponeurozės prisitvirtinimo vietose aptinkami skausmingi taškai. Skausmas plinta į kelio sąnarį arba žemyn į blauzdą, gali sutrikti išorinio blauzdos paviršiaus odos jautrumas. Neurogeninis skausmas. Netoli kelio sąnario esančių nervų pažeidimas gali sukelti skausmą kelio sąnaryje. Sėdimojo, užtvarinio, blauzdinio, šeivinio, poodinio ir kitų kojos nervų refleksinė suspaudimo neuropatija ar radikuliopatija neretai gali būti klaidingai interpretuojama, kaip kelio sąnario liga. Esant neurogeninės kilmės skausmui, pažeisto nervo srityje nustatomas vietinis jautrumas, neurogeninės kilmės patinimas. Skausmas gali būti vietinis, gilus ar iradijuojantis, sustiprėja atliekant nervo tempimo mėginius, jį gali lydėti parestezijos, kojos raumenų silpnumo ir kiti simptomai. Gydymo parinkimas priklauso nuo kelio sąnario skausmo priežasties. Visais atvejais svarbios nefarmakologinės (antsvorio mažinimas, geros kokybės patogi avalynė, plokščiapėdystės profilaktika, individualiai parinkta gydomoji mankšta, šalčio, šilumos aplikacijos, imobilizacija, specialus girnelės fiksavimas ir kt.) ir farmakologinės (skausmo malšinimas paprastais analgetikais ar nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo ir kt.) priemonės. Gydant uždegimą, svarbu pasirinkti vaistą, kuris sukeltų kuo mažesnį šalutinį poveikį. Tam tikrais atvejais skiriamos vietinės gliukokortikoidų, hialurono rūgšties injekcijos ar atliekama operacija (artroskopija ir kt.). Tas, kuris sutramdo savo dvasią, stipresnis už tą, kuris užkariauja miestus. E.Hemingvėjus Niekas negali spręsti apie kitus, kol neišmoks spręsti pats apie save. J.V.Gėtė Dažnai daug greičiau ir naudingiau pačiam prisitaikyti prie kitų negu priversti kitus prisitaikyti prie savęs. Ž. de la Briujeras Žmogaus charakterį geriausiai parodo jo elgesys lemiamą minutę. S.Cveigas Netikėdamas savimi, genijum nebūsi. O. de Balzakas Sielos erdvė, kurioje ji gali išskleisti sparnus, yra tyla. A. de Sent Egziuperi Cezariui daug kas neleistina kaip tik todėl, kad jam leistina viskas. Seneka Tikriausiai nelengva būti velniu tam, kuris gimė sparnuotas. A.Miuntė Knyga apie San Mikelę Turtų ir garbės troškulys baigiasi tik karstą užvožus. Kung Sun Jangas Senatvė ateina, kai žmogus pradeda sakyti: Niekada aš nesijaučiau toks jaunas. Ž.Renaras Gražios melodijos griežiamos ir senu smuiku. S.Batleris Senatvė slepia galimybes ne mažesnes nei jaunystė, tik po kitokiais apdarais. H.V.Longfelas Senti nuobodu, bet tai vienintelis būdas ilgai gyventi. Š.O. Sent Bevas 14 Mus rasite internete:

15 SPECIALISTŲ PATARIMAI Peties sąnario skausmų priežastys VALERIJA TAMULAITIENĖ Sunkus fizinis darbas, profesinis ir buitinis traumatizmas, įvairūs žalingi veiksniai (vibracija, drėgmė, šaltis) minkštųjų periartikulinių audinių pažeidimų priežastys. Dažniausiai nukenčia fibroziniai dariniai (sausgyslės, raiščiai, fascijos, aponeurozės), periartikuliniai sinoviniai dariniai (tepaliniai maišeliai, sausgyslių makštys). Minkštųjų periartikulinių audinių ligos skirstomos į pirmines, kurias lemia minėti veiksniai, bei antrines, kurios lydi uždegimines sąnarių ligas, endokrinologines, hematologines, virškinamojo trakto ir kitas ligas. Valerija Tamulaitienė 1976 m. baigė Kauno medicinos institutą.tais pačiais metais įstojo į internatūrą. Nuo 1977 metų pradėjo dirbti Kauno miesto Respublikinėje klinikinėje ligoninėje terapeute, o nuo 1993 m., reorganizavus terapinį skyrių į Reumatologijos kliniką, pradėjo dirbti gydytoja reumatologe. Yra reumatologijos klinikos administratorė. Nuolat traumuojant ir pertempiant galūnes plyšta sausgyslių fibrilės, atsiranda nekrozės židinukai, vėliau jos sklerozuojasi ir kalkėja. Sutrinka sausgyslių judesiai, sąnarių funkcija, atsiranda šalia esančių audinių uždegimas, fibrozė, sausgyslės prisitvirtinimo prie kaulo vietoje periostito požymiai. Visa tai nulemia įvairaus pobūdžio negalavimus. Dirbant didžiausias krūvis tenka rankoms, todėl jos ir nukenčia dažniausiai. Kodėl skauda petys? Petys yra vienas iš sudė- Valerija Tamulaitienė. Zenono Glavecko nuotr. tingiausių ir judriausių sąnarių. Juda ne tik tikrasis anatominis sąnarys, bet ir antrinis peties sąnarys. Pastarąjį sudaro viršutiniame sluoksnyje m. deltoideus ir acromion petikaulis, kurie peties galvutei suformuoja skliautą, apatiniame raumenys rotatoriai, rotuojantys petį (m. supraspinatus, m. infraspi- natus, m. subscapulares, m. teres major). Šių raumenų sausgyslės, prisitvirtinusios prie žastikaulio galvutės didžiojo gumburo, sudaro rotacinę manžetę. Ertmėje tarp skliauto ir apatinio sluoksnio yra purus jungiamasis audinys ir sinoviniai maišeliai (bursa subacromialis, bursa subdeltoidea). Sunkiai fiziškai dirbančių žmonių patirtos įvairios peties traumos sukelia jo sąnario skausmus. Paprastai skausmas plinta į žastą žemyn, smarkiau suskausta keliant ar rotuojant ranką sunku apsi- vilkti švarką, susišukuoti. Pagal tai, kurios anatominės struktūros yra pažeidžiamos, peties periartropatija (periarthropathia humeroskapuliaris) yra skirstoma į penkias formas. Bene dažniausia yra insercionitinė forma (rotacinės manžetės sindromas), kai nukenčia peties sąnarį rotuojančių raumenų sausgyslės. Pacientai skundžiasi, kad atliekant tam tikrus judesius juos vargina skausmas, kad jie negali miegoti ant pažeisto peties. Palpuojant nustatomas skausmingas taškas žastikaulio galvutės didžiojo gumburo srityje, ribota abdukcija rankos atlenkimas, vidinė ir išorinė rotacijos. Rentgenogramose sausgyslių prisitvirtinimo vietoje matyti periostito požymiai. Bursinė forma pasižymi audringesne klinika. Staiga, po fizinio krūvio, o kartais ir be jo, atsiranda difuzinis, iradijuojantis į kaklą, užpakalinį rankos paviršių skausmas, stiprėjantis net atliekant menkiausius judesius, kartais naktį. Čiuopiant peties sąnarį skausmingas taškas nustatomas peties išorinėje dalyje, subakromia- 15

16 Sveikata liai. Ypač skauda lenkiant ranką į išorę. Rentgenogramose matomas lyg debesėlis apkalkėjusios bursos šešėlis. Trečioje vietoje pagal dažnumą yra tendovagininė humeroskapuliarinės periartropatijos forma. Skauda žastikaulio viršutinio trečdalio priekiniame paviršiuje. Skausmą sukelia dvigalvio raumens ilgosios galvutės sausgyslės makšties uždegimas. Palpuojant pagal jos eigą bus skausminga. Lenkiant ranką į išorę perėjimas iš horizontalios į vertikalią padėtį sukels ryškesnę simptomatiką. Kartais pacientas gali jausti trakštelėjimą. Viena retesnių humeroskapuliarinės periartropatijos formų yra algodistrofinė forma, pasitaikanti sergant išemine širdies liga, kai dėl neuroreflektorinių sutrikimų sumažėja kraujotaka, paprastai kairiajame peties sąnaryje. Tada žastikaulio galvutės, petikaulio srityje rentgenogramoje matyti osteoporozės židinukai. Kapsulinė forma dažniau pasitaiko endokrininėmis ligomis, ypač cukralige sergantiems pacientams, kai pakitimai lokalizuojasi pačioje peties sąnario kapsulėje. Ji raukšlėjasi, trikdo peties judesius, net ir mažėjant skausmui. Pamažu petys tampa lyg įšaldytas. Rašoma, kad jei skauda peties sąnarį, tai 90% yra humeroskapuliarinė periartropatija. Tačiau yra dar nemažai priežasčių, dėl kurių skauda petį. Stuburo kaklinės dalies degeneraciniai pakitimai (osteochondrozė, deformuojanti spondiliozė, spondiloartrozė) dažnai sukelia iradijuojamojo pobūdžio skausmus petyje. Skausmo priežasčiai patikslinti užtenka paprašyti pacientą pakelti ranką, rotuoti ją į vidų ir į išorę. Judesiai nesutrikę. Palpuojant skausmingų taškų peties sąnaryje nebus. Didžiausias skausmingumas, raumens tonuso padidėjimas bus pagal m. trapezius eigą. Rentgenogramoje peties sąnarys be pakitimų, o stuburo kaklinės dalies šoninėje rentgenogramoje matyti minėti degeneracinio pobūdžio pakitimai. Vaikų ar paauglių peties sąnarys yra mėgiama tuberkuliozinio proceso vieta. Nuolat tiek ramus, tiek judinamas petys skauda, sąnarys gali patinti ir parausti palpuojant jis šiltesnis, skausmingas, negaluojant temperatūra subfebrili ar febrili, aktyvumo rodikliai leukocitozė, kartais su limfocitoze, anemija, galima trombocitozė, padidėjęs ENG. Rentgenogramoje periartritinės fazės metu matomi židininiai kaulų struktūros pakitimai, o artritinės fazės metu kraštiniai kaulų defektai, formuojasi sekvestrai, siaurėja sąnarinis tarpas, atsiranda ir antrinio osteoartrito požymiai. Reikėtų nepamiršti ir infekcinio-septinio artrito, kai hematogeniniu keliu ar tiesiogiai punktuojant peties sąnarį diagnostikos, gydymo tikslu dėl nepakankamos aseptikos ir antiseptikos patenka infekcija. Stiprūs skausmai, paūmėjantys menkiausio judesio metu, karščiavimas su šaltkrėčiu, karštas, paraudęs, sutinęs sąnarys, ryški leukocitozė, padidėjęs ENG, sąnario punktate sinovinis skystis pūlingai drumstas, gelsvai žalsvas, leukocitozė su ryškia neutrofilija, padidėjęs baltymo kiekis, bakterijos pasėlyje. Skausmus peties sąnaryje gali sukelti plaučių vėžys (Pankosto tipo). Reiktų nepamiršti ir galimų metastazių šios lokalizacijos kauluose (žastikaulyje, raktikaulyje, petikaulyje), taip pat ir pirminių kaulų navikų osteosarkomos ir kt. Peties sąnario traumos metu, o kartais ir be priežasties savaime, esant ryškiems raumenų rotatorių sausgyslių degeneraciniams pakitimams, jos plyšta. Staiga pradeda stipriai skaudėti, kartais juntamas net pokštelėjimas, sutrinka judesiai. Paprastai tokiais atvejais gydymas neveiksmingas, nors skausmas kiek gali ir sumažėti, bet sutrikusi funkcija išlieka. Rentgenograma dažniausiai neinformatyvi. Diagnozė patikslinama tik atlikus peties sąnario sonoskopiją. Tokiu atveju gydoma tik chirurgiškai sausgyslė susiuvama pasitelkus į pagalbą artroskopiją. Visais atvejais gerai surinkta anamnezė, paciento apžiūra, palpacija, galūnės judesių įvertinimas, rentgenogramų atlikimas, sonoskopija padės išvengti klaidų ir netinkamo gydymo. Amžius ne ką geresnis, jei ne blogesnis, patarėjas už jaunystę, nes jis daugiau prarado nei įgijo. H.D.Toras Niekas taip greitai nesendina žmogaus kaip mintis apie tai, kad jis sensta. G.K.Lichtenbergas Kvailiui senatvė našta, neišmanėliui žiema, o mokslo vyrui auksinė pjūtis. Volteras Seniai ir kometos yra gerbiami už tą patį: už ilgą brazdą ir įsivaizduojamą gebėjimą išpranašauti ateitį. Dž.Sviftas Kiekvienas žmogus renkasi ilgą gyvenimą, bet ne kiekvienas norėtų tapti seniu. Dž.Sviftas Kiekvieną savo amžiaus tarpsnį mes pradedame kaip naujokai, ir ne sykį mums pristinga patirties, nors esame gyvenę jau nemažai metų. F. de Larošfuko Seniai didesni bepročiai negu jaunieji. F. de Larošfuko Kas nepamena buvusios laimės, tas jau senis. Epikūras Iš senatvės nesijuok juk tu į ją eini. Menandras Dauguma žmonių devyniasdešimčia procentų gyvena praeitimi, septyniais dabartimi ir tik trys procentai lieka ateičiai. Dž.E.Steinbekas Aš niekad negalvojau apie ateitį. Ji pati ateina pakankamai greit. A.Einšteinas Kad būtume tokie kaip mūsų protėviai, turime būti geresni: mėgdžiotojas ne sekėjas. V.Filipsas Ateitis mus jaudina, o praeitis laiko. Štai kodėl dabartis mums išslysta. G.Floberas 16 Mus rasite internete:

17 SPECIALISTŲ PATARIMAI Osteoartrito gydymo principai MARGARITA PILECKYTĖ Osteoartritas (OA) tai pati dažniausia sąnarių liga. Epidemiologų duomenimis, JAV kelio sąnario OA simptomus nurodo 6 proc., o klubo sąnario- arti 3 proc. visų 30 metų ir vyresnių žmonių. Kelio sąnario OA būdingus histologinius pokyčius galima nustatyti visiems, o radiologinius bent vieno sąnario OA požymius daugumai vyresnių negu 60 metų asmenų. Apie 40 proc. šių asmenų skundžiasi OA simptomais, o 10 proc. ligonių liga suvaržo fizinį pajėgumą. Kadangi OA paplitimas tiesiogiai susijęs su amžiumi, prognozuojama, kad ateityje, senstant žmonėms, sergamumas OA dar labiau padidės. Daugelyje šalių labai paplitęs OA tapo viena pagrindinių nedarbingumo ir invalidumo priežasčių. Dėl šios ligos dažniausiai protezuojami kelio ir klubo sąnariai. Dažniausiai OA išsivystymas siejamas su amžiumi, moteriška lytimi (ypač kelio sąnario OA), antsvoriu, įgimtu polinkiu sirgti šia liga, keturgalvio šlaunies raumens nusilpimu, žymia sąnario trauma, bloga propriorecepcija, sunkiu fiziniu darbu ir estrogenų stoka. OA gerokai dažniau serga vyresni žmonės. Palyginus 30 ir 65 metų žmones nustatyta, kad OA 10 kartų dažniau serga 65 metų žmonės. Degeneraciniai sąnario kremzlės paviršiaus pakitimai prasideda jau paauglystėje ir histologiškai tiriant kremzlę nustatomi daugumai vyresnių negu 15 metų paauglių. Anksčiausiai OA būdingi pakitimai atsiranda tose srityse, kurioms tenka atlaikyti didžiausią krūvį, kaip antai: meniskais nepadengtuose blauzdikaulio krumplių paviršiuose, kelio sąnario girnelės išoriniame paviršiuje ar ties jos viršutiniu kraštu. Kadangi OA sergama vyresniame ir senyvame amžiuje, jis dažnai neteisingai interpretuojamas kaip natūralus sąnarių senėjimo procesas. Dabar moksliškai pagrįsta, kad OA tai ne paprastas sąnario susidėvėjimas, o kompleksinė liga. Iki 50 metų žmonių grupėje OA vyrams nustatomas dažniau negu moterims, o vyresnių negu 50 metų žmonių grupėje dažniau pažeidžiami moterų plaštakų, pėdų ir kelių sąnariai. Daugumos tyrimų duomenimis, klubo sąnario OA nepriklausomai nuo sergančiųjų amžiaus labiau paplitęs tarp vyrų. Osteoartritas moterims padažnėja po menopauzės Didelis OA paplitimas moterims pomenopauzės laikotarpyje patvirtina estrogenų svarbą ligos patogenezėje. Kai kurių tyrimų duomenimis, estrogenus vartojančioms moterims rečiau randama radiologinių OA pokyčių sąnariuose. Tačiau tai gali būti susiję ir su kiek kitokiu šių moterų gyvenimo būdu. Mokslininkai nustatė, kad tarp OA ir osteoporozės egzistuoja atvirkštinis ryšys, tai yra didelį kaulų mineralinį tankį (KMT) turintys asmenys dažniau serga klubo, kelio ir rankų sąnarių OA. Nepaisant to, didelis KMT gali apsaugoti nuo jau išsivysčiusio OA progresavimo, tuo tarpu mažėjantis KMT jį skatina. Tyrimai rodo, kad oksidantai gali būti daugelio su amžiumi susijusių ligų ir OA išsivystymo priežastis. Deguonies radikalai gali pažeisti sąnario kremzlės kolageną ir sinovinio skysčio hialuronatą, makromolekulę, kuri atsakinga už sinovinio skysčio klampumą. Manoma, kad didelės antioksidantų, maisto priedų dozės gali apsaugoti nuo audinių pažeidimo ir OA. Yra tyrimų, rodančių, kad dideliais kiekiais vartojamas vitaminas C gali tris kartus sumažinti OA progresavimo riziką ir kelio sąnario skausmą. Duomenys apie β- karotino ir vitamino E reikšmę OA prieštaringi. Normaliam kaulų metabolizmui reikalingas ir vitaminas D, nes sumažėjus jo kiekiui audiniuose, susidaro sąlygos, skatinančios OA progresavimą. Tyrimai rodo, kad trūkstant vitamino D, OA progresavimo rizika padidėja tris kartus. Mokslininkų duomenimis, dauguma OA formų yra genetiškai determinuotos. Genetiniai veiksniai lemia daugumą rankų ir klubo sąnario OA atvejų ir kiek mažiau kelio sąnario OA. Vitamino D receptoriaus, į insuliną panašaus augimo faktorius-i ir kremzlės oligomerinių baltymų genai bei HLA sritis tai genai, kurių 17

