ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΣΧΟΛΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ ΤΜΗΜΑ (Π.Σ Ε) ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΩΝ ΜΟΝΑΔΩΝ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ; ΙΔΙΩΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Υποβληθείσα στον καθηγητή ΚΑΡΑΣΣΑΒΟΓΛΟΥ Γ. ΑΝΑΣΤΑΣΙΟ ΕΝΑΡΞΗ: 6/6/2003 ΠΑΡΑΔΟΣΗ; 12/2/2004 Από την σπουδάστρια ΡΑΚΟΠΟΥΛΟΥ ΚΑΛΛΙΟΠΗ Εθνικής ΑντιστάΟΕως 53, 60100, Κατερίνη, Τηλ. 23510/76936
IV ΙΔΙΩΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΩΝ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ 1.1 Ι ' Περίοδος 1821-1929-Ιδρυση Ταμείων Κοινωνικής Ασφάλισης 1.2 2^ Περίοδος 1929-1982-Ίδρυση Νοσοκομείων ως Ν.Π.Δ.Λ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ 2.1 Εισαγωγή στα «Συστήματα Υγείας» 2.2 Κριτήρια διάκρισης συστημάτων υγείας 2.3 Φιλελεύθερα συστήματα υγείας (συστήματα ιδιωτικής ασφάλισης) 2.4 Μικτά συστήματα υγείας (συστήματα κοινωνικής ασφάλισης- το πρότυπο του Bismark) 2.5 Τα εθνικά συστήματα υγείας (το πρότυπο του Beveridge) ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΚΑΙ ΤΑΣΕΙΣ ΙΔΙΩΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΗΣ 3.1 Εθνικό Σύστημα Υγείας (Νόμος 1397/1983) 3.1.2 Εφαρμογή Εθνικού Συστήματος κατά την περίοδοί 983-1992 3.2 Είσοδος του Ιδιωτικού τομέα στην Νοσοκομειακή Περίθαλψη (Νόμοι: 2071/1992, 2194/1994, 2519/1997) 3.3Σύσταση Ανωνύμων Εταιρειών από τα Πε.Σ.Υ. (Νόμος 2889/2001) 3.3.1 Ιδιωτικοποίηση Δευτερευουσών Υπηρεσιών Νοσοκομείων (φύλαξη και καθαριότητα χώρων) 3.3.2 Ιδιωτικοποίηση Κύριων Υπηρεσιών Νοσοκομείων- Απογευματινά Ιατρεία ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΜΕΘΟΔΟΙ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ 4.1 Οικονομικοί πόροι Δημόσιων Ιδρυμάτων Υγείας (Νόμος 1397/1983 Ε.Σ.Υ.) 4.1.2 Αδυναμία ελέγχου των νοσοκομειακών δαπανών 4.2 Οικονομικοί πόροι Πε.Σ.Υ. (Νόμος 2889/2001) 4.3 Μέθοδοι αποζημίωσης των Προμηθευτών στο Ελληνικό σύστημα υγείας και ποιότητα παρεχόμενων υπηρεσιών 4.4 Νομοθετικό πλαίσιο προμηθειών στα δημόσια νοσοκομεία 4.5 Προβλήματα εφαρμογής στις διαδικασίες προμηθειών σελίδα 03 05 06 15 16 18 21 23 24 26 27 29 31 32 33 37 39
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΙΔΙΩΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΜΕΣΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΑΡΑΟΙΚΟΝΟΜΙΑ 5.1 Ιδιωτικές Δαπάνες Υγείας 5.1.1 Απαξίωση Δημόσιας περίθαλψης 5.1.2 Ανεπίσημες πληρωμές- Ιδιωτικοποίηση 41 48 50 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ-ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΜΗΣΕΩΝ ΠΙΝΑΚΕΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 56 57
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σκοπός αυτής της εργασίας είναι η καταγραφή του φαινομένου της Ιδιωτικοποίησης στη Δημόσια Νοσοκομειακή περίθαλψη. Στο 1 κεφάλαιο γίνεται μια αναλυτική ιστορική αναδρομή που αφορά, την αφετηρία και την μετέπειτα πορεία της κοινωνικής ασφάλισης και των δομών που λειτουργούσαν κατά την περίοδο αυτή για την παροχή υπηρεσιών υγείας, με τη μορφή Νομικών Προσώπων Δημοσίου Δικαίου, καθώς και συνολική παρουσίαση των νόμων και των προτάσεων που αποτέλεσαν την βάση για ένα Εθνικό Σύστημα Υγείας. Στο 2 κεφάλαιο της εργασίας γίνεται μια εκτενής αναφορά στα κριτήρια διάκρισης των συστημάτων υγείας καθώς και στα μοντέλα συστημάτων υγείας που έχουν επικρατήσει διεθνώς, με ανάλυση των κύριων χαρακτηριστικών, των πλεονεκτημάτων και μειονεκτημάτων τους και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας σε σχέση με την ισότιμη παροχή υπηρεσιών υγείας. Στο 3 κεφάλαιο αναφέρονται οι νομοθετικές ρυθμίσεις που αφορούσαν την οργάνωση και λειτουργία της νοσοκομειακής περίθαλψης μετά το 1983. Αναλύεται ο πρώτος νόμος που αψορά την σύσταση του Εθνικού μας Συστήματος Υγείας, η δεκάχρονη πορεία του, τα αποτελέσματα της εφαρμογής του και τα προβλήματα που προέκυψαν σε αυτό το χρονικό διάστημα. Στη συνέχεια και μέχρι σήμερα είχαμε διαφορετικές νομοθετικές ρυθμίσεις οι οποίες, είτε καταργούσαν εντελώς το νόμο του Ε.Σ.Υ. με σαφείς τάσεις ιδιωτικοποίησης του τομέα της υγείας (Ν.2071/1992), είτε αποκαθιστούσαν ή εκσυγχρόνιζαν το Ε.Σ.Υ. (Ν.2194/1994, Ν.2519/1997), είτε τέλος προέβλεπαν την ιδιωτικοποίηση κύριων και δευτερευουσών υπηρεσιών της Δημόσιας Νοσοκομειακής περίθαλψης μέσα από την σύσταση Ανώνυμων εταιρειών (Ν.2889/2001). Στο 4 κεφάλαιο γίνεται εκτενής αναφορά στους οικονομικούς πόρους χρηματοδότησης των Δημόσιων Νοσοκομείων καθώς και στις μεθόδους αποζημίωσης των προμηθευτών υπηρεσιών υγείας. Επιπλέον αναλύονται τα διοικητικά μέσα διαχείρισης αυτών των πόρων, με σκοπό να καταστούν σαφείς οι λόγοι, για τους οποίους τα νοσοκομεία δεν δύναται να λειτουργήσουν αποδοτικά, μειώνοντας τις δαπάνες τους και παρέχοντας υψηλής ποιότητας υπηρεσίες.
Στο 5 κεφάλαιο καταγράφονται και αναλύονται οι αδυναμίες της Δημόσιας Νοσοκομειακής περίθαλψης, οι οποίες οδηγούν στην απαξίωσή της από τους πολίτες, με τελικό αποτέλεσμα, την ιδιωτικοποίησή της μέσα από έντονα φαινόμενα παραοικονομίας και επιβάρυνσης των οικογενειακών προϋπολογισμών. Στο 6 κεφάλαιο αναφέρονται τα συμπεράσματα και οι προτάσεις, όπως αυτά προκύπτουν, από τη συνολική παρουσίαση και ανάλυση των στοιχείων που αφορούν την Ιδιωτικοποίηση της Δημόσιας Νοσοκομειακής περίθαλψης.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΩΝ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ 1.1 1' Περίοδος 1821-1929-Ίδρυση Ταμείων Κοινωνικής Ασφάλισης Μετά την ττερίοδο της Ελληνικής Επανάστασης του 1821 η πρώτη συνταγματική κυβέρνηση που επέδειξε δραστηριότητα όσον αφορά την ασφαλιστική κάλυψη των Ελλήνων πολιτών ήταν η κυβέρνηση Α. Μιαούλη (1857-1862) με την ίδρυση του Ναυτικού Απομαχικού Ταμείου, του Ταμείου Συντάξεων των Δημοσίων Υπαλλήλων και την νομοθέτηση του φόρου αποζημίωσης των θυμάτων από ατυχήματα στα μεταλλεία (1861). Είναι ιστορικά αποδεδειγμένο ότι υπήρξε κακοδιαχείριση όσον αφορά τα έσοδα των ταμείων αυτών τα οποία χρησιμοποιήθηκαν ως πηγή δημοσίων εσόδων^ Πέρασαν 60 χρόνια χωρίς αξιόλογη κρατική δραστηριότητα σε αυτόν τον τομέα. Το 1922 επί πρωθυπουργίας του Δ. Γούναρη ψηφίστηκε ο Νόμος 2868/16-7-22 ο οποίος θέσπισε την υποχρέωση του κράτους και των εργοδοτών για τη δημιουργία κλαδικών ταμείων με σκοπό την κάλυψη εργατών σε επιχειρήσεις που απασχολούσαν περισσότερους από 70 εργαζόμενους και οι οποίες λειτουργούσαν πάνω από μία τριετία. Με το Νόμο 2882/1922 ιδρύεται το Υπουργείο Υγιεινής και Κοινωνικής Πρόνοιας. Το επίπεδο περίθαλψης την εποχή εκείνη ήταν υποτυπώδες. Οι Δήμοι και οι κοινότητες ασκούσαν τον έλεγχο των λίγων Δημοτικών Κοινοτικών νοσοκομείων, εξαίρεση αποτελούσαν τα νοσηλευτικά ιδρύματα της εποχής όπως ο «Ευαγγελισμός», «Ερυθρός Σταυρός», ενώ υπήρχαν λίγα ιδιωτικά νοσοκομεία. Το 1925 άρχισαν να εμφανίζονται κλαδικά ταμεία για τη συνταξιοδότηση (και αργότερα για την περίθαλψη) επαγγελματιών; δικηγόρων, συμβολαιογράφων, γιατρών, φαρμακοποιών, χρηματιστών, τελωνειακών, πρακτόρων ναυτιλίας, εργολάβων δημοσίων έργων, εμπόρων κ.λ.π. 1. Τσαλίκης Γ. «Η θεμελίωση της (Ανη)κοινοινικής ασφάλισης στην Ελλάδα 1840-1940» σελ24, σ ασφάλιση Υγείας στην Ελλάδα», Εκδόσεις Θεμέλιο Αθήνα 2001.
