پيشگوييكنندههاي ابتلا به كمبود ويتامين D در سالمندان و ساكنان خانههاي سالمندان شهر تبريز با استفاده از مدل رگرسيون استريوتايپ

Transcript

1 2 3 5 و و 3 و 0 3 (مجله سالمندي ايران) سال ششم شماره بيستم تابستان 390 پيشگوييكنندههاي ابتلا به كمبود ويتامين D در سالمندان و ساكنان خانههاي سالمندان شهر تبريز با استفاده از مدل رگرسيون استريوتايپ (مقاله پژوهشي برگرفته از پاياننامه) زهره * رزاقي مسعود كريملو مهدي رهگذر ناصر آقامحمدزاده عليرضا مهديزاده دانشجوي كارشناسي ارشد آمارزيستي دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي دكتراي آمار زيستي دانشيار دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي * پست الكترونيك نويسنده مسي ول: mkarimlo@yahoo.com دكتراي آمار زيستي دانشيار دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي 4 فوقتخصص غدد استاديار بخش غددبيمارستان امام رضا دانشگاه علوم پزشكي تبريز فوقتخصص غدد بخش غدد دانشگاه علوم پزشكي اروميه چكيده: هدف: كمبود ويتامين D يك مشكل مهم بهداشتي جامعه است كه در افراد مسن شايعتر است و ممكن است در افراد مسن ساكن خانهي سالمندان نيز بيشتر باشد. تا كنون مطالعات متعددي بر روي كمبود ويتامين D با استفاده از مدلهاي آماري موجود انجام شده است. در اين مطالعه به منظور يافتن عوامل خطرساز مرتبط با كمبود ويتامين Dدر افراد مسن ساكن خانهي سالمندان و مقايسه آن با افراد مسن خارج از خانهي سالمندان از روش رگرسيون بختهاي متناسب و رگرسيون استريوتايپ استفاده شد. روش بررسي: در اين مطالعه مورد شاهدي 40 نفر سالمند ساكن خانهي سالمندان و 40 نفر سالمند خارج از خانهي سالمندان وارد مطالعه شدند. متغير سطوح سرمي (OH)D 25 به عنوان متغير پاسخ و متغيرهاي سن جنس نمايهي تودهي بدني و ميزان مواجهه با نور آفتاب به عنوان متغيرهاي پيشگو براي كمبود ويتامين D بررسي شدند. تحليلهاي مربوطه با استفاده از روشهاي رگرسيون بختهاي متناسب و رگرسيون استريوتايپ و برآورد پارامترهاي اين دو مدل انجام شد. براي ارزيابي و مقايسهي دو مدل مذكور از آمارهي انحراف (AIC) استفاده شد. نرم افزار Stata9/ براي انجام تحليلها مورد استفاده قرار گرفت. يافتهها: ميانگين سطح سرمي (OH)D 25 در افراد ساكن خانه سالمندان 6 0/ ±6/65 ng/ml و در افراد خارج از خانهي سالمندان 39/62 ± 24/78 ng/ml بود( P=0/00 ). شيوع كمبود ويتامين D (كمتر ازng/ml 20) در گروه ساكن خانهي سالمندان %75 و در گروه خارج از خانهي سالمندان %23/87 افراد بود. با استفاده از مدلهاي رگرسيون بختهاي متناسب و رگرسيون استريوتايپ متغيرهاي جنس سن نمايهي تودهي بدني ميزان مواجهه با نور آفتاب و زندگي درخانهي سالمندان برازش داده شد. در هر دو مدل متغيرهاي گروه و ميزان مواجهه با نورآفتاب معنادار شدند( p ). مدل رگرسيون استريوتايپ شامل متغير گروه(نسبت بخت براي رستهي كمبود شديد برابر با 42/85 و :CI9/9385/67 %95) و متغير ميزان مواجهه با نور آفتاب(نسبت بخت براي رستهي كمبود شديد برابر با :CI0/6420/792 77/ %95) بود. نتيجهگيري: در اين مطالعه شيوع بالايي از كمبود ويتامين D در افراد سالمند خانهي سالمندان نشان داده شد كه ميزان آن در مقايسه با افراد خارج از خانهي سالمند بيشتر بود. رگرسيون استريوتايپ به عنوان يك روش جديد