18 Sveikata vaidmuo, manoma, svarbus OA vystytis. Jie lemia daugelio sąnarių OA, tačiau neatmetama galimybė, jog yra ir specifinių genų, kurie koduoja tik tam tikro sąnario OA. OA tyrimais pavyko nustatyti biocheminius sąnario kremzlės metabolizmo žymenis, tam tikras molekules, kurios atsiranda sąnario kremzlės matrikso sintezės ir degradacijos proceso metu. Tai II tipo kolageno degradacijos produktai ir sintezės žymenys (c-propeptidas), kremzlės oligomerinis matrikso baltymas ir du agrekano (didelės makromolekulės, kuri yra kremzlės viduje) epitopai: 846 epitopas ir keratano sulfatas. Ligonių, sergančių progresuojančiu OA, serume dažnai galima nustatyti padidėjusį kremzlės oligomerinio baltymo ir hialurono rūgšties kiekį. Tikimasi, kad šie biologiniai žymenys padės anksti išaiškinti asmenis, turinčius didesnę OA išsivystymo ir progresavimo riziką. Pastebėta, kad kelio sąnario OA dažnai susijęs su antsvoriu. Antsvorio ryšys su klubo sąnario OA nėra toks akivaizdus, ypač kai liga vienpusė. Ilgai diskutuota, ar nutukimas yra OA priežastis ar padarinys, kadangi ligos nulemtas nejudrumas ir invalidumas irgi gali skatinti nutukimą. Nauji tyrimai patvirtino neigiamą antsvorio įtaką OA. Nuolatinė didelė kelio ir klubo sąnario apkrova skatina sąnario kremzlės irimą, raiščių ir kitų sąnarį palaikančių struktūrų pakitimus. Taigi antsvoris skatina ligą, ypač moterims, o ligoniams lemia radiologinį ligos progresavimą. Tyrimai rodo, kad sumažėjus antsvoriui kelio sąnario OA rizika sumažėja net 50 proc., palengvėja ir OA simptomai. Kai kurie tyrimai rodo, kad rankos sąnarių OA irgi susijęs su antsvoriu. Tai paaiškinama medžiagų apykaitos sutrikimu (diabetu, lipidų apykaitos sutrikimu), kuris dažnai lydi nutukimą. Kai sąnariui tenkantis krūvis nevienodai pasiskirsto sąnario paviršiuje, ilgainiui tai gali nulemti OA atsiradimą. Vyresnio amžiaus žmonėms, ypač moterims, dažnai nusilpsta kelio sąnario raiščiai ir raumenys, kelio sąnarys gali panirti, blauzdikaulis gali pasislinkti ar pasisukti šlaunikaulio atžvilgiu, tai sudaro sąlygas OA vystytis. Ne mažiau svarbi ir propriorecepcijatai sąmoningas ir nesąmoningas sąnario padėties ir jo judesių suvokimas. Ši savybė leidžia išlaikyti sąnario stabilumą judant. Tačiau metams bėgant ji silpnėja ir gali ypač sutrikti senyvo amžiaus nejudriems asmenims, sudarydama sąlygas OA vystytis. Normali sąnario kremzlė išlaiko didelius krūvius Normali sąnario kremzlė turi unikalią savybę išlaikyti didelius krūvius. Tam turi įtakos didelis vandens kiekis kremzlėje, jos standumas ir didelis kolageno ir proteoglikanų matrikso pralaidumas. Krūvio metu intersticinis skystis išspaudžiamas iš kremzlės ir ji išlaiko suteiktą krūvį, kolageno ir proteoglikanų matriksas lieka nepažeistas. Įvairūs patologiniai sąnario kremzlės pokyčiai sutrikdo šią ypatingą biomechaninių savybių pusiausvyrą, sukeldami žymią kremzlės deformaciją ir riziką OA vystytis. Sąnario displazija, panirimas, sąnarinio paviršiaus lūžis, meniskų ir raiščių plyšimai sukelia sąnario nestabilumą ir gali būti OA priežastis, nes bet kuris didesnis negu 3 mm sąnarinio paviršiaus nekongruentiškumas sukelia papildomą vietinį krūvį sąnario kremzlei. Potrauminio OA riziką didina antsvoris, didelis fizinis aktyvumas, sąnario nestabilumas ir ilgalaikis sąnario paviršiaus nekongruentiškumas. Darbas, kurio metu atliekami vienodi pasikartojantys judesiai, ilgainiui nuvargina sąnarius ir aplinkinius raumenis ir didina OA išsivystymo riziką. Darbas, kurio metu tenka ilgai klūpėti ar dirbti atsitūpus, pasilenkus, ypač jeigu tuo pat metu dar tenka sunkiai kelti ar suktis, skatina kelio ir klubo sąnario OA vystymąsi. Dažniau OA vystosi asmenims, kurių darbas susijęs su lipimu laiptais, vaikščiojimu nelygiais paviršiais, ilgalaikiu stovėjimu ar sėdėjimu. Pastebėta, kad žemės ūkyje dirbantys asmenys dažniau serga klubo sąnario OA. Tyrimų duomenimis, profesiniai veiksniai sudaro proc. visų OA priežasčių vyrams. Vidutinio intensyvumo reguliarus bėgimas nėra OA rizikos veiksnys. Neigiamą įtaką sąnariui daro tik didelio intensyvumo sporto šakos, kai sportuojant sąnariai nukenčia dėl neišvengiamų ūmių tiesioginių susidūrimų su kitais žaidėjais, žaidimo paviršiais ar sporto inventoriumi (pavyzdžiui, žaidžiant futbolą ar beisbolą). Sergant kelio sąnario OA dažnai nusilpsta keturgalvis šlaunies raumuo. Taip atsitinka dėl skausmo, kai sąnarys mažiau juda. Tačiau keturgalvio šlaunies raumens silpnumas gali būti savarankiškas kelio sąnario OA rizikos veiksnys. Tyrimai rodo, kad, padidėjus šio raumens jėgai, liga lėčiau progresuoja ir palengvėja jos simptomai. Dažniausiai OA vystosi dėl sisteminių ir vietinių biomechaninių veiksnių sąveikos. OA pažeidžia visą sąnarį. Progresuoja židininė hialininės sąnario kremzlės fragmentacija, ji nyksta, šiuos procesus lydi antriniai po kremzle esančio kaulo pokyčiai: jis hipertrofuoja, formuojasi kraštiniai osteofitai, kaulas tampa stangrus, sklerozuoja. Pažeidžiami minkštieji aplink sąnarį esantys audiniai. Vystosi sinovijos uždegimas, sustorėja sąnario kapsulė, sąnario raiščiai laisvėja, nusilpsta aplinkiniai raumenys. Tačiau OA tai ne paprastas sąnario kremzlės susidėvėjimas. Kremzlė yra metaboliškai aktyvus audinys ir, sergant OA, jos anabolinis ir katabolinis aktyvumas padidėja. Suintensyvėja baltymų sintezė chondrocituose. Iš- 18 Mus rasite internete:

19 siskiria didelis kiekis metaloproteazių ir fermento agrekanso, kuris ardo kremzlės proteoglikaną, agrekaną. Labai suaktyvėja kataboliniai procesai. Chondrocitai ima ardyti savo matriksą. Jo degradacija anksčiausiai pasireiškia aplink kremzlės paviršiuje esančias ląsteles. Nyksta matrikso tinklas, o jo regeneracija sutrinka. To priežastis yra nepakankama ląstelių proliferacija, sumažėjęs mitotinis jų aktyvumas vyresniame amžiuje ar sąnario kremzlės ląstelių apoptozė. Sąnario kremzlėje daugėja uždegiminių citokinų (interleukino-1, tumoro nekrozės faktoriaus α ir kt.). Jie dar labiau stimuliuoja katabolinius ir slopina anabolinius procesus. Sąnario kremzlės ląstelės atsako į citokinų poveikį, bet praranda sugebėjimą reaguoti į stimuliuojantį augimo faktoriaus veikimą. Normaliai egzistuojanti pusiausvyra tarp sąnario kremzlės sintezės ir degradacijos pasislenka į katabolinę pusę, kuri ima vyrauti. Sergant OA, sustorėja ir sustandėja subchondrinis kaulas. Sąnario kremzlė krūvio metu patiria papildomą stresą ir pažeidžiama. Pastarųjų metų tyrimai rodo, kad OA dažnai prasideda nuo subchondrinio kaulo, o ne nuo sąnario kremzlės patologinių pokyčių. Dauguma žmonių nejaučia simptomų Dauguma žmonių, kuriems pasireiškia patologiniai ir radiologiniai OA požymiai, nejaučia jokių simptomų. Liga nesukelia simptomų tol, kol pažeidžia skausmą sukeliančias struktūras. Svarbu atminti, kad OA diagnozė visų pirma remiasi klinika. OA sukelto skausmo priežastis gali būti besiformuojantys osteofitai, kurie ištempia antkaulį, padidėjęs vidinis spaudimas kaule, mikrolūžiai, meniskų, raiščių pažeidimas, sąnario kapsulės ištempimas ir sinovitas. Ne mažiau svarbus ir centrinis skausmo komponentas, kuriam atsirasti sudaro sąlygas nerimas, depresija ir gretutinės ligos, kurios lydi OA. Gydymas OA sergantys ligoniai į gydytoją kreipiasi dėl skausmo, tačiau gydymo tikslas neturėtų būti vien skausmo malšinimas. Prieš pradedant gydyti, būtina tiksliai nustatyti ligos diagnozę, įvertinti sąnario uždegimo laipsnį, gydymo poreikį ir bendrą ligonio sveikatos būklę. Kiekvienam ligoniui turi būti parinkta individuali gydymo programa. Pagrindiniai OA gydymo tikslai: palengvinti simptomus, pagerinti sąnario funkciją ir su sveikata susijusią gyvenimo kokybę, išlaikyti darbingumą ir pristabdyti ligos progresavimą. OA gydymo etapai tai: I. nemedikamentinis gydymas (ligonio mokymas, fizioterapija ir ergoterapija, antsvorio mažinimas, fiziniai pratimai, pagalbinės priemonės); II. medikamentinis gydymas (acetaminofenas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), centrinio veikimo nenarkotiniai ir narkotiniai analgetikai, pagalbiniai vaistai ir įvairių vaistų deriniai); III. chirurginis gydymas. Bet kuriame gydymo etape, esant indikacijoms, galima į sąnarį sušvirkšti gliukokortikoidų arba hialurono rūgšties, atlikti sąnario ertmės lavažą, vartoti vietiškai veikiančius vaistus (NVNU tepalus, kapsaiciną, dimetilsulfoksidą). Stiprūs raumenys palaiko sąnario stabilumą ir užtikrina normalią jo funkciją. OA sergančių ligonių sąnaryje ir aplinkiniuose audiniuose besivystantys pakitimai pakeičia sąnario mechaniką ir sukelia raumenų nusilpimą, sąstingį, suvaržo sąnario funkciją. Fiziniai pratimai, kurie pagerina sąnario judrumą, svarbūs ne tik gydant OA, bet ir jo profilaktikai, sustiprėjus raumenims, mažėja skausmas. Geriausiai fizinius pratimus parenka specialistas. Patariama atlikti pasyvius ir aktyvius, izometrinius, izotoninius arba izokinetinius, aerobinius fizinius pratimus (vaikščiojimas, plaukimas, važinėjimas dviračiu). Tyrimai rodo, kad apie 26 proc. įvairiomis ligomis, tarp jų ir OA, sergančių ligonių gydosi netradiciniais metodais (žolėmis, maistu, psichologinio poveikio priemonėmis, homeopatija, manualine terapija, bioelektromagnetine terapija, akupunktūra ir kt.). Pasirinkti šiuos metodus skatina nepasitenkinimas tradicinio gydymo rezultatais. Tačiau dar SPECIALISTŲ PATARIMAI trūksta moksliniais tyrimais pagrįstų įrodymų apie šių metodų veiksmingumą OA. Kaip sumažinti skausmą Labai svarbus ligonio ir jo artimųjų mokymas, kaip sumažinti skausmą, pagerinti gyvenimo kokybę, kuo ilgiau išlaikyti sąnario funkciją, tausoti sąnarius. Būtina gerinti darbo ir buities sąlygas, pasirinkti tinkamą kasdienį fizinį aktyvumą. Svarbu sumažinti antsvorį, papildyti maistą vitaminais. Ligos progresavimą stabdo įvairios pagalbinės priemonės (tinkama avalynė, batų įklotai, tinkamai parinktos lazdelės, ramentai, vaikštynės, įtvarai, ortezai, vidinis kelio sąnario girnelės fiksavimas), pagalba buityje (tualeto sėdynės, kėdės paaukštinimas, įvairios rankenėlės ir kt.). Skausmą ir uždegimą numalšina fiziniai metodai (šiluma, šaltis, transkutaninė elektrinė nervo stimuliacija ir kt.). Jei nėra akivaizdžių sąnario uždegimo požymių, remiantis Amerikos reumatologų kolegijos OA ir Amerikos geriatrijos draugijos ir lėtinio skausmo gydymo vyresnio amžiaus žmonėms gydymo gairėmis, pirmuoju pasirinkimo vaistu skausmui malšinti yra paprastas analgetikas, acetaminofenas. Rekomenduojama jo vartoti 3 4 g per dieną. Vaisto veiksmingumą galima įvertinti ne anksčiau kaip po 2 savaičių. Tačiau jis gali sustiprinti varfarino poveikį, reikėtų atsargiai jį skirti kepenų ligomis 19

20 Sveikata sergantiems žmonėms ar tiems, kurie piktnaudžiauja alkoholiu. Acetaminofenas gali būti rekomenduojamas analgezijai ligoniams, kuriems yra inkstų funkcijos nepakankamumas. Jei gydymas acetaminofenu negelbsti ir nustačius artrito požymius, skiriami NVNU. Remiantis epidemiologinių tyrimų duomenimis, proc. visų hospitalizacijų ir mirčių dėl peptinių opų vyresniems negu 65 metų žmonėms nulemtos gydymo NVNU. Kraujavimo iš virškinimo trakto rizika dėl NVNU ypač padidėja vyresnio amžiaus žmonėms ir žmonėms, turintiems peptinės opos ar kraujavimo iš virškinimo trakto anamnezę, vartojantiems gliukokortikoidus ar antikoaguliantus, rūkantiems, vartojantiems alkoholį. Tūkstančius ligonių įvairiose šalyse apimančiais, dvigubai aklais atsitiktinės atrankos klinikiniais tyrimais įrodyta, kad gydymas koksibais saugesnis virškinimo traktui. Rizikos grupės ligoniams, jei gydymas NVNU neišvengiamas, patartina vartoti koksibus arba tradicinius NVNU, derinamus su skrandžio gleivinę saugančiais vaistais (misoprostoliu 200 mkg 4 kartus per dieną, omeprazoliu mg per dieną arba didelėmis famotidino dozėmis). Kai gydymas analgetikais ar NVNU negelbsti, tenka derinti šių grupių vaistus. Jei skausmas labai stiprus, į gydymo schemą įtraukiami centrinio veikimo nenarkotiniai analgetikai, tramadolis. Vartojant šį vaistą gali pasireikšti mieguistumas, pykinimas, užkietėti viduriai. Tik labai stipriam skausmui malšinti skiriami centrinio veikimo narkotiniai analgetikai (kodeinas ir kt.). Opiatų vartojimą riboja jų šalutinis poveikis (vidurių užkietėjimas, pripratimas, priklausomybė, kvėpavimo centro slopinimas). Be to, trūksta tyrimų, kuriais būtų moksliškai pagrįstas narkotinių analgetikų tinkamumas lėtiniam reumatiniam skausmui malšinti. Kartais gelbsti pagalbiniai vaistai (antidepresantai, centrinio veikimo miorelaksantai ir kt.). Norint išvengti šalutinio vaistų poveikio, jais OA gydyti reikėtų tik ligai paūmėjus. Mums neskirta būti dabarties teisėjais. A.Fransas Klaidinga nuomonė, kad praeitis geresnė už dabartį, matyt, paplitusi visose epochose. H.Grilis Mūsų praeities garbinimas proporcingas jos nepažinimui. T.Parkeris Iš amžiaus, nepažinusio vilčių, gimsta amžius, nepažįstąs baimės. A. de Miusė Numatyti pavyksta ne burtus metant ir ne spėjant, o protu. Erazmas Roterdamietis Reikia ko nors daugiau negu talentus suprasti dabarčiai, kažko daugiau negu genijus numatyti ateičiai, ir taip lengva aiškinti praeitį. A.Mickevičius Sąnario struktūrą atkuriantys vaistai dar tiriami ir jų veiksmingumas žmogui neįrodytas Perspektyviausiu laikomas genų inžinerijos metodas, kurio metu audiniams tiekiama DNR, o audinys nuo jos nurašo tam tikrą informaciją. Taip gydomosios molekulės nusiunčiamos į patologinio proceso vietas sąnarius. Naujai patiekta DNR gali koduoti augimo faktorius, kurie stimuliuoja chondrocitų proliferaciją ir kremzlės matrikso produkciją, lemia implantuotų ar sąnario ląstelių chondrocitinę diferencijaciją ir skatina kremzlės regeneraciją. Kita genų inžinerijos galimybė yra genų, kurie koduoja citokinų augimo faktorių ir proteazių inhibitorių ar antagonistų gamybą, implantacija. Jie apsaugo kremzlę nuo degeneracinių pakitimų, pristabdo jos irimą. Daug vilčių siejama su medžiagomis, kurios slopina azoto oksido (skatinančio sąnario kremzlės irimą) gamybą, tyrinėjamas tetraciklinų grupės antibiotikų ir jų pusiausintetinių analogų (doksiciklino ir minociklino), hialurono rūgšties derivatų veiksmingumas gydant osteoartritą. Daugėja duomenų apie įvairių maisto priedų (avokadų, sojų, kolageno, vitaminų D, C, E, seleno, vario, chondroitinsulfato, gliukozaminosulfato) profilaktiką ir gydomąjį poveikį. Tačiau šių vaistų veiksmingumas ir saugumas dar turi būti patvirtintas atliekant patikimus klinikinius tyrimus. Yra duomenų, kad osteoartrito vystymąsi stabdo pakaitinė hormonoterapija estrogenais. Esant ryškiam antriniam sinovitui, tinka intrasąnarinės hormonų injekcijos. Tačiau jų negalima atlikti dažniau negu vieną kartą per šešias savaites ir dažniau negu 3 4 kartus per metus. Žinant osteoartrito priežastį, jei yra galimybė, ją būtina pašalinti. Vėlyvas osteoartrito stadijas tenka gydyti chirurgiškai: sąnariai protezuojami, riboti trauminės kilmės sąnario kremzlės defektai užpildomi autologiniais chondrocitų transplantais ir kt. Apie ateitį reikia galvoti, bet nereikia dėl jos kankintis. N.Gogolis Tik kvailys, galvodamas apie ateitį, užmiršta dabartį. N.Gogolis Toli gražu nepakanka parodyti, kad dabartis aukščiau už praeitį; dar reikia sukelti nuojautą, kad ateitis aukščiau už mūsų dabartį. O. de Balzakas Ainiai kiekvienam atlygins pagal nuopelnus. Tacitas Praeitį lengviau neigti negu taisyti. Livijus Dievų numylėtiniai miršta jauni. E.Moravskis 20 Mus rasite internete:

21 SPECIALISTŲ PATARIMAI REUMATOIDINIS ARTRITAS: ankstyvo gydymo principas ASTA BARANAUSKAITĖ Reumatoidinio artrito (RA) tyrinėjimai leido padaryti išvadą, kad šios ligos sukeliami pažeidimai sąnarių destrukcija ir negrįžtamas jų funkcijos sutrikimas labiausiai yra nulemti lėtinio išliekamo, nepakankamai kontroliuojamo uždegimo. Reumatoidinio artrito gydymo strategija pradėta keisti 20 a. 9 dešimtmečio pabaigoje, kai pasirodė duomenys apie su reumatoidiniu artritu susijusį mirtingumo padidėjimą. Asta Baranauskaitė 1991 m. baigė aspirantūrą Maskvoje, apgynė daktaro disertaciją ir pradėjo dirbti Kauno medicinos universitete. Nuo 1997 m. docentė, Reumatologijos klinikos vadovė. Paskelbusi mokslinių darbų Lietuvos ir užsienio spaudoje, stažavosi JAV, Belgijoje. Darbo tel. (8~37) Ankstyva terapinė intervencija, kuria siekiama slopinti uždegimą, gali užkirsti kelią sąnarių suardymui, sumažinti invalidumo reiškinius, pagerinti gyvenimo kokybę ir pailginti gyvenimą. Daugelis prospektyvinių studijų įrodė RA būdingą laipsniškai progresuojančią eigą, lėtinio poliartrito persistavimą (išlikimą), nevisiškai pasiduodantį įprastiniam gydymui. Kai kurie autoriai teigia, kad gera RA prognozė neegzistuoja, liga Asta Baranauskaitė. Zenono Glavecko nuotr. gali tiktai greitai arba lėtai progresuoti. Sąnarių struktūros pažeidimas pakankamai gerai atsispindi rentgenogramose ir koreliuoja su funkcijos sutrikimo rodikliais. Ilgai, 12 metų, trukęs prospektyvinis sergančiųjų RA stebėjimas patvirtino, kad ligos pradžioje statistinė priklausomybė tarp rentgenologinių požymių ir invalidumo yra mažesnė, bet praėjus keleriems metams, ji darosi vis reikšmingesnė. Gausūs studijų duomenys rodo, kad 75 proc. ligonių subchondrinės erozijos atsiranda per pirmuosius dvejus ligos metus. Jei per trejus ligos metus jų neatsirado, tikėtina, kad nebus ir tolesnėje ligos eigoje. Ankstyvosios (pirmųjų ligos metų) RA stadijos tyrimai leidžia manyti, kad svarbiausi ligos progresavimo, rentgenologinių ir invalidumo reiškinių progresavimo rizikos veiksniai yra šie: stambiųjų sąnarių pažeidimas, aktyvus uždegimas, užsitęsęs 3 ir daugiau mėnesių, rankų sąnarių pažeidimas, aukšti ligos uždegiminio aktyvumo rodikliai, aukšti RF ir CRB titrai, erozijos rentgenogramose. Svarstant ligonio perspektyvą, padeda ir naujos diagnostinės technologijos branduolių magnetinis rezonansas, ultragarsinis tyrimas, biocheminiai ir imunologiniai žymenys. Tinkamas šių veiksnių įvertinimas leidžia parinkti tinkamiausią gydymą ligos pradžioje. 21