Στην ίδια περίοδο εμφανίστηκαν και ασφαλιστικά ταμεία για ομάδες μισθωτών εκτεθειμένων σε ιδιαίτερους επαγγελματικούς κινδύνους ή εποχιακή ανεργία όπως καττνεργάτες, μυλεργάτες κ.λ.π.. Τα περισσότερα κλαδικά ταμεία ενισχύθηκαν με κρατική συνεισφορά από ειδικούς έμμεσους φόρους ή «κοινωνικούς πόρους». Το ύψος βέβαια των κοινωνικών πόρων διέφερε δραματικά μεταξύ των ταμείων κυρίως ανάλογα με την πολιτική και οικονομική ισχύ των μελών τους. Το σύνολο των ασφαλισμένων από τα κλαδικά ταμεία το 1929 ήταν 160.000 άτομα. 1.2 2' Περίοδος 1929-1982- Ίδρυση νοσοκομείων ως Ν.Π.Δ.Δ. Το 1934 με τον Νόμο 6298 ιδρύεται το Ι.Κ.Α. (Ίδρυμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων) που αφορούσε τη σύσταση ενός ενιαίου φορέα για τους ανασφάλιστους εργάτες και υπαλλήλους του ιδιωτικού τομέα και τη θέσπιση γενικών αρχών για τις υγειονομικές παροχές των υπαρχόντων κλαδικών ταμείων. Η λειτουργία του Ι.Κ.Α. ξεκίνησε τρία χρόνια αργότερα το 1937 λόγω οικονομικών προβλημάτων και κάλυπτε από τη μία ασφάλιση υγείας και ιατρικές παροχές και από την άλλη σύνταξη και ανεργία. Με τη δημιουργία του Ι.Κ.Α. καθιερώθηκε οριστικά το καθεστώς της κλαδικής ασφάλισης, των κεκτημένων δικαιωμάτων και της πολυνομίας^. Με το Νόμο 965 /1937 άρχισε να οικοδομείται η νοσοκομειακή περίθαλψη στην Ελλάδα. Σύμφωνα με αυτόν τον νόμο το Δ.Σ των δημόσιων νοσοκομείων ρύθμιζε το τιμολόγιο των νοσηλίων και ο Υπουργός Υγιεινής το ενέκρινε. Οι πηγές χρηματοδότησης ήταν η ετήσια κρατική επιχορήγηση, τα νοσήλια των ασφαλιστικών οργανισμών, οι ίδιες πληρωμές των ασθενών, επιχορηγήσεις από τους δήμους, κληρονομιές κ.λ.π.. Στη συνέχεια με τον Νόμο 2769/41 ιδρύθηκαν προσωρινά κρατικά νοσοκομεία για τις ανάγκες του πολέμου τα οποία παρέμειναν και μετά τη λήξη του^. 2. Τσαλίκης Γ. «Η θεμελίαχιη της (Αντί)κθ(νωνικής ασφάλισης στην Ελλάδα 1840-1940)» σελ-36,στο Κυριόπσυλος Γ. «Η ασφάλιση Υγείας στην Ελλάδα»,Εκδόσεις θεμέλιο Αθήνα 2001 3. Πολύζος Ν. «Δευτεροβάθμια - Τριτοβάθμια περίθαλψη» σελ 147, στο «Μελέτη για το Σχεδίασμά και την Οργάνωση των Υπηρεσιών Υγείαφ), Υπουργείο Υγείας Πρόνοιας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων Αθήνα 1994.
Δεύτερη σημαντική αλλαγή της περιόδου αυτής ήταν η ψήφιση του Νόμου 4169/61 σύμφωνα με τον οποίο, δημιουργήθηκε ο Οργανισμός Γεωργικών Ασφαλίσεων (Ο.Γ.Α.) για να καλύψει τον αγροτικό πληθυσμό, δηλαδή περίπου το 51% του συνολικού πληθυσμού. Η έννοια του υγειονομικού συστήματος στην Ελλάδα ξεκίνησε τυπικά το 1952 με τον Νόμο της κυβέρνησης Παπάγου (Νόμος 2593/52) ο οποίος έβαλε τις θεσμικές βάσεις για την οργάνωση μονάδων υγείας, κυρίως των νοσοκομείων με την οργάνωση τους σε Νομικά Πρόσωπα Δημοσίου Δικαίου και την καθιέρωση των νοσηλίων'*. Στην συνέχεια στις δεκαετίες '60 και 70 παρουσιάστηκε μια ραγδαία οικονομική ανάπτυξη, δημιουργήθηκαν νέες επιχειρήσεις και τράπεζες οι οποίες δημιούργησαν τους δικούς τους ασφαλιστικούς οργανισμούς, με χρηματοδότηση κυρίως από εισφορές εργοδοτών (π.χ. κέρδη τραπεζών), παρέχοντας υψηλής ποιότητας ασφαλιστική κάλυψη σε όχι περισσότερο από το 3% του συνολικού πληθυσμού. Κατά την περίοδο αυτή ο ιδιωτικός τομέας αναπτύσσεται αρκετά. Ο ερχομός όμως της δικτατορίας (1967-1974) πρόσθεσε αρκετά προβλήματα αν και έγιναν κάποιες προσπάθειες που αναφέρονται στο σχέδιο για την «Κοινωνική και Οικονομική Ανάπτυξη» του 1968. Οι κύριοι στόχοι του σχεδίου αυτού ήταν, η επέκταση του δημόσιου τομέα στην παραγωγή υπηρεσιών, με την δημιουργία νέων δημόσιων νοσοκσμείων, η γεωγραφική ανακατανομή των υπηρεσιών με σκοπό την μείωση των περιφερειακών ανισοτήτων στην παροχή υπηρεσιών υγείας, οι βελτιώσεις στις υπηρεσίες υγείας για τον αγροτικό πληθυσμό και τέλος η προσπάθεια για την αντιμετώπιση της μεγάλης έλλειψης νσσηλευτικού προσωπικού. Το 1973 που τελείωσε ο χρόνος εφαρμογής του σχεδίου μόνο ένα μικρό μέρος των στόχων είχε επιτευχθεί. Ωστόσο σ αυτή την περίοδο παρουσιάστηκαν οι πρώτες προτάσεις για ένα εθνικό σύστημα υγείας. 4. Πολύζος Ν. «Η Διαχείριση του υγειονομικού συστήματος : η εμπειρία και η προοππκή» σελ. 47, στο Κυριόπουλος Γ. κ.α. «Προτεραιότητες για την αναμόρςχοση της διοίκησης - διαχείρισης του συστήματος υπηρεσιών υγείας». Εκδόσεις Θεμέλιο Αθήνα 2000.
Συγκεκριμένα είχε προταθεί η δημιουργία ενός Εθνικού Συμβουλίου Υγείας το οποίο θα συντόνιζε τους ασφαλιστικούς οργανισμούς και θ αναλάμβανε την κύρια ευθύνη για το σχεδιασμό του υγειονομικού τομέα. Το σχέδιο προέβλεπε τη σταδιακή εγκαθίδρυση ενός συστήματος πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας βασισμένο στους οικογενειακούς γιατρούς που θα αμείβονταν κατά κεφαλήν ασφαλισμένου, αντικαθιστώντας τους υπάρχοντες ιδιώτες ειδικευμένους γιατρούς. Προβλεπόταν ακόμη η δημιουργία ενός φορέα ο οποίος θα μπορούσε να γίνει η ενιαία πηγή χρηματοδότησης του υγειονομικού τομέα και θα συγκέντρωνε όλες τις ασφαλιστικές εισφορές ενώ θα είχε την δυνατότητα να πληρώσει γιατρούς και νοσοκομεία στη βάση της αμοιβής κατά πράξη, μετά από διαπραγματεύσεις με τους ιατρικούς συλλόγους. Και αυτό το σχέδιο δεν μπόρεσε να εφαρμοστεί λόγω της «στρατιωτικής γραφειοκρατίας». Μετά την επάνοδο της Δημοκρατίας μια ομάδα εργασίας του Κέντρου Προγραμματισμού και Οικονομικών Ερευνών πρότεινε τρεις εναλλακτικές λύσεις για την οργάνωση του συστήματος, ενώ για πρώτη φορά αναφέρθηκε στην έκθεση αυτή το πρόβλημα της παραοικονομίας στον τομέα της υγείας. Συγκεκριμένα προτάθηκε: Η δημιουργία μιας ενιαίας Εθνικής Υπηρεσίας Υγείας. Ενοποίηση των μεγαλυτέρων ασφαλιστικών φορέων (Ι.Κ.Α., Ο.Γ.Α., Τ.Ε.Β.Ε.) και κάθε άλλου ταμείου που θα ήθελε να συμμετάσχει. Το συντονισμό και τη συνεργασία των υπαρχόντων ταμείων για την κάλυψη των αναγκών υγείας του πληθυσμού. Το 1979 με το Προεδρικό Διάταγμα 957/79 καθιερώθηκε το κλειστό ενοποιημένο νοσήλιο ως μέθοδος αποζημίωσης των νοσοκομείων από τους νοσηλευόμενους ασθενείς. Η διαφορά όμως μεταξύ του ονομαστικού (κλειστό νοσήλιο) με τις πραγματικές τιμές (μέσο ημερήσιο κόστος νοσηλείας), ήταν μεγάλη και είχε ως αποτέλεσμα τον κλονισμό της ισορροπίας στους νοσοκομειακούς προϋπολογισμούς, με αποτέλεσμα την εμφάνιση για πρώτη φορά ελλειμμάτων. Το 1980 ο υπουργός Υγείας καθηγητής Σ. Δοξιάδης προσπάθησε να περάσει νόμο για τη δημιουργία ενός φορέα κυβερνητικού προγραμματισμού για 5. Καρόκης Λ, Σισσύρας Λ, «Οργάνοχιη κι ι Χρημαεοδότηση» σελ.55, στο ((Μελέτη για το Σχεδίασμά και την Οργάνωση tcov Υπηρεσιών Υγείας, Ανάλυση και Δομή του Συστήματοφ», Υπουργείο Υγείας Πρόνοιας και Κοινωνικάιν Ασφαλίσεων, Αθήνα 1994.