در بين مدلهاي لوجستيك چندرستهاي قابليت خوبي براي غربالگري انواع بيماري از جمله بيماري كمبود ويتامين D دارد. كليد واژهها: رگرسيون استريوتايپ رگرسيون بختهاي متناسب ويتامين D سالمند مقدمه ) مشخص شدن نقش ويتامين D در سلامت سيستم اسكلتي 2) و نيز اثرات آن بر تامين قدرت عضلاني( 4) در حال حاضر مطالعات گستردهاي در حال اجراست كه پرده از نقشهاي متفاوت اين ويتامين در كاهش بسياري از بيماريهاي مزمن مانند برخي از سرطانهاي شايع (كولوركتال پروستات و لنفوم( 5 )) بيماري خودايمني عفوني و قلبي عروقي( 6 ) و ديابت نوع از طريق اثر آن در فعاليتهاي آنتي پروليفراتيو و تعديل سيستم ايمني بر ميدارد لذا در حال حاضر اهميت ويتامين D بيش از پيش مشخص شده است. اما نقش ويتامين D بر روي متابوليسم استخوان و كلسيم و از طرفي بروز استي وپروز و كاهش قدرت عضلاني و در نتيجه افزايش خطر سقوط و افتادن و شكستگي همچنان مهمترين مساله پيش روي دانشمندان و متخصصان است. با آنكه گفته ميشود كه در صورت مواجهه كافي با خورشيد مصرف ويتامين D در رژيم غذايي از اهميت كمتري برخوردار است اما تحقيقات نشان ميدهد كه ارتفاع

2 پيشگوييكنندههاي ابتلا به كمبود ويتامين D در سالمندان و عرض جغرافيايي فصل سن استفاده از محافظ و پوشش در مقابل نور آفتاب و بالاخره پيگمنتاسيون پوستي از عوامل مو ثر بر توليد ويتامين D 3 پوستي است( 7 ). از سوي ديگر تحقيقات مختلف نشان ميدهند كه حدود يك ميليارد نفر در سراسر جهان دچار كمبود ويتامين D هستند( 8 ). اين مساله صرفا مربوط به كشورهاي در حال توسعه نيست به طوري كه طبق گزارشهاي رسمي حتي تا %00 سالخوردگان آمريكايي و اروپايي كه در اجتماع زندگي ميكنند(در مقابل افراد ساكن خانههاي نگهداري) كمبود ويتامين D دارند( 9 ). مطالعه بر روي سالمندان كه مهمترين گروه در معرض خطر كمبود ويتامين D هستند نشان دهنده بيشترين شيوع و عوارض در اين گروه است. به طوري كه حتي %50 زنان ياي سه كه داروهايي را براي استي وپروز مصرف ميكنند سطوح نامطلوبي از 25 هيدروكسي ويتامينD (ng/ml>30) [25(OH)D] دارند( 0 ). اين ميزان در سالمنداني كه تا حدودي محروم از نور محسوب ميشود مانند افرادي كه در خانههاي آپارتماني بسر ميبرند و يا ساكن خانههاي نگهداري سالمندان هستند بسيار بالاتر است( ). به اين ترتيب در بسياري از تحقيقات پزشكي مثلا سببشناسي بيماريهايي از جمله سرطان و غيره هدف كشف ارتباط بين بيماري (بدون توجه به وضعيت بيماري) و فاكتورهاي خطر پنهاني بوده است. ولي در پزشكي مدرن با توصيف دقيق وضعيت بيماري از لحاظ بافتشناسي طبيعي است كه وضيعت بيماري بيش از يك يا دو رسته داشته باشد. براي مثال بيماران مبتلا به كمبود ويتامين D در زمان تشخيص ممكن است در مراحل مختلف بيماري بر حسب شدت بيماري (نرمال كمبود خفيف كمبود متوسط و كمبود شديد) باشند. براي آناليز چنين برآمدهاي مرتبشدهاي روشهاي متعددي وجود دارد كه اين روشها را ميتوان براي دادههاي مختلف بكار برد( 2 ). حوزه آمار تا آنجا توسعه يافته است كه تقريبا براي هرنوع طرح تحقيقي چند آزمون آماري دراختيار داريم كه از هريك از آنها ميتوانيم براي آزمون كردن فرضيه خود استفاده نماييم. باتوجه به امكان چنين انتخابي بايد در عين حال منطقي را نيز براي انتخاب خود رعايت كنيم. در دهههاي اخير محققين از مدلهاي رگرسيون لوجستيك براي آناليز دادههاي رستهاي در تحقيقات پزشكي بسيار بهره بردهاند. كه از جمله رگرسيون لوجستيك معمولي كه براي دادههاي رستهاي دو حالتي بكار ميرود دو مدل از مدلهاي رگرسيون لوجستيك كه براي دادههاي رستهاي بيش از دو حالت به كار ميرود كه عبارتند از: 2 مدل بختهاي متناسب كه اساسا براي دادههاي ترتيبي به كار ميرود. 