22 Sveikata Anksti panaudoti ligos eigą modifikuojantys vaistai gerina reumatoidinio artrito baigtį RA gydyti ligos pradžioje galima pasirinkti nemažai patogenetiškai veikiančių ligos eigą modifikuojančių vaistų (LMV): iš tradicinių minėtini hidroksichlorochinas, sulfasalazinas, metotreksatas, aukso druskos, naujesni preparatai: leflunomidas, citokinų interleukino-1 arba TNF inhibitoriai. Metotreksatas dažniausiai vartojamas LMV. Daugelis studijų parodė, kad jis veiksmingas ir ilgą laiką gerai toleruojamas. Nuo 1990 metų pradėtos vartoti didesnės vaisto dozės (20 25 mg per savaitę), išbandytas parenteralinis naudojimas davė gerus rezultatus. Keletas klinikinių tyrimų parodė, kad LMV (aukso druskos, sulfasalazinas, metotreksatas) gali sustabdyti rentgenologinių RA požymių progresavimą. Tai įrodyta ir su naujaisiais preparatais TNF inhibitoriais. Nedidelės dozės prednizolono (per dieną iki 10 mg) gerai simptomiškai gydo uždegimą, bet ilgai vartojant atsiradęs šalutinis poveikis kelia abejonių dėl šios terapijos tikslingumo. Kartu su LMV paskyrus ir prednizolono, per pirmus 6 gydymo mėnesius pasiekiamas geresnis klinikinis efektas, per 12 mėnesių lėčiau vystosi rentgenologiniai požymiai, palyginti su prednizolono negaunančiais pacientais. Tačiau ilgiau kaip metus tęsiant gydymą, šie skirtumai darosi nereikšmingi. Todėl manoma, kad nedidelės dozės prednizolono turi nepakankamą patogenetinį ligos eigą modifikuojantį veikimą, todėl turėtų būti derinamos su kitais LMV. Kliniškai svarbiu laikomas osteoporozinių lūžių rizikos didėjimas, ilgiau nei 6 mėnesius gydant gliukokortikoidais. Uždelsto gydymo rezultatų analizė (klinikinių tyrimų pacientai, kurie iš pradžių buvo randomizuoti į placebo grupę ir tik po tam tikro laiko (3 6 mėnesių) pervesti į gydymą gaunančią grupę) aiškiai parodė, kad ankstyvesnis LMV paskyrimas pagerina ir klinikinius, ir laboratorinius simptomus. Vėliau pradėjus skirti LMV, po 2 metų būna statistiškai patikimai blogesni rentgenologiniai pakitimai. Ankstyvesnis LMV naudojimas turi teigiamą reikšmę ir mirštamumo rodikliams. Ilgas (nuo 1985 metų) Olandijos pacientų stebėjimas parodė, kad anksti pradėjus gydyti LMV, jų gyvenimo trukmė prilygsta to paties amžiaus ir lyties nesergančių RA žmonių gyvenimo trukmei. LMV toksiškumas nėra pavojingesnis už ilgai naudojamus nesteroidinius vaistus nuo uždegimo. Šie duomenys suteikė pasitikėjimo naująja RA gydymo taktika. Tačiau nuolatinė remisija, net ir pradėjus gydyti ligos pradžioje, yra gana retas dalykas. Sergant RA 0,5 2 metus ir naudojant vieną LMV, remisija pasiekiama proc. atvejų. Pasiekus dalinę remisiją ir nutraukus gydymą, per dvejus kitus metus RA paūmėja daugiau nei 50 proc. ligonių. Kombinuota terapija Pakankamai patikimi tyrimai rodo papildomą LMV derinių terapinį efektą, toksiškumui išliekant priimtinose ribose. Jei ligonius su nustatyta (pažengusia) liga gydant metotreksatu nebuvo pasiektas norimas efektas, papildomai paskyrus TNF inhibitorių, ciklosporino ar leflunomido, gaunamas klinikinių simptomų pagerėjimas. Kombinuotos terapijos veiksmingumas buvo parodytas Mottonen studijoje, skiriant metotreksatą (7,5 15 mg per savaitę), sulfasalaziną (1 2 gr. per dieną), plakvenilį (300 mg per dieną) ir prednizoloną (5 10 mg per dieną), po dvejų metų remisija buvo pasiekta 36 proc. ligonių, o skiriant tik sulfasalaziną 18 proc. ligonių. Monoterapijos grupėje atsirado gerokai daugiau erozijų. Šalutinis poveikis abiejose grupėse buvo panašus. Calguneri duomenys rodė, kad gydymas dvejus metus dviejų (metotreksatas ir sulfasalazinas arba metotreksatas ir plakvenilis ) arba visų trijų vaistų deriniu buvo veiksmingesnis nei monoterapija. Trumpalaikis gliukokortikoidų vartojimas, net ir didesne doze, gydant kombinuotos terapijos deriniais, neišsiskiria ypatingu šalutiniu poveikiu. Šiandien klinikinėje praktikoje dažniausiai vartojamos šios vaistų kombinacijos: metotreksatas ir plakvenilis arba metotreksatas ir sulfasalazinas. Dauguma reumatologų LMV derinius skiria tiems, kam nepakankamai pagerėjo nuo monoterapijos, tai yra, laikomasi pamažu intensyvinamo gydymo taktikos. Iš pradžių galima ir trumpalaikė agresyvi terapija, bet vėliau, atsižvelgiant į klinikinį efektą, mažinamas medikamentų skaičius ir pereinama prie monoterapijos. Pastebėta, kad geriausių gydymo rezultatų pasiekia tie ligoniai, kurie serga neseniai. Ilgai sergančių ligonių, invalidų, gydomų vaistais nuo uždegimo ir ligą modifikuojančiais vaistais, sveikata pagerėja nežymiai. Taigi RA gydymo sėkmė labai priklauso nuo ankstyvos diagnostikos. Net 60 procentų ligonių, kuriems poliartritas užsitęsia kelis mėnesius, per kitus dvejus metus išsivysto tipinis RA su būdingais rentgenologiniais pakitimais ir nepalankia atokiąja prognoze. Laiku reumatologo diagnozuota liga, sudėtingi ir brangūs tyrimai, agresyvus gydymas, daugelio ekspertų nuomone, yra pakankamai pagrįsti ir taikytini klinikinėje praktikoje. 22 Mus rasite internete:

23 SPECIALISTŲ PATARIMAI Reumatiniai sindromai, susiję su piktybinėmis ligomis ELEONORA NORKUVIENĖ Įvairūs reumatiniai sindromai gali lydėti vėžinius susirgimus, kartais jie netgi gali būti pirmuoju onkologinės ligos simptomu. Netipinė reumatinės ligos klinika ar simptominio gydymo efekto nebuvimas turėtų paskatinti ieškoti galimo piktybinio susirgimo, nors tokių tyrimų, ypač invazinių, apimtis tebėra diskusijų objektas. Pateiktoje apžvalgoje primename dažniausiai literatūroje aprašomus su onkologinėmis ligomis siejamus reumatinius sindromus. Eleonora Norkuvienė 2000 m. baigė Kauno medicinos universitetą m., baigusi vidaus ligų rezidentūrą, įgijo vidaus ligų gydytojo kvalifikaciją. Tais pačiais metais įstojo į KMU Reumatologijos rezidentūrą. Paskelbusi mokslinių darbų Lietuvos spaudoje. Stažavosi Danijoje, Ispanijoje. Darbo tel. (8~37) Eleonora Norkuvienė. Zenono Glavecko nuotr. Miozitai Dermatomiozitas dažniau nei kitos uždegiminės miopatijos pasireiškia kaip paraneoplastinis sindromas. Šis vėžinis susirgimas nustatomas proc. šia liga sergančių žmonių. Dažniausiai dermatomiozitu suserga kiaušidžių, plaučių, skrandžio, storžarnių vėžiu sergantys pacientai, Azijos gyventojai, sergantys nosiaryklės srities piktybiniais navikais. Sergant polimiozitu, vėžio rizika kiek mažesnė: jis diagnozuojamas proc. ligonių. Daug mažiau duomenų apie žmones, sergančius inkliuzinių kūnų miozitu. Pasireiškus dermatomiozito klinikai, navikinės ligos simptomai paprastai išryškėja per pirmuosius metus. Manoma, kad tyrinėjimai dėl galimos maligninės ligos turėtų būti planuojami tikslingai, atsižvelgiant į konkretaus paciento amžių, individualius skundus ir simptomus. Tačiau didesnis budrumas šiuo požiūriu turėtų išlikti apie 5 metus po dermato ar polimiozito diagnozės. Vaskulitas Dažniausiai su vėžinėmis ligomis siejami leukocitoklastinis vaskulitas ir odos mazginis poliarteritas jie pasireiškia apie 8 proc. piktybinėmis ligomis sergančių žmonių. Paraneoplastinis leukocitoklastinis vaskulitas dažniausiai būna su hematopoetinės sistemos navikais, nors daugėja ir diagnozuojamų solidinių navikų atvejų. Daug rečiau aprašomi su ANCA asocijuoto vaskulito, Vegenerio granuliomatozės ir piktybinio susirgimo deriniai. Paprastai piktybinės ligos klinika atsiranda imunosupresinio gydymo fone, todėl negalima atmesti vaistų, ypač ciklofosfamido, kancerogeninės įtakos. Krioglobulinemija Krioglobulinemijai būdingas padidėjęs kraujo klampumas ir imunokompleksinis vaskulitas. Kliniškai pasireiškia artralgijos, artritai, neuropatija, nuovargis, vidaus organų pažeidimas, dažniausiai nefritas. I tipo monokloninė krioglobulinemija siejama su limfoproliferacinėmis ligomis mielomine liga ir Valdenstromo makroglobulinemija. II tipo mišri krioglobulinemija gali būti susijusi su nehodžkino tipo limfoma (5 8% ligonių, sergančių mišria krioglobulinemija, per 5 10 metų diagnozuojama šio tipo limfoma). III tipo polikloninė krioglobulinemija susijusi su jungiamojo audinio ligomis ir infekcijomis. Antifosfolipidinis sindromas Antifosfolipidiniai antikūnai ir trombozės dažniausiai siejami su pagrindine autoimunine liga, ypač vilklige. Tačiau atkreipiamas dėmesys ir į tai, kad šis sindromas gali būti susijęs ir su įvairiais (solidiniais arba limfoproliferaciniais) pik- 23

24 Sveikata tybiniais susirgimais. Vėžiu sergantiems žmonėms antifosfolipidiniai antikūnai nustatomi 2 5 kartus dažniau nei kitiems žmonėms (apie 7 proc. atvejų). Žmonėms, sergantiems išeminiu insultu, randami antifosfolipidiniai antikūnai, piktybinis navikas per 12 mėnesių po insulto diagnozuotas 19 proc. atvejų (kai nėra antikūnų tik 5 proc.). Karcinomatozinis poliartritas Šiuo terminu apibūdinamas paraneoplastinis artritas, kuris nėra nulemtas tiesioginės tumoro invazijos ar metastazių. Sindromas gali imituoti reumatoidinį artritą, nors būna nevisiškai tipiškas dažnesnis asimetrinis kojų, rankų smulkiųjų sąnarių artritas, nerandama reumatoidinio faktoriaus. Paprastai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, liga prasideda audringai. Dažniausiai susijęs su krūties, žarnų, plaučių, kiaušidžių vėžiu ar limfoproliferaciniais susirgimais. Recidyvuojantis seronegatyvus simetrinis sinovitas su edema Pagrindiniai simptomai staiga prasidėjęs plaštakų smulkiųjų sąnarių (proksimalinių interfalanginių, metakarpofalanginių), riešų artritas ir plaštakų edema. Dažniau pasireiškia vyresniame amžiuje, vyrams, reumatoidinis faktorius nenustatomas. Įtarti piktybinį susirgimą reiktų, esant sisteminiams simptomams: karščiavimui, svorio kritimui, nejaučiant pagerėjimo po gydymo hormonais. Gali būti įvairių navikų atvejais. Reino sindromas Piktybinio susirgimo reiktų ieškoti, jei Reino (Raynaud) sindromas prasideda vyresniam nei 50 metų amžiaus ligoniui arba yra asimetrinis kraujotakos sutrikimas, išsivysto pirštų nekrozė. Reino sindromas dažniausiai pasireiškia anksčiau (7 9 mėnesiais) nei naviko klinika. Sindromą gali sukelti įvairūs, dažniausiai inkstų, virškinamojo trakto ir plaučių navikai. Reumatinė polimialgija Atipinės, susijusios su naviku, reumatinės polimialgijos simptomai: ligonio amžius (jaunesni kaip 50 metų), asimetrinis raumenų pažeidimas; ENG < 40 arba >100 mm/val.; silpnas arba pavėluotas atsakas į gydymą prednizolonu (10 20 mg per dieną), sunki anemija, proteinurija. Dažniausiai aprašomos paraneoplastinės polimialgijos priežastys: inkstų, plaučių, storosios žarnos karcinoma, mielominė liga. Keletas prospektyvinių studijų teigia, kad esant tipinei-klasikinei reumatinės polimialgijos klinikai, nėra didelės rizikos sirgti piktybinėmis ligomis. Refleksinė simpatinė distrofija Šiam sindromui būdingas vienpusis galūnės skausmas, patinimas, lokali osteoporozė, blogas atsakas į simptominį gydymą. Dažniausia priežastis lokalūs tumorai, pažeidžiantys žvaigždinį mazgą ir peties rezginį (Pankosto navikas). Palmarinis fascijitas ir artritas Tai progresuojanti abipusė delno fascijos fibrozė, pasireiškianti pirštų kontraktūromis ir uždegiminiu poliartritu. Paprastai šis sindromas susijęs su onkologiniais susirgimais, dažniausiai kiaušidžių, krūties, skrandžio, kasos navikais. Fascijito-panikulito sindromas Pasireiškia odos ir giliųjų audinių induracija, fibroze, lėtiniu uždegimu. Būdinga kraujo ir/ar audinių eozinofilija. Sindromas gali būti susijęs su kraujo ligomis, rečiau kasos, krūtų, prostatos karcinoma. Šiais atvejais būdingas rezistentiškumas gydant gliukokortikoidais. Eritromelalgija Sindromas, pasireiškiantis deginimo, šilumos galūnėje (dažniausiai kojoje), eritemos priepuoliu, kurį sukelia karštis, fiksuota padėtis. Palengvėja atšaldžius, pakėlus galūnę. Sindromas gali būti susijęs su idiopatine trombocitoze, kita mieloproliferacine liga. Gydyti rekomenduojama aspirinu. Reumatiniai sindromai, susiję su pirminio tumoro ar metastazių tiesioginiu poveikiu Leukemijos atveju galima tiesioginė sinovijos infiltracija leukeminiu infiltratu. Būdingi kaulų skausmai, monartritas arba reumatoidinį artritą primenantis poliartritas. Šie simptomai gali pasireikšti net 3 mėnesiais anksčiau nei kraujo liga. Atkreiptinas dėmesys į neatitikimą tarp skausmo intensyvumo ir palyginti nedidelių objektyvių pakitimų sąnariuose, blogą atsaką į gydymą nuo uždegimo, rentgenogramose atsirandančius kaulų lizinius pokyčius, ankstyvą osteopeniją. Metastazėms būdingas nuolatinis kaulų skausmas, ypač sustiprėjantis naktį, paūmėjantis atliekant judesius. Į kaulus dažniausiai metastazuoja prostatos, skydliaukės, plaučių, krūtų ir inkstų navikai. Dažniausiai pažeidžiamas stuburas ir dubens kaulai. Artritas, susijęs su metastazėmis, paprastai pasireiškia viename (ypač kelio) sąnaryje. Su chemoterapija susiję reumatiniai sindromai Praėjus kelioms savaitėms ar mėnesiams po chemoterapijos, gali atsirasti migruojančio pobūdžio artralgijos, mialgijos arba artritas, sustingimas smulkiuosiuose plaštakų sąnariuose, panašūs į reumatoidinį artritą. Tačiau nebūdingas sinovijos išvešėjimas, nebūna serologinių, rentgenologinių reumatoidiniam artritui būdingų pokyčių. Simptomai savaime praeina per maždaug 1 metus. 24 Mus rasite internete:

25 SPECIALISTŲ PATARIMAI SEPTINIS ARTRITAS EGIDIJUS EVILTIS Septinis artritas (SA) greičiausiai iš visų sąnarių ligų gali sukelti sąnario destrukciją ir jo funkcijos nepakankamumą. Ankstyva šios ligos diagnostika ir terapinis ar chirurginis gydymas pagerina prognozę. Diagnozuojant SA, pacientai klasifikuojami pagal tris Newmano kriterijus: A mikroorganizmas išskirtas iš sąnarinio skysčio, B tipiniai klinikiniai SA požymiai, o bakterijos išskirtos iš kitų audinių (pvz., kraujo), C sukėlėjas sąnariniame skystyje nerastas, bet skystis drumstas arba yra histologiniai (artroskopinė biopsija) arba rentgenologiniai infekcijos požymiai. B ir C kriterijai kartais gali nulemti SA hiperdiagnostiką. Egidijus Eviltis 1982 m. baigė Kauno medicinos akademiją. Tais pačiais metais baigė KMUK terapijos specialybės internatūrą metais dirbo I vidaus ligų katedroje stažuotoju metais priimtas į šią katedrą asistentu m. apgynė medicinos daktaro disertaciją. Nuo 1993 m. dirba docentu KMU reumatologijos klinikoje. Paskelbęs mokslinių darbų Lietuvos ir užsienio spaudoje. Stažavosi Švedijoje, Norvegijoje, JAV. Darbo tel. (8~37) Populiacijoje, diagnostikai naudojant visus tris Newmano kriterijus, per metus septiniu artritu suserga 10 žmonių iš Rizikos grupėse (sergantieji reumatoidiniu artritu, pacientai su protezuotais sąnariais, gydomi imunosupresiniais vaistais, esant odos infekcijai) sergamumas yra didesnis net 2 6 kartus. Dažniausia septiniu artritu serga vaikai iki 5 metų ir vyresni nei 68 metų amžiaus žmonės. Septinį artritą predisponuojantys veiksniai nurodyti 1 lentelėje. SA paprastai atsiranda tik viename sąnaryje, poliartritas būna 10 20% atvejų. Kelis yra dažniausiai pažeidžiamas sąnarys, sudarantis 45 56% visų septinio artrito atvejų. Dauguma SA išsivysto, bakterijoms hematogeniniu būdu patekus į sinovinį dangalą bakteriemijos epizodo metu. Bakteriemijos šaltiniai dažniausiai yra odos infekcija arba invazinės odos ir poodžio procedūros, intravaskuliniai kateteriai, intraveninių narkotikų naudojimas, diabetinės pėdos opos, burnos ertmė. Rečiau infekcija patenka iš kvėpavimo takų, urogenitalinės sistemos. Protezuoto sąnario Egidijus Eviltis. Zenono Glavecko nuotr. septinis artritas išsivysto paprastai dėl operacijos metu patekusios infekcijos. SA, kaip pirminės kaulo infekcijos (osteomielito) pasekmė, būdinga vaikams. Septinį artritą paprastai (37 60% atvejų) sukelia staphylococcus aureus, ypač sergantiesiems cukriniu diabetu ir vaikams. Septinio artrito sukėlėjų dažnis nurodytas 2 lentelėje. SA patogenezė yra multifaktorinė ir priklauso nuo bakterinio patogeno ir makroorganizmo imuninio atsako. Sąnario bakterinės infekcijos procesas skirstomas į tris etapus: bakterijų kolonizacija, įsitvirtinimas sąnariniuose audiniuose, imuninio atsako indukcija. Uždegiminiai citokinai ir bakteriniai toksinai sukelia metaloproteinazių ir lizosominių bei proteolizinių fermentų išsiskyrimą. Dėl jų poveikio vystosi greita (pastebima jau po 3 dienų) kremzlės degradacija, subchondrinio kaulo destrukcija. Šie procesai gali tęstis ir jau antibiotikais pašalinus bakterinę infekciją. SA diagnostikos esmė patogeninio mikroorganizmo išskyrimas iš sąnarinio skysčio. Įtarus SA iš klinikinio vaizdo, nedelsiant reikia atlikti artrocentezę, sąnarinio skysčio aspiraciją, mikrobiologinį ištyrimą, kuo anksčiau paskirti antibiotikus. Paciento įvertinimas prasideda nuo detalios anamnezės, siekiant išsiaiškinti predisponuojančius SA veiksnius: galimus bakteriemijos šaltinius, sistemines sąnarių ligas ar traumas. SA paprastai prasideda ūmiu vieno sąnario skausmu, patinimu, čiuopiant jis būna šiltesnis, pacientas karščiuoja, ryški bendra intoksikacija. 25

