ΓΝΩΣΙΑΚΗ-ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ AΓΟΡΑΦΟΒΙΑΣ. Ντιάνα Χαρίλα, MSc. Κλινική Ψυχολόγος (PhD)

Transcript

1 ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ ΓΝΩΣΙΑΚΗ-ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ AΓΟΡΑΦΟΒΙΑΣ Ντιάνα Χαρίλα, MSc. Κλινική Ψυχολόγος (PhD) Σηµειώσεις Α έτος 2006

2 Η αγοραφοβία ανήκει στις αγχώδεις διαταραχές. Συνοδεύεται συνήθως από πανικό, αλλά µπορεί και όχι. Πρόκειται για χρόνια κατάσταση αναπηρίας του ατόµου γιατί το άτοµο όταν πρέπει να αντιµετωπίσει διάφορες καταστάσεις κάνει αποφυγές, παγιδεύεται µέσα σε αυτές, περιορίζει τις δραστηριότητές του, κλείνεται στο σπίτι και για να λειτουργήσει εξαρτάται από τους άλλους. Τα διαγνωστικά κριτήρια της αγοραφοβίας είναι: (Α). Άγχος το οποίο δηµιουργείται από την έκθεση του ατόµου σε µέρη ή καταστάσεις από τις οποίες η διαφυγή µπορεί να είναι δύσκολη ή στις οποίες µπορεί να µην παρασχεθεί βοήθεια στην περίπτωση που του συµβεί µια αιφνίδια ή περιστασιακά προβλεπόµενη προσβολή πανικού. Οι αγοραφοβικοί φόβοι τυπικά περικλείουν χαρακτηριστικές οµάδες καταστάσεων όπως το να βρίσκεται το άτοµο έξω από το σπίτι µόνο, να είναι σε πλήθος ή να στέκεται σε µια ουρά, να είναι πάνω σε µια γέφυρα, να ταξιδεύει µε κάποιο µέσο µαζικής µεταφοράς (Σηµ.: Εξετάστε τη διάγνωση της ειδικής φοβίας εάν η αποφυγή περιορίζεται σε µια ή µόνο λίγες καταστάσεις, ή της κοινωνικής φοβίας εάν η αποφυγή περιορίζεται στις κοινωνικές καταστάσεις). (Β) Οι καταστάσεις αποφεύγονται (π.χ. τα ταξίδια περιορίζονται) ή αλλιώς υποµένονται µε έντονο άγχος ή µε άγχος που δηµιουργείται από µια υποκείµενη προσβολή πανικού ή συµπτώµατα όπως του πανικού, ή όταν απαιτείται η παρουσία κάποιου συνοδού. (Γ) Το άγχος ή η φοβική κατάσταση δεν εξηγούνται καλύτερα από µια άλλη ψυχολογική διαταραχή, τέτοια όπως η κοινωνική φοβία π.χ. η αποφυγή περιορίζεται σε κοινωνικές καταστάσεις από το φόβο της δηµόσιας αµηχανίας) ή ειδική φοβία (π.χ. η αποφυγή περιορίζεται σε µια συγκεκριµένη µόνο περίσταση), ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (π.α. αποφυγή ακαθαρσιών εξαιτίας του φόβου της µόλυνσης), µετατραυµατική διαταραχή (π.χ. αποφυγή ερεθισµάτων σχετικά µε κάποιον σφοδρό στρεσσογόνο παράγοντα), ή διαταραχή άγχους αποχωρισµού(π.