Klinikinės onkologijos pagrindai

Transcript

1 Klinikinės onkologijos pagrindai Dr. Birutė Brasiūnienė VUL SK Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos centras Onkologijos chemoterapijos skyrius 2010 m.

2 Lietuvos vėžio centrai 1. VUL Santariškių klinikų Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos centras 2. VU Onkologijos institutas 3. KMUK Onkologijos klinika (Kauno Onkologijos ligoninė) 4. Klaipėdos onkologijos ligoninė 5. Šiaulių onkologijos ligoninė 6. Panevėžio onkologijos ligoninė

3 VUL SK Hematologijos,onkologijos ir transfuziologijos centro struktūra: HOTC direktorius dr. L. Griškevičius Kaulų čiulpų transplantacijos skyrius Gydomųjų aferezių skyrius Bendrosios hematologijos skyrius Molekulinės ir regeneracinės medicinos skyrius Onkologijos chemoterapijos skyrius Kraujo centras Hematologijos, onkologijos dienos stacionaras

4 HOTC Onkologijos chemoterapijos skyriaus struktūra Stacionaras (14 lovų, dirba 5 gydytojai onkologaichemoterapeutai) Dienos stacionaras Ambulatorinė pagalba (Konsultacinėje poliklinikoje 411 kab.) Ambulatorinė onkologo konsultacija: -onkologo k-ja - onkogenetiko konsultacijos dėl paveldimo vėžio

5 Onkologijos chemoterapijos skyrius Ligonių kontingentas: Skyriuje gydomi ligoniai, sergantys visų lokalizacijų vėžiu, kuriems reikalinga chemoterapija, imunoterapija, biologinės terapijos, hormonoterapija. Pagrindinės vėžio lokalizacijos: Jungiamojo audinio navikų (sarkomos) diagnostika ir gydymas Virškinamojo trakto, ginekologinis, urologinis vėžys ir t.t. Germinaciniai navikų diagnostika ir gydymas Didelių dozių intensyvi chemoterapija, bendradarbiaujant su hematologais kaulų čiulpų transplantacija (Ewing sarkomos ir t.t.)

6 Onkohematologinės specialybės Lietuvoje Gyd. onkologas chemoterapeutas Gyd. onkologas radioterapeutas Gydo solidinius navikus (onkologines ligos) Gyd. hematologas Gydo kraujo ligas

7 Vėžio biologija, kancerogenezė

8 Vėžiniai pakitimai vyksta: Mikro lygyje (ląstelė, branduolys, DNR, genai) Makro lygyje (navikinės masės įv. organuose ir t.t.)

9 Kancerogenezė I Fiziniai, cheminiai veiksniai Ląstelė Ląstelės branduolys DNR pažaidos kitų ląstelės struktūrų pažaidos Bazių reparacija ir/ar ekscizinė replikacija mutacija (pakitusi seka) Normali DNR vėžinė ląstelė

10 Kancerogenezė II genotoksinai promotoriai malignizacijos progresavimas iniciacija promocija diferenciacijos sutrikimas normali ląstelė inicijuota vėžinė ląstelė ląstelė metastazavimas kancerogenezė progresija pagal G. Erepreissą, 1993

11 Pakitimai vėžinėje ląstelėje Kitimai ląstelės ciklo fazėse Kitimai ląstelės ciklo baltymų sistemoje Signalo perdavėjų sistemos pakitimai Ląstelės genetiniai pokyčiai

12 Ląstelės ciklo fazės G1 - augimo fazė S - DNR sintezės fazė G2 - ląstelės augimo periodas M - mitozės fazė G0 - ramybės fazė

13 Signalo perdavėjai (onkobaltymai) Ekstraląsteliniai augimo ir sekretuojami veiksniai (PDGF, FGF) Paviršiaus receptoriai (EGF, HER2) Viduląsteliniai signalo perdavėjai (Ras, Raf) Branduolio transkripcijos veiksniai (Fos, Myc)

14 Ląstelės genai Onkogenai normalūs ląstelės genai protoonkogenai onkogenai onkobaltymai (c-myc, ras, src) Naviką slopinantys genai negatyviai reguliuoja navikinę transformaciją (RB, p53, BRCA, DCC, p16)