26 Sveikata lentelė. Septinio artrito rizikos veiksniai. Sisteminiai Amžius per 60 metų ir mažiau kaip 5 metai. Reumatoidinis artritas Cukrinis diabetas Imunosupresiniai vaistai Lėtinės kepenų ligos Alkoholizmas Lėtinis inkstų nepakankamumas Piktybiniai augliai Intraveniniai narkotikai Hemodializė Organų transplantacija Hipogamaglobulinemija Lokalūs Protezuotas sąnarys Odos infekcija Sąnario chirurgija Sąnario trauma Osteoartritas Socialiniai Žemas socialinis-ekonominis statusas Žemas išsilavinimas Septinis oligoartritas ar poliartritas būdingas tik sergantiems sunkiomis gretutinėmis ligomis arba vartojantiems citostatikus. Šių pacientų kūno temperatūra gali būti subfebrili. Seniems žmonėms irgi gali būti būdingas tik subfebrilus karščiavimas ir minimalūs sąnarių simptomai. Kraujyje, ypač vaikų, nustatoma leukocitozė, dominuoja neutrofilai, būdingas padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis ir C reaktyvaus baltymo koncentracija. Kraujo pasėlis būna teigiamas % atvejų. Odos, kvėpavimo ir urogenitalinės sistemos turėtų būti ištirtos ir, radus infekcijos židinį, atliktas pasėlis. Visi pasėliai turi būti atliekami prieš paskiriant antibiotikus. Sąnarinis skystis turi būti paimtas tyrimui nedelsiant, jei tik įtariamas SA. Jeigu sąnarį sunku punktuoti dėl anatominių ypatumų (klubo, sakroilijinis sąnarys), punkcija turi būti atliekama ultragarso kontrolėje. Sąnarinis skystis, esant SA, būna drumstas, leukocitų daugiau kaip /mm 3, neutrofilų daugiau nei 75%. Imunosupresyvių ligonių leukocitų skaičius gali neviršyti /mm 3, bet neutrofilų vis tiek yra daugiau nei 75 80%. Gramo būdu paruošto tepinėlio įvertinimas leidžia atskirti, ar sukėlėjas gramteigiamas, ar gramneigiamas ir pradėti gydymą antibiotikais, nelaukiant pasėlio rezultatų. Pasėlis turi būti atliktas į terpes, skirtas aerobams, anaerobams ir, jei reikia, mikobakterijoms ir grybeliams. Pasėliai, esant SA, būna teigiami apie 90% atvejų. Polimerazių grandinės reakcijos neturi didesnio privalumo prieš įprastą sąnarinio skysčio pasėlį. Sergant SA, periartikulinė osteoporozė rentgenogramose gali atsirasti jau 2 lentelė. Septinio artrito sukėlėjai (%). Bakterijos Australija (n 191) po 3 dienų, per 1 2 savaites sąnarinio tarpo susiaurėjimas ir erozijos. Vėlyvose stadijose, jei SA netinkamai gydytas, rentgenogramose atsiranda sąnario destrukcija, osteomielitas, ankilozė, periartikulinių audinių kalcifikacija, subchondriniai kaulo defektai. Ultragarsinis sąnario tyrimas, kompiuterinė tomografija, magnetinis rezonansas gali parodyti net nedidelius skysčio kiekius, jų kontrolėje galima atlikti sunkiai prieinamų sąnarių (klubo, sakroilijinių) punkciją, anksčiau nustatyti kremzlės ir kaulo destrukciją, minkštųjų audinių uždegimą ar osteomielitą. Kliniškai septinį artritą gali priminti kristalinių artritų (podagros ir chondrokalcinozės), reaktyvaus, reumatoidinio artrito ir kitų lėtinių poliartritų paūmėjimas. Tuberkuliozinis ar grybelinis artritas turėtų būti įtartas esant lėtiniam persistuojančiam monoartritui. Šie artritai dažnesni kojų sąnariuose ir stubure. Sąnarinio skysčio pasėliai yra teigiami % iš sergančiųjų tuberkulioziniu ar Olandija (n 214) Anglija (n 1158) grybeliniu artritu. Jei pasėlis neigiamas, bet kliniškai įtariamas tuberkuliozinis ar grybelinis artritas, turėtų būti atlikta artroskopija ir paimta sinovijos biopsija tuberkuliozės sukėlėjo ar grybelių kultūrai išauginti. Įtariant SA paimama sąnarinio skysčio mikrobiologiškai ištirti ir nedelsiant turi būti pradėtas gydymas antibiotikais. Antibiotikas parenkamas įvertinus klinikinius duomenis, sąnarinio skysčio tyrimo Gramo būdu ir pasėlio bei bakterijų rezistentiškumo tyrimo rezultatus. Jeigu tepinėlyje matomi gramteigiami į stafilokokus panašūs mikroorganizmai, gydymas pradedamas intraveniniais penicilinazei rezistentiškais antibiotikais. Jeigu įtariamas rezistentiškumas meticilinui ar oksacilinui, turėtų būti skiriamas vankomicinas. Jeigu gramteigiami mikroorganizmai panašūs į streptokokus, reikia gydyti penicilinu. Radus gramneigiamą sukėlėją, skiriami trečios kartos cefalosporinai (pvz., ceftriaksonas). Jeigu imunosupresyviam ligoniui randamas gramneigiamas mikroorganizmas, rekomenduojama skirti trečios Prancûzija (n 162) Ðkotija (n 75) Staph. aureus Staph. epiderm Streptokokai Pneumokokai nëra duomenø Gramneigiami (ið viso) Anaerobai 3 2 1,5 1 nëra duomenø 26 Mus rasite internete:

27 SPECIALISTŲ PATARIMAI kartos cefalosporiną, turintį antipseudomoninį aktyvumą (pvz., ceftazidimą) arba piperaciliną su aminoglikozidu. Kai bakterijų Gramo būdu nerandama, skiriamas plataus spektro cefalosporinas ar pusiau sintetinis penicilinas. Kai gaunami pasėlio ir sukėlėjo jautrumo antibiotikams rezultatai, gydymas gali būti koreguojamas. Jeigu pacientas pradėtas gydyti antibiotikais prieš atliekant sąnarinio skysčio pasėlį ir tyrimas Gramo būdu bei pasėliai neigiami, reikia skirti empirinį gydymą, kurį gali tekti tęsti kelias savaites, kol paaiškės jo veiksmingumas. Antibiotikų dozės skiriamos tokios, kokios skiriamos sepsiui gydyti. Į veną antibiotikai turi būti leidžiami mažiausiai 2 savaites, paskui peroraliai dar 1 4 savaites. Ilgiau gali tekti skirti gydant infekcijas, sukeltas P. aeruginosa ar Enterobacter spp. Jeigu artritą sukėlė S. Aureus rekomenduojama į veną antibiotikus leisti 4 savaites, tai sumažina recidyvų tikimybę. Tinkamam pūlingo sąnarinio skysčio drenažui iš sąnario gali būti naudojama punkcija su turinio aspiracija. Jeigu per 5 7 dienas nėra klinikinio efekto, indikuotinas artroskopinis ar atviras drenažas. Pirmenybė teikiama artroskopiniam drenažui, ypač kai yra kelio SA. Artrotomija rekomenduojama bet kuriam sąnariui, jei SA sukėlėjas P. aeruginosa ar kiti anaerobai. Reabilitacija, siekiant išsaugoti ir atkurti sąnario funkciją, pradedama kuo anksčiau. Ūmioje fazėje naudojami izotoniniai pratimai, kad nesiatrofuotų raumenys. Aktyvūs judesiai per sąnarį gali būti pradėti po 24 valandų, praėjus aktyvaus artrito požymiams. Reumatoidinį artritą kontroliuojančių vaistų šalutinis poveikis MARGARITA PILECKYTĖ Reumatoidinis artritas (RA) labai agresyvi liga. Tyrimai rodo, kad daugumai ligonių sąnarių pažeidimas ir erozijos atsiranda per pirmuosius ligos metus. Jeigu RA negydomas, progresuoja sąnarių pažeidimas, deformacijos, blogėja funkcija, ligonis tampa nedarbingas ar neįgalus. Net 50 proc. ligonių po 10 metų jau nebegali dirbti įprasto darbo. RA sergančių ligonių gyvenimo trukmė sutrumpėja 3 7 metais. Nors RA neišgydomas ir iki šiol nežinoma, kaip nuo jo apsisaugoti, ankstyva diagnostika ir laiku paskirti ligą kontroliuojantys vaistai nuo reumato (LKVR) gali pristabdyti jo progresavimą, pagerinti gyvenimo kokybę ir ligos prognozę. Todėl RA greitos pagalbos reikalaujanti liga, kuri nuo pirmų savaičių ir mėnesių turi būti gydoma agresyviai. Galutinis gydymo tikslas sukelti visišką proceso remisiją, nors jis ne visada pasiekiamas. Esant remisijai, ligonio nevargina uždegiminio pobūdžio sąnarių skausmas, rytinis sąnarių sustingimas, nuovargis, nėra sinovito, kartojant rentgenogramas, nerandama sąnarių pažeidimo progresavimo požymių, ENG arba CRB kiekis būna normalus. Kitiems ligoniams tinkamas gydymas padeda tik sumažinti RA aktyvumą, skausmą, sąnarių pažeidimo laipsnį ir išsaugoti jų funkciją. RA pasireiškia 0,6 0,9 proc. suaugusių žmonių, todėl bendrosios praktikos gydytojai dažnai turi mažą patirtį, kad galėtų diagnozuoti ligą ir ją gydyti. Įtarus RA būtina reumatologo konsultacija. RA gydymas laikui bėgant gali kisti. Reumatologas turi nuolat vertinti ligos aktyvumą, gydymo veiksmingumą, koreguoti gydymo schemas. RA gydymas dažnai susijęs su šalutiniu vaistų poveikiu, kuris kartais gali būti net grėsmingas gyvybei. Norint jų išvengti, prieš paskiriant gydymą būtina įvertinti ligonio būklę, nustatyti vaistų toksiškumo rizikos veiksnius. Labai svarbus geras gydytojo ir ligonio tarpusavio ryšys, ligonio mokymas apie saugias vaistų dozes, šalutinio poveikio simptomus ir požymius bei gydymo monitoriavimas (periodinė ligonio apžiūra ir laboratoriniai tyrimai). Reumatoidinis artritas dažniausiai gydomas trijų grupių vaistais. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo svarbūs simptominiam gydymui, malšinant skausmą ir uždegimą. Gliukokortikosteroidai veikia uždegimą stipriau, tačiau šalutinis poveikis riboja jų vartojimą. LKVR stabdo ligos progresavimą. Dažniausiai vartojami LKVR skiriasi savo 27

28 Sveikata veiksmingumu, veikimo pradžia, dozėmis ir šalutiniu poveikiu. Hidroksichlorochinas. Pradėjus vartoti hidroksichlorochiną, gydymo efektas gali pasireikšti po 3 6 mėn. Vaisto dozė 200 mg 2 kartus per dieną (3 5 mg/kg per dieną). Vaistas vartojamas po valgio, gausiai užsigeriant skysčiais. Apelsinų sultys gali pašalinti kartumo skonį burnoje. Antacidiniai vaistai blogina jo rezorbciją. Regos organo pažeidimas gana retas reiškinys, tačiau reikšmingiausias. Vartojant 400 mg hidroksichlorochino per dieną, jis randamas mažiau negu 1 proc. ligonių. Laiku nustačius pirmuosius požymius ir nutraukus gydymą, regėjimas atsistato. Akių toksiškumas susijęs su vaisto sankaupomis ragenoje, rainelėje, krumplyne, tinklainėje, optinio nervo papiloje. Ragena gali netekti skaidrumo, pakinta rainelės pigmentas, sutrinka krumplyno veikla, akomodacija, sumažėja regėjimo aštrumas. Sunkiausia pažeidimo forma oksidacinis fotoreceptorių pažeidimas, kurį sukelia vaisto sankaupos tinklainėje. Anksčiausiai sutrinka spalvų, ypač raudonos, matymas. Pirmasis objektyvus premakulopatijos požymis nedidelis regėjimo lauko defektas, nustatomas panaudojus raudonos spalvos tyrimo objektą. Vėliau randami pakitimai akių dugne. Tačiau jie nespecifiniai ir gali būti randami kitų makulinės tinklainės srities degeneracijų metu. Pakitimams progresuojant, periferinis matymas pamažu blogėja, atsiranda centrinė skotoma, galimas apakimas. Tinklainės pažeidimo rizika didėja, kai suminė vaisto dozė viršija 1000 g (vartojant ilgiau negu 10 metų), jeigu hidroksichlorochino vartojama daugiau negu 6,0 6,5 mg/kg per dieną, jeigu ligonis vyresnis negu 70 metų amžiaus, kai sutrikusi kepenų ar inkstų funkcija. Todėl, esant kepenų arba inkstų funkcijos nepakankamumui (IFN), vaisto dozę reikia sumažinti 50 proc. Dažna fotofobija, kuriai išvengti rekomenduojami akiniai nuo saulės. Kiti hidroksichlorochino šalutiniai poveikiai ne tokie pavojingi (1 lentelė). Gali atsirasti virškinimo trakto simptomai: anoreksija, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmai, žarnyno spazmai, viduriavimas. Jie susiję su vaisto doze, todėl jeigu mažesnės hidroksichlorochino dozės neveiksmingos, jas didinti reikia pamažu. Kai kuriems ligoniams pasireiškia odos pažeidimas: įvairaus pobūdžio, dažnai niežintis bėrimas, 10 proc. ligonių gali pakisti odos, nagų pigmentacija, oda gali įgauti melsvai juodą atspalvį arba depigmentuotis, gali pražilti plaukai, gali atsirasti fotosensibilizacija, retais atvejais alopecija. Odos pigmentacija gali pakisti tik vartojant vaistą daugelį metų. Nuo fotosensibilizacijos gelbsti nuo UV spindulių apsaugantys kremai. Kartais išsivysto kraujo pakitimai: leukopenija, trombocitopenija, labai retai aplastinė anemija. Hidrokschlorochinas gali sukelti miopatiją ar neuromiopatiją. Dėl vaisto poveikio į akies obuolio raumenis kai kurie ligoniai jau gydymo pradžioje nurodo, kad nebegali fokusuoti žvilgsnio, sutrinka akomodacija ar konvergencija, atsiranda dvejinimasis akyse. Tačiau regėjimas nepablogėja, simptomai neprogresuoja, o ilgainiui gali savaime išnykti. Kartais atsiranda rankų, ypač proksimalinių raumenų silpnumas. Susilpnėja arba išnyksta gilieji sausgyslių refleksai. Galima nustatyti kardiomiopatijos požymius. Raumenų fermentų kiekis dažniausiai išlieka normalus arba nesmarkiai padidėja. Elektromiografija parodo neuropatijai ir miopatijai būdingus pakitimus, o raumenų histologiniuose preparatuose randama I tipo raumenų skaidulų vakuolinė degeneracija. Kur kas rečiau išsivysto miastenia gravis. Jai būdingas gana didelis raumenų silpnumas, antikūnai prieš acetilcholino receptorius. Nervų sistemos pažeidimas: galvos skausmai, spengimas ausyse, klausos sutrikimas, nemiga, padidėjęs jautrumas, dirglumas, košmariški sapnai, suicidinės mintys, mąstymo, vestibuliniai sutrikimai, psichozė, sąmonės pritemimas, traukuliai, periferinė neuropatija. Šie simptomai gali praeiti savaime arba sumažinus vaisto dozę. Hidroksichlorochinas yra vaistų nuo epilepsijos antagonistas, gali sustiprinti digoksino veikimą. Prieš pradedant gydymą hidroksichlorochinu, vyresnius negu 40 metų ir akių ligomis sirgusius ligonius turi apžiūrėti okulistas. Tikrinamas akiplotis, regėjimo aštrumas ir akių dugnas. Pagrindinis ligonio monitoriavimo tikslas anksti pastebėti grįžtamus tinklainės pakitimus. Ligonis turi pranešti apie bet kokius gydymo metu atsiradusius regėjimo sutrikimus (ryškios šviesos netoleravimą, pablogėjusį naktinį arba periferinį matymą, jeigu darosi sunku pamatyti visą žodį arba veidą). Atsiradus šiems simptomams, gydymas turi būti nutrauktas, o ligonis nukreiptas okulisto konsultacijai. Akiplotis, ypač raudonai spalvai, regėjimo aštrumas ir akių dugnai turi būti tikrinami kas 12 mėn. Vyresnio amžiaus, ilgiau negu 8 metus, didesnėmis negu 6 6,5 mg/kg per dieną hidroksichlorochino dozėmis gydomi ligoniai, kurių kepenų arba inkstų funkcija sutrikusi, tikrinami kas 6 mėn. Sulfasalazinas. Pradėjus vartoti sulfasalaziną gydymo efektas gali pasireikšti po 1 2 mėn. Vaisto dozė 1000 mg 2 3 kartus per dieną. Sulfasalazino šalutinis poveikis gana dažnas. Virškinimo trakto simptomai: anoreksija, pykinimas, vėmimas, dispepsija, nevirškinimas, pilvo skausmai, gali padidėti kepenų fermentai. Odos pažeidimas: bėrimai, dermatitas, fotosensibilizacija, alopecija. 28 Mus rasite internete:

29 Kraujo pakitimai: leukopenija (1 3 proc.), retai agranulocitozė, trombocitopenija, aplastinė anemija. Leukopenija dažniausiai pasireiškia per pirmus 6 mėn. nuo gydymo pradžios, kartais vėliau. Ją anksti pastebėjus, sumažinus vaisto dozę arba jį nutraukus, leukopenija išnyksta. Ligoniams, turintiems fermento gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumą, gali išsivystyti hemolizinė anemija. Alerginės reakcijos ypač dažnos žmonėms, kurie jautrūs sulfanilamidų grupės vaistams. Labai retai pažeidžiama nervų sistema. Gali atsirasti galvos skausmai, svaigimas, nuotaikos kitimai, psichikos sutrikimai. Plaučių pažeidimas: gali išsivystyti ūmus pneumonitas, kuris pasireiškia karščiavimu, kosuliu, dusuliu, fibrozuojantis alveolitas. Kartais diagnozuojama nefropatija. Labai retais atvejais išsivysto autoimuniniai sindromai, pvz., sisteminė raudonoji vilkligė. Poveikis lyties organams pasireiškia azospermija, oligospermija. Vartojant sulfasalaziną šlapimas ir prakaitas gali įgauti oranžinę spalvą, minkštos kontaktinės linzės gali nusidažyti gelsva spalva. Prieš pradedant gydymą sulfasalazinu reikia atlikti visą kraujo vaizdo* ir kepenų fermentų (GOT, GPT, ŠF) tyrimą. Pagrindinis ligonio monitoriavimo tikslas anksti pastebėti kraujo pakitimus. Ligonį stebėti dėl mielosupresijos simptomų**, fotosensibilizacijos, bėrimų. Pirmus 3 gydymo mėnesius visą kraujo vaizdo* tyrimą atlikti kas 2, o kepenų fermentų kas 4 savaites. Paskui kraują ir kepenų funkciją tikrinti kas 1 3 mėn. Metotreksatas. Pradėjus vartoti metotreksatą gydymo efektas gali pasireikšti po 1 2 mėn. Vaisto dozė 7,5 20 mg, rečiau 30 mg per savaitę. Vaistas geriamas nekramtant, valgant ar tuoj po valgio. Visa dozė suvartojama iš karto arba per du tris kartus kas 12 valandų. Kai vaisto dozė didelė, ją galima sušvirkšti į raumenis ar poodį. Gydantis metotreksatu negalima vartoti alkoholio. Tyrimai rodo, kad metotreksatas ne toks toksiškas kaip sulfasalazinas arba azatioprinas (1lentelė). Dauguma šalutinių poveikių tiesiogiai susiję su antagonistiniu poveikiu į folatų apykaitą, purinų metabolizmo slopinimu arba citostatiniu poveikiu į audinius, ypač tuos, kurių ląstelės greitai atsinaujina: kaulų čiulpų ir virškinimo trakto. Pirmais 6 gydymo mėnesiais bet kokio pobūdžio toksiškumo reakcijų pavojus didesnis. Virškinimo trakto simptomai: anoreksija, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, pilvo skausmai, kepenų fermentų padidėjimas, retais atvejais išsivysto kepenų cirozė, fibrozė. Histologiniuose kepenų preparatuose gali būti nustatomi reaktyviam hepatitui būdingi pakitimai arba kepenų fibrozė. Kepenų pažeidimą skatina vyresnis amžius, nutukimas, cukrinis diabetas, ypač nuo insulino priklausomas, persirgtas B arba C hepatitas, kita, ypač aktyvi kepenų liga, žvynelinė, negydytas folatų deficitas, alkoholio, trimetoprimo, sulfametoksazolio, probenecido vartojimas, IFN, ilgalaikis gydymas metotreksatu, didelė suminė ir savaitės dozė. Pykinimas, transaminazių padidėjimas susijęs su vaisto doze. Odos ir gleivinių pažeidimas: urtikarinis bėrimas, dermatitas, odos niežulys, hiperpigmentacija arba depigmentacija, fotosensibilizacija, alopecija, leukocitoklastinis vaskulitas, stomatitas. Stomatitas išsivysto kas trečiam metot- 1 lentelė. Ligą kontroliuojančių vaistų nuo reumato šalutinis poveikis reksatu gydomam ligoniui, tai yra gerokai dažniau negu nuo kitų LKVR, ypač sergant Sjogreno sindromu. Rūkaliai juo serga rečiau, nes nikotinas skatina burnos epitelio keratinizaciją. Stomatito riziką didina folatų deficitas, antifolatų (trimetoprimo, sulfametoksazolio ir kt.) vartojimas, IFN, didesnės negu 20 mg per savaitę, metotreksato dozės. Kraujo pakitimai: leukopenija, trombocitopenija, megaloblastinė anemija, pancitopenija. Mielosupresija dažnesnė ligoniams, turintiems IFN, folatų deficitą, vartojantiems kitus folatų antagonistus, didesnes negu 20 mg per savaitę metotreksato dozes. Plaučių pažeidimas nustatomas retai (2 8 proc. ligonių), bet gali būti pavojingas gyvybei. Jis gali pasireikšti bet kuriuo gydymo etapu ir nuo vaisto dozės nepriklauso. Tai hipersensityvinis intersticinis pneumonitas, kuriam būdinga staigi pradžia ir įvairūs nespecifiniai simptomai: neproduktyvus kosulys, dusulys, tachipnėja, cianozė, karščiavimas. Skreplių pasėliuose bakterijų augimo neranda- Vaistas Virðkinimo trakto Odos ir gleiviniø Mielosupresija paþeidimas paþeidimas Hidroksichlorochinas Sulfasalazinas Metotreksatas Leflunomidas Azatioprinas Ciklofosfamidas Infliksimabas retai; ++ gana dažnai; +++ labai dažnai SPECIALISTŲ PATARIMAI 29

30 Sveikata ma, funkciniais mėginiais nustatomas restrikcinio pobūdžio kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, matoma sumažėjusi dujų difuzija, ryški hipoksemija (PO 2 mažiau negu 55 mm/hg). Pakitimams plaučiuose progresuojant, gali išsivystyti ūmus respiracinio distreso sindromas. Radiologinio tyrimo metu abipus bazalinėse plaučių dalyse nustatomi infiltratai. Histologiniuose plaučių audinio preparatuose randamas bronchitas arba hipersensityvinis intersticinis pneumonitas, plaučių fibrozė, noduliozė. Pastarąją kartais sunku atskirti nuo reumatoidinio plaučio. Diagnozavus pneumonitą, gydymą metotreksatu reikia nedelsiant nutraukti, o simptomams išnykus jį atnaujinti galima tik esant absoliučioms indikacijoms. Manoma, kad lėtinė plaučių arba pleuros liga, ypač esant sumažėjusiai gyvybinei plaučių talpai, rūkymas, reumatoidinis plautis, cukrinis diabetas, stomatitas, vyresnis amžius, anksčiau taikytas gydymas kitais LKVR, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, sumažėjęs serumo albumino kiekis, IFN didina pneumonito rizi- Vaistas Kepenø paþeidimas ką. Daugumos autorių duomenimis, nustačius reumatoidinį plautį, metotreksato vartojimo reikėtų vengti. Po metotreksato pavartojimo gali atsirasti trumpalaikis šalutinis poveikis: artralgijos, mialgijos, karščiavimas, silpnumas, nuovargis, galvos skausmai, depresija, haliucinacijos. Šie simptomai pasireiškia nepriklausomai nuo to, kokia forma vaistas pradėtas vartoti, tačiau ją pakeitus, sumažinus dozę arba suvartojus ją dalimis, daugumai ligonių simptomai išnyksta. Tačiau kartais gydymo metotreksatu tenka atsisakyti. Gali išsivystyti anafilaksinės reakcijos. Nervų sistemos pažeidimas: galvos skausmai, svaigimas, nuovargis, silpnumas, šviesos baimė, nuotaikos pakitimai, atminties, dėmesio koncentravimo, miego sutrikimai, encefalopatija. Lyties organų pažeidimas: oligospermija, impotencija, ginekomastija, menstruacinio ciklo sutrikimai, nevaisingumas. Metotreksatas skatina reumatoidinių mazgelių formavimą; jų daugėja, jie linkę didėti. 2 lentelė. Ligą kontroliuojančių vaistų nuo reumato šalutinis poveikis. Plauèiø paþeidimas Inkstø paþeidimas Infekcijø pavojus Yra nuomonių, kad metotreksatas gali sąlygoti Hodžkino ir ne Hodžkino tipo limfomų, pseudolimfomų išsivystymą. Duomenys prieštaringi. Sunku nustatyti, ar limfomos dažnesnės dėl RA nulemtų imunologinių sutrikimų, LKVR poveikio, ilgesnės metotreksatu gydomų ligonių gyvenimo trukmės. Kai kurie autoriai nurodo, kad limfomos vystymąsi reikėtų įtarti, jeigu stabiliai aktyviu RA sergančiam ligoniui staiga ir gerokai sumažėja reumatoidinio faktoriaus kiekis. Nutraukus gydymą metotreksatu, limfoma gali išnykti. Oportunistinių infekcijų paūmėjimas, ypač lokalios arba diseminuotos herpes zooster, Pneumocystis carinii, grybelinės ir kt. Metotreksatas blogina žaizdų, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų gijimą, padidina žaizdų infekavimosi pavojų. Todėl 1 2 savaites po operacijos metotreksato patariama nevartoti. Jis netinka sergant sunkia virškinimo trakto opalige. Pavienių autorių duomenimis, vartojant dideles vaisto dozes galima susirgti osteoporoze ir gali lūžti kaulai. Teratogeninis poveikis Nors metotreksatas išsiskiria pro inkstus, jie pažeidžiami retai. Gali išsivystyti cistitas, oligurija, anurija. Tačiau IFN labai padidina visų metotreksato šalutinių poveikių riziką. Kai yra IFN metotreksatą reikia skirti itin atsargiai. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo slopina metotreksato išsiskyrimą pro inkstus, skatina jo susikaupimą, išstumia iš junginių su baltymais ir didina laisvo metotreksato frakciją. Yra nuomonių, kad metotreksato vartojimo dieną šių vaistų reikėtų vengti. Tai itin svarbu gydant ligonius, sergančius IFN. Probenecidas slopina metotreksato tubulinę sekreciją, todėl abiejų vaistų derinys pavojingas. Tuo tarpu hidroksichlorochinas šalina metotreksato toksinį poveikį kepenims, mažina reumatoidinių mazgelių kiekį ir apimtį. Prieš gydymą metotreksatu reikia ištirti visą kraujo vaizdą*, kepenų fermentus (GOT, GPT, ŠF), hepatito B ir C virusų žymenis, albuminą ir UREA, kreatininą, elektrolitus, radiologiškai ištirti krūtinės ląstą. Jeigu ligonis serga lėtine plaučių liga, turi kvėpavimo sistemos pažeidimo simptomų, pakitimų plaučių rentgenogramoje, reikia atlikti funkcinius kvėpavimo mėginius. Jeigu ligonis labai nutukęs, serga cukriniu diabetu, lėtine kepenų liga, turi hepatito B ir C virusų žymenis arba kitus kepenų cirozės rizikos veiksnius, sumažėjusį albumino kiekį kraujyje, o gydymas metotreksatu būtinas, reikia atlikti kepenų biop- Hidroksichlorochinas Sulfasalazinas + + Metotreksatas Leflunomidas Azatioprinas ++ Ciklofosfamidas Infliksimabas nėra arba labai retai; + retai; ++ gana dažnai; +++ labai dažnai Sukelia onkologines ligas 30 Mus rasite internete:

31 siją. Monitoriavimo tikslas anksti pastebėti gleivinių, virškinimo trakto, plaučių pažeidimo požymius. Ligonį stebėti dėl mielosupresijos simptomų**, dusulio, kosulio, ypač jei jis be aiškios priežasties užtrunka ilgiau negu 2 dienas, pykinimo, vėmimo, geltos, limfmazgių padidėjimo. Folinė ir folininė rūgštis mažina metotreksato šalutinį poveikį. Patariama per savaitę išgerti 5 mg folinės rūgšties. Tai kompensuoja organizmo folatų poreikį. Didesni folinės rūgšties kiekiai privalumų neturi. Visa folinės rūgšties dozė gali būti suvartota iš karto arba po 1 mg 5 dienas per savaitę. Dažniausiai ji skiriama praėjus val. po metotreksato. Jeigu folinė rūgštis neapsaugo nuo gleivinių pažeidimo arba nustatoma mielosupresija, patariama skirti folininę rūgštį. Ji vartojama taip pat, kaip ir folinė rūgštis. Pirmus du gydymo metotreksatu mėnesius visą kraujo vaizdą* ir kepenų fermentus reikia tikrinti kas 2 savaites, vėliau, kas 4 8 savaites. Albumino ir kreatinino tyrimus reikia atlikti kas 4 8 savaites. Radiologinį plaučių radiologinį tyrimą kartoti tik atsiradus plaučių pažeidimo simptomams. Pradėjus gydymą metotreksatu po 4 5 dienų gali būti trumpalaikis transaminazių padidėjimas, kuris po 1 2 savaičių savaime išnyksta. Reikia turėti galvoje, kad nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo dažniau negu metotreksatas lemia kepenų fermentų padidėjimą. Todėl, sutrikus kepenų funkcijai, dauguma autorių siūlo pirmiausia juos nutraukti ir tik funkcijai neatsikūrus, metotreksatą. Jei ligonis vartoja 20 mg ar mažiau metotreksato per savaitę, kepenų fermentai normalūs, per pirmus 8 gydymo metus kepenų biopsijos atlikti nereikia. Ji daroma, jeigu gydant arba nutraukus gydymą atsiranda ilgalaikis kepenų funkcijos sutrikimas (kepenų fermentai padidėja daugiau negu 50 proc.). Yra nuomonių, kad kepenų biopsiją reikėtų atlikti ir žvyneline sergantiems ligoniams, kai suvartoto metotreksato suminė dozė pasiekia 1,5 2,5 gr. Leflunomidas. Leflunomidas vartojamas po 100 mg per dieną tris dienas iš eilės, vėliau 20 mg per dieną. Jeigu blogai toleruojamas, dozę galima sumažinti iki 10 mg per dieną. Patariama tabletes išgerti po valgio, nuryti su dideliu skysčių kiekiu. Pirmieji efektai pasireiškia po 4 6 savaičių, didžiausias po 4 6 mėn. Vaistas gali sukelti leukopeniją, anemiją, rečiau trombocitopeniją, agranulocitozę. Virškinimo trakto toksiškumas pasireiškia dispepsija, pykinimu, vėmimu, anoreksija, pilvo skausmais, skonio pakitimais, viduriavimu, svorio kritimu, kepenų fermentų padidėjimu. Gali atsirasti odos ir gleivinių pažeidimas: burnos gleivinės išopėjimai, odos bėrimai, alopecija. Alerginės reakcijos pasireiškia egzema, odos niežuliu, urtikarija, eozinofilija. Vartojant leflunomidą, gali padidėti arterinis kraujo spaudimas. Kartais pažeidžiama nervų sistema, pradeda skaudėti galvą, galva svaigsta, pasireiškia astenizacija, parestezijos, nerimas. Gali atsirasti tenosinovitas, plyšti sausgyslės. Dažnos oportunistinės infekcijos. Gydantis leflunomidu negalima vartoti alkoholio. Norint skubiai iš organizmo pašalinti leflunomidą, tris kartus per dieną 11 dienų vartojamas cholestiraminas (8 g). Leflunomidas netinka ligoniams, kurių pažeista kepenų ar inkstų funkcija, esant infekcijai, imunodeficitinėms būklėms, hipoproteinemijai. Leflunomidas gali slopinti varfarino, fenitoino, tolbutamido metabolizmą. Prieš pradedant gydymą leflunomidu, būtina įvertinti visą kraujo vaizdo*, kepenų fermentų (GOT, GPT), UREA, elektrolitų tyrimus, arterinį kraujo spaudimą. Pagrindinis ligonio monitoriavimo tikslas anksti pastebėti kepenų, inkstų, kraujo pakitimus. Ligonį stebėti dėl mielosupresijos simptomų**, bėrimų. Pirmus 6 gydymo mėnesius visą kraujo vaizdo* tyrimą atlikti kas 2, o kepenų fermentų ir arterinio kraujo spaudimo tyrimą kas 4 savaites. Paskui visą kraujo vaizdo tyrimą, kepenų funkciją ir arterinį kraujo spaudimą tikrinti kas 8 savaites. Azatioprinas. Pradėjus vartoti azatiopriną, gydymo SPECIALISTŲ PATARIMAI efektas gali pasireikšti po 2 3 mėn. Vaisto dozė mg per dieną (1 3 mg/kg per dieną). Norint sumažinti pykinimą, vaistą patartina vartoti po valgio, užsigeriant dideliu kiekiu skysčių. Pašalinis poveikis dažnas. 10 proc. ligonių išsivysto virškinimo trakto pažeidimas: pykinimas, vėmimas, anoreksija, viduriavimas. Jis atsiranda gydymo pradžioje, susijęs su vaisto doze ir gali praeiti ją sumažinus. Kartais epizodiškai, tik pradėjus gydymą 2 3 kartus padidėja kepenų fermentai. Laikinai nutraukus vaisto vartojimą, jie normalizuojasi. Gali išsivystyti pankreatitas, žymus kepenų pažeidimas, kepenų venų okliuzinė liga. Kepenų biopsijos metu nustatomas hipersensityvinis hepatitas, židininė hepatoceliularinė nekrozė, kepenų venų okliuzija. Kepenų pažeidimo riziką didina lėtinės kepenų ligos, persirgtas B arba C hepatitas. Gali išsivystyti stomatitas, alopecija. Mielosupresija: leukopenija, granulocitopenija (su septinėmis komplikacijomis), megaloblastinė arba kitos kilmės anemija, trombocitopenija. Jeigu azatioprino dozė maža, tai yra 1 2 mg/kg per dieną, kraujo pakitimai palyginti reti. Mielosupresijos riziką didina IFN, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI), alopurinolis. Todėl jeigu reikia gydymo alopurinoliu ir azatioprinu, pastarojo dozė turi būti sumažinta 75 proc. Dažnos infekcinės kom- 31