τον συντονισμό του τρόπου παροχής των υπηρεσιών υγείας. Επιχείρησε επίσης ν αναπτύξει ένα δίκτυο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, δυστυχώς όμως η αντίδραση των γιατρών και των πολιτικών ακόμα και μέσα στο κυβερνών κόμμα ήταν μεγάλη και έτσι αυτή η πρόταση δεν έγινε ποτέ νόμος.
10 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ 2.1 Εισαγωγή στα «Συστήματα Υγείας» Πριν προχωρήσουμε στην περιγραφή και ανάλυση των κυριοτέρων συστημάτων υγείας θα ήταν χρήσιμο πρώτα, να αναφερθούμε στον εννοιολογικό προσδιορισμό των όρων «Υγεία» και «Σύστημα Υγείας». Σύμφωνα λοιπόν με τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ.) ως «Υγεία» ορίζεται η κατάσταση πλήρους σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας του ατόμου και όχι μόνο η απουσία κάποιας ασθένειας ή αναπηρίας. Αυτό σημαίνει ότι η κατάσταση και το επίπεδο υγείας ενός πληθυσμού δεν περιλαμβάνει μόνο τους κλασικούς δείκτες «αρνητικής» υγείας, δηλαδή της θνησιμότητας και της νοσηρότητας, αλλά και τους θετικούς δείκτες αυτοεκτίμησης της κατάστασης υγείας από τα ίδια τα άτομα. Ως «Σύστημα Υγείας» σύμφωνα πάλι με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ορίζεται το σύνολο των ανθρωπίνων, υλικών και χρηματικών πόρων καθώς επίσης και των οργανισμών, ιδρυμάτων και φορέων οι οποίοι συνδέονται με τη χρηματοδότηση, τη ρύθμιση και την επιτέλεση διαφόρων δραστηριοτήτων ή «δράσεων υγείας» με πρωταρχικό σκοπό τη βελτίωση ή τη διατήρηση της υγείας και περιλαμβάνει όχι μόνο το Εθνικό Σύστημα Υγείας, αλλά όλα τα κοινωφελή και ιδιωτικά ιδρύματα που είναι φορείς παροχής υπηρεσιών υγείας. Με άλλα λόγια δεν περιλαμβάνει μόνο την ιατρική περίθαλψη αλλά και υπηρεσίες όπως η πρόληψη, η ενημέρωση, η υγιεινή της κατοικίας και της εργασίας, ο οικογενειακός προγραμματισμός κ.λ.π. 2.2 Κριτήρια διάκρισης συστημάτων υγείας Τα κριτήρια διάκρισης των υγειονομικών συστημάτων που είναι περισσότερο αποδεκτά και υιοθετούνται και από τον 0.0.Σ.Α. είναι: 6. Κυριόπουλος Γ, Γκρέγκορυ Σουζόοΰ, Οικονόμου X «Υγεία κ Λη&υσμό», εκδόσεις Παπαζήση Αθήνα 2003 σελ. 20 ι Υτιηρεσίες Υγείας c
11 I. Η πηγή χρηματοδότησης II. Η μέθοδος αποζημίωσης των προμηθευτών υπηρεσιών υγείας III. Η κρατική παρέμβαση Όσον αφορά την ττηγή χρηματοδότησης των υγειονομικών συστημάτων, δηλαδή την προέλευση των οικονομικών πόρων, αυτή μπορεί να προέρχεται από: Τον Δημόσιο τομέα Τον Ιδιωτικό τομέα Την ασφάλιση υγείας Σύμφωνα με μια άλλη προσέγγιση οι οικονομικοί πόροι μπορεί να προέρχονται από: α)το Δημόσιο ( Ασφαλιστικά ταμεία, Υπουργείο Υγείας κ.λ.π.) β) τις εργοδοτικές εισφορές, γ) την τοπική κοινότητα, δ) τα νοικοκυριά, ε)τη βοήθεια από το εξωτερικό, στ) τις εθελοντικές οργανώσεις και ζ) άλλες πηγές Οι μέθοδοι αττοζημίωσης των προμηθευτών για τους μεν γιατρούς, είναι οι εξής: Αμοιβή κατά πράξη: με αυτήν την μέθοδο η πληρωμή του γιατρού γίνεται είτε από τον ασθενή, που κατόπιν μπορεί να εισπράξει μέρος ή όλο το ποσό από τον ασφαλιστικό του φορέα, είτε απευθείας από τον ασφαλιστικό φορέα βάσει προσυμφωνημένων τιμολογίων. Η επιλογή του γιατρού συνήθως είναι στην ευχέρεια του ασθενούς. Σε κάποιες άλλες περιπτώσεις ο ασθενής έχει να επιλέξει από ένα κατάλογο γιατρών συμβεβλημένων με τον ασφαλιστικό του φορέα. Αμοιβή με μισθό: γίνεται με βάση το χρόνο που διαθέτει ο γιατρός για την παροχή ενός φάσματος υπηρεσιών, ανάλογα με την ειδικότητα του, άσχετα με τον όγκο ή την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών. Το ύψος της αμοιβής είναι αποτέλεσμα συλλογικών συνήθως διαπραγματεύσεων μεταξύ ασφαλιστικών φορέων και ιατρικών συλλογών ή διοικητικών αποφάσεων της κυβέρνησης.0 γιατρός μπορεί να είναι μόνιμος, με σύμβαση αορίστου χρόνου, με σύμβαση ορισμένου χρόνου και πλήρους ή μερικής απασχόλησης. Αμοιβή με βάση τον αριθμό των εγγεγραμμένων στη λίστα των ασθενών. Με αυτή τη μέθοδο ο γιατρός αμείβεται με κάποιο προσυμφωνημένο ποσό κατά κεφαλήν. Έτσι το εισόδημα του καθορίζεται από τον αριθμό των εγγεγραμμένων στον κατάλογο του. Το ποσό αυτό πληρώνεται άσχετα με τη χρησιμοποίηση ή όχι των υπηρεσιών του γιατρού και φυσικά άσχετα με τον αριθμό
12 επισκέψεων του ασθενούς. Οι βασικές μέθοδοι αποζημίωσης των νοσοκομειακών μονάδων για τις υπηρεσίες που προσφέρουν είναι οι εξής: Η εκ των υστέρων - αναδρομική : Η εκ των προτέρων - προοπτική Η εκ των υστέρων απο^ηυίωση γίνεται με βάση το ημερήσιο νοσήλιο. Υπάρχουν τρεις τύποι ημερήσιου νοσηλίου ανάλογα με τον τρόπο υπολογισμού του. Κλειστό ημερήσιο νοσήλιο. Αποτελεί ένα πάγιο ποσό που καταβάλλεται στο νοσοκομείο για κάθε μέρα νοσηλείας του ασθενούς, ανεξάρτητα από το είδος και την ποσότητα των υπηρεσιών που θα του παρασχεθούν την ημέρα αυτή και το οποίο υποτίθεται πως καλύπτει το μέσο κόστος νοσηλείας του ασθενούς. Ανοικτό ημερήσιο νοσήλιο. Σε αυτό ο υπολογισμός του κόστους νοσηλείας γίνεται με τον διαχωρισμό του σε σταθερό κόστος, που περιλαμβάνει τις ξενοδοχειακές και διοικητικές υπηρεσίες που παρέχονται στον ασθενή και στο μεταβλητό κόστος που ισούται με την τιμή της κάθε ιατρικής πράξης, εξέτασης, επέμβασης και θεραπείας, πολλαπλασιασμένο με τον αριθμό των πράξεων που υπεβλήθη ο ασθενής κατά τη διάρκεια της παραμονής του. Ευλύγιστο ή σπαστό ημερήσιο νοσήλιο. Αυτό βασίζεται σε μια πάγια ημερήσια αμοιβή, όπως το ημερήσιο κλειστό νοσήλιο, με τη διαφορά ότι το ποσό αυτό αλλάζει για κάθε ιατρική ειδικότητα - τομέα^. Η εκ των προτέοων αποζηυίωση γίνεται με την εφαρμογή α) του συστήματος των ομοιογενών διαγνωστικών κατηγοριών, β) με τον σφαιρικό προϋπολογισμό. Σύμφωνα με το σύστημα των «ομοιογενών διαγνωστικών κατηγοριών». 7. Πισιμίσης Θ. «Οικονομική της Υγείθ9>, Σημειώσεις στο μάθημα, Τ.Ε.Ι Καλαμάτας 1995
13 ταξινομούνται οι ασθένειες κατά ομάδες σύμφωνα με τη διάγνωση και τσ κόστος υπολογίζεται με βάση το είδος της ασθένειας και την χρήση των πόρων που είναι απαραίτητοι κατά μέσο όρο για την θεραπεία της ασθένειας αυτής. Ο ασθενής δηλαδή μετά την εισαγωγή του στο νοσοκομείο κατατάσσεται σε κάποια προσδιορισμένη και προκοστολογημένη διάγνωση και η δαπάνη καταβάλλεται στο νοσοκομείο από τον ασφαλιστικό οργανισμό μέσα στο ίδιο έτος. Η μέθοδος αυτή βοηθάει στη μείωση της διάρκειας νοσηλείας και στη μείωση του κόστους λόγω μη πραγματοποίησης πολλών και περιττών εξετάσεων. Η αποζημίωση των νοσοκομειακών μονάδων με σ φ α ιρ ικό π ροϋ π ολογισ μό χρησιμοποιεί ως βάση τη δραστηριότητα του νοσοκομείου κατά τα προηγούμενα χρόνια και κάνει εκτίμηση του έργου που πρόκειται να παραχθεί την επόμενη χρονιά. Έτσι λοιπόν κάθε νοσοκομείο καταρτίζει έναν ετήσιο συνολικό προϋπολογισμό λαμβάνοντας υπόψη: Τον προϋπολογισμό της προηγούμενης χρονιάς. Την αύξηση των τιμών των αγαθών και των εισοδημάτων. Τις ιδιαίτερες ανάγκες του νοσοκομείου. Ο σφαιρικός προϋπολογισμός είναι ένα σύνολο επιμέρους προϋπολογισμών που προκύπτουν και συντάσσονται από όλα τα τμήματα του νοσοκομείου. Είναι ένα σύστημα αποκεντρωμένης συμμετοχής στη διαχείριση των εργαζομένων, γιατρών, διοικητικών και νοσηλευτών πσυ σκοπό έχει τη συνειδητοποίηση του κόστους που προκύπτει από τις δραστηριότητες τους. Η κρατική παρέμβαση είναι εμφανής μέσα από τρεις μηχανισμούς: Οργάνωση και συντονισμός συστήματος υγείας. Χρηματοδότηση της λειτουργίας του. Άμεση παροχή υπηρεσιών. 8. Οικονόμου X. «Οι Σύ/χρσνες εξελίξεις στα συστήματα Υγείας - Προβλήματα και τάσεις» σελ. 466, σ Σακελλαρόπουλος Θ. «Η μεταρρύθμιση του Κοινωνικού κράτου9>, Εκδόσεις Κριτική Αθήνα 1999.
Αν και λόγω της πληθώρας των συνδυασμών και των επιλογών που υιοθετούνται στην πράξη μεταξύ των στοιχείων που συνθέτουν τα συστήματα υγείας υπάρχουν τρία κλασικά μοντέλα εμφανίζονται με διάφορες παραλλαγές. που έχουν επικρατήσει και τα οποία 2.3 Φιλελεύθερα συστήματα υγείας (συστήματα ιδιωτικής ασφάλισης) Κύρια χαρακτηριστικά του συστήματος αυτού είναι τα εξής: Λειτουργία συστήματος τιμών το οποίο διαμορφώνει την αγορά και την παροχή υπηρεσιών υγείας με κριτήριο την ζήτηση που εκδηλώνεται για αυτές. Η υγειονομική κάλυψη δεν είναι υποχρεωτική και παρέχεται μέσω ιδιωτικής ασφάλισης και αποτελεί προσωπική υπόθεση που απορρέει από την ελευθερία επιλογής του καθενός. Η χρηματοδότηση των συστημάτων αυτών γίνεται κυρίως από ιδιωτικές πηγές (ιδιωτική ασφάλιση υγείας δηλαδή ατομικές ή εργοδοτικές εισφορές, με βάση τον κίνδυνο που διατρέχει κάθε άτομο σύμφωνα με τα ατομικά του χαρακτηριστικά.) Συγκέντρωση των υπηρεσιών στα αστικά κέντρα και αδυναμία εφαρμογής περιφερειακών πολιτικών υγείας με συνέπεια τη δημιουργία κοινωνικών και γεωγραφικών υγειονομικών ανισοτήτων. Κατοχή των παραγωγικών συντελεστών από ιδιώτες. Η κρατική παρέμβαση περιορίζεται σε προγράμματα τα οποία καλύπτουν τα ασθενέστερα στρώματα του πληθυσμού (φτωχούς, ηλικιωμένους, ανάπηρους κ.λ.π.). Αν και οι υποστηρικτές των συστημάτων αυτών μιλούν για «κυριαρχία του καταναλωτή», στην πραγματικότητα συμβαίνει το αντίθετο. Το συμπέρασμα αυτό προκύπτει από το γεγονός ότι τα συστήματα αυτά αντιμετωπίζουν την υγεία ως ιδιω τικό αγαθό. Ειδικότερα έχουμε τον αποκλεισμό ασθενών από την αγορά υγείας λόγω χαμηλού διαθέσιμου εισοδήματος, κερδοσκοπική συμπεριφορά ιατρικού σώματος και αύξηση του κόστους των υγειονομικών υπηρεσιών. 9. Σούλης Σ. «Οικονομική της Υγειαφ», Εκδόσεις Παπαζήση Αθήνα 1999, σελ_ 63.
15 Κλασσικός εκπρόσωπος του συστήματος αυτού είναι οι Η.Π.Α., Η χώρα αυτή με την προηγμένη ιατρική και την πλέον εξελιγμένη Βιοιατρική τεχνολογία η οποία βασίζεται σε οικονομικές συνθήκες ελεύθερης ανταγωνιστικής αγοράς δεν μπορεί να εξασφαλίσει: α) καθολική κάλυψη της υγείας του πληθυσμού της(30% του πληθυσμού της είναι ανασφάλιστοι) και β) να έχει ένα γενικό επίπεδο υγείας αποδεκτό σε σχέση με τα διεθνή δεδομένα. Το γεγονός αυτό αποκαλείται «αμερικανικό παράδοξο». 2.4 Μικτά συστήματα υγείας (συστήματα κοινωνικής ασφάλισης- το πρότυπο του Bismark) Τα μικτά υγειονομικά συστήματα δημιουργήθηκαν με βάση το πρότυπο του Bismark ο οποίος με μια σειρά νόμων που θεσπίστηκαν στην Γερμανία το 1880 θεμελίωσε το πρώτο οργανωμένο σύστημα κοινωνικής ασφάλισης, με ευθύνη των εργατών και εργοδοτών. Τα συστήματα αυτά απαντώνται στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες με αντιπροσωπευτικότερους εκφραστές την Γαλλία και την Γερμανία^. Ως κύρια χαρακτηριστικά των συστημάτων αυτών διακρίνουμε τα παρακάτω: Το καθεστώς ασφάλισης του πληθυσμού έχει υποχρεωτικό χαρακτήρα. Η ασφάλιση υγείας θεωρείται καθολικό δικαίωμα ανεξάρτητα από το εισόδημα και την υγειονομική κατάσταση των ατόμων. Η κυριότητα των παραγωγικών συντελεστών μπορεί να είναι ιδιωτική ή δημόσια, δίνοντας έτσι ένα μικτό πλαίσιο στην προσφορά των υπηρεσιών από τους προμηθευτές. Υπάρχει κρατική παρέμβαση σε ότι αφορά τους τρόπους χρηματοδότησης των προμηθευτών όπως και σε θέματα συνολικού προγραμματισμού των υπηρεσιών (έγκριση ίδρυσης και λειτουργίας των ιδρυμάτων ή περιφερειακή κατανομή των υπηρεσιών)". 10. Κοντούλη -Γείτονα Μ. ((Πολιπιοή και Οικονομία της Υγείας)», Εκδόσεις Εξάντας Αθήνα 1997 σελ. 35. 11. Θεοδώρου Μ., Σαρρής Μ., Ιούλης Σ., «Συστήματα Υγείας και Ελληνική πραγματικότητα», Εκδόσεις Θεμέλιο Αθήνα 1996, σελ.90-91.
16 Στα συστήματα αυτά υττάρχει η θεσμική δυνατότητα της κεντρικής διοίκησης (κράτους) να συντονίζει και να ελέγχει τόσο τις μονάδες παραγωγής και διανομής υπηρεσιών υγείας (πλευρά προσφοράς) όσο και των φορέων χρηματοδότησης (πλευρά της ζήτησης)^^. Οι επεμβάσεις αυτές της κεντρικής διοίκησης, με στόχο την περιφερειακή διάρθρωση των υπηρεσιών υγείας, δεν εξασφαλίζουν απαραίτητα την άριστη κατανομή των πόρων υγείας στην περιφέρεια και αυτό γιατί ακόμα και σε αυτά τα συστήματα που δεν βασίζονται αποκλειστικά στις δυνάμεις της αγοράς είναι τόσο έντονη η αρνητική στάση των παραγόντων της προσφοράς (ιατρικό σ ώ μα- λόγω του μονοπωλίου της γνώσης που κατέχουν), που επιφέρουν σημαντικά «εμπόδια» στις προσπάθειες όποιου κρατικού προγραμματισμού. 2.5 Τα Εθνικά συστήματα υγείας (το ττρότυπο του Beveridge) Τα εθνικά συστήματα υγείας, με αντιπροσωπευτικό εκφραστή το National Health Service της Μ. Βρετανίας, είχαν σαν εμπνευστή τον λόρδο Beveridge και πιο συγκεκριμένα την μελέτη του για το Σύστημα Ασφάλισης και Συναφών Υπηρεσιών και ειδικότερα το σχέδιο του για την δημιουργία ενός εθνικού συστήματος υγείας^^. Με πρωτοπόρο την Μ.Βρετανία μια σειρά από χώρες όπως η Σουηδία, η Ιταλία, η Ελλάδα κ.α. ακολούθησαν αυτό το πρότυπο με μικρές διαφοροποιήσεις. Κύρια χαρακτηριστικά αυτού του συστήματος είναι: Η κάλυψη του πληθυσμού είναι πλήρης και καθολική και χρηματοδοτείται κυρίως μέσω της φορολογίας (κρατικός προϋπολογισμός), τις ασφαλιστικές εισφορές ή από ένα μικτό σύστημα. Υπάρχει κεντρικός προγραμματισμός με βάση τον οποίο καθορίζεται ο τρόπος παραγωγής και διανομής των υπηρεσιών υγείας. Η υγειονομική πολιτική όσον αφορά τον σχεδίασμά και την επιλογή προτεραιοτήτων εφαρμόζεται με γνώμονα τις ανάγκες του πληθυσμού. 12. Μπουρσανίδης X. «Αποκεντρωμένο Υπόδειγμα διαχείρισης υπηρεσιών Υγείας στην Ελλάδα.. Σκέψεις για μια νέα αρχιτεκτονική και διοικητική κουλτούρα στο σύστημα Υγείαφ» σελ. 89, στο Κυριόπουλος Γ. κ.α. «Προτεραιότητες για την αναμόριρωση της διοίκησης - διαχείρισης του συστήματος υπηρεσιών υγείας>>. Εκδόσεις )εμέλιο Αθήνα 2000. 13. Σουλιώτης Κ. «Ο ρόλος του ιδιωηκού τομέα στο Ελληνικό Σύστημα Υγείας», Εκδόσεις Παπαζήση Αθήνα 2000, σελ 59.
Αποκεντρωτική λειτουργία και λήψη αποφάσεων στον τομέα της υγείας. Από όλα τα μοντέλα συστημάτων υγείας τα εθνικά συστήματα πετυχαίνουν σε μεγαλύτερο βαθμό περιφερειακή ανάπτυξη των υπηρεσιών υγείας και αυτό γιατί η συγκεντρωτική μέθοδος χρηματοδότησης από το κράτος επιτρέπει τον προσανατολισμό της προσφοράς (προμηθευτών) εκεί όπου υπάρχει ανάγκη και η αγορά αδυνατεί να παρέμβει. Το μονοπώλιο της κρατικής ιδιοκτησίας στις υπηρεσίες υγείας, διευκολύνει την υλοποίηση των στόχων του κεντρικού σχεδιασμού ενώ από την άλλη μεριά, η έλλειψη συνθηκών εσωτερικού ανταγωνισμού οδηγεί σε έλλειψη οικονομικών κινήτρων και κατά συνέπεια σε μείωση της αποδοτικότητας του συστήματος και των εμπλεκομένων σε αυτό προμηθευτών.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΚΑΙ ΤΑΣΕΙΣ ΙΔΙΩΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΗΣ 3.1 Εθνικό σύστημα υγείας (Ν. 1397/1983) Ενώ μέχρι το 1983 το Ελληνικό σύστημα υγείας με τη μορφή που είχε ανήκε στα μικτά συστήματα κατά το μοντέλο ΒίεητιαΓΚ.με την ψήφιση του Νόμου 1397/1983 (Νόμος Αυγερινού) για την εφαρμογή ενός Εθνικού Συστήματος Υγείας (Ε.Σ.Υ.) ιδιαίτερα ο νοσοκομειακός τομέας μετατράπηκε σε μοντέλο Beveridge (χρηματοδότηση από το κράτος - γενική φορολογία). Ο νόμος του Ε.Σ.Υ. αποτέλεσε μία από τις σημαντικότερες μεταρρυθμίσεις στην υγεία. Οι κυριότερες αρχές του νόμου του Ε.Σ.Υ. όπως αυτές συνοψίζονται στο άρθρο 1 είναι οι παρακάτω: 1. Κρατική ευθύνη για την παροχή υπηρεσιών. Το κράτος θα ήταν ο κύριος προμηθευτής υπηρεσιών και συνεπώς στο νοσοκομειακό τομέα δεν θα επιτρεπόταν πλέον η ίδρυση ιδιωτικών νοσοκομείων και κλινικών. Τα υπάρχοντα ιδιωτικά νοσοκομεία εξαναγκάσθηκαν τελικά να κλείσουν αν και αρκετά αγοράστηκαν από το κράτος, ενώ τα ιδιωτικά μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα έγιναν δημόσια. 2. Ίση κατανομή υπηρεσιών υγείας 3. Επαρκής κάλυψη όλων των αναγκών του πληθυσμού ανεξάρτητα από ηλικία, φύλο ή δυνατότητα να πληρώσει. 4. Αποκέντρωση των υπηρεσιών και συμμετοχή της κοινότητας στις αποφάσεις. 5. Βελτιώσεις στην ποιότητα παροχής υπηρεσιών και καλύτερη οργάνωση της παροχής υγείας των ασφαλιστικών οργανισμών. 6. Ανάπτυξη πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Προβλεπόταν η δημιουργία ενός συστήματος που θα βασιζόταν στην ίδρυση των Κέντρων Υγείας και τους Οικογενειακούς γιατρούς. Τα σημαντικότερα σημεία αυτού του νόμου ήταν; Άρθρο 2: Διαίρεση της χώρας σε εννέα Υγεισνομικές Περιφέρειες.
19 Άρθρο 3: Δημιουργία Περιφερειακών Συμβουλίων Υγείας (ΠΕ.Σ.Υ) στην έδρα κάθε Υγειονομικής Περιφέρειας. Άρθρο 5: Διάκριση της ττερίθαλψης σε Πρωτοβάθμια, Δευτεροβάθμια και Τριτοβάθμια η οποία παρέχεται από δημόσιους και ιδιωτικούς φορείς (ιδιώτες γιατρούς), ενώ οι δαπάνες βαρύνουν το δημόσιο ή τους ασφαλιστικούς οργανισμούς και τα ταμεία τους. Άρθρο 6 : Στο άρθρο αυτό προβλέπεται η ίδρυση νοσοκομείων μόνο ως Ν.Π.Δ.Δ. Η ίδρυση νοσοκομείου με οποιαδήποτε άλλη νομική μορφή και η χρησιμοποίηση της ονομασίας «νοσοκομείο» ή παρεμφερούς από ιδιωτικές κλινικές απαγορεύεται, είναι υποχρεωτική δε η αναφορά «ιδιωτική κλινική» προκειμένου για ιδιωτικές κλινικές. Μετά την έναρξη ισχύος του νόμου αυτού η ίδρυση, η επέκταση σε δύναμη κρεβατιών και η μετατροπή ιδιωτικών κλινικών κατά αντικείμενο ή νομική μορφή απαγορεύονται. Άρθρο 7: Ρλα τα νοσοκομεία οποιαδήποτε νομικής μορφής, υπάγονται στην εποπτεία του Υπουργού Υγείας και Προνοίας, ανεξάρτητα από το φορέα στον οποίο ανήκουν. Άρθρο 8: Τα νοσοκομεία διακρίνονται σε Γενικά και Ειδικά. Γενικά είναι όσα διαθέτουν τουλάχιστον δύο τομείς. Χειρουργικό και Παθολογικό. Ειδικά είναι όσα διαθέτουν τμήματα κύριας νοσηλείας σε μια ειδικότητα. Τα Γενικά διακρίνονται σε Περιφερειακά και Νομαρχιακά. Άρθρο 11: Άναφέρεται η διάκριση της ιατρικής υπηρεσίας σε τομείς. Σημαντικό σημείο σ αυτό το άρθρο είναι η εμφάνιση της Κοινωνικής Ιατρικής ως ένας κύριος και ανεξάρτητος τομέας. Άρθρο 14: Το άρθρο αυτό αφορά την σύσταση Κέντρων Υγείας ως αποκεντρωμένων μονάδων των νοσοκομείων του Νομού καθώς και Περιφερειακών Ιατρείων ως αποκεντρωμένων μονάδων των Κέντρων Υγείας. Άρθρο 15: Σκοπός των Κ.Υ. α) Παροχή ισότιμης πρωτοβάθμιας περίθαλψης στο σύνολο του πληθυσμού της περιοχής τους και σε όσους προσωρινά διαμένουν σ'αυτήν. β) Η νοσηλεία και παρακολούθηση αρρώστων που βρίσκονται στο στάδιο της ανάρρωσης ή μετά την έξοδο τους από το νοσοκομείο. γ) Η παροχή πρώτων βοηθειών και η νοσηλεία σε έκτακτες περιπτώσεις έως τη διακομιδή των αρρώστων στο νοσοκομείο. δ) Η διακομιδή αρρώστων με ασθενοφόρο αυτοκίνητο ή με οποιοδήποτε
20 άλλο μέσο μεταφοράς σε έκτακτες περιπτώσεις, στο Κέντρο Υγείας ή στο νοσοκομείο. ε) Η οδοντιατρική περίθαλψη. στ) Η άσκηση προληπτικής ιατρικής ή οδοντιατρικής και η Υγειονομική διαφώτιση του πληθυσμού. ζ) Η ιατροκοινωνική και επιδημιολογική έρευνα. η) Η ιατρική της εργασίας. θ) Η παροχή υπηρεσιών σχολικής υγιεινής. ι) Η ενημέρωση και διαφώτιση για θέματα οικογενειακού προγραμματισμού, κ) Η εκπαίδευση των γιατρών και του λοιπού προσωπικού υγείας, λ) Η παροχή υπηρεσιών κοινωνικής φροντίδας. μ) Η παροχή φαρμάκων σε δικαιούχους, αν δε λειτουργεί φαρμακείο στην περιοχή τους. Άρθρο 16. παρ.4: Αναφέρεται στη χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας. Σύμφωνα λοιπόν με αυτό το άρθρο, οι ασφαλιστικοί φορείς και τα ταμεία αποδίδουν σε ειδικό λογαριασμό του Υπουργείου Υγείας και Προνοίας τις δαπάνες περίθαλψης και νοσηλείας των ασφαλισμένων τους στα Κέντρα Υγείας και τα νοσοκομεία. Τα αντίστοιχα ποσά φέρονται στον προϋπολογισμό του Υπουργείου Υγείας και Προνοίας σε ενιαίο φορέα και διαθέτονται για την λειτουργία των Κέντρων Υγείας, και των νοσοκομείων. Ο τρόπος, η διαδικασία και κάθε λεπτομέρεια για τον καθορισμό και απόδοση των δαπανών της παραγράφου αυτής θα καθορίζονται στο μέλλον με Προεδρικό Διάταγμα των Υπουργών Υγείας και Πρόνοιας και κοινωνικών Ασφαλίσεων. Άρθρο 17: Οργάνωση και τρόπος λειτουργίας Κέντρα Υγείας αστικών περιοχών. Σ' αυτό το άρθρο προτείνεται η θέσπιση του οικογενειακού γιατρού ως θεσμός Συγκεκριμένα θέσεις οικογενειακών γιατρών καταλαμβάνουν, προκειμένου να παρέχουν υπηρεσίες σε άτομα ηλικίας μέχρι 14 ετών, παιδίατροι ή γιατροί γενικής ιατρικής και για τις υπόλοιπες ηλικίες γιατροί γενικής ιατρικής ή παθολόγοι. Τα Κέντρα Υγείας και τα νοσοκομεία περιθάλπουν τους πολίτες ύστερα από παραπομπή του οικογενειακού γιατρού ή απευθείας σε τακτές ώρες ύστερα από προσυνεννόηση. Οι οικογενειακοί γιατροί δέχονται τους αρρώστους στο Κέντρο Υγείας ή τα περιφερειακά ιατρεία και σε ειδικές περιπτώσεις τους επισκέπτονται και τους περιθάλπουν στο σπίτι τους. Οι πολίτες έχουν δικαίωμα ελεύθερης επιλογής
του οικογενειακού τους γιατρού, μεταξύ των γιατρών των Κέντρων Υγείας, της ττόλης που κατοικούν. Άρθρο 24: Γιατροί του ΕΣΥ. Οι γιατροί των νοσοκομείων και Κέντρων Υγείας είναι πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης και απαγορεύεται ν ασκούν την ιατρική ως ελεύθερο επάγγελμα. Μέχρι και το άρθρο 40 αναφέρονται με πλήρη λεπτομέρεια οι εργασιακές σχέσεις των γιατρών του ΕΣΥ. Συμπερασματικά θα λέγαμε ότι ο νόμος προέβλεπε τα πάντα για την οργανωτική δομή του συστήματος και τις εργασιακές σχέσεις των γιατρών, αλλά μόνο ένα άρθρο (αρθ.16) και μάλιστα μία παράγραφος αυτού (παράγραφος 4) αναφερόταν στην χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας, λέγοντας ότι η χρηματοδοτική σχέση μεταξύ ΕΣΥ και ασφαλιστικών ταμείων θα καθορίζονταν στο εγγύς μέλλον, ενώ οι ασφαλιστικοί οργανισμοί θα μπορούσαν να επιλέξουν το ιδιωτικό ή δημόσιο σύστημα υγείας. Στην περίπτωση χρησιμοποίησης των δημοσίων υπηρεσιών υγείας, όλοι οι ασφαλιστικοί φορείς στο τέλος κάθε έτους θα έπρεπε να πληρώνουν το αντίστοιχο κόστος σε ένα συγκεκριμένο λογαριασμό που θα τηρούνταν από το Υπουργείο Υγείας. Η όλη διαδικασία και ο τρόπος πληρωμής θα ρυθμίζονταν με Προεδρικά Διατάγματα. Βλέπουμε λοιπόν ότι το Ε.Σ.Υ. στόχευε στην εφαρμογή μεγάλων αλλαγών όσον αφορά το σύστημα παροχής υπηρεσιών ωστόσο, η σύνδεση μεταξύ οργανωτικού προγραμματισμού και χρηματοδότησης ήταν ασθενής. 3.1.2 Εφαρμογή Εθνικού Συστήματος Υγείας κατά την ττερίοδο 1983-1992 Κατά την περίοδο 1983-1992 η οποία ακολούθησε την ψήφιση του νόμου κυριάρχησαν τα παρακάτω ζητήματα - γεγονότα : Η δηυιουονία δικτύου Ανοοτικών Κέντρων Yvείαc. Κατά την δεκαετία του '80 κτίσθηκαν και εξοπλίστηκαν 200 αγροτικά κέντρα υγείας. ΔDαστnpιότητεc Ιδιωτικού Τουέα.Ενώ ο νόμος 1397/1983 απαγόρευε την δημιουργία ιδιωτικών νοσοκομείων, επιτρεπόταν η δημιουργία ιδιωτικών διαγνωστικών κέντρων με αποτέλεσμα ένας μεγάλος αριθμός τέτοιων να αναπτυχθούν κατά την δεκαετία του '80. Τα Π.Ε.Σ.Υ. (Περιφερειακά συμβούλια υνείαο) δεν λειτούργησαν ποτέ και έτσι ουσιαστική αποκέντρωση στις υπηρεσίες δεν έγινε. Η διοίκηση του υγειονομικού συστήματος παρέμεινε στην αποκλειστική ευθύνη της πολιτείας και
ειδικότερα του Υπουργείου Υγείας. Μετατόπιση tdc ισοοροπίαο υετα^ύ Δηυόσιου και Ιδιωτικού Νοσοκουειακού Τουέα. Με την απαγόρευση της δημισυργίας νέων ιδιωτικών νοσοκομείων και το κλείσιμο των παλιών η ισορροπία μεταξύ Δημόσιου και ιδιωτικού τομέα μετατοπίσθηκε υπέρ του πρώτου. Εονασιακέε σγέσειε των Γιατρών. Σύμφωνα με τον νόμο του Ε.Σ.Υ. (1397/1983) οι γιατροί που εργάζονταν στα δημόσια νοσοκομεία δεν επιτρεπόταν να ασκούν ιδιωτική ιατρική, ενώ δεν απαγορεύεται στους πανεπιστημιακούς γιατρούς η άσκηση ιδιωτικού έργου. Οι αρχές και τα καλά αποτελέσματα του Ε.Σ.Υ. κράτησαν μέχρι το τέλος της δεκαετίας του '80, ενώ από την αρχή της δεκαετίας του '90 άρχισαν έντονα τα σημάδια απορύθμισής του. Τα αίτια ήταν πολλά από τα οποία θα μπορούσαμε να αναφέρουμε ως σημαντικότερα τα εξής: Τσ σύστηυα vpnuat000tnanc υέσα από πολλά ασφαλιστικά ταυεία. υψηλή κρατική επιχορήγηση και τέλος οι ιδιωτικές δαπάνες και κυρίως η παραοικονομία με τα φακελάκια, λόγω της μη τήρησης στην πραγματικότητα, ταυ περιορισμού άσκησης ιδιωτικού έργου από τους γιατρούς πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης. Έλλειψη δουών και σγεδιασυού σε περιφερειακό επίπεδο η οποία δημιούργησε μη ορθολογική κατανομή και χρήση των πόρων ευνοώντας μεγάλες γεωγραφικές ανισότητες. Ανεπαρκήε διοίκηση - διαγείοιση. συνδυαζόμενη με τον περιορισμό της ευελιξίας στο προσωπικό, στους προϋπολογισμούς και στις τιμές αποζημίωσης. Έλλείφη ολοκληοωυένου auat0uatoc πρωτοβάθυιαο δηυόσιαε υνείαε. Έλλείφη δικτύου πληροφόρησηο και επαρκούε αξιολόνησηο^"*. 14. Πολύζος Ν. «Η Διαχείριση του υγειονομικού συστήματος: η εμπειρία κα η προοπηκή» σελ. 48, στο Κυριόπουλος Γ. κ.α. «Π(Χ)τεραιόπγΓες για ττιν αναμόρφοχτη της διοίκηστ]ς- διαχείρισης τι i συστήματος υπηρεσιών υγείαφι. Εκδόσεις Θεμέλιο Αθήνα 2000.
3.2 Είσοδος Ιδιωτικού τομέα στην νοσοκομειακή ττερίθαλψη (Νόμοι: 2071/92, 2194/94, 2519/1997) Ο νόμος 2071/92 επιχειρεί σημαντικές αλλαγές του νόμου 1397/83 (νόμος Ε.Σ.Υ.). Αναλυτικότερα, επιχειρείται η ενίσχυση της αντίληψης της αγοράς στις υπηρεσίες υγείας, με κύρια χαρακτηριστικά την ενθάρρυνση της ιδιωτικοποίησηςαποκρατικοποίησης, τον έλεγχο των δημοσίων δαπανών υγείας, τη μεταφορά σημαντικού ποσοστού χρηματοδότησης στα νοικοκυριά, την οργανική και διοικητική αποσύνδεση των κέντρων υγείας, από τα νοσοκομεία, το δικαίωμα επιλογής από τον γιατρό της εργασιακής του σχέσης (πλήρους ή μερικής απασχόλησης), την εξασφάλιση της πρόσβασης των πολιτών σε όλες τις υγειονομικές υπηρεσίες από το κράτος το οποίο εγγυάται την ύπαρξη ιδιωτικών και δημόσιων σχηματισμών υγείας. Ο σημαντικότερος στόχος του νόμου αυτού ήταν να δώσει το δικαίωμα στον πολίτη της ελεύθερης επιλογής γιατρού η νοσοκομείου, μέσα από την ύπαρξη ιδιωτικών ή δημόσιων οργανισμών παροχής υπηρεσιών υγείας^^. Στην συνέχεια με τον νόμο 2194/1994 καταργήθηκαν όλες σχεδόν οι ρυθμίσεις του νόμου 2071/1992 επαναφέροντας τις αρχές και τους στόχους του νόμου του Ε.Σ.Υ. Το 1997 με τον νόμο 2519 είχαμε τη νομοθετική ρύθμιση για την «Ανάπτυξη και εκσυγχρονισμό του Εθνικού Συστήματος Υγείας, οργάνωση των υγειονομικών υπηρεσιών, ρυθμίσεις για το φάρμακο και άλλες διατάξεις». Τα σημαντικότερα σημεία αυτού του νόμου ήταν ; Άρθρο 1 : Σύσταση οργάνων για την προστασία των νοσοκομειακών ασθενών. Άρθρο 2 : Επαναδιατύπωση των σκοπών, των υπηρεσιών δημόσιας υγείας προς την κατεύθυνση της πρόληψης, της ενημέρωσης, του ελέγχου των παραγόντων κινδύνου στο χώρο εργασίας, της συνεχούς εκπαίδευσης του υγειονομικού προσωπικού. 15. Ρόμπολης Σ. «Ενιαίος Φορέας Υγείας από τον κρατικό έλεγχο της προσφοράς και στον κρατικό έλεγχο της ζήτησης υπηρεσιών υγείαφι, σελ.275, στο Κυριόπουλος Γ. tea. «Ενιαίος Φορέας Υγείας: Αναγκαιότητα και Αυταπάτη» Εκδόσεις Θεμέλιο Αθήνα 1997.