15 Vėžio diagnostikos principai

16 Pagrindiniai onkologinio ligonio ištyrimo tikslai 1. Vėžio diagnozės patvirtinimas 2. Ligos išplitimo (stadijos) nustatymas 3. Gydymo taktikos parinkimas

17 Nusiskundimai Darinio atsiradimas (kakle, krūtyje) gelta svorio kritimai apetito stoka naujai atsiradę ir užsitęsę simptomai Anamnezė: Kiek laiko trunka skundai Persirgtos ligos, onkologinės ligos Vėžys artimųjų giminaičių tarpe (kolorektalinis, krūties, kiaušidžių vėžys ir t.t.) Vartoti medikamentai (ar skirta chemoterapija, ar švitintas ir t.t.) Kenksmingi faktoriai Rūkymas Alkoholis Darbo aplinka Mitybos ypatumai (mažai skaidulų, augalinio maisto, vitaminų, daug riebalų ir t.t.)

18 Ligonio apžiūra: Odos, sklerų apžiūra Burnos gleivinės apžiūra Limfmazgių apčiuopa Krūtų apžiūra Per rectum apžiūra Kiti bendrosios apžiūros principai

19 Krūties vėžio apžiūra ir anamnezės ypatumai Objektyvi krūtų bei kaklo, pažasties limfmazgių apžiūra: Anamnezė: krūties, kiaušidžių vėžio atvejai giminėje (dėl galimo BRCA1, BRCA2 mutacijų, paveldimo vėžio atvejais)

20 Diagnostikos metodai Radiologiniai tyrimai Instrumentiniai tyrimai Laboratoriniai tyr. Vėžio žymenys Patologiniai, molekuliniai, genetiniai tyr.

21 Radiologiniai tyrimai Tikslas pirminio židinio suradimas, ligos išplitimui nustatyti, biopsijai paimti. Plaučių ro Mamograma (krūties rentgenologinis tyr.) Vidaus organų echoskopija (endoskopinė echoskopija) Žarnyno rentgenokontrastiniai tyr. Kompiuterinė tomograma Branduolių magnetinis rezonansas Pozitronų emisinė tomografija Kaulų scintigrafija

22 Radiologiniai tyr. pirminio vėžio židinio ar metastazių diagnostikai Kepenys Plaučiai Kaulai CNS

23 Kaulų scintigrama Metastazių kauluose ankstyvai diagnostikai

24 Instrumentiniai tyrimai Tikslas pirminio židinio ir ligos išplitimui nustatyti, paimti biopsiją. Skrandžio FGDS Žarnyno kolonoskopija, sigmoidoskopija ir t.t. LOR organų tyrimai Plaučių bronchoskopija, mediastinoskopija, torakoskopija ir t.t. Sarginio limfmazgio tyrimai (krūties vėžio, melanomos išplitimui diagnozuoti ir operacijos apimčiai apspręsti) Urologiniai tyr. cistoskopija ir t.t. Ginekologų tyr. kolposkopija, laparoskopinės operacijos ir t.t. Įvairių organų biopsijos (plaučių, kepenų, krūties, kaulo ir t.t.)

25 Vėžio verifikavimas Visų tyrimų tikslas navikinių masių biopsija (citologiniam, histologiniam ištyrimui) Tik histologiškai patvirtinus diagnozę apsprendžiama gydymo taktika! Metodai: aspiracinė punkcija, stulpelinė punkcija, įv. biopsijos Citologinis tyrimas Histologinis ištyrimas Imunohistocheminiai tyr. (pvz. krūties vėžys: estrogenų, progestinų receptoriai, HER būklė ir t.t.) Molekuliniai biologiniai tyr.(pvz: k-ras mutacija kolorektalinio vėžio atveju)

26 Pvz.: krūties vėžio diagnostika Radiologiniai tyrimai: Krūtų echoskopija (iki 40 m.) Mamograma (virš 40 m.) KT, MR, PET Kiti tyr. dėl ligos išplitimo: Vidaus organų echoskopija Plaučių ro, KT Kaulų scintigrama Krūties tumoro verifikacija (arba metastatinių židinių tyrimai): Stulpelinė ar atvira naviko biopsija, adatinė aspiracinė punkcija, sarginio limfmazgio biopsija Svarbu: histologija, ER, PR, HER2 būklė, Tx Nx, G1-4 diferenciacijos laipsnis - vėžio žymenys CA 153

27 Atrankinė patikra dėl krūties vėžio Mamografija: Bazinė mamograma 40 45m. KONTROLINĖ MAMOGRAFIJA NUO 50 M. ATLIEKAMA KAS 2 METUS, ĮVERTINUS RIZIKOS FAKTORIUS. Rizikos grupėms: jei yra pirmos eilės giminaičių, sergančių krūties vėžiu, mamograma atliekama nuo 35 m. * BMR tyrimas yra indikuotimnas šeimyninės krūties vėžio rizikos pacientėms, nes yra jautresnis tyrimas nei mamografija

28 Vėžio stadijos, TNM klasifikacija

29 TNM klasifikacija (1) Visų lokalizacijų vėžys vertinamas pagal TNM sistemą nustatytą stadiją TNM klasifikacijos pradininkas Pierre Denoix (France) m. TNM T pirminis tumoras (vertinamas jo dydis, santykis su aplinkiniai organais, daugybiškumas); Tx,T1-4 N sritiniai limfmazgiai; Nx, N0, N1-4 M tolimosios metastazės; Mx, M0, M1 ptnm patologinis TNM, patvirtintas patologų (histologija) tiksliausias ctnm klinikinis TNM, patvirtintas tik kliniškai (pagal objektyvius radinius, radiologiniai tyr.), mažiau tikslus, gali būti prieš operaciją

30 Pagrindinės TNM klasifikacijos taisyklės (2) Įvertinti pirminį židinį - navikas turi būti patvirtintas histologiškai Įvertinti ptnm ir/ar ctnm Parašyti ligos stadiją Esant neaiškumui dėl TNM, visuomet rašyti mažesnę stadiją (pvz. vietoje T4 rašyti T3) Esant keliems pirminio naviko židiniams, T vertinama, pagal didžiausio darinio matmenis

31 TNM klasifikacija (3) Papildomai rašoma G naviko diferenciacijos laipsnis Gx nežinoma G1- gerai diferencijuotas G2 vidutiniškai diferencijuotas G3 blogai diferencijuotas G4 nediferencijuotas R naviko rezekcinis kraštas Rx, R0, R1 L/V limfagyslių, kraujagyslių itraukimas (pvz. L1/V0)

32

33 Multidisciplininio gydymo principai (lokalaus ir sisteminio gydymo principai)

34 Vėžio gydymo principai Multidisciplininis gydymas Gydymo taktiką apsprendžia keletas gydytojų specialistų Chirurgas (pilvo, urologas, neurochirurgas ir t.t.) Gyd. onkologas chemoterapeutas Gyd. onkologas radioterapeutas Radiologas Kiti specialistai (sarkomų gydyme ortopedai, traumatologai ir t.t.)

35 Gydymo rūšys Lokalūs gydymo metodai Tikslas pašalinti pirminį židinį, dažniausiai skiriamas ankstyvųjų stadijų atveju Chirurgija Spindulinė terapija Sisteminis gydymas Tikslas sistemiškai veikti ligą, mažinti jos židinius; gali būti skiriama visų stadijų atvejais Chemoterapija Imunoterapija Hormonoterapija Biologinės terapijos

36 Chemoterapija CHEMOTERAPIJA YRA NAVIKŲ GYDYMAS MEDIKAMENTAIS, SLOPINANČIAIS LĄSTELĖS PROLIFERACIJĄ IR JOSE SUKELIANČIUS NEGRĮŽTAMUS POKYČIUS. MANOMA, KAD APIE 20 % NAUJŲ VĖŽIO ATVEJŲ GALIMA PAGYDYTI VIEN CHEMOTERAPIJA. CHEMOTERAPIJOS RŪŠYS: CHEMOTERAPIJA IMUNOTERAPIJA HORMONOTERAPIJA BIOLOGINĖS TERAPIJOS