32 Sveikata plikacijos, latentinių infekcijų paūmėjimas (herpes, grybelinės ir kitų). Gydymo pradžioje gali išsivystyti hipersensityvinio tipo į gripą panašios reakcijos. Atsiranda šalčio krėtimas, karščiavimas, bėrimai, artralgijos, pykinimas, viduriavimas. Padidėja kepenų fermentai, nustatoma hipotenzija, pneumonitas, hematurija, IFN. Yra duomenų, kad ilgai azatioprinu gydomiems ligoniams dažniau vystosi limfopoliferaciniai ir onkologiniai susirgimai. Tačiau kitų mokslininkų duomenimis, jie nėra dažnesni negu kitiems RA sergantiems, citostatinių vaistų nevartojantiems asmenims. Prieš gydymą azatioprinu reikia atlikti visą kraujo vaizdo*, UREA, kreatinino, elektrolitų, kepenų fermentų (GOT, GPT), hepatito B ir C virusų žymenų tyrimą. Ligonį būtina stebėti dėl mielosupresijos simptomų**. Visą kraujo vaizdo* ir kepenų fermentų tyrimą reikia kartoti kas 1 2 savaites tol, kol bus pasiekta stabili vaisto dozė, o paskui vieną kartą per mėnesį. Jeigu buvo rasti hepatito B ir C virusų žymenys, yra lėtinė kepenų liga, o gydymas azatioprinu būtinas, kepenų fermentus reikia tirti dažniau. Esant IFN, azatioprino dozė parenkama atsižvelgiant į glomerulų filtraciją (GF): jeigu GF ml/min./1,73 m 2, azatioprino dozę reikia sumažinti iki 75 proc., kai GF mažesnė negu 10 ml/min./1,73 m 2 50 proc. Ciklofosfamidas. Pradėjus vartoti ciklofosfamidą, gydymo efektas gali pasireikšti po 2 3 mėn. Vaisto dozė per os mg (0,7 3 mg/kg) per dieną, o skiriant parenteraliai (į veną), 0,5 1 gr./m 2 vieną kartą per mėnesį. Norint užtikrinti gerą ciklofosfamido išsiskyrimą pro inkstus, jį reikia vartoti pirmoje dienos pusėje, gerti 1,5 2,5 l skysčių per dieną, stengtis pasišlapinti kas 2 valandas. Gydant dažnai būna mielosupresija: leukopenija, anemija, trombocitopenija, kartais hemolizinė anemija. Jos pavojų didina alopurinolis, dėl kurio pailgėja ciklofosfamido eliminacijos pusperiodis. Kartais atsiranda hipogamaglobulinemija. 30 proc. ligonių išsivysto hemoraginis cistitas arba šlapimo pūslės fibrozė. Abi šios ligos net 4 kartus padidina šlapimo pūslės vėžio riziką. Tokia didelė vėžio tikimybė išlieka ir praėjus daugiau negu 20 metų po gydymo. Šlapimo pūslės pažeidimas susijęs su vaisto sumine doze ir nulemtas toksinių su šlapimu išsiskiriančių ciklofosfamido metabolitų. Skiriant vaistą į veną vieną kartą per mėnesį, šlapimo pūslės toksiškumo pavojus sumažėja. Kartais išsivysto inkstų kanalėlių nekrozė. * hemoglobinas, eritrocitai, hematokritas, leukocitai, leukograma, trombocitai. ** karščiavimas, infekcijos simptomai, kraujosruvos, kraujavimas. *** baltymas, eritrocitai. Gali sutrikti menstruacijų ciklas, pasireiškia praeinanti amenorėja, oligospermija, azospermija, testikulų atrofija, nevaisingumas. Šalutinis poveikis virškinimo traktui: pykinimas, vėmimas, viduriavimas, kepenų fermentų padidėjimas, kepenų pažeidimas. Gali atsirasti intersticinė plaučių fibrozė. Kartais po didelių dozių ciklofosfamido ir hipotoninio Na tirpalų infuzijų išsivysto antidiuretinio hormono sutrikusio išsiskyrimo sindromas. Jo metu nepaisant hipoosmotinio serumo išsiskiria daug antidiuretinio hormono. Sutrinka vandens išsiskyrimas, nustatoma hiponatremija (Na išsiskyrimas išlieka normalus), hipourikemija. Odos ir gleivinių pažeidimas: stomatitas, išopėja burnos gleivinė, ligonis gali nuplikti. Po ciklofosfamido infuzijos gali atsirasti silpnumas, nuovargis, venų uždegimas, anafilaksinės reakcijos. Yra duomenų, kad ciklofosfamidu gydytiems ligoniams dažniau vystosi mieloproliferaciniai ir onkologiniai, ypač odos, šlapimo pūslė, lytinių organų susirgimai (2 lentelė). Dažnos sunkios bakterinės, grybelinės ir virusinės (herpeso ir kitos) infekcijos, paūmėja latentinė infekcija. Galimas toksinis poveikis širdžiai, išsivysto kardiomiopatija. Prieš gydymą ciklofosfamidu reikia atlikti visą kraujo vaizdo*, šlapimo***, kreatinino, kepenų fermentų (GOT, GPT) tyrimą. Ligonį reikia stebėti dėl mielosupresijos simptomų**, hematurijos. Visą kraujo vaizdą* ir šlapimą*** būtina tirti kas 1-2 savaites, kol bus pasiekta stabili vaisto dozė arba pirmus 3 mėnesius. Paskui visą kraujo vaizdo*, šlapimo*** ir kepenų fermentų tyrimą kartoti vieną kartą per mėnesį. Jei ciklofosfamidas vartojamas į veną, visą kraujo vaizdo* ir šlapimo*** tyrimą atlikti prieš kiekvieną vaisto dozę ir po dienų. Jeigu ligonis negali gerti daug skysčių (pvz. esant širdies funkcijos nepakankamumui), ciklofosfamido dozę reikia sumažinti. Toksinį ciklofosfamido poveikį į šlapimo pūslę iš dalies pašalina merkaptoetano sulfonatas (MESNA). Šio vaisto skiriama po ciklofosfamido infuzijos. IFN didina ciklofosfamido šalutinio poveikio riziką. Todėl vaisto dozė turi būti parenkama ir keičiama, atsižvelgiant į GF. Kai GF mažesnė negu 10 ml/min./ 1,73m 2 ir ligoniui atliekamos hemodializės, skiriama 75 proc. ciklofosfamido dozės, kai GF ml/min. 50 proc., o kai ji mažesnė negu 25 ml/min. 25 proc. Jeigu esant pažeistai inkstų funkcijai, ciklofosfamidas vartojamas per os, o GF didesnė negu 30 ml/min., jo dozė turi būti mažesnė negu 2 mg/kg per dieną, kai GF mažesnė negu 30 ml/min. 1 1,5 mg/kg per dieną. Kartais toksinių ciklofosfamido metabolitų išsiskyrimui pagerinti skiriami diuretikai. 32 Mus rasite internete:

33 Infliksimabas. Dažniausia skiriamas po 3 5 mg/kg intraveninės infuzijos būdu 0, 2, 6 savaitę, o vėliau kas 8 savaites. Efektas pasireiškia jau po pirmųjų vaisto dozių. Infliksimabas gali paūminti lėtines infekcijas, ypač tuberkuliozę, sukelti alergines (dažniausiai odos bėrimus) reakcijas. Yra duomenų, kad infliksimabu gydytiems ligoniams gali išsivystyti autoimuninės (pvz., lupus like), širdies ir kraujagyslių ligos, širdies nepakankamumas, pancitopenija. Nustatyta limfomos atvejų, demielinizuojančių sindromų, neurologinių komplikacijų (optinio nervo neuritas), tačiau nėra įrodymų, kad šios ligos buvo susijusios su infliksimabo vartojimu. Infliksimabo negalima skirti nėštumo ir žindymo laikotarpiu, esant aktyviai infekcijai, 3 4 laipsnio širdies nepakankamumui, demielinizuojantiems sindromams. Prieš gydymą infliksimabu reikia atlikti visą kraujo vaizdo*, šlapimo***, kreatinino, kepenų fermentų (GOT, GPT) tyrimą. Prieš gydymą būtina įsitikinti, ar ligonis neserga tuberkulioze: įvertinti anamnezę, objektyvios apžiūros požymius, plaučių rentgenogramą, tuberkulino mėginį. Ligonį reikia stebėti dėl alerginių reakcijų, infekcijos, citopenijų, autoimuninių sindromų, mielosupresijos simptomų**. Prieš paskiriant vaistą, kas kartą būtina įvertinti visą kraujo vaizdą* ir šlapimą***, kepenų ir inkstų funkciją. Visada gydymą LKVR reikia nutraukti, jeigu atsiranda ženkli proteinurija (baltymo kiekis paros šlapime viršija 500 mg), jeigu kepenų fermentai padidėja daugiau negu 2 kartus, jeigu periferiniame kraujyje leukocitų skaičius krenta žemiau kaip 4, /l, granuliocitų žemiau kaip 2, / l, o trombocitų žemiau kaip /l. Nutraukus gydymą, tyrimus būtina kartoti tol, kol jie tampa normalūs. Nustačius mažiau išreikštus laboratorinius nukrypimus, gydymą LKVR galima tęsti, o tyrimus po 1 savaitės kartoti. Nors duomenų apie LKVR teratogeninį poveikį trūksta, juos vartojant būtina veiksminga kontracepcija. Nėštumą galima planuoti, kai moterims po gydymo LKVR praeina bent vienas ovuliacijos ciklas, o vyrams ne anksčiau kaip po 6 mėnesių. Kadangi leflunomido išsiskyrimo pusperiodis labai ilgas, vyrams ir moterims palikuonių susilaukti leidžiama tik praėjus dvejiems metams po gydymo. Sergant infekcinėmis ligomis, prieš operacijas gydymą LKVR laikinai (prieš 4 savaites) reikia nutraukti ir atnaujinti, jei nėra infekcijos pavojaus, po 1 mėnesio. Metotreksatu, leflunomidu, azatioprinu, cilkofosfamidu ar biologiniais vaistais gydomiems ligoniams negalima naudoti gyvų vakcinų. Vakcinacija galima tik po 3 6 mėnesių nutraukus gydymą. Gydymą galima pradėti praėjus 4 savaitėms po vakcinacijos. Reumatologinės SARKOIDOZĖS išraiškos JURGITA SABALIAUSKIENĖ Sarkoidozė lėtinė sisteminė uždegiminė liga, kuriai būdinga nekazeozinių granuliomų susidarymas. Dažnai ši liga prasideda įvairiais reumatiniais sindromais, todėl klinicistas, aiškindamasis artritų, vaskulitų, miopatijų, kitų autoimuninių būklių priežastis, turėtų pagalvoti apie sarkoidozę. Jurgita Sabaliauskienė 2001 m. baigė Kauno medicinos universitetą, 2002 m. pirminę rezidentūrą, įstojo į antrinę vidaus ligų rezidentūrą. Nuo 2004 metų studijuoja KMU reumatologijos rezidentūroje. Darbo tel. (8~37) SPECIALISTŲ PATARIMAI Jurgita Sabaliauskienė. Zenono Glavecko nuotr. Sarkoidozės etiologija nežinoma. Pastebėta, kad pacientams, sergantiems ūmiu sarkoidoziniu artritu, dažniau nustatomi HLA-B8, DQ2, DR3 haplotipai. Imuninis atsakas gali būti sužadinamas kontakto su nežinomu svetimu antigenu, galbūt inhaliuojamu, kuris stimuliuoja alveolių makrofagus ir T-limfocitus. Mikobakterijos, propionobakterijos, virusai nurodomi kaip galimos infekcinės sarkoidozės priežastys. Anglų literatūroje aprašyti 8 atvejai, kai sarkoidozė išsivystė 33

34 Sveikata po C hepatito gydymo interferonu-α ir/ar ribavirinu. Yra duomenų apie antigenui specifinį T-limfocitų antigenų-receptorių imuninį atsaką ligos pradžioje. Vėliau patogenezėje svarbiausia fibrozė, ypač progresuojančios ligos atvejais. Neaišku, kaip išsivysto ekstrapulmoniniai pažeidimai. Viena iš teorijų aktyvuotos T ląstelės migruoja į kitus audinius pro kraujagyslių ir limfagyslių sieneles, sukeldamos granuliomų formavimąsi. Sarkoidinių granuliomų ląstelėse padidėjusi matrikso metaloproteinazių ekspresija ir sumažėję jų inhibitorių. Manoma, kad matrikso metaloproteinazių vaidmuo svarbus vystantis plaučių, širdies audinio pažeidimui, o paskui ir fibroziniams procesams. Bendri klinikiniai bruožai Vienodai dažnai serga abiejų lyčių žmonės. Europoje šia liga dažniau serga šiauriečiai. Dažniausiai liga diagnozuojama metų žmonėms, tačiau galima susirgti bet kuriame amžiuje, taip pat ir kūdikystėje. Sarkoidozė gali pažeisti įvairius organus: plaučius, limfmazgius, akis, sąnarius, kepenis, blužnį, širdį. Dažniausiai (90%) pažeidžiami plaučiai. Skiriamos 3 sarkoidozės stadijos: 1 abipusė plaučių šaknų adenopatija be parenchimos pažeidimo. 2 abipusė adenopatija ir plaučių infiltratai, 3 plaučių infiltratai ir kvėpavimo funkcijos nepakankamumas ir/arba cor pulmonale. Gana dažnos spontaninės plaučių sarkoidozės remisijos: esant pirmai stadijai, jų dažnis siekia net 60%. Apie 30% procentų ligonių pažeidžiama oda. Viena iš ūmios sarkoidozės išraiškų erythema nodosum kartu su artralgijomis ir abipusiu intratorakalinių limfmazgių padidėjimu (vadinamasis Lŏfgren sindromas). Kita odos pažeidimo forma asimptominės hiperpigmentuotos papulės veido, sprando srityje. Akys pažeidžiamos apie 25% atvejų, dažniausiai pasitaiko priekinis uveitas, rečiau chorioretinitas, ragenos ir junginės mazgeliai, sausasis keratokonjunktyvitas. Miokardo pažeidimas dažnai kliniškai nebylus, bet autopsijų metu nustatomas iki 20% pacientų. Simptominė širdies liga paprastai pasireiškia ritmo ir laidumo sutrikimais. Dilatacinė kardiomiopatija gali sukelti širdies nepakankamumą. Yra aprašyta ir hipertrofinės kardiomiopatijos, ir restrikcinės kardiomiopatijos, išsivysčiusios dėl AA amiloido atsidėjimo, atvejų. Pilvo organai pažeidžiami gana retai. KT studijos rodo intraabdominalinę limfadenopatiją 10%, hepatomegaliją 8%, splenomegaliją 6%, mazgelius blužnyje 15%, kepenyse 5% atvejų. Šie radiniai dažniausiai aprašomi per pirmuosius 5 ligos metus ir gali būti susiję su abdominaliniais, sisteminiais simptomais ir padidėjusiu AKF kiekiu. Masyvi splenomegalija reta, aprašyta tik apie 30 atvejų. Galimas sklerozuojantis cholangitas, aprašyta atvejų, kai granuliomos rastos skrandžio, žarnų biopsinėje medžiagoje. Kita neįprasta ligos išraiška krūties pažeidimas. Reumatologinės išraiškos Reumatologiniai simptomai nustatomi 4 38% sarkoidoze sergančių pacientų. Galimi įvairūs sindromai, kurių metu pažeidžiami sąnariai, periartikuliniai audiniai, raumenys ir kaulai. Ūmus artritas gali būti pirma sarkoidozės išraiška. Dažniausiai oligoartritas, kartais migruojančio pobūdžio poliartritas, labai retai monartritas. Artritas linkęs prasidėti kovo liepos mėnesiais. Būdinga lokalizacija čiurnų sąnariai. Simetrinis čiurnų artritas ligos pradžioje yra didelio jautrumo (95%) ir specifiškumo (92%) sarkoidozės simptomas. Rečiau pažeidžiami plaštakų, pėdų, klubų, sternoklavikuliniai, sakroilijiniai sąnariai. Periartikulinių audinių pažeidimas ypač pastebimas apie kelius, kulkšnis. Nepriklausomai nuo eritemos ir jautrumo intensyvumo, greta esančių sąnarių pasyvūs judesiai dažnai neskausmingi. Sąnariniame skystyje gali būti padidėjęs neutrofilų ar limfocitų kiekis, nors sąnario skysčio gaunama ne visada vyrauja periartikulinių audinių uždegimas. Entezitai kartu su ūminiu sarkoidoziniu artritu būna iki 33% ligonių, dažniausiai Achilo sausgyslių. Ūmus artritas paprastai praeina savaime, recidyvai reti. Destrukcinių pakitimų nebūna, simptomų trukmė nuo kelių savaičių iki 4 mėnesių. Lėtinis artritas, dažniausiai poliartritas, išsivysto retai, paprastai susijęs su ilga ligos trukme, odos pažeidimu. Pasitaiko daktilitų, kurie primena psoriazinius. Esant lėtiniam artritui, paūmėjimo periodus keičia remisija, galima ir persistuojanti eiga. Galimos deformacijos, aprašoma Jaccoud artropatija. Sinovijos biopsinėje medžiagoje nustatomos nekazeozinės granuliomos, sąnario skystyje vyrauja mononuklearai. Pažeidžiami nuo 50 iki 80% ligonių raumenys. Nors pažeidimas paprastai asimptominis, galimas lokalus skausmingumas, raumenų spazmai, palpuojami mazgeliai, pseudohipertrofija. Skiriami trys raumenų pažeidimo tipai ūminis, lėtinis ir mazginis. Lėtinis pasitaiko dažniausiai, ypač vyresnio amžiaus moterims. Klinika užmaskuota, simetriškai pažeidžiami proksimaliniai raumenys, gali būti jų atrofija. Elektromiografinis (EMG) tyrimas ir raumenų fermentų koncentracija gali būti normalūs. Ūmi forma neretai imituoja polimiozitą, nustatomi pokyčiai EMG, padidėja raumenų fermentų kiekis serume, galimas kvėpavimo raumenų pažeidimas. Mazginis pažeidimo tipas retas, nesukelia raumenų 34 Mus rasite internete:

35 silpnumo, nustatomi būdingi pokyčiai BMR (gerai ribotas pažeidimas, mazgelio centre žvaigždės pavidalo žemo intensyvumo signalas). Bioptate nustatomos granuliomos, kurios išsidėsto tarp skaidulų, jų nepažeisdamos. Kai kurie autoriai teigia, kad atsitiktinės raumenų biopsijos gali būti naudingos nustatant sarkoidozę, kadangi granuliomos raumenyse randamos % pacientų. Kaulų pažeidimas taip pat dažniausiai asimptominis, išsivysto iki 14% ligonių. Daugiausia nustatoma plaštakose, pėdose, rečiau apima kaukolę, šonkaulius, krūtinkaulį, slankstelius, nosies, dubens kaulus, šlaunikaulį, blauzdikaulį. Susiję su ilgai besitęsiančia liga, poliorganiniu pakenkimu ir ypač odos pažeidimu. Tipiniai radiologiniai pokyčiai pirštakaulių ir padikaulių cistos, destrukcija su skleroze ir periosto reakcija. Ilgųjų kaulų pažeidimas gali lemti patologinius lūžius. Slankstelių pažeidimas susijęs su nugaros skausmais ar neurologiniais simptomais, sukeltais nervo šaknelės ar stuburo smegenų kompresijos. Sausumo simptomai. Liga gali pažeisti egzokrinines liaukas, tarp jų ir seilių (3 9% pacientų). Kliniškai atskirti nuo Sjŏgreno sindromo sunku, reikėtų įtarti tada, kai yra kitų sarkoidozės požymių (pvz., padidėję intratorakaliniai limfmazgiai, plaučių infiltratai) ir nenustatoma Sjŏgreno sindromui būdingų serologinių žymenų. Marx ir kt. atliko mažųjų ir paausinių seilių liaukų biopsijas ligoniams, kuriems rentgenologiškai ar kliniškai buvo įtariama sarkoidozė, tačiau sausumo simptomų nebuvo. Mažosiose seilių liaukose granuliomos rastos 36% pacientų, o paausinėse liaukose 93% atvejų. Vaskulitai gana reta sarkoidozės išraiška. Gali būti pažeistos stambios, vidutinės ar smulkios kraujagyslės. Stambių kraujagyslių vaskulitas dažniau nustatomas afroamerikiečiams, Azijos gyventojams. Jei pažeidžiamas aortos lankas, histologiškai gali būti sunku atskirti nuo gigantinių ląstelių arterito. Stambių ir vidutinio dydžio kraujagyslių vaskulito klinika panaši į Takajasu arterito. Be galūnių klaudikacijos, aortos disekacijos, sisteminių simptomų, būna plaučių pažeidimas ir uveitas. Mažesnio spindžio arterijose nustatomas vaskulitas. Smulkių kraujagyslių nekrotizuojančiu vaskulitu, susijusiu su granuliomomis plaučiuose ir limfadenopatija, dažniau serga vaikai. Laboratoriniai tyrimai Sarkoidoze sergantiems žmonėms dažnai nustatoma padidėjęs ENG, CRB kiekis ir anemija. Sustiprėjęs sisteminis Th2 atsakas lemia padidėjusį imunoglobulinų kiekį ir eozinofiliją. Periferiniame kraujyje sumažėja limfocitų, trombocitopenija būna retai, nulemta autoimuninės trombocitopenijos ar hipersplenizmo. Apie 80% pacientų, sergančių aktyvia plaučių ar sąnarių liga, nustatomas padidėjęs serumo AKF kiekis. Šį fermentą gamina granuliomų epitelioidinės ląstelės. Padidėjusi 1,25-dihidroksicholekalciferolio gamyba lemia hiperkalciuriją su ar be hiperkalcemija. Gydant gliukokortikoidais padidėjęs AKF ir kalcio kiekis paprastai sumažėja. Diagnostika Sarkoidozė diagnozuojama, nustačius nekazeozines granuliomas, atmetus kitas galimas jų formavimosi priežastis (pvz., histoplazmozė ekskliuduojama serologiniais ir mikrobiologiniais tyrimais). Tais atvejais, kai nustatoma klasikinė triada (mazginė eritema, plaučių šaknų limfadenopatija ir artralgijos/poliartritas/periartritas), atmetus histoplazmozę, taip pat galima diagnozuoti sarkoidozę. Esant polisisteminiškumui ar tam tikrų organų pažeidimui, atliekama pažeistų organų (odos, paviršinių limfmazgių, skeleto raumenų, sinovijos, kaulų, paratrachėjinių ar tarpuplaučio limfmazgių, plaučių parenchimos, smegenų dangalų) biopsija. Bronchoalveolinio lavažo skystyje nustatoma CD4+ limfocitų, alveolito požymiai, rečiau makrofagų-limfocitų rozetės, gigantiškos daugiabranduolės ląstelės. Nurodoma, kad CD4+/CD8+ santykis 3,5-4,0 yra būdingas sarkoidozei. AKF kiekio nustatymas gali būti naudojamas ligos aktyvumo ir atsako į gydymą monitoravimui, tačiau SPECIALISTŲ PATARIMAI šio fermento koncentracijos padidėjimas nėra specifinis sarkoidozei gali būti sergant silikoze, raupsais, diabetu, hipertiroidizmu, asbestoze, Gaucher liga. Kveimo testas (jo metu tiriamajam į odą įšvirkščiama ligonio limfmazgio ar blužnies suspensijos) mažai specifiškas ir daugumoje šalių neatliekamas. Skenavimas radioizotopu galiu taip pat mažai specifinis, taikomas tik moksliniams tyrimams. Pozitronų emisijos tomografija padeda atskirti nuo piktybinių plaučių ligų. Gydymas Literatūroje randama įvairių nuomonių apie sarkoidozės gydymo taktiką, vaistų vartojimo trukmę. Esant sunkiai, progresuojančiai ligai, kai pažeidžiami plaučiai, akys, centrinė nervų sistema ir kiti gyvybiškai svarbūs organai, skiriami kortikosteroidai iki 1 mg/kg prednizolono per dieną, pamažu mažinant iki mažiausios veiksmingos dozės. Kortikosteroidai veiksmingi gydant ūmią miopatiją, hiperkalcemiją, destrukcinius kaulų pažeidimus, tačiau jų nauda esant lėtinei miopatijai diskutuotina. Ūmus artritas paprastai praeina savaime, simptomams malšinti užtenka trumpo analgetikų ar nesteroidinių vaistų nuo uždegimo kurso. Sunkesniais atvejais, kai minėti vaistai neveiksmingi, skiriami kortikosteroidai (20 40 mg prednizolono per dieną). Antimaliariniai prepa- 35