2 3 مدل رگرسيون استريوتايپ كه براي برآمدهاي رستهاي ترتيبي و نامرتب پيشنهاد شده است( 3 و 4 ). اگر در تحليل دادهها چند رستهاي بودن وضعيتهاي بيماري و نيز مرتب بودن اين متغيرها در نظرگرفته نشود منجر به مشكلاتي در تحليل دادهها ميشوند و نتايج بدست آمده نادرست و اريب خواهد بود. با توجه به اينكه مدلهاي 4 رگرسيون بختهاي متناسب رگرسيون لوجستيك چندجملهاي 5 و مدل بختهاي دنبالهاي و.. روشهاي تحليلي هستند كه بطور وسيع در تحقيقات پزشكي و ايپدميولوژيكي كاربرد دارند اما در اين بين محققين معدودي تحقيقات خود را به تحليل مدلهاي رگرسيون استريوتايپ معطوف داشتهاند( 2 ). هدف اين مطالعه بررسي سطوح سرمي (OH)D 25 و برخي اندكسهاي سرمي ديگر براي دستيابي به ميزان شيوع كمبود ويتامين D در افراد سالمندان و به ويژه مقايسه اين ميزان در افرادي كه در خانههاي سالمندان با سالخوردگاني كه در منازل خصوصي خود و در اجتماع زندگي ميكنند با استفاده از مدلهاي بختهاي متناسب و رگرسيون استريوتايپ است به طوريكه بتوانيم مدلي را اراي ه دهيم كه قابليت پيشبيني بهتري براي ابتلا به بيماري كمبود ويتامين D داشته باشد. روش بررسي در اين مطالعه مورد شاهدي گروه مورد شامل تمامي ساكنين خانههاي سالمندان موجود در سطح شهر تبريزكه تعداد 40 نفر بودند و گروه شاهد شامل 40 نفر سالمند از بين ساكنين شهر تبريز با مراجعه به پروندههاي خانوار موجود در مراكز بهداشتي درماني اين شهر كه بصورت تصادفي انتخاب و پس از توضيح اهداف مطالعه با اخذ رضايت وارد مطالعه شدند ميباشد. معيارهاي خروج از مطالعه ابتلا به بيماريهاي كبدي سوء جذب ابتلا به بيماريهاي كليوي( cr>/5 ) انواع سرطانها دريافت داروهاي مو ثر بر متابوليسم ويتامين D غير از مكمل دريافت مكمل ويتامين D بيش از 400 واحد روزانه دريافت كلسيم المنتال مكمل بيش از 400 ميلي گرم روزانه شاغلين در Etiology 2 Proportional odds model 3 Stereotype regression 4 Multinomial logistic regression 5 Continuation ratio model

3 33 (مجله سالمندي ايران) سال ششم شماره بيستم تابستان 390 T exp( β X) Pr(Y s X) 0s + φsβ = = K T exp( β0s + φsβ X) s= s = 2,,...K فضاهاي باز بطوري كه قسمت اعظم روز را در معرض نور خورشيد قرار گيرند (نظير كارگران ساختماني و كشاورزان و...) بود. پس از هماهنگي با مسي ولين بهزيستي استان آذربايجان شرقي و كسب رضايت افراد ساكن در خانه سالمندان و افراد همسن وهمجنس ساكن خارج از خانه سالمندان با انجام معاينه فيزيكي كامل و ثبت مشخصات دموگرافيك(سن جنس) و خصوصيات فيزيكي (قد وزن و توده بدني( BMI ) و با حذف افراد بر حسب معيارهاي ورود و خروج در ليستي ثبت شد. از تمامي شركت كنندگان در مطالعه بعد از ناشتايي شبانه 0 cc خون وريدي جهت سنجش پارامترهاي آزمايشگاهي در طي سالهاي اخذ شد. براي تعيين سطح سرمي 25(OH)D نمونه سرم تمامي افراد شركت كننده در مطالعه در فريز 20 درجه