χ. αποφυγή του ατόµου να εγκαταλείπει το σπίτι ή τους συγγενείς). Ορισµός της προσβολής πανικού Η προσβολή πανικού ορίζεται ως µια κατάσταση έντονου φόβου ή δυσφορίας κατά την διάρκεια της οποίας τέσσερα ή και περισσότερα από τα ακόλουθα συµπτώµατα εµφανίστηκαν απότοµα και έφθασαν στο αποκορύφωµά τους µέσα σε δέκα λεπτά: - αίσθηµα παλµών, δυνατό χτύπηµα της καρδιάς ή επιτάχυνση του καρδιακού ρυθµού - εφίδρωση - τρεµούλα ή έντονος τρόµος - αισθήµατα κοντανασέµατος ή πλακώµατος στο στήθος - αίσθηµα πνιγµού - πόνος ή στενοχώρια στο στήθος - ναυτία ή επιγάστρια δυσφορία - αίσθηµα ζάλης, αστάθειας, κενού στο κεφάλι ή λιποθυµίας 2

3 - αποπραγµατοποίηση ή αποπροσωποποίηση - φόβος του ατόµου για απώλεια ελέγχου ή για επικείµενη τρέλα - φόβος για επικείµενο θάνατο - παραισθήσεις - ρίγη ή εξάψεις ζέστης Τα 2/3 των αγοραφοβικών είναι γυναίκες. Τα πρώτα συµπτώµατα συνήθως εµφανίζονται µετά τα 15. Η µέση ηλικία έναρξης είναι τα 28 χρόνια. εν εµφανίζεται συχνά στην παιδική ηλικία. Μπορεί να συνυπάρχουν: Αγχος, ανασφάλεια, κατάθλιψη, αποπροσωποποίηση, καθώς και αποπραγµατοποίηση. Η διάγνωση της αγοραφοβίας µε πανικό γίνεται όταν α) το άγχος που έχει σε σχέση µε τον πανικό κάνει το άτοµο να αρνείται να εγκαταλείψει το σπίτι του ή να µπει σε µέρη που θεωρεί πως µπορεί να του συµβεί πανικός ή β) όταν δεν µπορεί να ανταποκριθεί στις ευθύνες της οικογένειάς του, να εργασθεί κλπ. εξαιτίας των πανικών. Επίσης, τα φοβικά συµπτώµατα πρέπει να διαρκούν περισσότερο από ένα χρόνο και δεν υπάρχουν άλλες φοβίες, όπως αίµατος, αράχνης, βρωµιάς κλπ. Η εµφάνιση της αγοραφοβίας είναι ανεξάρτητη από κοινωνική τάξη, µορφωτικό επίπεδο, επάγγελµα, οικογενειακή κατάσταση, φυλή, πολιτιστική ταυτότητα ή από αστικό/αγροτικό πληθυσµό. Συµπεριφοριστική θεωρία Το συµπεριφοριστικό µοντέλο ερµηνείας εµφάνισης της αγοραφοβίας βασίζεται στις θεωρίες της µάθησης. Σύµφωνα µε την κλασσική εξαρτηµένη µάθηση όταν ένα ουδέτερο ερέθισµα (ανεξάρτητο ερέθισµα) που προκαλεί ανεξάρτητες αντιδράσεις, συνδεθεί σταθερά µε ένα άλλο ερέθισµα που προκαλεί άγχος ή φόβο, (εξαρτηµένο ερέθισµα εξαρτηµένες αντιδράσεις) τότε και το ουδέτερο ερέθισµα, στο τέλος προκαλεί τις ίδιες αντιδράσεις και γίνεται και αυτό εξαρτηµένο. Βάσει αυτής της αρχής, εάν το άτοµο σε ένα χώρο που κανονικά δεν του προκαλεί καµία δυσάρεστη αντίδραση (ανεξάρτητο ερέθισµα-ανεξάρτητη αντίδραση) βιώσει δυσάρεστα συναισθήµατα (π.χ. άγχος, πανικό) (εξαρτηµένη αντίδραση) τότε αυτός ο χώρος γίνεται ερέθισµα άγχους και πανικού, γίνεται δηλαδή πλέον εξαρτηµένο ερέθισµα. Όταν µετά την πρώτη ζεύξη εγκατασταθεί φοβία, τότε ο οργανισµός είναι ήδη «προετοιµασµένος». Βασισµένοι στη θεωρία των δύο σταδίων του Mowrer (1960) o Wolpe & Rowan (1988) θεωρούν πως η πρώτη κρίση πανικού είναι µια απροειδοποίητη αιφνίδια αντίδραση σε ένα µη εξαρτηµένο ερέθισµα, ενώ οι επόµενες κρίσεις πανικού οφείλονται σε εξαρτηµένα ερεθίσµατα που ήταν παρόντα κατά την πρώτη κρίση (π.χ. συγκεκριµένα σωµατικά συµπτώµατα, συγκεκριµένες σκέψεις, εικόνες κλπ). Ωστόσο: * εν συµβαίνει πάντα κάποια αρνητική ή τραυµατική κατάσταση πριν την έναρξη της φοβίας Μόνο το 1/3 των αγοραφοβικών είχαν κάποια τραυµατική εµπειρία πριν την έναρξη 3

4 Παίζει σηµαντικό ρόλο η µίµηση η µάθηση µέσω της µίµησης Θεωρία της κοινωνικής µάθησης (Bandura) Εκτός από την κλασσική εξαρτηµένη µάθηση, όπου η εγκατάσταση της αγοραφοβίας γίνεται άµεσα, ένας άλλος µηχανισµός εγκατάστασης είναι µέσω της κοινωνικής µάθησης όπου το άτοµο λαµβάνει πληροφορίες από την διάδραση µε άλλα σηµαντικά πρόσωπα σχετικά µε α) τον τρόπο που λειτουργούν σε παρόµοιες καταστάσεις (µίµηση προτύπου) και β) κανόνες, οδηγίες σχετικά µε τον τρόπο που πρέπει να λειτουργούν σε παρόµοιες καταστάσεις. Ωστόσο, έχει επίσης φανεί πως: Σε συγκεκριµένες καταστάσεις υπάρχει «αίσθηση αδυναµίας» Παρόλο που άτοµα βιώνουν αρνητικά συναισθήµατα σε συγκεκριµένες καταστάσεις, αυτές οι καταστάσεις δεν αποκτούν φοβογόνες ιδιότητες. Φαίνεται πως η θεωρία της κλασσικής εξαρτηµένης µάθησης δεν είναι επαρκής για να ερµηνεύσει την εγκατάσταση αγοραφοβίας. Εάν τα ερεθίσµατα θα αποκτήσουν αγχογόνες ιδιότητες ή όχι, εξαρτάται από την πληροφόρηση που έχουν πάρει τα άτοµα από το περιβάλλον για τα ερεθίσµατα αυτά. Εδώ, σηµαντικό ρόλο παίζουν οι γνωσιακές διαδικασίες του ατόµου. Τα ερεθίσµατα µε φοβογόνες ιδιότητες διαφέρουν από άτοµο σε άτοµο και στο ίδιο το άτοµο ανάµεσα σε διάφορους περιόδους της ζωής του. Το γνωσιακό στοιχείο της γνωσιακής-συµπεριφοριστικής θεωρίας δίνει έµφαση στον συγκεκριµένο γνωσιακό µηχανισµό του ατόµου και τον τρόπο που επεξεργάζεται τα διάφορα ερεθίσµατα. Σύµφωνα µε την γνωσιακή θεωρία, φαίνεται να υπάρχουν δυσλειτουργικά σχήµατα στον γνωσιακό µηχανισµό των αγοραφοβικών που ενεργοποιούνται σε συγκεκριµένες καταστάσεις. Τα σχήµατα αυτά είναι κυρίως σχήµατα απειλής (µε κύριο το γνωσιακό λάθος της καταστροφοποίησης), ενώ για τον εαυτό, τα άτοµα αυτά έχουν κυρίως σχήµατα αδυναµίας και ευαλωτότητας. Τα αγοραφοβικά άτοµα: θεωρούν τον εαυτό τους αδύναµο να αντιµετωπίσουν διάφορες καταστάσεις Έχουν µειωµένη εµπιστοσύνη στον εαυτό Έχουν µειωµένη εικόνα εαυτού Έχουν µειωµένη αίσθηση αυτό-αποτελεσµατικότητας Γνωσιακή-Συµπεριφοριστική ανάλυση - αξιολόγηση Σύµφωνα µε το γνωσιακό-συµπεριφοριστκό µοντέλο αξιολόγησης (περιεκτικό µοντέλο αυτορρύθµισης - Kanfer, 1989) υπάρχει µια συνεχής ανατροφοδοτική σχέση αλληλεπίδρασης ανάµεσα στα ερεθίσµατα (Ε), στον βιολογικό και ψυχολογικό εαυτό (Ο), τις αντιδράσεις (Α) και τις συνέπειες των αντιδράσεων (Σ). Στην γνωσιακή συµπεριφοριστική αξιολόγηση ενός επεισοδίου αγοραφοβίας µε πανικό καταρχήν εντοπίζουµε τα ερεθίσµατα (καταστάσεις) στα οποία συµβαίνει η δυσλειτουργική συµπεριφορά. 4

5 Κατόπιν αξιολογούνται οι αντιδράσεις του ατόµου όταν βρίσκεται σε αυτά τα ερεθίσµατα. Ένα αγοραφοβικό επεισόδιο µε πανικό έχει τρία είδη αντιδράσεων: α) την νευροφυσιολογκή αντίδραση (πώς αντιδρά το σώµα). Οι πιο συνήθεις νευροφυσιολογικές αντιδράσεις στον πανικό είναι εφίδρωση, ταχυκαρδία, τρέµουλο, κλπ. Β) την γνωσιακή αντίδραση (τι σκέψεις κάνει το άτοµο, ή ακόµη και τι εικόνες του έρχονται στο µυαλό) όταν βρίσκεται σε αυτά τα ερεθίσµατα και γ) οι συµπεριφοριστικές αντιδράσεις (τι κάνει το άτοµο). Μια συνήθης συµπεριφοριστική αντίδραση είναι η αποφυγή. Οι εµπειρίες ζωής του ατόµου, οι προηγούµενες εµπειρίες του σχετικές µε την δυσλειτουργική συµπεριφορά, καθώς και τα στοιχεία της προσωπικότητάς του, επίσης αξιολογούνται, µιας και διαδρούν µε τον τρόπο που αντιδρά στις συγκεκριµένες καταστάσεις. Όσο το άτοµο παραµένει στην συµπεριφοριστική αντίδραση της αποφυγής συγκεκριµένων καταστάσεων (π.χ. να βγει έξω µόνο του, να πάει σε πολυκατάστηµα µόνο του, να µείνει σπίτι µόνο του κλπ.), τόσο οι συνέπειες της δυσλειτουργικής του συµπεριφοράς γίνονται πιο αρνητικές (π.χ. δεν είναι αυτόνοµο, ανεξάρτητο, σταµατά δραστηριότητες κλπ) και αυτό, βάσει του ανατροφοδοτικού µοντέλου, δηµιουργεί ακόµη πιο αρνητικές γνωσιακές αντιδράσεις, όπως «δεν τα καταφέρνω», «κάτι έχω πάθει» κλπ., και µε τον τρόπο αυτό αυξάνεται το αίσθηµα αναποτελεσµατικότητας και αδυναµίας. Οσο το άτοµο εξακολουθεί να αποφεύγει τα αγχογόνα γι αυτό ερεθίσµατα, τόσο κάθε φορά που έρχεται σε επαφή µε αυτά, κάνει πιο αρνητικές σκέψεις και βιώνει πιο πολύ άγχος, καθώς επίσης και τα δύσφορα σωµατικά συµπτώµατα. Όσο το άτοµο εξακολουθεί να αποφεύγει τα αγχογόνα γι αυτό ερεθίσµατα τόσο περισσότερο βιώνει τις αρνητικές συνέπειες, οι οποίες στο τέλος γίνονται οι ίδιες ερέθισµα άγχους για το άτοµο. Η µείωση των αποφυγών, µειώνει και τις αρνητικές συνέπειες και έτσι αυξάνεται και η αίσθηση αυτό-αποτελεσµατικότητας στο άτοµο. Θεραπευτική παρέµβαση Η θεραπευτική παρέµβαση περιλαµβάνει τα εξής στάδια: Λήψη ιστορικού, γνωσιακή-συµπεριφοριστική αξιολόγηση του περιστατικού, ευαισθητοποίηση του πελάτη γύρω από τις βασικές αρχές του Γ.Σ. µοντέλου και πώς αναλύεται η δυσλειτουργική του συµπεριφορά βάσει της Γ.Σ. θεωρίας (ψυχοεκπαίδευση), ανίχνευση του γνωσιακού µηχανισµού του πελάτη - εύρεση των γνωσιακών λαθών τροποποίηση των γνωσιών, πειραµατισµός (έκθεση του πελάτη στα αγχογόνα ερεθίσµατα), πρόληψη υποτροπής. Η µέθοδος της αυτορρύµισης µέσα α) από την αυτοπαρατήρηση στο εδώ και τώρα των καταστάσεων που εµφανίζεται η δυσλειτουργική συµπεριφορά, καθώς και των γνωσιακών/νευροφυσιολογικών και συµπεριφοριστικών αντιδράσεων και β) του αυτοελέγχου των δυσλειτουργικών συµπεριφορών εφαρµόζεται καθόλη την διάρκεια της θεραπευτικής παρέµβασης 5

6 Γνωσιακές τεχνικές Τεχνικές γνωσιακής τροποποίησης Τεχνικές νοερής απεικόνισης Συµπεριφοριστικές τεχνικές Νευροµυϊκή χαλάρωση Συστηµατική αποευασθητοποίηση Έκθεση (σταδιακή ή κατακλυσµιαία) Μίµηση προτύπου Παίξιµο ρόλων Βιβλιογραφία Ελληνική Βαϊδάκης, Ν. & Ραµπαβίλας, Α. (1997) Η συµπεριφορική ψυχοθεραπεία στην αντιµετώπισης της διαταραχής πανικού στο: ιαταραχή πανικού (Συντ. Κ. Σολδάτος), Αθήνα: Ιατρική Εταιρεία Αθηνών Καλπάκογλου, Θ. (1997) Αγχος και πανικός. Γνωσιακή θεωρία και θεραπεία Αθήνα: Ελληνικά Γράµµατα Μπουλουγούρης, Ι. (1992) Φοβίες και η αντιµετώπισή τους. Αθήνα: Ελληνικά Γράµµατα Παπακώστας, Ι., Πεχλιβανίδης, Α. & Κόντου, Φ. (1997) Γνωσιακή θεώρηση της αιτιοπαθογένειας της διαταραχής πανικού στο: ιαταραχή πανικού (Συντ. Κ. Σολδάτος), Αθήνα: Ιατρική Εταιρεία Αθηνών Παπακώστας, Ι. (1997) Γνωσιακή θεραπεία διαταραχής πανικού στο: ιαταραχή πανικού (Συντ. Κ. Σολδάτος), Αθήνα: Ιατρική Εταιρεία Αθηνών Τσακούλιας, Φ. (1995) Αγοραφοβία-Κρίσεις πανικού στο: Θέµατα Γνωσιακής και Συµπεριφοριστικής Θεραπείας, (Επιµ. Μπουλουγούρης, Ι.), Τόµος β Ελληνική Εταιρεία Ερευνας της Συµπεριφοράς, Ινστιτούτο Ερευνας και Θεραπείας της Συµπεριφοράς, Αθήνα: Ελληνικά Γράµµατα ιεθνής Bandura, Albert (1997) Self- Efficacy. The Exercise of Control USA: W.H. Freeman and Company Butler, Gillian (1989) Phobic disorders. Ιn: Hawton, Salkovskis, Kirk and Clark Cognitive Behavioral Therapy for Psychiatric Problems, N. York: Oxford University Press Clark, David (1989) Anxiety States: panic and generalized anxiety Ιn: Hawton, Salkovskis, Kirk and Clark Cognitive Behavioral Therapy for Psychiatric Problems N. York: Oxford University Press Roth, Anthony and Fonagy, Peter (1996) What Works For Whom? A Critical Review of Psychotherapy Research. N. York: The Guilford Press 6