36 Sveikata ratai mažina T ląstelių atsaką, slopindami antigeno prezentaciją. Jie gali būti pasirenkami sergant odos ir gleivinių forma., taip pat kai pažeisti plaučiai, kaulai. Chlorochinas veiksmingesnis, bet dažnesnis šalutinis poveikis, ypač retinopatija. Ūmiam artritui gydyti irgi galima skirti kolchiciną. Metotreksatas skiriamas, kai negaunama atsako į kortikosteroidus arba kai reikia didelių prednizolono dozių remisijai palaikyti. Azatioprinas slopina ląstelinį imunitetą, veiksmingas, tačiau laikomas rezerviniu, nes gali būti toksiškas. Ciklosporinas slopina IL-2, citokino, reikalingo T ląstelių proliferacijai, gamybą. Jis nėra pakankamai veiksmingas gydant plaučių formas, tačiau geri rezultatai pastebėti gydant kortikosteroidams rezistentišką neurosarkoidozę. Toksiškasis ciklofosfamidas skiriamas refrakteriniais neurosarkoidozės atvejais. Apibendrinant galima būtų teigti, jog : reumatologinių sarkoidozės išraiškų atpažinimas leistų klinicistui laiku nustatyti šią ligą ir skirti reikiamą gydymą, būtini randomizuoti klinikiniai tyrimai įvertinti naujų vaistų saugumą ir veiksmingumą, gydant sarkoidozę, kadangi galima infekcinė ligos kilmė, reikėtų atsargiai vartoti granuliomų formavimąsi slopinančius vaistus (TNF blokatorius). REINO SINDROMAS ELEONORA NORKUVIENĖ Reinò (Raynaud) sindromas tai šalčio ar nervinio streso sukeliami priepuolio pobūdžio plaštakų ar pėdų pirštų kraujotakos sutrikimai, pasireiškiantys trispalviu fenomenu : odos pabalimu, pamėlynavimu, vėliau paraudimu. Pirmą kartą šį fenomeną 1862 m. aprašė prancūzų gydytojas Augustas Morisas Reino (Auguste Maurice Raynaud), todėl vėliau sindromas pavadintas jo vardu. Pirminis Reino sindromas, dar vadinamas Reino liga, diagnozuojamas neradus kitos sindromą galinčios sukelti priežasties. Jis pasireiškia 3 5% nerūkančių suaugusiųjų, šalto klimato kraštuose net iki 30%. Sindromas 4 9 kartus dažniau diagnozuojamas moterims. Antrinio Reino sindromo dažnis priklauso nuo pirminės ligos, pvz., sergant sistemine sklerodermija, nustatomas net 95% atvejų. Patogenezė ir patfiziologija Pirštų pabalimą sukelia staigus vazospazmas, dėl veninės stazės oda pamėlsta, o pagyvėjus kraujotakai matomas reaktyvios hiperemijos nulemtas paraudimas. A. M. Reino iškėlė centrinės nervų sistemos hiperreaktyvumo nulemtą sindromo patogenezės teoriją metais T. Lewis iškėlė lokalaus kraujagyslių tonuso reguliacijos sutrikimo kraujagyslės sienos defekto teoriją, pagal kurią padidėjusį jautrumą šalčiui lemia: padidėjęs periferinių α adrenoreceptorių jautrumas; su kalcitonino genu susijusio peptido, potencialaus vazodilatatoriaus, trūkumas; padidėjusio endotelino, potencialaus vazokonstriktoriaus, kiekis kraujagyslės spindyje. Nustatytas padidėjęs trombocitų išskiriamų vazokonstrikcinių medžiagų serotonino, tromboksano A2 kiekis, nors ne visai aišku, ar trombocitų destrukcija ir mediatorių išsiskyrimas yra kraujagyslės spazmo priežastis ar jo padarinys. Antrinio Reino atveju vazokonstrikciją, išeminius pokyčius lemia struktūriniai kraujagyslės sienos pakitimai (sklerodermija), mechaninė proksimalinės kraujagyslės dalies obstrukcija (krūtinės atvaros sindromas), reologinės priežastys padidėjęs kraujo klampumas, policitemija (kraujo ligos) ir taip toliau. Diagnostika Diagnozė nustatoma remiantis tipine klinika (1 pav.). Pacientui užduodami 3 klausimai: 1) ar pirštai jautrūs šalčiui? 2) ar nuo šalčio keičiasi pirštų spalva? 3) ar yra trispalvis fenomenas? Tipinis priepuolis turi minėtas 3 fazes: oda pabąla, pamėlynuoja, parausta. Paskutinioji fazė skausminga, pirštai paburksta, prakaituoja. Po priepuolio pacientas gali jausti tvinkčiojimą ar pulsavimą pirštuose. Provokuojantys veiksniai šaltis, stresas, cigarečių dūmai. Dažniausiai sindromas pasireiškia rankų ar kojų (40%) pirštuose, kartais apima ausis, nosies galiuką, lūpas, liežuvį, krūtų spenelius. 36 Mus rasite internete:

37 1 lentelė. Pirminio ir antrinio Reino sindromo klinika diferencinė diagnostika. Pirminis Reino sindromas moteris jaunas amþius (15-45 metai) laipsniðka pradþia, paûmëjimas ðaltuoju metø laiku simetrinis paþeidimas tarp priepuoliø simptomø nëra nëra kitos ligos 2 lentelė. Antrinio Reino sindromo priežastys. Antrinis Reino sindromas vyras sirgti pradeda vyresni nei 45 metø þmonës staigi pradþia, pasireiðkia ne tik ðaltuoju metø laiku asimetrinis paþeidimas pirðtø paburkimas, opelës pirðtø galuose, randai, gangrena pirminës ligos simptomai (pvz., sisteminës ligos simptomai mialgija, artralgija, artritas, karðèiavimas, silpnumas, svorio netekimas, bërimai, vidaus organø paþeidimas) Antrinio Reino sindromo prieþastys: Sisteminës ligos (daþniausiai): Sisteminë sklerodermija Miðri jungiamojo audinio liga Sisteminë raudonoji vilkligë Dermatomiozitas ar polimiozitas Reumatoidinis artritas Takajasu arterijitas Obliteruojantis endarterijitas (Buerger liga) Mechaninis paþeidimas vibracinë liga, pianisto rankos Nuðalimas Stambiøjø kraujagysliø spaudimas rëmimasis ramentu, krûtinës atvaros sindromas Brachiocefaliniø arterijø okliuzija aterosklerozë, trombozë Vazospazmas migrena, princmetalio angina Cheminës medþiagos ar vaistai bleomicinas, vinblastinas, polivinilchloridas, â adrenoblokatoriai, ergotaminas, methysergidas, alfa interferonas Endokrininiai susirgimai akromegalija, feochromocitoma, hipotiroidizmas Navikiniai susirgimai kiauðidþiø Ca, angiocentrinë limfoma Kraujo ligos krioglobulinemija, kriofibrinogenemija, ðalèio agliutininai, paraproteinemija, hiperviskozitetas, policitemija. 3 lentelė. Vartojamų vaistų grupės. SPECIALISTŲ PATARIMAI Anamnezė, klinika (1 lentelė) Antrinio Reino sindromo priežasčių paieška (2 lentelė): A. Apžiūra, kurios metu reikia atkreipti dėmesį į: a. radialis pulso asimetriją galima okliuzinė liga; padėties mėginys krūtinės atvaros sindromas; cianozė visoje rankoje, prakaituota oda akrocianozės požymiai, nebūdinga Reino sindromui. B. Laboratoriniai tyrimai: bendras kraujo tyrimas, ENG, biocheminiai tyrimai, šlapimo tyrimas, antinukleariniai autoantikūnai (Scl-70, RNP, Sm, SS-a, SS-B), C3, C4 kraujyje, krioglobulinai. C. Instrumentiniai tyrimai: plaštakų ir krūtinės ląstos rentgenografija, angiografija, elektroneurografija. Diferencijuoti pirminį ir antrinį Reino sindromą padeda ir nago guolio mikroskopija (kapiliaroskopija), kurios metu nago guolio kapiliarai apžiūrimi per oftalmoskopą. Vertinama distalinė nago kapiliarų eilė: kilpų forma, kilpų tankis regėjimo lauke, ekstravazacijos požymiai. Šiuolaikinė videokapiliaroskopija suteikia galimybę duomenis filmuoti, gauti vaizdai analizuojami kompiuteryje (2 pav.). Normalūs kapiliarai (3 pav.), jei nėra sisteminės ligos požymių, patvirtina pirminio Reino sindromo diagnozę ir rodo gerą prognozę. Radus sklerodermijai būdingus pakitimus (4 pav.), net jei ir nėra kitų šios ligos sistemi- Priepuolio trukmė nuo minutės iki kelių valandų. Praeina savaime arba sušildžius galūnę. Dažnis nuo pavienių iki kelių epizodų per dieną. Diagnozei nustatyti užtenka bent 2 spalvų kaitos, iš kurių būtinas pabalimas. Provokuojantys mėginiai (galūnės įkišimas į šaltą vandenį) diagnozei nebūtini, dažnai neinformatyvūs, o kartais net pavojingi, todėl šiuolaikinėje literatūroje nerekomenduojami. Įtarus Reino sindromą, svarbiausia diferencijuoti pirminį nuo antrinio, nes nuo to priklauso gydymo taktika ir ligos prognozė. Tai padaryti padeda: Vaistas Atliktos studijos Studijø iðvados Ca kanalø blokatoriai: - Trumpo veikimo: nifedipinas mg per dien¹ - Ilgo veikimo: nifedipinas mg per dien¹ Daug studijø, kuriø trukmë 5 dienos 10 savaièiø 1 ilga, PK studija Per 50% pacientø sumaþina simptomø daþná ir trukmæ, pagerina pirðtø kraujotakà. 66% sumaþino simptomø daþná. Apie 50% sumaþina daþná ir sunkum¹. Kiti dihidropiridinai: amlodipinas, felodipinas, isradipinas Kelios PK studijos (nedaug atvejø) SSRI (fluoksetinas) Kelios PK studijos Suma ina trukmê ir da ná. Serotonino receptoriø antagonistai (ketanserinas) á adrenoreceptoriø blokatoriai (prazosinas, rezerpinas) AG II receptoriu antagonistai (losartanas) Vietiškai vartojami tiesioginiai vazodilatatoriai nitroglicerino tepalas ar pleistras Antiagregantai ma os aspirino dozës Pentoksifilinas 3 þymesnës studijos 122 atvejais 50 70% stebimas maþas arba vidutinis pagerëjimas. Kitais atvejais gydant skleroderm¹ neárodytas pranaðumas prieð placebo. Daug studijø 1 palyginamoji studija su nifedipinu Pavienës studijos Duomenys prieštaringi. Dviejose studijose prazosinas veiksmingesnis nei placebo. Rezerpino veiksmingumas neárodytas. Sumaþino RS daþná daugiau nei ilgo veikimo nifedipinas. Pagerina simptomus. Tepalas geriau toleruojamas nei pleistras. 37

38 Sveikata pav. Reino sindromas: A. išemijos fazė; B cianozė. (3 lentelė), iš jų populiariausi trumpo ir ilgo veikimo kalcio kanalų blokatoriai. Chirurginis gydymas simpatektomija kaklo, juosmens ar pirštų lygyje. Indikacijos: sunki pirštų išemija, neveiksmingas gydymas vaistais. Prieš chi- rurginę abliaciją paprastai atliekama laikina ganglion stellate blokada bupivakainu, siekiant įsitikinti būsimu chirurginės intervencijos veiksmingumu. Kaip rezervinė terapija, gresiant gangrenai, rekomenduojamas intraveninis prostaciklino analogas Iloprostas. Peroralinių prostaciklinų veiksmingumas neįrodytas. Nepakankamai veiksmingi ir prostaglandinai. Klinikiniai tyrinėjimai atliekami fosfodiesterazės inhibitoriais sildenafiliu, endotelino receptorių inhibitoriais bosentanu. Gydymo taktika Pirminis Reino sindromas: - prevencinės priemonės, 2 pav. Kapiliaroskopija. nių požymių, antrinio Reino tikimybė apie 50 proc. Gydymas Gydymo tikslas sumažinti priepuolių dažnį ir sunkumą, išvengti audinių nekrozės. Tam pasitelkiamos nemedikamentinės priemonės (profilaktika) šiluma (apranga dvigubas sluoksnis, laisvi drabužiai, specialios šildomos pirštinės, kojinės, būtina skubiai sušildyti galūnę, prasidėjus priepuoliui), rekomenduojama neberūkyti, vengti streso, vibracijos, tam tikrų vaistų. Padeda temperatūrinė biofeedback terapija, autogeninė treniruotė (autohipnozė), atsipalaidavimo pratimai, kurių tikslas didinti jautrumo provokuojantiems veiksniams slenkstį, išmokyti organizmą nebereaguoti į šaltį ar stresą ir panašiai. Pirminis Reino sindromas vaistais paprastai negydomas, nebent labai ryški klinika, šaltuoju metų laiku, kai vargina dažni, užsitęsę ir/ar sunkūs priepuoliai ir atsiranda išemijos požymių. Pagrindinė indikacija medikamentams antrinis Reino sindromas. Bandoma veikti įvairias galimas sindromo patogenezės grandis. Vartojami įvairūs medikamentai 3 pav. Kapiliaroskopija: norma. 4 pav. Kapiliaroskopija: sklerodermija. 38 Mus rasite internete:

39 - medikamentinio gydymo nereikia, - jei dažni priepuoliai žiemą ilgo veikimo nifedipinas ar amlodipinas, - profilaktiškai, prieš kontaktą su provokuojančiu veiksniu trumpo veikimo nifedipinas. Antrinis Reino sindromas: prevencija + medikamentinis gydymas. Ūmi išeminė krizė: - trumpo veikimo kalcio blokatoriai10 30 mg kas 8 val., - aspirinas per os, - piršto ar riešo srities nervų blokada lidokainu ar bupivakainu, - intraveninė iloprosto infuzija (0,5 2 ng/kg kūno svorio) - persistuojant kritinei išemijai, esant stambios arterijos okliuzijai heparinas į veną. - lokali simpatektomija refrakteriniais atvejais. Prognozė Pirminio Reino sindromo prognozė gera, išeminės SPECIALISTŲ PATARIMAI komplikacijos retos, apie 10% ligonių įvyksta savaiminė remisija, per 10 metų sisteminė liga išsivysto tik rizika 12 15% ligonių. Antrinio Reino sindromo prognozė priklauso nuo pagrindinės ligos pobūdžio. Pagrindinis prognostinis žymeklis pakitimai kapiliaroskopijoje. Kaip palengvinti artritu sergančių žmonių gyvenimą? Siekiant palengvinti savo dalią ir neužsisklęsti ribotoje namų aplinkoje, iniciatyvių žmonių dėka įkurta Kauno žmonių, sergančių artritu, bendrija. Jos gretose per 120 žmonių, sergančių įvairiomis reumatinėmis ligomis. Dauguma šių ligų sunkios ir neišgydomos. Šiuos žmones nuolat vargina skausmas, dažnai sąnariai sustingsta, deformuojasi, blogėja jų judrumas. Vis sunkiau dirbti, vaikščioti, atlikti buities darbus, save aptarnauti. Kauno žmonių, sergančių artritu, bendrijos tikslas suvienyti reumatinėmis ligomis sergančius žmones, padėti jiems gyventi visavertį gyvenimą, aktyviai reikštis visuomenėje. Siekiama, kad ligoniai gautų žinių apie ligą, išmoktų ją kontroliuoti, su ja gyventi, žinotų sveikos gyvensenos pagrindus ir jais vadovautųsi. Bendrijos nariai turi progą klausyti paskaitas įvairiomis medicinos temomis, gilinti žinias apie sąnarių ligas, jų paūmėjimus, skausmo plitimo priežastis, naujus gydymo vaistais ir be vaistų metodus. Gerai informuotas apie savo ligą žmogus gali pagerinti savo gyvenimo kokybę, išlaikyti fizinį aktyvumą, gyventi visavertį gyvenimą. Bendrija rengia projektus, plėtoja šviečiamąją veiklą, moko žmones sveikos gyvensenos, organizuoja kultūrinius renginius, ekskursijas. Kauno žmonių, sergančių artritu, bendrijos nariai, norėdami užmiršti savo negalią, skausmus, daug bendrauja, keliauja, lanko istorines Lietuvos vietoves, dalyvauja kultūriniuose renginiuose. Bendrijos nariai domisi Lietuvos sanatorijų teikiamomis gydymo galimybėmis gerinti judėjimo ir atramos aparato funkciją, sumažinti uždegimo išvargintų sąnarių skausmus, pagalba atkuriant darbingumą. Apgailestaujama, kad Lietuvoje daugeliui reumatinėmis ligomis sergančių ligonių nesuteikta galimybė pasigydyti sanatorijose. Kauno žmonių, sergančių artritu, bendrija yra Lietuvos artrito asociacijos (LAA), vienijančios aštuonias įvairiose Lietuvos miestuose įsikūrusias bendrijas, narė. Asociacijos misija padėti sąnarių ligomis sergantiems žmonėms gyventi visavertį gyvenimą, atstovauti mūsų interesams. LAA, bendradarbiaudama su vyriausybinėmis institucijomis, siekia pagerinti reumatinėmis ligomis sergančių žmonių medicininę pagalbą ir socialinę padėtį. Asociacija Palangoje organizuoja aktyvios reabilitacijos stovyklas Gelbėkite savo sąnarius. Čia taikoma nestandartinė reabilitacija, organizuojama daug kultūrinių renginių. Grįžę iš stovyklos bendrijos nariai labiau pasitiki savo jėgomis, pozityviau žvelgia į gyvenimą, užmiršta savo bėdas. Bendrijos nariai sukūrė moterų ansamblį, kuris švenčių progomis koncertuoja savo bendrijos nariams. Organizuojamos rankdarbių parodėles. Net ir deformuotais sąnariais, nusilpusiomis rankomis sukuriama nuostabių mezginių, mažų meno kūrinių. Lietuvos artrito asociacija yra Europos reumatologų asociacijos (EULAR) narė, Baltijos šalių reumato asociacijų tarybos narė, dalyvavo PARE manifesto darbo grupėje ir Lietuvos pacientų organizacijų atstovų tarybos veikloje. Visi reumatinėmis ligomis sergantys žmonės kviečiami papildyti bendrijos narių gretas, išklausyti įdomių paskaitų, pabendrauti. ALDONA PALIONIENĖ Kauno žmonių, sergančių artritu, bendrijos pirmininkė 39