37 Chemoterapijos efektyvumo įvertinimas (1) Visiška remisija: išnyko visi naviko reiškiniai Dalinė remisija: naviko židinių sumažėjo mažiausiai 50% Be pokyčių: naviko židinių sumažėjo mažiau nei 50% Progresuojanti liga: esantys naviko požymiai ryškėja arba atsiranda naujų Recidyvas: kartotinis naviko pasireiškimas po pasiektos visiškos remisijos Metastazės: ligos progresavimas (plitimas) kituose organuose

38 Chemoterapijos efektyvumo vertinimas (2) Naviko atsakas Klinikinis atsakas

39 Naviko atsako vertinimas Kategorija Išmatuojami navikai Neišmatuojami navikai Metastazės kauluose Visiškas atsakas (CR) Navikas visiškai sunykęs ne mažiau kaip 4 sav. Duomenų apie naviką nėra ne mažiau 4 sav. Visi duomenys apie kaulų mts stabilūs ro ir (arba) scintigrafiškai ne mažiau kaip 4 sav. Dalinė remisija (PR) Navikas mažėja daugiau kaip 50%, ne mažiau kaip 4 sav., nėra progresijos ir naujų mts Navikas mažėja daugiau kaip 50%, ne mažiau kaip 4 sav. nėra progresijos ir naujų mts Mažėja osteolitinių mts dydis, osteolitinės mts rekalcifikuojasi, ro ne mažiau kaip 4 sav. mažėja osteoblastinių mts intensyvumas Stabilu (NC) Navikas mažėja mažiau kaip 50%, navikas ar mts didėja iki 25% per ne mažiau kaip 4 sav. Naviko simptomų mažėja mažiau kaip 50%, naviko simptomų padaugėja iki 25% ar naviko simptomai nesikeičia ne mažiau kaip 4 sav. Duomenys nesikeičia (stabili liga) ne mažiau kaip 4 sav. arba duomenys nesikeičia nuo gydymo pradžios (ar 8 sav. pakeitus gydymą). Progresija (PD) Navikas ar mts didėja daugiau nei 25%, atsiranda naujų mts židinių Naviko simptomų padaugėja daugiau nei 25%, atsiranda naujų pokyčių Pokyčiai kauluose padidėja ar atsiranda naujų židinių ro.

40 Klinikinio atsako vertinimas Skausmo mažėjimas ar nebuvimas (trunka ne mažiau 4 sav.). Analgetikų poreikio mažėjimas (50% nuo pradinės dozės ir trunka ne mažiau kaip 4 sav.). Svorio didėjimas (daugiau nei 7 kg ir trunka ne mažiau 4 sav.). Bendros būklės pagerėjimas (KPI didėja 20 balu ir daugiau ir trunka ne mažiau 4 sav.).

41 Chemopreparatų veikimo principai Citokinetinis vaisto poveikis į ląstelės ciklo fazes (ląstelės lygyje). Biocheminis vaisto poveikis įvairiose ląstelės struktūrose cheminių reakcijų lygyje. Toksinis Mikro lygyje poveikis vėžinei ląstelei poveikis normaliai ląstelei Makro lygyje poveikis įv. organizmo sistemoms (pašaliniai reiškiniai)

42 Ląstelės ciklas ir chemopreparatų poveikis

43 Klasifikacija (pagal poveikį į ląstelės ciklo fazę) Veikiantys į S ląstelės ciklo fazę: Kapecitabinas,doxorubicinas, 5-fluorouracilas, gemcitabinas, metotreksatas, prokarbazinas, hydroksiurea ir t.t. Veikiantys į M ląstelės ciklo fazę: Vinca alkaloidai: vinkristinas, vinorelbinas, vinblastinas Taxanai: docetakselis, paklitakselis Podofilotoksinai: etopozidas, tenipozidas Veikiantys į G2 ląstelės ciklo fazę: Bleomicinas, irinotekanas, topotekanas ir t.t. Veikiantys į G1 ląstelės ciklo fazę: Asparaginazė, kortokosteroidai

44 Chemoterapijos rūšys ADJUVANTINĖ SKIRIAMA PO OPERACINIO GYDYMO, KAD UŽKIRSTI KELIĄ METASTAZĖMS IR RECIDYVUI (PVZ. KRŪTIES, KIAUŠIDŽIŲ VĖŽIO ATVEJAIS). NEOADJUVANTINĖ SKIRIAMA PRIEŠ RADIKALŲ GYDYMĄ (REZEKCIJĄ), KAD SUMAŽINTI NAVIKO TŪRĮ IR ATLIKTI KUO RADIKALESNĘ OPERACIJĄ (PVZ. KRŪTIES, NESMULKIALĄSTELINIO PLAUČIŲ VĖŽIO ATVEJAIS). PALIATYVI KARTOTINA CHEMOTERAPIJA, RECIDYVAVUS AR METASTAZAVUS NAVIKUI (PVZ. SKRANDŽIO, KASOS, KIAUŠIDŽIŲ VĖŽIO ATVEJAIS). MONOTERAPIJA GYDOMA VIENU CHEMOPREPARATU (PVZ. KASOS VĖŽIO ATVEJU GEMCITABINAS). POLICHEMOTERAPIJA GYDOMA KELIAIS CHEMOPREPARATAIS (PVZ. KRŪTIES CMF, KIAUŠIDŽIŲ CC SCHEMOS). CHEMOSPINDULINIS GYDYMAS CHEMOPREPARATAI SKIRIAMI KARTU SU SPINDULINE TERAPIJA (RADIOJAUTRŪS CHEMOPREPARATAI (5-FU, CISPLATINA, GEMCITABINAS) SUSTIPRINA ST POVEIKĮ). ŠIUO METODU GYDOMA RECTUM, SKRANDŽIO, KASOS IR KT. NAVIKAI. SISTEMINĖ SKIRIAMA I/V. SRITINĖ INTRAARTERINĖ (Į NAVIKO AR MTS ARTERIJĄ); Į PILVO ERTMĘ, PLEURĄ, PERIKARDĄ. Įprastinė chemoterapija Didelių dozių (intensyvi) chemoterapija (sarkomų, germinacinio vėžio atveju)

45 Chemopreparatų derinimo principai Vaistai turi veikti į tą patį naviką (tos pačios histologijos). Turi būti skirtingi veikimo mechanizmai, tačiau išlikti suminis terapinis sinergistinis poveikis navikui. Pasižymėti skirtingu toksiškumu. Visi vaistai turi būti skiriami optimaliomis dozėmis, pagal schemas. Vaistai turi būti skiriami tam tikrais intervalais, kad galėtų atsistatyti jautresni sveiki audiniai. Turi būti skirtingi rezistentiškumo mechanizmai, kad išvengti vaistų kryžminio rezistentiškumo.

46 Chemopreparatų rezistentiškumas Laikinas (Go statinių ląstelių klonas, navikui didėjant G0 ląstelių daugėja) Pirminis Antrinis MECHANIZMAI: Anatominiai barjerai (hematoencefalinis barjeras). Farmakologiniai, biocheminiai pokyčiai (vaisto veikimo, akumuliacijos, išsiskyrimo pakitimai ir t.t). MDR1 genas (multidrug resistance gene) (koduoja transmembraninio P-glikoproteino sintezę, kuris, atsakingas už toksinų ir endogeninių metabolitų išnešimą iš ląstelės). PERSPEKTYVOS: Liposominių vaistų kūrimas (sustiprina terapinį vaisto poveikį, pagerina hidrofobinių molekulių patekimą į ląstelę, mažina vaisto toksiškumą, akumuliaciją sveikuose audiniuose, gerina farmakokinetiką, vaisto patekimą į ląstelę). Nauji vaistai: liposominis doksorubicinas, daunorubicinas, citarabinas ir t.t.

47 Hormonoterapija VEIKIMO TIKSLAI: Blokuoti ar moduliuoti hormono receptorius. Skirti antagonistus, kurie tiesiogiai ar netiesiogiai mažintų atitinkamo hormono kiekį.

48 Pvz.: Krūties vėžio hormonoterapija Premenopauzėje estrogenų gamyba pagrinde vyksta kiaušidėse. Postmenopauzėje estrogenų gamyba vyksta įvairiuose audiniuose, kuriuose yra aromatazės kompleksas. Aromatazė yra randama raumeniniame audinyje, kepenyse, organizmo riebaluose, krūties audinyje. Aromatazė atsakinga už estrogenų sintezę. Kiaušidžių abliacija. Estrogenų receptorių blokatorius - Tamoksifenas. Selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai - Toremifenas, Raloksifenas. Neselektyvūs aromatazės inhibitoriai (aminogliutetimidas) blokuoja estrogenų sintezę, blokuodamas kortikosteroidus, todėl papildomai skiriama gliukokortikoidai. Selektyvūs aromatazės inhibitoriai (anastrozolis, letrozolis) selektyviai blokuoja androgenų virtimą estrogenais. LHRH agonistai blokuoja gonadotropinų sintezę pagumburyje, mažėja estrogenų, kiekis (goserelinas). Progestinai Megace.

49 Prostatos vėžio hormonoterapija Testosterono mažinimas: Orhiektomija. LHRH agonistai goserelinas, triptorelinas, leuprorelinas Antiandrogenai (bikalutamidas, flutamidas, cyproterono acetatas) blokuoja testosterono metabolitų receptorius. Estrogenų terapija (gonadotropinų blokada mažėja testosterono). Progestinai Megace.

50 Imunoterapija Naujas, bet dažniausiai tik pagalbinis gydymo metodas. Mokslinių studijų objektas. AKTYVI IMUNOTERAPIJA: NESPECIFINĖ stimuliacija interferono ar interleukino pagalba (uždegiminė reakcija, mediatorių atsipalaidavimas poveikis į navikinę ląstelę). SPECIFINĖ imunoterapija - vakcinacija alogeninėmis ar autologinėmis naviko ląstelėmis. PASYVI IMUNOTERAPIJA; Naviką ardančių limfocitų suleidimas (limfokinais aktyvuoti kileriai ir t.t.) Antikūnų prieš specifinius naviko antigenus suleidimas.

51 Genų terapija Naviką slopinančių genų terapija p53 genas (vektorius retrovirusas) Įvedamas liposomų pagalba Suicidinių genų terapija Įvedamas naujas genas, paverčiantis netoksinį junginį toksiniu: pvz. 5 fluorocistoziną 5 fluorouracilu. Imunomoduliuojanti genų terapija Bandoma indukuoti imuninį atsaką prieš vėžinius antigenus Pvz. po oda suleidžiama apšvitintų naviko ląstelių, paveiktų specifinio geno, kurios stimuliuoja sisteminį imuninį atsaką prieš specifinius naviko antigenus (vakcinos efektas).

52 Biologinė taikinių terapija Tai naujas perspektyvus gydymo metodas, kai kuriami vaistai, veikiantys specifines ląstelės struktūras (receptorius, viduląstelinės grandis ir t.t.) ir taip stabdomas naviko augimas. Biologinė taikinių terapija skiriama kartu su chemoterapija Mažas toksiškumas Gerėja gydymo ir išgyvenamumo rezultatai

53 Biologinių terapijų klasifikacija Molekulės taikiniai epigenetinės Nukleinės rūgštys Mažos molekulės inhibitoriai Baltymai Metyltransferazių inhibitoriai Histono deacetilazės inhibitoriai (SAHA ir t.t.); Retinoidai (ATRA ir t.) Signalo perdavėjai Anisensoligonukleoti dai (c-myc, Ras ir t.t.) mrnr TK inhibitoriai Ras inhibitoriai (Farnezyltarnsferazių inhibitoriai,geranylgeranyltransferazių inhibitoriai) Anti-Her2 AK Trastuzumab Anti-EGFR AK Cetuximab Paviršiaus antigenas Anti-CD20 AK (Rituximab) Anti-CD22 AK Epratuzumab Anti-CD33 AK (Gemutuzumab) ir t.t. proteosomos Proteosomų inhibitoriai (Bortezomib) angiogenezė Anisensoligonukleoti dai mrnr (VEGF- R2) PKC-β inhibitoriai VEGF-R2 antagonistai (ZD6474) VEGF-R inhibitoriai Anti-VEGF AK (Bevacizumab) Anti-α v β 3-integrin AK Adhezijos molekulės Integrin inhibitoriai Anti-VLA4 AK apoptozė Anisensoligonukleoti dai (p-53 ir t.t.) p-53-mdm2 interakcijos inhibitoriai

54 Monokloniniai antikūnai (herceptinas) krūties vėžiui gydyti HER2 protoonkogenas, koduojantis epiderminį augimo faktorių ir reguliuojantis normalios ląstelės augimą padidinta HER2 geno ekspresija ar amplifikacija aktyvuoja HER2 recptorius ir stimuliuoja ląstelės augimą HER2 padidinta ekspresija ar amplifikacija nustatoma proc. krūties vėžio atvejų HER2 nustatoma imunohistocheminiu ar FISH metodu HER2 teigiami navikai yra blogos prognozės ir pasižymi trumpu berecidyviniu laikotarpiu

55 Angiogenezės inhibitoriai (bevacizumabas kolorektaliniam vėžiui gydyti) Navikinės ląstelės išskiria angiogenezės veiksnius ir citokinus: FGF2, FGF1, VEGF ir t.t. Sąveikauja su endotelio ląstelių paviršiumi, skatina jų proliferaciją Didina proteolizinių fermentų sekreciją, ekstraceliulinio matrikso degradaciją, navikinių ląstelių invaziją į kraujagysles, metastazavimą. Angiogenezę slopinančios medžiagos: Angiostatinai Trombospondinai 16K prolaktinas Alfa, beta, gama interferonai Interleukinai-1,-12

56 Prieš VEGF nukreipta terapija: veikimo mechanizmas PIRMINIS VEIKIMAS Regresija jau egzistuojančių mikrokraujagyslių BESITĘSIANTIS VEIKIMAS NUOLATINĖ NAUDA Slopinimas kraujagyslių atsinaujinimo ir neovaskuliarizacijos Normalizacija Išlikusių mikrokraujagyslių Avastin veikia navikus trimis būdais: sukelia jau esančių mikrokraujagyslių regresiją normalizuoja subrendusias kraujagysles slopina naujų kraujagyslių atsiradimą

57 Lokalūs vėžio gydymo principai

58 Radioterapija Išorinė spindulinė terapija Vidinė spindulinė terapija (brachiterapija) Adjuvantinė kai skiriama po operacinio gydymo, sunaikinti galimus naviko židinius Neoadjuvantinė skiriama prieš operaciją, siekiant sumažinti naviko masę ir radikaliau išoperuoti Paliatyvi skiriama simptomų paliacijai, nuskausminimo tikslu ST į kaulus

59 Spindulinė terapija Radikali spindulinė terapija (suminė židininė dozė SŽD Gy), galvos-kaklo navikai, CNS, prostatos vėžys ir t.t.) Paliatyvi spindulinė terapija SŽD 30 Gy kaulų metastazių švitinimas, CNS metastazių švitinimas Pagrindinis švitinimo režimas klasikinis frakcionavimas (2 Gy/d)

60 Spindulinė terapija Sutaptinis (concomitant) chemospindulinis gydymas Kai ST skiriama su chemoterapija (tiesiosios žarnos vėžiui gydyti, plaučių vėžiui gydyti) Nuoseklusis chemospindulinis gydymas Kai skiriama spindulinis gydymas, o prieš jį ar po jo skiriama chemoterapija (pvz. plaučių vėžio gydymas)

61 Spindulinio gydymo etapai ST planavimas Tikslas pažymėti ir apibrėžti naviko tūrį, bei gretimus organus, kad maksimaliai apsaugoti juos nuo apšvitinimo Trimatė planavimo sistema Dirba radioterapeutai, medicinos fizikai

62 Linijiniai greitintuvai Spindulinio gydymo etapai spindulinis gydymas Daugialapės diafragmos pagalba galima maksimaliai suvesti ST dozę į visą naviką, maksimaliai apsaugant aplinkinius organus