نگهداري شد و تمامي نمونهها به فاصله يك ماه بصورت همزمان مورد آزمايش قرار گرفتند. اندازهگيري 25(OH) D با كيت تشخيصي Cobas شركت Roche آلمان با روش electrochemiluminescence immunoassay انجام شد دامنه مرجع بين 400 ng/ml با حساسيت 4 ng/ml بود. افراد هر گروه بر اساس سطح سرمي 25(OH)D به چهار گروه تقسيم شدند. گروه : سطح سرمي ويتامين D بيشتر از 20 (نرمال) گروه 2 : سطح سرمي ويتامين D بيشتر از 0 و كمتر يا مساوي 20 (كمبود خفيف)گروه 3 : سطح سرمي ويتامين D بيشتر از 5 و كمتر يا مساوي 0 (كمبود متوسط)گروه 4 : سطح سرمي ويتامين D كمتر يا مساوي 5 (كمبود شديد). با توجه به اهميت و بار فردي و اجتماعي اين بيماري لزوم شناسايي افراد در معرض خطر براي ابتلا به كمبود ويتامين D مشهود است. براي مقايسههاي مربوط به شاخصهاي زنان و مردان و گروه مورد و شاهد از آزمون تي و مجذور خي استفاده شد. براي آناليز تفاوتهاي بين سطح سرمي 25(OH)D مورد نظر در چهار سطح تعيين شده براي ويتامين D از دو مدل رگرسيون استريوتايپ و رگرسيون بختهاي متناسب استفاده شد كه در آن آمارهي انحراف به عنوان تابع امتياز تعريف شد. مدل رگرسيون استريوتايپ اولين بار توسط اندرسون در سال 989 پيشنهاد داده شده است. در اين مدل متغير وابسته داراي K رسته Y=,2, K ميباشد كه رسته مرجع با نشان داده شده است. با فرض X به عنوان بردار متغيرهاي همراه P بعدي. مدل رگرسيون استريوتايپ براي s=,2,,k رسته به صورت زير تعريف ميشود: β0 = φ و همچنين = K { φ s }. φ به عنوان با شروط = 0 امتياز دهي براي رستههاي پاسخ مختلف تعريف شده است. تعداد پارامترهايي كه در اين مدل برآورد ميشود برابر است با.(2)2K+p3 يكي از مدلهاي مشهور ديگر براي دادههاي رستهاي مدل بختهاي متناسب است در اين مدل متغير وابسته داراي K رسته Y=,2, K ميباشد. كه رسته مرجع با نشان داده شده است. با فرض X به عنوان بردار متغيرهاي همراه P بعدي مدل احتمال بختهاي متناسب براي s K,,= رسته به صورت زير تعريف ميشود: logit T [ P( Y k X) ] = β + β X s,,..., K 0 S = 2 3 تعداد پارامترهايي كه در اين مدل برآورد ميشود برابر است با.(2)K+p بر اساس يافتههاي اين مطالعه متغيرهاي معنادار شده در مدل رگرسيون استريوتايپ همان متغيرهاي مشمول در مدل بختهاي متناسب بودند با اين تفاوت كه در مدل بختهاي متناسب آزمون برقرار بودن پيشفرضها برقرار نبود در چنين شرايطي نتايج رگرسيون به كار رفته براي آنها معنيدار نخواهد بود. يكي از راهحلها براي مقابله با مشكل برقرار نبودن پيشفرضها استفاده از مدل رگرسيون لوجستيك چندجملهاي پيشنهاد شده است( 3 و 4 ). آناليز مدل رگرسيون استريوتايپ وقتي متغير پاسخ بيش از دو رسته داشته باشد و بيش از يك متغير مستقل وجود داشته باشد معادل با آناليز مدل رگرسيون لوجستيك چندجملهاي است. 2 مدل رگرسيون استريوتايپ است 3 كه اولين بار توسط اندرسن پيشنهاد شده است اين مدل بين دو 5 4 مدل لوجيتهاي مبنا رسته و لوجيتهاي همجوار رسته با ساختار بختهاي متناسب قرار دارد (2). مدل رگرسيون استريوتايپ حالت خاصي از مدل رگرسيون بختهاي متناسب است( 5 ). مدل رگرسيون استريوتايپ به علت اينكه تعداد پارامترهاي برآورد شده كمتري از تعداد پارامترهاي موجود در مدلرگرسيون لوجستيك چندجملهاي دارد مقرون به صرفهتر Deviance 2 Stereotype regression mode 3 Anderson 4 Baselinecategory logits 5 Adjacent categories

4 پيشگوييكنندههاي ابتلا به كمبود ويتامين D در سالمندان و است. همچنين مدل رگرسيون استريوتايپ براي هر دو نوع متغير پاسخ مرتب و نامرتب ميتواند مورد استفاده قرار گيرد و براي پاسخهاي مرتب شده انعطافپذيري بيشتري نسبت به مدل رگرسيون بختهاي متناسب دارد( 2 ). همانطور كه ملاحظه شد آمارهي انحراف مدل رگرسيون استريوتايپ 494/69 كمتر از آمارهي انحراف مدل بختهاي متناسب 532/43 و افزايش قدرت پيشبيني مدل شده است. در اين مطالعه با بررسيهاي انجام شده سطوح ويتامين D به عنوان متغير پاسخ و متغيرهاي جنس سن ميزان مواجهه با نور آفتاب نمايه توده بدن گروه مورد و شاهد به عنوان متغيرهاي همراه وارد آناليز شد و مورد تحليل قرار داده شد. از نرم افزار Stata9/ براي برازش مدل رگرسيون استريوتايپ و مدل بختهاي متناسب و نرم افزار spss نسخه 6 براي مقايسههاي مربوط به شاخصها استفاده شد. يافتهها در اين مطالعه 290 نفر سالمند(بالاي 60 سال) مورد بررسي قرار گرفتند كه از اين تعداد 0 نفر به علت كراتينين بالا و يا دريافت آمپول ويتامين D و يا ساير داروهاي مو ثر بر متابوليسم ويتامين D و كلسيم حذف شدند. در نهايت 280 نفر وارد آناليز شدندكه 40 نفر به عنوان مورد از افراد ساكن در خانه سالمندان و 40 نفر به عنوان گروه شاهد از افراد جامعه انتخاب شده بودند. 69 زن معادل 60/4 درصد و مرد معادل 39/6 درصد بود. ميانگين سني مردان برابر 2/29 67/3± سال و ميانگين سني زنان برابر ±4/6 65/9 بود. در جدول شماره اطلاعات دموگرافيك گروه مورد و شاهد مشاهده ميشود تفاوت ميانگين سني نمايه توده بدن و ميزان مواجهه با نور آفتاب نشانگر بالا بودن آنها در گروه شاهد ميباشد( p ). جدول مشخصات (كمي) پايه افراد مورد بررسي در مطالعه به تفكيك گروه pvalue شاهد =40) (n مشخصات عمومي مورد =40) (n 65/4 ± 3/05 66/9 ± 4/04 سن 26/93 ± 4/22 24/33 ± 4/65 نمايه توده بدن( BMI ) 43/26 ± /55 29/32 ± 6/2 ميزان مواجهه با نور آفتاب(دقيقه) در جدول شماره 2 وضعيت افراد شركت كننده در مطالعه از نظر كمبود ويتامين D بر حسب شدت آن در دو گروه مورد و شاهد نشان داده شده است همانطور كه ملاحظه ميشود كمبود متوسط و شديد ويتامين D در گروه مورد بسيار شايعتر ميباشد و بر عكس افراد داراي سطوح نرمال ويتامين D در گروه شاهد بسيار بالا ميباشد. جدول 2 مشخصات كمي پايه افراد مورد بررسي در مطالعه به تفكيك رستهبندي ويتامين D گروه تعداد مورد(درصد) شاهد(درصد) (%25)35 (%76/24)07 42 (%27/86)39 (%20/7)29 68 (%8/57)26 (%/43)2 28 (%28/57)40 (%/43)2 42 ويتامينD نرمال كمبود خفيف كمبود متوسط كمبود شديد در ابتدا برازش مدل بختهاي متناسب با حضور كليه متغيرهاي پيشگو مطالعه سطح سرمي ويتامين D با استفاده از نرمافزار stata انجام گرديد. در اين مدل سطح سرمي ويتامين D را به عنوان متغير وابسته ترتيبي با رستههاي =نرمال 2 =كمبود خفيف 3= كمبود متوسط 4 =كمبود شديد با رسته مبنا در نظر گرفته شد و سپس متغيرهاي سن جنس گروه نمايه توده بدن ميزان مواجهه با نور آفتاب را به عنوان متغيرهاي پيشگو براي متغير وابسته وارد مدل شدند. نتايج اين برازش در جدول 3 نشان داده شده است. در اين جدول βها 0 ضرايب ثابت مربوط به رستهها ميباشند.

5 35 (مجله سالمندي ايران) سال ششم شماره بيستم تابستان 390 پارامتر جدول 3 نتايج آناليز دادههاي سطح سرمي ويتامين D با استفاده از مدل بختهاي متناسب pvalue فاصله اطمينان 95 درصد حد پايين حد بالا نسبت بخت 5/242 /244 0/989 0/983 برآورد انحراف معيار 0 /6864 5/584 /962 2/206 0/449 /6055 4/665 /8570 2/206 /4700 /3377 2/944 0/863 2/236 /962 2/255 /058 0/305 /656 0/73 0/295 0/405 0/262 0/28 0/055 0/077 0/746 0/033 0/00 0/037 0/07 0/545 0/0277 0/06 β 0 β 20 β 30 β 40 β (گروه) β 2 (جنس) β 3 (سن) β 4 (نمايه توده بدن) 0/886 0/084 0/59 0/09 0/2 β 5 (مدت زمان قرار گرفتن در معرض نور آفتاب(دقيقه)) براي برازش اين مدل بايد پيش فرض «موازي بودن βها در داخل رستهها» برقرار باشد كه اگر اين پيش فرضها برقرار نباشد مدل برازشي مناسب به ما نخواهد داد. در نرم افزار stata براي آزمون برقراري اين پيش فرضها از آزمون brant test استفاده ميشود. با انجام اين آزمون مقدار خي دو و مقدار پي 2 0. = value. P اين 0044 χ0 = 25. برابر است با: 547 نشان دهندة برقرار نبودن پيش فرضهاي «موازي بودنβها» براي انجام آزمون مدل بختهاي متناسب است و مدل برازش خوبي براي دادهها انجام نميدهد و برآورد پارامترها اريب خواهند بود. در تفسير ضرايب اين مدل همانگونه كه ملاحظه ميشود متغيرهايي همچون گروه و ميزان مواجهه با نور آفتاب تا ثير معناداري روي كمبود ويتامين D دارند( p ). مقدار نسبت بخت مربوط به متغير گروه نشاندهندة اينست كه افرادي كه در خانه سالمندان زندگي ميكنند 5/25 برابر نسبت به افرادي كه در خانه سالمندان زندگي نميكنند بيشتر دچار كمبود ويتامين D ميشوند. همچنين مقدار نسبت بخت مربوط به متغير ميزان مواجهه با نور آفتاب با توجه به كمتر از يك بودن مقدار آن نشان دهندة آن است كه در معرض نور آفتاب قرار گرفتن تا ثير پيشگيري از كمبود ويتامين D دارد بطوريكه افرادي كه در معرض نور آفتاب نباشند /28 برابر بيشتر از افرادي كه در معرض نور آفتاب هستند دچار كمبود ويتامين D ميشوند(يك دقيقه افزايش قرار گرفتن در معرض نور آفتاب شانس ابتلا به بيماري را 2 درصد كاهش ميدهد). عليرغم مزيتهاي مدل رگرسيون استريوتايپ به دليل غيرخطي بودن و كمبود قابليت شناسايي پارامترها و محاسبات پيچيده رياضي كه در پيشگويي به وسيله مدلهاي خطي مورد نياز است و نيز به دليل كمبود نرم افزارهاي استاندارداين روش در تحقيقات پزشكي به ندرت انجام ميشود. با بررسيها انجام شده در نهايت با استفاده از نرمافزار stata توانستيم دادهها را برازش كنيم. در اين مرحله برازش مدل رگرسيون استريوتايپ با حضور كليه تمام متغيرهاي پيشگو مطالعه سطح سرمي ويتامين D با استفاده از نرم افزار stata انجام گرديد. نتايج اين برازش در جدول 4 نشان داده شده است. در تفسير ضرايب اين مدل نيز همانگونه كه ملاحظه ميشود متغيرهايي همچون گروه و ميزان مواجهه با نور آفتاب تا ثير معناداري روي كمبود ويتامين D دارند( p ). مقدار نسبت بخت مربوط به متغير گروه نشاندهندة اينست كه افرادي كه در خانه سالمندان زندگي ميكنند 2/0 برابر نسبت به افرادي كه در خانه سالمندان زندگي نميكنند بيشتر دچار كمبود خفيف و 9/353 برابر بيشتر دچار كمبود متوسط و 42/948 برابر بيشتر دچار كمبود شديد ويتامين D ميشوند. همچنين با توجه به كمتر از يك بودن مقدار نسبت بخت نشان دهندة اينست كه در معرض نور آفتاب قرار گرفتن تا ثير پيشگيري از كمبود ويتامين D دارد بطوريكه در مقايسه با آنهايي كه ويتامين D نرمال دارند افرادي كه در معرض نور آفتاب نباشند /064 برابر نسبت به افرادي كه در معرض نور آفتاب هستند بيشتر دچار كمبود خفيف و /298 برابر بيشتر دچار كمبود متوسط و /386 برابر بيشتر دچار كمبود شديد ويتامين D ميشوند. آماره انحراف مدل رگرسيون استريوتايپ برابر 494/69 و براي مدل بختهاي متناسب برابر 532/43 محاسبه شد.

6 پيشگوييكنندههاي ابتلا به كمبود ويتامين D در سالمندان و β s Phi4 42/948 0/98 0/940 0/967 جدول 4 نتايج آناليز دادههاي سطح سرمي ويتامين D با استفاده از رگرسيون استريوتايپ نامرتب نسبت بخت فاصله اطمينان 95 درصد (انحراف برآورد β s Phi3 β s Phi2 حدبالا حدپايين pvalue معيار) 0 2/248 /47 0/657 0/45(0/935) 0/450 8/495 0/840 0/977(4/833) 0/967 8/99 0/777 /383(4/889) 9/353 2/0 5/224 2/296 3/760(0/747) 0/935 0/985 0/895 /067 0/864 0/085(0/500) 0/953 0/988 0/062 0/85 0/332 0/06(0/063) 0/974 0/993 0/062 0/30 0/499 0/033(0/049) پارامتر β 0 β 02 β 03 β 04 (گروه) β β 2 (جنس) β 3 (سن) β 4 (نمايه توده بدن) 0/77 0/769 0/940 0/232 0/272 /084 0/443 0/005 0/492 0/332(0/05) 0 0/86(0/043) 0/788(0/5) β) 5 ميزان مواجهه با نور آفتاب) Phi Phi2 Phi3 Phi4 بحث در مورد پيشبيني بيماريكمبود ويتامين D با رگرسيون استريوتايپ مطالعهي مشابهي يافت نشد ولي در مطالعههايي كه به بررسي قواعد تصميمگيري در مورد بيماري كمبود ويتامينD پرداختهاند عوامل خطرساز مشابه با پژوهش حاضر به دست آمده است. از بررسيهاي اين مطالعه بدست آمد كه افرادي كه در خانه سالمندان زندگي ميكنند در خطر بيشتري نسبت به افرادي كه بيرون از خانه سالمندان زندگي ميكنند هستند و نيز بررسيهاي انجام شده تا ثير نور آفتاب بر روي سطح ويتامين موجود در بدن را تاييد كردند. مطالعات گسترده NHANES بين سالهاي 988 و 994 نتايج مشابهي اري ه دادهاند. نكات ديگري كه در مطالعات انجامشده بر روي ويتامين D بسيار اهميت دارد شامل شرايط انجام مطالعه شامل عرض جعرافياي ارتفاع سن فصل رنگ پوست و عوامل ديگر است چرا كه همه اين عوامل ميتوانند سطوح سرمي (OH)D 25 را با اثر بر ميزان مواجهه با نور آفتاب و نيز ميزان ونوع تغذيه تغيير دهند( 2 ). در مورد سالمندان آنچه اهميت دارد اين است كه مطالعات مختلف از يك سو نشانگر شيوع بالاي كمبود ويتامين D و از سوي ديگر نمايانگر عوارض بالاتر كمبود آن در اين گروه سني است. تحليل قواي عضلاني( 6 ) پوكي استخوان سقوط و افتادن و شكستگي متعاقب آن خطر بالاي سرطانهاي كولوركتال و پروستات (5 زا) جمله عوارضي هستند كه هر كدام به تنهايي نيز اهميت فراواني دارند. در نهايت با مجموع مطالعات و اتفاق نظر روي مدل بررسي شده به اين نتيجه دست يافتيم كه مدل رگرسيون استريوتايپ را نيز ميتوان به عنوان يكي از مدلهاي مناسب براي پاسخهاي چندرستهاي پيشنهاد داد و از جنبه پزشكي درصد بالاي كمبود ويتامين D حداقل در سالمندان و به ويژه افرادي كه بيشتر از ساير گروهها در معرض خطر هستند مانند افرادي كه در خانههاي نگهداري سالمندان زندگي ميكنند مشخص ميشود كه تامين نيازهاي محيطي براي اين افراد اهميت بسياري دارد و بايد در شيوه زندگي اين افراد بازنگري و گنجانده شود. تشكر و قدرداني در اين مطالعه از دادههاي مربوط به طرح كمبود ويتامين D كه توسط پژوهشكدهي علوم غدد دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني تبريز اجرا شده است استفاده شد. بر خود لازم ميدانيم از همه كساني كه در اين طرح مشاركت داشتند قدرداني نماييم.

7 37 (مجله سالمندي ايران) سال ششم شماره بيستم تابستان 390 REFERENCES منابع. Deluca HF. Overview of general physiologic features and functions of vitamin D. Am J Clin Nutr. 2004; 80(6 Suppl):689S696S. 2. Holick MF, Garabedian M. Vitamin D: photobiology, metabolism, mechanism of action, and clinical applications. In: Favus MJ, ed. Pimer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism.6th ed. Washington, DC: American Society for Bone and Mineral Research; BischoffFerrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, DawsonHughes B. Estimation of optimal serum concentrarions of 25hydroxy vitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 2006; 84(): Pettifor JM. Vitamin D deficiency and nutritional rickets in children in vitamin D. 2nd ed. Boston:Elsevier Academic Press; Chang ET, Smedby KE, Hajlgrim H, et al. Family history of hematopoietic malignancy and risk of lymphoma. J Natl Cancer Inst. 2005;97(9): Zitterman A, Schleithoff SS, Tenderich G, Berthold HK, Korfre R, Stehle P. Low vitamin D status: a contributing factor in the pathogensis of congestive heart failure? J Am Coll Cardiol. 2003; 4(): Nagpal S, Na S, Rathanachalam R. Noncalcemic actions of vitamin D receptor ligands. Endocr Rev. 2005;26(5): Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S, Galan P, Hercberg S, Meunier PJ. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int. 997;7(5): Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engle J Med. 2007; 357(3): Lips P, Hosking D, Lippuner K, Norquist JM, Wehren L, Maalouf G, RagiEis S, Chandler J. The prevalence of vitamin D inadequacy amongst women with osteoporosis: an international epidemiological investigation. J Inren Med. 2006; 260(3): Holick Mf, Siris ES, Binkley N, Beard MK, Khan A, Katzer JT, Petruschke RA, Chen E, de Papp AE. A prevalence of vitamin D inadequacy among postmenopausal North American women receiving osteoporosis therapy. J Clin Endocrionol Metab 2005; 90(6): Ahn J, Mukherjee B. Bayesian inference for the stereotype regression model: application to a casecontrol study of prostate cancer. Statistics in Medicine 2009; 28(25): Bender R. Ordinal logistic regression in medical research. Journal of Royal College of Physicians of London 997; 3(5): Kuss O. On the estimation of the stereotype regression model. Computational Statistics and data analysis 2006;50(8): Andeson JA. Regression and ordered categorical variables. Journal of Royal Statistical Society, Series B 984; 46():30.