40 Sveikata Aktualios informacijos skyrelį tvarko sveikatos apsaugos ministro atstovė spaudai ODETA RIMKEVIČIŪTĖ Tel. (8-5) El. paštas: odeta.rimkeviciute@sam.lt Ministras Žilvinas Padaiga kalbėjosi su apskričių gydytojais Sveikatos apsaugos ministerijoje surengtame ministro Žilvino Padaigos ir apskričių gydytojų susitikime buvo kalbėta apie aktualiausius sveikatos priežiūros reikalus narkomanijos prevencijos priemonių plano įgyvendinimą, medikų darbo užmokesčio didinimą, medicininių atliekų tvarkymą, epidemiologinę priežiūrą. Ministras pristatė š.m. kovo 7 d. Vyriausybės nutarimu patvirtintą nacionalinės narkotikų kontrolės narkomanijos prevencijos programos įgyvendinimo priemonių planą. Susitikime dalyvavęs Kauno apskrities gydytojas Henrikas Čeida patikino, kad gydytojai prisidės prie šios programos įgyvendinimo. Gydytojai pritarė ministerijos planui visas šiais metais skirtas investicines lėšas, reikalingas plėsti psichologinės, medicininės, socialinės reabilitacijos paslaugas vaikams, nukentėjusiems nuo psichiką veikiančių medžiagų vartojimo, skirti kuriam nors vienam šalies priklausomybės ligų centrui. Buvo domimasi, kaip ketinama panaudoti 20 tūkst. Lt, skirtų AIDS centrui, vykdyti infekcinių susirgimų prevenciją tarp asmenų, var- tojančių intraveninius narkotikus. Apskričių gydytojai kartu su ministru Ž. Padaiga aptarė neseniai pasiektą susitarimą tarp Vyriausybės ir medikų profesinių organizacijų dėl gydytojų ir slaugytojų darbo užmokesčio didinimo. Padidinus viešosiose įstaigose dirbančių medikų darbo užmokesčio fondą, gydytojai teigė įžvelgią grėsmę biudžetinių įstaigų medicininiam personalo išsaugojimui. Todėl Kauno apskrities gydytojas H. Čeida pasiūlė siekti, kad nuo liepos 1 d. 30 proc. būtų didinamas darbo užmokestis medikams, dirbantiems biudžetinėse įstaigose. Kauno savivaldybė jau teikia prašymus Finansų ministerijai, kad tikslinant šių metų biudžetą, būtų ieškoma tam reikiamų lėšų. Ministras, pritaręs siūlymui tarpininkauti sprendžiant šį klausimą, paskatino apskričių gydytojus pačius aktyviai siekti biudžetinėse įstaigose dirbančių medikų atlyginimo didinimo. Susitikime buvo diskutuojama apie šalies gydymo įstaigose veikiančias skirtingas apmokėjimo už paslaugas tvarkas, buvo teirautasi ar Sveikatos apsaugos ministerija ketina nustatyti griežtus reikalavimus, paaiškinančius kaip turi vykti atsiskaitymai su gydytojais. Ministras Žilvinas Padaiga sakė, kad administracija pati turi rasti mechanizmą, kaip administruoti atlyginimus, kaip gydymo įstaigai uždirbti daugiau pinigų ir kaip rūpintis savo darbuotojų gerbūviu. Taip pat apskričių gydytojai kėlė medicininių atliekų tvarkymo klausimą, buvo aiškinamasi, kaip veiks restruktūrizavimo komisija, pagal kokias procedūras vyks vertinimas ir iki kada galima tikėtis restruktūrizavimo programų įvertinimo bei pateikimo. Epidemiologinės priežiūros klausimą apskričių gydytojai pateikė todėl, kad pagal dabar veikiančius teisės aktus, reglamentuojančius privalomąjį profilaktinį aplinkos kenksmingumo pašalinimą, įvairiose įstaigose (gydymo įstaigose, kirpyklose) dezinfekciją turi atlikti asmenys, atitinkantys tam tikrus kvalifikacinius reikalavimus. Tokie specialistai, kaip išsiaiškino visuomenės sveikatos specialistai tose įstaigose beveik nedirba. Kadangi tai prieštarauja teisės aktams, gydytojai pasiūlė ministro įsakymu patvirtinti veiklos sričių sąrašą, kuriame būtų nurodyta kur turi dirbti specialistai, turintys dezinfekuotojo kvalifikaciją, o kur šį darbą galėtų atlikti įstaigos personalas. Sutarta šį klausimą svarstyti kito susitikimo, kuris, numatoma, vyks birželio 16 d., metu. SAM Ryšių su visuomene skyrius Darbo užmokestis didinamas per paslaugų įkainių didinimą Siekiant užtikrinti gydytojų ir slaugytojų darbo užmokesčio didinimą nuo š.m. gegužės 1 d. iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo papildomai skirta 135 mln. litų. Papildomos lėšos asmens sveikatos priežiūros įstaigoms sumokėtos padidinus paslaugų įkainius. Siekiant spręsti aktualius sveikatos apsaugos sistemos klausimus, paslaugų įkainiai buvo didinami diferencijuotai. Didinant įkainius, pirmiausiai, buvo atsižvelgta į paklausiausių specialistų, t.y. anesteziologų, chirurgų, traumatologų ir kt., migracijos problemą. Taip pat buvo siekiama padidinti paslaugų įkainius taip, kad jie atitiktų realius paslaugų kaštus. Galima išskirti penkias grupes pagal kurias paslaugų įkainiai buvo didinami. Pirmoji grupė dienos chirurgija, sudėtinga reanimacija, konsultacijos, kurių metu atliekami brangūs laboratoriniai tyrimai ir kt. Šios grupės paslaugų įkainiai padidinti 28 procentais. Antroji paslaugų grupė sudėtingos operacijos, mažiau sudėtinga reanimacija ir kt. Šių paslaugų įkainiai padidinti 25 procentais. 40 Mus rasite internete:

41 Trečia grupė mažiau sudėtingos operacijos, specialistų konsultacijos bei sudėtingų terapinių ligonių gydymas. Paslaugų įkainiai padidinti 21 procentu. Ketvirtai paslaugų grupei priskiriama akušerija, reabilitacija, nesudėtinga intensyvi terapija, širdies chirurgija, terapija, pediatrija ir kt. Šių paslaugų įkainiai didėja 14 procentų. Penktoji paslaugų grupė chemoterapija, psichiatrija, greitoji medicininė pagalba, pirminė sveikatos priežiūra, psichiatrija, tuberkuliozė, brangios procedūros ir kt., kur įkainis didėjo 7 procentais. Remiantis š.m. gegužės 3 d. susitarimu dėl medikų darbo užmokesčio didinimo, visos papildomos lėšos gautos už padidintus paslaugų įkainius turi būti skirtos gydytojų ir slaugytojų darbo užmokesčiui. Sveikatos apsaugos ministro įsakymu sudaryta monitoringo grupė minėtam susitarimui įgyvendinti ir kontroliuoti. Monitoringo grupė įpareigota ne rečiau kaip kartą per ketvirtį pateikti ataskaitą apie susitarimo vykdymą visoms jį sudariusioms šalims. ODETA RIMKEVIČIŪTĖ Psichikos sveikata tampa sveikatos politikos prioritetu Sveikatos apsaugos ministerijoje vykusiame savivaldybių gydytojų susitikime buvo pristatytos Lietuvos psichikos sveikatos tendencijos, problemos ir galimi jų sprendimų būdai, jau taikomi šalies vakarų regione. Susitikime pranešimus apie psichikos sveikatos priežiūrą skaitė doc. Dainius Pūras, Klaipėdos AKTUALI INFORMACIJA miesto savivaldybės sveikatos apsaugos skyriaus vedėja Janina Asadauskienė ir Žemaitijos psichikos sveikatos centro gydytojas psichiatras Stasys Naujokas. Su savivaldybių gydytojais susitikęs sveikatos apsaugos ministras Žilvinas Padaiga pranešė, kad ministerija ketina į metų bendro programavimo dokumentą kaip prioritetinę sritį įtraukti psichikos sveikatą ir tikisi ES paramos šios srities problemų sprendimui. Šių metų sausio mėnesį Helsinkio ministrų konferencijoje kartu su ministru Ž. Padaiga dalyvavęs doc. D. Pūras savivaldybių gydytojams pristatė konferencijoje pateiktus Europos Sąjungos šalių sprendimus visuomenės psichikos sveikatos srityje ir paaiškino kaip jie galėtų būti pritaikomi Lietuvoje. Pasak D. Pūro, viena svarbiausių užduočių įveikti neigiamą visuomenės požiūrį į psichikos sutrikimų turinčius asmenis. Pasaulio banko duomenimis, Lietuva vertinama kaip daugiausiai Europoje skirianti lėšų socialinės atskirties įstaigų (internatų) išlaikymui. D. Pūro teigimu tokia priemonė yra labai brangi ir neefektyvi, kitos Europos šalys asmenis, turinčius psichikos sutrikimų sėkmingai integruoja į bendruomeninį gyvenimą. Helsinkio ministrų konferencijoje taip pat buvo skatinama savo šalyse stiprinti suvokimą, kad psichikos sveikata tampa centrine sveikatos politikos ašimi, nes pakirtus dvasinę sveikatą, neįmanoma kurti fiziškai sveikos visuomenės. Kaip prioritetinę ir objektyvią priemonę, sprendžiant psichikos sveikatos problemas doc. D. Pūras pasiūlė pradėti tėvų ir motinų mokymus, kaip būti geresniais savo vaikams. Manoma, kad psichikos sveikatos srityje didžiausias darbas turi vykti su vaikais naująja visuomenės karta. Taip pat realiai ir kuo greičiau prisidėti prie psichikos sveikatos prevencijos užtikrinimo buvo paskatintos ne tik savivaldybės, bet ir seniūnijos, bendruomenės. Psichikos sveikatos priežiūrą Klaipėdos mieste pristačiusi Klaipėdos miesto savivaldybės sveikatos apsaugos skyriaus vedėja Janina Asadauskienė nurodė vieną didžiausių psichikos sveikatos problemų šiame regione jaunimo norą žudytis m. atlikto tyrimo duomenimis daugiau nei 7 proc. jaunimo bandė žudytis. Panašius skaičius apie padėtį Telšių rajone pateikė ir Žemaitijos psichikos sveikatos centro gydytojas psichiatras Stasys Naujokas. Savivaldybių medikai pažymėjo, kad psichikos sveikata yra ne tik sveikatos sistemos problema, todėl rūpintis šia sritimi turi ir savivaldybių socialiniai bei švietimo skyriai. J. Asadauskienė susirinkusiems šalies savivaldybių gydytojams pasakojo apie Klaipėdoje taikomus psichikos sveikatos problemų sprendimo būdus. Neseniai pradėjo veikti Klaipėdos psichikos sveikatos centro interneto puslapis lt, veikia paguodos telefonas, rengiamos vaikų sveikatinimo stovyklos, vykdomos prevencinės programos, įkurta mobili krizių įveikimo komanda. Joje dirba budintys psichologai, kurie gali būti sutelkti bet kuriuo metu, bet kurioje įvykio vietoje, iškilus savižudybės ar žmonių užgrobimo grėsmei. Ekstremaliose situacijose mobili krizių įveikimo komanda atlieka derybininkų darbą. Komandos nariai taip pat teikia psichologinę pagalbą gelbėjimo tarnyboms ugniagesiams ir narams, kuriems dažnai tenka susidurti su žmogaus gyvybės gelbėjimu ar praradimu. Artimųjų netekties atveju komanda teikia pagalbą šeimoms. Ateityje planuojama tokią pagalbą teikti teismo medicinos ekspertams bei patologinės anatomijos specialistams. Savivaldybių gydytojų susitikime dalyvavęs Žemaitijos psichikos sveikatos centro gydytojas psichiatras Stasys Naujokas akcentavo, kad jei nespręsime psichikos sveikatos problemų, mūsų tauta susinaikins pati. S. Naujoko teigimu daugiausiai psichinę žmonių sveikatą žeidžia be saiko vartojamas alkoholis. Psichiatro pateikti tyrimų duomenys rodo, kad didžioji dauguma savižudybių ar nužudymų įvykdoma žmogui esant neblaivam. 82 proc m. Telšių rajone nusižudžiusių vyrų neabejotinai sirgo alkoholizmu, 77 proc. nusižudė neblaivūs. Tai, jog panaši tendencija stebima visoje Lietuvoje, patvirtina ir teismo medicinos ekspertai. Žemaitijos psichiatras S. Naujokas atkreipė dėmesį į vaikų minčių apie savižudybę priežastis berniukai dažniausiai ima mąstyti apie savižudybes susipykę su tėvais, mergaitės kai jaučiasi nemylimos ir nereikalingos. Tai rodo, kad pirmiausia psichikos sveikatą reikia stiprinti šeimoje. Pasak S. Naujoko, gyvendamas su pačiais blogiausiais tėvais, vaikas jausis geriau nei būdamas geriausiame internate. Kur kas svarbiau mokyti tėvus, nei atskirti nuo šeimų vaikus. Mokyklose taip pat turi būti organizuojamos sveikatos pamokos, nes dauguma vaikų, baigę mokyklą neturi žinių, kaip galima suvaldyti paprastą stresą. 41

42 Sveikata Susitikime buvo pateiktas siūlymas stiprinti bendradarbiavimą tarp vaikų teisių apsaugos, policijos, visuomeninių organizacijų, mokyklų, psichologų, o visą šių institucijų specialistų darbą turi koordinuoti savivaldybės. Doc. D. Pūras rekomendavo rudenį surengti savivaldybių konferenciją visuomenės sveikatos tema, ypatingą dėmesį skiriant psichikos sveikatai. Ryšių su visuomene skyrius Vilniaus greitosios pagalbos ligoninėje du modernūs skyriai Vilniaus greitosios pagalbos universitetinėje ligoninėje oficialiai atidaryti nauji Akių ligų ir Ausų, nosies, gerklės ligų skyriai. Šių metų pradžioje iš pertvarkytos Misionierių ligoninės į Greitosios pagalbos kliniką perkelti skyriai įkurdinti viename rekonstruotame aukšte. Šalia patogių 1-4 vietų palatų įrengti modernūs gydytojų apžiūros kabinetai, dvi visus reikalavimus atitinkančios operacinės. Greitosios pagalbos ligoninės direktorius Leonardas Streikus teigė, kad ligoninės paslaugų įvairiapusiškumas leidžia suteikti skubią pagalbą net ypač sunkiems ir daug traumų patyrusiems pacientams, kuriuos turi gydyti ir operuoti net keli įvairių sričių specialistai. Pasak Akių ligų skyriaus vedėjos Loretos Sipailienės, ypač svarbu tai, kad ankstesnis darnus ir draugiškas skyriaus kolektyvas restruktūrizacijos metu nebuvo išskaidytas ir buvo sėkmingai perkeltas į Greitosios pagalbos ligoninę. Skyriaus vedėja taip pat pabrėžė, kad žymiai pagerėjo pacientų gydymo sąlygos, sutrumpėjo jų gulėjimo ligoninėje laikas, be to, pacientams daug saugiau gydytis daugiaprofilinėje ligoninėje, kur bet kuriuo paros metu užtikrinama kvalifikuota visų reikiamų specialistų pagalba. Akių ligų skyrius vienu metu galės priimti 24 pacientus. Kad būtų patogiau pacientams, skyriui priklausantis Akių traumų punktas ir operacinė, kurioje bus teikiama skubi pagalba, įkurdinti pirmajame ligoninės aukšte, šalia Traumatologinio punkto ir Priėmimo skyriaus. Nuo šių metų pradžios naujai veikiančiame skyriuje jau atlikta daugiau kaip 300 operacijų. Ausų, nosies, gerklės ligų skyriaus veiklą pristatęs vedėjas Jonas Laimutis Martinkėnas pabrėžė, kad dirbant klinikinėje ligoninėje bei modernia įranga aprūpintame skyriuje pacientams bus teikiama aukštesnio lygio pagalba. Sunkias traumas patyrusius ligonius vienu metu galės konsultuoti ir gydyti įvairių sričių medicinos specialistai neurochirurgai, mikrochirurgai, okulistai, otorinolaringologai. Iš Misionierių ligoninės perkeltame skyriuje dirbs tas pats gydytojų kolektyvas ir 4 papildomai priimti medikai. Vienu metu skyriuje galės gydytis 30 pacientų. Ligoninės administraciją ir medicinos darbuotojų kolektyvą pasveikinęs Sveikatos apsaugos ministerijos valstybės sekretorius Vidmantas Žilinskas pažymėjo, kad ligoninė tampa moderniu ir svarbiu gydymo centru, jos gydytojų darbai yra aukštai vertinami visoje Lietuvoje. Mūsų tikslas sudaryti piliečiams kuo geresnes sąlygas, kad jie galėtų gydytis aukšto lygio ir gerai įrengtose ligoninėse, teigė V. Žilinskas. Ligoninės kolektyvą LR Prezidento vardu pasveikino į renginį atvykusi pirmoji šalies ponia Alma Adamkienė, palinkėjusi ir toliau siekti numatytų tikslų bei tapti viena moderniausių gydymo įstaigų. Greitosios pagalbos ligoninė modernią diagnostikos ir gydymo įrangą, kuri kainavo apie 6 mln. litų, įsigijo už Vilniaus miesto savivaldybės lėšas. Naujo ligoninės korpuso statybai lėšų iš valstybės investicinių programų skyrė Sveikatos apsaugos ministerija. Ryšių su visuomene skyrius Tabako kontrolės įstatymo pakeitimo iniciatyvos kelia nerimą Sveikatos apsaugos ministerija, įvertinusi Tabako kontrolės įstatymo pakeitimo įstatymo projektą, reiškia susirūpinimą dėl kai kurių projekte pateiktų naujų nuostatų, prieštaraujančių Tabako kontrolės įstatymo esmei ir tarptautiniams teisės aktams. Pagal 2004 m. gegužės 1 d. įsigaliojusį Tabako kontrolės įstatymą, Lietuvoje reklamuoti tabako gaminius, skatinti tabako gaminių įsigijimą ir vartojimą yra uždrausta. Tačiau Ūkio ministerijos parengtame Tabako kontrolės įstatymo pakeitimo įstatymo projekte vėl siūloma įteisinti tam tikras netiesioginės reklamos formas - tabako gaminių gamintojų ir (ar) prekiautojų pavadinimų (firmos vardo) ir (ar) prekių ženklų pateikimą visose tabako gaminių pardavimo vietose. Jei tokia nuostata būtų įteisinta, ji neabejotinai atliktų reklamos funkciją, nes supažindintų vartotojus su preke ir informuotų apie jos buvimą rinkoje. Sveikatos apsaugos ministerija griežtai nepritaria tokios nuostatos įteisinimui. Sveikatos apsaugos ministerija minėto įstatymo projekte siūlo griežtinti rūkymą viešose vietose ribojančias nuostatas bei uždrausti rūkyti jaunimo diskotekų metu. Taip pat siekiama, kad įstatyme būtų aiškiai nurodyta, jog restoranuose, kavinėse, baruose, klubuose, diskotekose ir kitose žmonėms aptarnauti skirtose patalpose būtų įrengtos ne tik atskiros, bet ir uždaros, turinčios autonomišką vėdinimo sistemą patalpos rūkantiems asmenims. Artimiausiu metu ketinama atlikti visuomenės apklausą, tikintis paramos dėl rūkymo apribojimo viešose vietose draudimo. Pasaulio sveikatos organizacija ir Pasaulio bankas siūlo sistemingai didinti tabako kainas. Ši veiksminga priemonė gali sumažinti rūkymo paplitimą tarp jaunų žmonių. Pagal tarptautinius įsipareigojimus, iki 2009 m. Lietuvoje tabako kainos turėtų susilyginti su tomis, kurios yra nustatytos Europos Sąjungoje. Šiuo metu Lietuvoje tabako gaminių (cigarečių) akcizo dalis sudaro apie 45 procentus jų vidutinės kainos (ES direktyva reikalauja 57 procentų, bet daugelyje pasaulio šalių šis procentas siekia net procentų). Lietuvoje šis procentas vienas mažiausių Europoje m. Europos Komisija parengė Tabako vartojimo poveikio asmens ir visuomenės sveikatai Europoje ataskaitą, kurioje nurodoma, kad tabako gaminių vartojimas valstybių biudžetui atsieina daugiau nei duoda įplaukiantys tabako mokesčiai ir neišmokėtos socialinio draudimo išmokos dėl ankstyvos rūkančiųjų mirties. Ryšių su visuomene skyrius 42 Mus rasite internete:

43 43

44 Sveikata Mus rasite internete: