گزارش یک مورد بسته شدن اپکس دندان نابالغ نکروزه انسانی در پی درمان ریواسکولاریزاسیون با استفاده از Fibrin) PRF (Platelet-Rich

Transcript

1 مجله تحقیق در علوم دندانپزشکی/ دوره یازدهم/ شماره چهارم / زمستان 1393/ پیاپی گزارش یک مورد بسته شدن اپکس دندان نابالغ نکروزه انسانی در پی درمان ریواسکولاریزاسیون با استفاده از Fibrin) (Platelet-Rich 3 2 2# 1 سیده ستاره فخر طباطبایی دکتر هنگامه بختیار دکتر مهدي وطن پور دکترمعین هنرور 1- دانشجوي دندانپزشکی دانشگاه آزاد اسلامی واحد دندانپزشکی تهران 2- استادیار گروه اندودانتیکس و عضو مرکز تحقیقات مواد دندانی دانشگاه ازاد اسلامی واحد دندانپزشکی تهران 3- دستیار تخصصی گروه اندودانتیکس دندانپزشکی دانشگاه ازاد اسلامی واحد دندانپزشکی تهران خلاصه: سابقه: ریواسکولاریزاسیون با به کارگیري Fibrin) (Platelet-Rich نکروزه انسانی باشد زیرا وجود دارد. در این روش امکان ادامه روند تکامل ریشه افزایش ضخامت دیواره می تواند جایگزین مناسبی در درمان دندان نابالغ عاجی و بسته شدن فورامن اپیکال گزارش مورد: دختر 13 ساله اي با سابقه تروما به دندان سانترال سمت چپ فک بالا و علایم نکروز دندان به بخش درمان ریشه واحد دندانپزشکی دانشگاه ازاد اسلامی مراجعه نمود. در نماي رادیوگرافی رادیولوسنسی پري اپیکال ریشه ترکیب آن یت نابالغ با اپکس باز مشاهده پس از تهیه حفره دسترسی کانال توسط محلول هیپوکلریت سدیم %1/25 (5 دقیقه) و نرمال سالین شستشو داده شد و با بیوتیکی مترونیدازول سیپروفلوکساسین و سفاکلر به مدت 4 هفته پر سپس کانال توسط 17 EDTA درصد شستشو داده 8 میلی لیتر از خون وریدي بیمار به منظور جداسازي آمده در داخل کانال و تا حد CEJ در دستگاه سانتریفیوژ قرار داده شد به دست قرار داده شد سپس و پانسمان موقت در تماس مستقیم بر روي قرار داده 3 روز بعد ترمیم دایم به صورت سیل دوگانه با گلاس آینومر و کامپوزیت انجام در پیگیري 3 1 و 6 ماهه از بین رفتن ضایعه پري اپیکال و بسته شدن فورامن آپیکالی و افزایش ضخامت دیواره نتیجه گیري: عاجی در ناحیه آپیکالی مشاهده می تواند به عنوان بستري مناسب براي درمان هاي ریواسکولاریزاسیون دندانهاي نابالغ نکروزه باشد زیرا حاوي فاکتورهاي رشدي است و موجب پرولیفراسیون و تمایز سلول هاي بنیادي می شود. کلید واژهها: ریواسکولاریزاسیون Fibrin Platelet-Rich دندان نابالغ نکروزه وصول مقاله: 93/5/15 اصلاح نهایی: 93/7/18 پذیرش مقاله: 93/7/20 مقدمه: یکی دندان از چالش هاي کلینیکی نابالغ نکروزه میبا تروما یا بزرگ در درمان ریشه درمان اکسپوژر ناشی از پوسیدگی می تواند منجر به نکروز پالپ عفونت و در نهایت مانع تکامل ریشه مورد نظر داراي دیواره گردد. به دنبال توقف تشکیل ریشه دندان عاجی نازك خواهند ماند و مستعد شکستگی می شود. هم چنین امکان باز باقی ماندن اپکس نیز در این دندان ها شایع است.درمان رایج و متداول این دندان ها ایجاد سد اپیکالی توسط یا اپکسیفیکاسیون در روش اپکسیفیکاسیون منظور القاي در این از خمیر کلسیم به هیدروکسید سد کلسیفیه استفاده می شود.علیرغم موفقیت نوع درمان این مکرر و طولانی روش معایبی مدت بیمار نیز ) طی دارد که شامل ماه) 21 تا 3 میکرولیکیج ترمیم موقت و شکستگی سرویکالی دندان است. (1 2) هم چنین کلسیم هیدروکسید عاجی و در نتیجه کاهش استحکام ریشه موجب دناتوره شدن کلاژن می شود. است. # نویسنده مسي ول مکاتبات: دکتر هنگامه بختیار استادیار گروه اندودانتیکس دانشگاه ازاد اسلامی پاسداران نیستان دهم پلاك 4 تلفن: پست الکترونیک: hengamehbakhtiar@yahoo.com

2 243 سیده ستاره فخر طباطبایی و همکاران در به عنوان ماده اي مناسب به منظور ایجاد سد اپیکالی یا یک دو جلسه شناخته شده است اما به کارگیري این ماده در دندان هایی که آپکس آنها بسیار باز است و دیواره عاجی دشوار است.در این به صورت لوله تفنگی موارد کندانس کردن (blunderbuss) هستند و مشکل احتمال خارج شدن ان از اپکس وجود دارد. هم چنین در هر دو روش ذکر شده طول ریشه تغییر شکستگی نخواهد کرد بنابراین باقی خواهد ماند. و ضخامت دیواره ریشه دندان ضعیف Banchsو همکاران تحقیقی را در رابطه با تجدید (Revascularization) درمان هاي ریشه به وجود آورد. عاجی و مستعد حیات انجام دادند که تحول بزرگی در به نظر می رسد که درمان ریواسکولاریزاسیون نسبت به درمان هاي گذشته مناسب تر است زیرا افزایش طول ریشه و ضخامت دیواره بسته شدن اپکس را به دنبال دارد. سه فاکتور سلول هاي بنیادي ( scaffold )مناسب نقش اصلی فاکتورهاي نکروزه استفاده رشدي یک از و قرار گیري فاکتورهاي عاجی و در درمان هاي رژنراتیو و بستر رشدي (3) را بر عهده دارند. در دندان بستر مناسب جهت فضاي آزادسازي مناسب سلول هاي بنیادي ضرورت دارد. کانال خالی نمی تواند حمایت مناسبی را براي تمایز و پرولیفراسیون سلول هاي بنیادي اخیرا با استفاده از (2 3) فراهم نماید. Torabinejad و همکاران گزارش موردي را در ارتباط در درمان دندان هاي PRP(platelet-rich plasma) (3) نکروزه اراي ه داده اند. به عنوان بستر یا Fibrin) ( Platelet-Rich یا نسل دوم تجمع پلاکتی اولین معرفی بار توسط Choukroun (4) ماده ماتریکس این و همکارانش در فرانسه فیبرینی اتوژن است که حاوي فاکتور رشدي پلاکت لکوسیت و سیتو کایین می با مکانیسم عملکرد به این پرولیفراسیون سلول هاي باقیمانده طریق است که باعث می شود. تعدادي از سلول پالپی حتی در ضایعات وسیع پري اپیکال زنده باقی می مانند. به دنبال ضدعفونی کردن کانال ریشه و کاهش التهاب و بر اثر تاثیر غشاي هرتویگ بر این سلول ها این دسته سلول یابند. زنده باقیمانده به سلول هاي شبه ادنتوبلاست تمایز می گزارش مورد: دختر 13 ساله اي با سابقه تروما به دندان سانترال سمت چپ فک بالا در سال 1392 به بخش درمان ریشه واحد دندانپزشکی دانشگاه آزاد اسلامی به منظور درمان دندان مورد نظر مراجعه کرد. بیمار از لحاظ تاریخچه پزشکی و دندانپزشکی هیچ گونه سابقه اي را ذکر نکرد و از نظر سلامت عمومی وضعیت طبیعی داشت. در داخل دهانی هیچ ابنورمالیتی و تورم در بافت نرم مشاهده ن دندان مذکور تغییر رنگ نداشت و آزمایش به سرما و الکتریکی حساس نبود تنها شکستگی تاجی در سمت مزیال دندان به دنبال تروما در سال گذشته مشهود بود. در پریودنتال رادیوگرافی عمق پروب در محدوده بیمار طبیعی نشان دهنده رادیولوسنسی اپیکال ریشه نابالغ و اپکس باز بود(شکل 1 ). شکل 1- رادیوگرافی اولیه رادیولوسنسی پري آپیکال طرح درمان براي گیري این دندان ریواسکولاریزاسیون بود. پري با به کار در نظر گرفته شد و پس از کسب رضایت کتبی از والدین بیمار روند درمانی آغاز این در روش پس از تزریق دندان توسط رابردم ایزوله ایجاد حسی بی داروي و حفره دسترسی سپس کانال دندان توسط میلی 20 واکایین مپی مطابق معمول محلول لیتر هیپوکلریت سدیم %1/25 به مدت پنج دقیقه و نرمال سالین با حجم فراوان شستشو و توسط کن کاغذي خشک گردید.

3 گزارش یک مورد بسته شدن اپکس دندان نابالغ نکروزه انسانی در پی درمان ریواسکولاریزاسیون 244 آنجایی از که کانال ریشه حاوي میکروارگانیسم بود و پلاگر دستی به سمت آپیکال فشرده شد.سپس مدخل کانال (PPH CERKAMD, میکروارگانیسم ها مانع ریواسکولاریزاسیون می شوند مخلوطی CEJ در سطح توسط 3 Medical Company,Poland از سه آن یت بیوتیک مترونیدازول سفاکلر و سیپروفلوکساسین به ضخامت متر میلی قرار داده شد و بر به نسبت مساوي 1:1:1 (حاصل از قرص هاي 500 میلی گرم پر در تماس مستقیم با پنبه مرطوب و سپس پانسمان موقت قرار گرفت. 500 مترونیدازول و سیپروفلوکساسین و کپسول ر يو گرم میلی سفاکلر ( با نرمال سالین مخلوط شدند قوام خمیري یک تا پس از سه روز بیمار مجددا مراجعه کرد و با توجه به این که برسد. لازم به ذکر است که ابتدا لایه sugar coated از ر يو قرص ها تراشیده این خمیر آن یت بیوتیکی به منظور ضدعفونی کردن کانال به مدت 4 هفته در داخل کانال قرار داده پس از گذشت این مدت در صورتی که بیمار علایمی نداشت حفره دسترسی و کانال کاملا توسط نرمال سالین و 20 میلی لیتر 17 EDTA درصد شستشو داده براي جداسازي از نمونه خون بیمار ابتدا 8 سی سی از خون وریدي (ورید (cubital گرفته و در لوله هاي استریلیزه قرار داده لوله هاي آزمایش حاوي خون در دستگاه سانتریفیوژ با سرعت 2400 دور در دقیقه و به مدت 12 دقیقه قرار داده شدند. پس از سانتریفیوژ در لوله ازمایش سه قسمت تشکیل شد: لایه پایه حاوي گلبول هاي قرمز لایه میا ین لخته فیبرینی و لایه بالایی پلاسماي بدون سلول بود. شکل علایمی نظیر درد و تورم نداشت و پس از اطمینان از سفت شدن دندان به صورت سلف کیور اینومر ساخت کشور ژاپن Double sealed با گلاس (GC Universal Restorative) و کامپوزیت 3M (ESPE,Universal Restorative) قرار گرفته شد و پیگیري در طول این رادیولوسنسی ترمیم بیمار تحت نظر 3 1 و 6 ماهه انجام دندان مدت فاقد علامت بالینی در نماي رادیوگرافی بود. کاهش در ماه اول مشهود بود (شکل 3) در ماه سوم ضایعه پري اپیکال به حداقل رسید. شکل 3- پیگیري ماه اول کاهش اندازه ضایعه پري آپیکال نسبت به رادیوگرافی اولیه و در ماه ششم کاملا از بین رفت.