Άρθρο 6 : Σύσταση θέσεων γιατρών δημόσιας υγείας στον κλάδο γιατρών ΕΣΎ. Άρθρο 9 :Σύσταση του Ινστιτούτου Έρευνας και Ελέγχου Ποιότητας Υπηρεσιών Υγείας (Ι.Ε.Ε.Π.Υ.Υ). Σκοπός της μονάδας αυτής είναι: α) η αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας, β) η στατιστική ανάλυση και η οικονομική αξιολόγηση των ιατρικών πράξεων και υπηρεσιών υγείας, γ) ο έλεγχος διασφάλισης της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας, δ) η χορήγηση πιστοποιητικών και βεβαιώσεων διασφάλισης της ποιότητας για τα νοσοκομεία, τα κέντρα υγείας, τους ιδιωτικούς φορείς παροχής υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας, τα εργαστήρια, τις κλινικές, τα ιατρεία, ε) η συνεργασία με διεθνείς οργανισμούς και ερευνητικά κέντρα στον τομέα των επιστημών υγείας και στ) η σύνταξη και υποβολή εκθέσεων για τις ιατρικές υπηρεσίες αυτεπάγγελτα ή κατόπιν εντολής του Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας. Άρθρο 31: Θέσπιση Δικτύου Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Συγκεκριμένα για τη διαμόρφωση ενιαίου πλαισίου παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ. στην κατεύθυνση της λειτουργίας Ενιαίου Φορέα Υγείας (Ε.Φ.Υ.), μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας του Ε.Σ.Υ., των Ασφαλιστικών Οργανισμών και Ταμείων, των Οργανισμών Τοπικής Αυτοδιοίκησης ή άλλων Ν.Π.Δ.Δ. οργανώνονται και λειτουργούν ως Δίκτυα παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ. και διασυνδέονται λειτουργικά και επιστημονικά με νοσοκομεία του Ε Σ Υ. Άρθρο 32. Επαναφορά του θεσμού του οικογενειακού γιατρού ο οποίος θα στελεχώσει τα Δίκτυα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας. Οι επιλεγμένοι οικογενειακοί γιατροί των Δικτύων, θα συνάπτουν ετήσιες συμβάσεις παροχής υπηρεσιών με το φορέα που έχει την ευθύνη για το Δίκτυο και θα αμείβεται ανάλογα με τον αριθμό των πολιτών που θα καλύπτει. Ο αριθμός αυτός θα κυμαίνεται από 1600-2000 άτομα. 3.2 Σύσταση Ανωνύμων Εταιρειών από τα Πε.Σ.Υ. (Νόμος 2889/2001) Η σημαντικότερη νομοθετική ρύθμιση μετά την ψήφιση του νόμου του Ε.Σ.Υ. είναι ο Νόμος 2889/2001 «Βελτίωση και εκσυγχρσνισμός του Εθνικού Συστήματος Υγείας και άλλες διατάξεις». Ο νόμος αυτός επέφερε σημαντικότατες
αλλαγές στο Εθνικό Σύστημα Υγείας, οι οποίες ισχύουν μέχρι και σήμερα. Αναλυτικότερα οι πιο σημαντικές από τις εν λόγω αλλαγές είναι: Άρθρο 1: Δημιουργία των Περιφερειακών Συστημάτων Υγείας (Πε.Σ.Υ.) με διαίρεση της επικράτειας σε Υγειονομικές Περιφέρειες, οι οποίες ταυτίζονται με τις Διοικητικές. Σε κάθε Υγειονομική Περιφέρεια της χώρας ιδρύεται Ν.Π.Δ.Δ. με την επωνυμία «Περιφερειακό Σύστημα υγείας». Σκοπός του Πε.Σ.Υ. είναι η δημιουργία ολοκληρωμένων συστημάτων παροχής υπηρεσιών υγείας, σε επίπεδο περιφέρειας, υψηλής ποιότητας από την πρόληψη μέχρι και την μετανοσοκομειακή φροντίδα, την αποκατάσταση και την κατ' οίκον νοσηλεία. Όλες οι νοσοκομειακές μονάδες καθώς και τα κέντρα υγείας με τα περιφερειακά τους ιατρεία που ανήκουν στο Ε.Σ.Υ. και τα οποία βρίσκονται και λειτουργούν στη χωρική αρμοδιότητα κάθε ιδρύματος Πε..Σ.Υ. μετατρέπονται αυτοδικαίως σε αποκεντρωμένες και ανεξάρτητες υπηρεσιακές μονάδες του αντίστοιχου Πε.Σ.Υ., με διοικητική και οικονομική αυτοτέλεια. Άοθοα 2: Στην παρ. 4ιη' του εν λόγω άρθρου ορίζεται ότι το Πε.Σ.Υ. αποφασίζει για τη σύσταση αυτοτελώς ή από κοινού με άλλα Πε.Σ.Υ., Ανώνυμων Εταιριών που το μετοχικό τους κεφάλαιο ανήκει κατά ποσοστό 100% στο Πε.Σ.Υ. και έχουν σκοπό τη μελέτη, κατασκευή ή συντήρηση κτιριακών υποδομών και του συναφούς εξοπλισμού, καθώς και την ανάπτυξη άλλων κοινών υποστηρικτικών λειτουργιών, όπως η φροντίδα για την καθαριότητα ή την τροφοδοσία των αποκεντρωμένων μονάδων του, εξαιρουμένων των ιατρικών και νοσηλευτικών υπηρεσιών. Άρθρο 5: Στο άρθρο αυτό προβλέπονται τα όργανα Διοίκησης των νοσοκομείων καθώς και η λειτουργική τους σχέση με τα Πε.Σ.Υ. Προβλέπεται η θέσπιση μιας οργανικής θέσης Διοικητή, με πενταετή θητεία που είναι πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης. Ο Διοικητής υπογράφει με το Πε.Σ.Υ. «συμβόλαιο αποδοτικότητας», στο οποίο καταχωρούνται οι ειδικότερες υποχρεώσεις που αναλαμβάνει για την επίτευξη συγκεκριμένων στόχων. Η μη επίτευξη αυτών των στόχων συνεπάγεται τη λήξη της θητείας του και την απόλυση του. Άρθρο 6 : Στην παρ. 3 του άρθρου αυτού αναφέρεται η σύσταση σργανικών θέσεων Ειδικού Επιστημονικού προσωπικού- Συμβούλων Οργάνωσης, (1) ή (2), ανάλογα με τις κλίνες που διαθέτει κάθε νοσοκομείο, με σύμβαση Ιδιωτικού Δικαίου Αορίστου χρόνου, η οποία μπορεί να καταγγέλλεται ελεύθερα σε περίπτωση αποχώρησης του Διοικητή, για οποιοδήποτε λόγω.
Άρθρο 9 : Μια από τις πιο σημαντικές καινοτομίες του νόμου, αποτελεί ο θεσμός της Ολοήμερης λειτουργίας των νοσοκομείων που αφορά την λειτουργία απογευματινών ιατρείων και την διενέργεια διαγνωστικών και θεραπευτικών πράξεων Άρθρο VL Οι γιατροί του Ε.Σ.Υ. είναι πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης (αρ.11, παρ,1), ενώ οι πανεπιστημιακοί που εργάζονται σε νοσοκομεία του Ε.Σ.Υ. απαγορεύεται να ασκούν ιδιωτικό έργο. Άρθρο 13 :Στο άρθρο 13 παρ. 2 επιτρέπεται πλέον η ανάθεση φύλαξης των χώρων του νοσοκομείου σε ιδιωτικά, ειδικά συνεργεία παροχής υπηρεσιών ασφαλείας, με σύμβαση έργου κατά τις διατάξεις του Αστικού Κώδικα, χωρίς την έγκριση σκοπιμότητας από άλλο όργανο και ανεξάρτητα αν η αμοιβή του αναδόχου υπερβαίνει, την απαιτούμενη δαπάνη για την πλήρωση των κενών οργανικών θέσεων. 3.3.1 Ιδιωτικοποίηση Δευτερευουσών Υπηρεσιών Νοσοκομείων (φύλαξη και καθαριότητα χώρων) Όπως αναφέρθηκε κατά τη ανάλυση των άρθρων του Ν. 2889/2001 στο αρθ. 13, παρ.2 επιτρέπεται πλέον, η ανάθεση φύλαξης σε ιδιωτικά συνεργεία των χώρων του νοσοκομείου, ανεξάρτητα αν η αμοιβή του ιδιώτη υπερβαίνει, την απαιτούμενη δαπάνη για την πλήρωση των κενών οργανικών θέσεων των οικείων κλάδων ή ειδικοτήτων από το νοσοκομείο. Με αυτό το άρθρο εκχωρείται πλέον η φύλαξη των νοσοκομείων, σε ιδιώτες, χωρίς κανένα περιορισμό, στα πλαίσια της γενικότερης ιδιωτικοποίησης που επιχειρείται στη δημόσια υγεία. Όσον αφορά την καθαριότητα στους χώρους των νοσοκομείων, αυτή γίνεται είτε από το μόνιμο προσωπικό του νοσοκομείου είτε από ιδιωτικά συνεργεία καθαριότητας ύστερα από διαγωνισμό, έγκριση της σκοπιμότητας από το Πε.Σ.Υ. και χωρίς η αμοιβή του αναδόχου να ξεπερνά την απαιτούμενη δαπάνη, για την πλήρωση των κενών οργανικών θέσεων (σχετικές διατάξεις αρ.37 Ν.2072/92, Κ.Υ.Α. Υ4β / οικ. 4593 /Φ.16 / 21-3-2001, Κ.Υ.Α. Υ4β / οικ. 9935 / Φ16 / 28-06 2001). Συνεπώς και ο τομέας αυτός όπως και εκείνος της φύλαξης ανατίθεται εν μέρει ή και συνολικά σε ιδιώτες, με απώτερο σκοπό, το πέρασμά του εξ ολοκλήρου σ" αυτούς.
3.3.2 Ιδιω τικοποίηση Κύριων Υπηρεσιών Νοσοκομείω ν- Απογευματινά Ιατρεία Με τον Ν.2889/2001, αρ.9 θεσπίζεται η λειτουργία των απογευματινών ιατρείων και η διενέργεια διαγνωστικών και θεραπευτικών πράξεων μετά το τακτικό ωράριο. Η Κοινή Υπουργική Απόφαση (Κ.Υ.Α) Υ4α / Γ.Π.οικ. 40620 / 2001 καθορίζει το ύψος της αμοιβής για επίσκεψη σε απογευματινό ιατρείο, καθώς και το ποσοστό, που κατανέμεται στο νοσοκομείο και στο προσωπικό, που ασχολείται σ' αυτά. Αναλυτικότερα στο άρθρο 2 καθορίζεται, το ύψος της αμοιβής των γιατρών ( 30-90 ) για επίσκεψη σε απογευματινά ιατρεία, για τις διαγνωστικές και θεραπευτικές πράξεις, καθώς και ο τρόπος με τον οποίο αυτή καταβάλλεται απευθείας στο νοσοκομείο από τον εξεταζόμενο ασθενή και κατατίθεται από το νοσοκομείο στον Ειδικό Λογαριασμό. Με την Κ.Υ.Α. Υ5α / οικ. 40927 / 2001 προβλέπεται η σύσταση Ειδικού Λογαριασμού σε κάθε νοσοκομείο, που θα υποστηρίζει οικονομικά την λειτουργία των απογευματινών ιατρείων. Η Διοίκηση και Διαχείριση του Λογαριασμού, πραγματοποιείται από όργανα ανεξάρτητα από την διοίκηση και διαχείριση του νοσοκομείου (αρ.4). Σκοπός του Λογαριασμού είναι η διαχείριση των κονδυλίων που προέρχονται από τη λειτουργία των απογευματινών ιατρείων και αφορούν την αμοιβή του ιατρικού, τεχνολογικού, διοικητικού και λοιπού προσωπικού και τέλος η διάθεση κονδυλίων από τα αποθεματικά του λογαριασμού για την προμήθεια εξοπλισμού, καθώς και πάσης φύσεως λειτουργικών δαπανών για τις ανάγκες των απογευματινών ιατρείων. Κατά την λειτουργία των απογευματινών ιατρείων οι γιατροί αμείβονται κατά πράξη σε αντίθεση με την αμοιβή τους κατά το υπόλοιπο διάστημα που παρέχουν τις υπηρεσίες τους που είναι με πάγιο μισθό. Ο αριθμός των περιστατικών που εξετάζονται από κάθε γιατρό ανά εβδομάδα, καθώς και ο αριθμός των διαγνωστικών και θεραπευτικών πράξεων, που διενεργεί κάθε γιατρός ανά εβδομάδα, δεν επιτρέπεται να υπερβαίνει τον αριθμό των αντίστοιχων πράξεων, ττου διενεργούνται από τον ίδιο τον γιατρό στο τακτικό ωράριό του. Η λειτουργία των απογευματινών ιατρείων γίνεται με καθαρά ιδιωτικοοικονομικά κριτήρια και έρχεται σε σοβαρή αντίθεση με τα πρωινά τακτικά τα οποία ασκούνται στους ίδιους χώρους, από τα ίδια άτομα με μια σημαντική διαφορά όμως. Στα πρώτα πληρώνεις και έχεις άμεσες ιατρικές υπηρεσίες από τσν γιατρό της επιλογής σου, ενώ στα δεύτερα είναι σχεδόν δωρεάν αλλά περιμένεις
αρκετά έως πολλή στις λίστες αναμονής χωρίς δυνατότητα επιλογής γιατρού. Πιστεύω ότι ο θεσμός των απογευματινών ιατρείων έγινε για να περιοριστεί η παράνομη δραστηριότητα των γιατρών οι οποίοι διατηρούν «κρυφό» -μόνο για τις διοικήσεις των νοσοκομείων-ιατρείο -που είναι κοινό μυστικό για όλους τους άλλους- και για να αυξήσει την απόδοση τους αφού, στα απογευματινά ιατρεία αμείβονται κατά πράξη, ενώ υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ τσυ αριθμού των περιστατικών που εξετάζουν στα τακτικά πρωινά ιατρεία και αυτών που εξετάζουν στα απογευματινά και όχι για να αποτρέψει τους πολίτες να πηγαίνουν στον ιδιωτικό τομέα. Σ' αυτόν πήγαιναν ούτως ή άλλως αυτοί που είχαν την οικονομική δυνατότητα να πληρώσουν. Το μεγάλο όμως ερώτημα είναι, εκείνοι που δεν έχουν να πληρώσουν που θα πάνε; Γι αυτούς τα απογευματινά ιατρεία δεν προσφέρουν τίποτε, αφού δεν είχαν αλλά και ούτε έχουν να πληρώσουν. Αλήθεια που είναι οι αρχές του Εθνικού Συστήματος Υγείας για ισότιμη και δωρεάν παροχή υγείας προς όλους, ανεξαρτήτως της κοινωνικοοικονομικής καταστάσεως τους; Εκτός εάν οι σημερινές συνθήκες επιβάλλουν ουσιαστική κατάργηση τους και πλήρης Ιδιωτικοποίηση των πάντων στην υγεία. Θεωρώ την σύσταση και λειτουργία των απογευματινών ιατρείων σαν ένα «βήμα» προς την ιδιωτικοποίηση της δημόσιας νοσοκομειακής περίθαλψης αφού καταργούν στην ουσία, την ισότιμη και δωρεάν παροχή υπηρεσιών υγείας, προς όλους, απευθυνόμενα μόνο σε εκείνους που μπορούν να πληρώσουν.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΜΕΘΟΔΟΙ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ 4.1 Οικονομικοί πόροι Δημόσιων Ιδρυμάτων Υγείας (Νόμος 1397/1983 Ε.Σ.Υ.) Σύμφωνα με τον Νόμο 1397/83 για τη σύσταση του Εθνικού Συστήματος Υγείας (Ε.Σ.Υ.), τα νοσοκομεία και όλοι οι σχηματισμοί παροχής υπηρεσιών υγείας που ανήκαν πλέον στο Δημόσιο είχαν ως έσοδα τα νοσήλια από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς και τους ανασφάλιστους και κάποια κρατική επιχορήγηση. Στην συνέχεια οι οικονομικοί πόροι των νοσοκομείων προσδιορίστηκαν με τον Νόμο 2519/97 ως εξής: ΆρΘοο 28: Σύμφωνα με το άρθρο αυτό οι πόροι των νοσοκομείων και των Κέντρων Υγείας προέρχονταν κυρίως: α) Από την ετήσια επιχορήγηση από τον Κρατικό προϋπολογισμό και τον Προϋπολογισμό Δημοσίων Επενδύσεων, β) Τα νοσήλια από τα ταμεία της κοινωνικής ασφάλισης καθώς και τα νοσήλια που βαρύνουν το δημόσιο ή τους ίδιους τους νοσηλευόμενους, όπως αυτά καθορίζονται κάθε φορά από κοινές υπουργικές αποφάσεις, ημερήσιο ή συνολικό ενοποιημένο κλειστό νοσήλιο κατά κατηγορία παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών ή συνολικό νοσήλιο (κλειστό) κατά διαγνωστική κατηγορία, εργαστηριακών και κλινικών εξετάσεων, γ) Έσοδα από την παροχή μετανοσοκομειακής και ειδικής φροντίδας σε νοσηλευθέντες στο νοσοκομείο και σε εξωτερικούς ασθενείς, όπως επίσης και από την παροχή υπηρεσιών από τις μονάδες αποκατάστασης και αποθεραπείας ττου λειτουργούν στα νοσοκομεία, δ) από νοσήλια για υπηρεσίες που παρέχονται σε ασφαλισμένους συμβεβλημένους ασφαλιστικών εταιριών, ε) Έσοδα από τα ασφαλιστικά ταμεία για εξετάσεις ασφαλισμένων τους στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία και εργαστήρια των νοσοκομείων, των κέντρων υγείας, των κέντρων ψυχικής υγείας και των μονάδων ψυχικής υγείας, στ) Έσοδα από παροχή υπηρεσιών, όμοιων με την προηγούμενη παράγραφο σε άτομα που δεν είναι ασφαλισμένα ή είναι αλλοδαποί, ζ) Έσοδα από εκπαιδευτική και ερευνητική δραστηριότητα, η) Τόκοι από καταθέσεις σε τράπεζες ή άλλους πιστωτικούς οργανισμούς και τέλος