هم چنین افزایش ضخامت دیواره عاجی در ناحیه اپیکال افزایش طول ریشه و بسته شدن اپکس در طی 6 (شکل 4). ماه قابل ملاحظه بود شکل 2- محتویات لوله ازمایش حاوي خون پس از سانتریفیوژ توسط پنس هموستات از داخل لوله بیرون آورده شد و بر روي اسلب شیشه اي به تکه هاي کوچک تقسیم گردید. سپس توسط پنس داخل کانال قرار داده شد و با استفاده از از بین رفتن ضایعه پري آپیکال ساخت استخوان در منطقه شکل 4- مجله تحقیق در علوم دندانپزشکی/ دوره یازدهم/ شماره چهارم / زمستان /1393 پیاپی 42

4 245 سیده ستاره فخر طباطبایی و همکاران PRP(Platelet-Rich Plasma) بحث: ریواسکولاریزاسیون در دندان هاي نابالغ روشی است که در آن به دنبال ضدعفونی بودن کانال و قرارگیري بافت جدید روند تکامل ریشه ادامه می یابد بنابراین کنترل عفونت در این درمان بسیار حایز اهمیت است. بنابراین در این تحقیق از 20 میلی لیتر محلول هیپوکلریت سدیم %1/25 به مدت پنج دقیقه و نرمال سالین استفاده شد.هم چنین به کارگیري 17 درصد قبل از قرار دادن داخل کانال EDTA (6) نیز انجام EDTA باعث ازاد شدن فاکتوهاي رشدي از دیواره هاي عاجی کانال می گردد که این امر موجب تمایز و پرولیفراسیون سلول (7) هاي بنیادي می شود. در تحقیقات قبلی از ترکیب سیپروفلوکساسین و ماینوسایکلین استفاده شده آنتی بیوتیکی مترونیدازول (1 3) اما در بود. این تحقیق سفاکلر را جایگزین ماینوسایکلین کردیم چراکه ماینوسایکلین موجب تغییر رنگ تاجی دندان می شود اما استفاده از سفاکلر هیچ تغییر رنگی را به دنبال نداشت. پس از عفونت زدایی یک بستر مناسب براي پرولیفراسیون سلول هاي بنیادي و انتشار فاکتورهاي رشدي نیاز است. کانال خالی قادر به ایجاد ساپورت مناسب براي تمایز سلول ها نیست در مطالعه اي گزارش شد که ریواسکولاریزاسیون با ایجاد لخته خونی در مدل هاي حیوانی نتایج خوبی را به دنبال دارد با این حال این روش با ناراحتی بیمار همراه است هم چنین کنترل خونریزي و قرار دادن بر روي لخته خونی مشکل است. در بعضی موارد نیز ایجاد لخته خونی ممکن نیست به عنوان مثال زمانی که از کلسیم هیدروکسید بین جلسات استفاده می شود این ماده موجب نکروز انعقادي می (9) گردد. از کلاژن نیز به ریواسکولاریزاسیون استفاده شده عنوان بستري براي درمان هاي است اما نشان داده شده است که این بستر به صورت غیر فعال بوده فاقد فاکتور هاي رشدي است و نقشی در تحریک پرولیفراسیون سلول ها پلاکتی به عنوان یا نسل اول تجمع بستري مناسب جهت ریواسکولاریزاسیون معرفی می شود. این ماده حاوي فاکتورهاي رشدي است و می تواند موجب تحریک پرولیفراسیون سلول ها شود. با توجه به اینکه PRP براي فعال شدن نیاز به ترومبین گاوي یا سولفات کلسیم دارد و استفاده از ترومبین گاوي می تواند واکنش هاي ناخواسته اي از جمله هموراژي ترومبوزیس و واکنش هاي خود ایمنی نظیر لوپوس اریتماتوز سیستمیک ایجاد نماید به نظر می رسد ریواسکولاریزاسیون با (Platelet-Rich Fibrin) تکنیک مناسبت تري در درمان هاي یا نسل دوم تجمع پلاکتی در حال حاضر به عنوان بستر مناسب در درمان هاي ریواسکولاریزاسیون معرفی شده است.این ماده تفاوت هاي بسیاري با برخلاف PRP و PRP دارد. از جمله اینکه آماده سازي بسیار ساده است و نیازي به ماده ضد انعقاد ندارد بنابراین ماده اي اتوژن و طبیعی است. این بستر انعطاف پذیر توانایی انتشار فاکتورهاي رشدي نظیر VEGF TGFβ1 PDGF و IGFS را به صورت طولانی مدت دارد. پس از این مدت نیز ترشح فاکتور هاي رشدي ادامه می یابد و به صورت تدریجی کم می شود. انتشار PDGF TGFβ1 طی حداقل 7 روز تا 28 روز نیز ادامه می یابد. هم چنین حضور لکوسیت ها و سیتوکایین ها و میزان کمی لنفوسیت ها در نماید. به علت آزاد سازي کنترل عفونت و التهاب را تسهیل می VEGF آنژیوژنز افزایش می یابد (5 8) که این عمل نقش مهمی را در ریواسکولاریزاسیون دارد. تي وري عملکرد تحریک پرولیفراسیون سلول هاي بنیادي و بیان بیشتر پروتي ین هاي استي وپروتگرین و آلکالین فسفاتاز است. این پروتي ین ها معمولا به عنوان مارکرهاي تمایز ادنتوبلاست ها شناخته شده است. نیز به عنوان ماده مناسب سیل کننده بسیار مناسبی شناخته شده است که در این تحقیق به منظور سیل ندارد.

5 گزارش یک مورد بسته شدن اپکس دندان نابالغ نکروزه انسانی در پی درمان ریواسکولاریزاسیون 246 کرونالی بر روي و در تماس مستقیم با آن قرار داده نتیجه گیري: می تواند به عنوان بستري مناسب در درمان هاي ریواسکولاریزاسیون عمل کند زیرا که حاوي فاکتورهاي رشدي است و می تواند موجب پرولیفراسیون سلولی گردد رگزایی را افزایش دهد و خاصیت ضد التهاب نیز دارد. هم چنین ماتریکس مناسبی براي ساپورت و ترمیم دایمی تاجی است بنابراین سیل مناسبی را براي دندان به وجود References: می آورد. 1-Nosrat A, Seifi A, Asgary S. Regenerative endodontic treatment (revascularization) for necrotic immature permanent molars: a review and report of two cases with a new biomaterial. J Endod 2011;37(4): Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? J Endod 2004;30(4): Torabinejad M, Turman M. Revitalization of tooth with necrotic pulp and open apex by using platelet-rich plasma: a case report. J Endod 2011;37: Choukroun J AF, Schoeffler C, Vervelle A. Une opportunite en paroimplantologie. le. Implantodontie 2001;42: Keshwani D,Pandey RK. Revascularization of an immature tooth with a necrotic pulp using Platelet rich Fibrin: a case report.int Endod J 20013;46(11): AAE Clinical Considerations for a Regenerative Procedure, 2014.Available at 7-Nosrat A, Ryul Kim J, Verma P, S Chand P. Tissue engineering considerations in dental pulp regeneration. Iran Endod J 2014;9: Mishra N, Narang I, Mittal N. Platelet-rich fibrinmediated revitalization of immature necrotic tooth. Contemp Clin Dent 2013;4(3): Lenzi R, Trope M. Revitalization procedures in two traumatized incisors with different biological outcomes. J Endod 2012;38(3):411-4.