Οργανισμός Νεολαίας Κύπρου Έργο «ΠΡΩΤΟΒΟΥΛΙΕΣ ΝΕΩΝ» ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΤΗΣΗ www.youthboard.org.cy (A/A 42, ημερ. 16/12/2010)

Οργανισμός Νεολαίας Κύπρου Έργο «ΠΡΩΤΟΒΟΥΛΙΕΣ ΝΕΩΝ» ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΤΗΣΗ www.youthboard.org.cy (A/A 42, ημερ. 16/12/2010)

ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΗ Μία Αίτηση για να μπορεί να εξεταστεί πρέπει ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΩΣ να έχει συμπληρωμένα ΟΛΑ τα πεδία που έχουν μπροστά σημειωμένο έναν αστερίσκο (*). Τα πεδία αυτά είναι ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΟ να συμπληρώνονται και τυχόν μη συμπλήρωσή τους δίνει αυτομάτως την ευχέρεια στον Οργανισμό να απορρίψει την Αίτηση. Τα πεδία με δύο αστερίσκους (**) συμπληρώνονται μόνο στις περιπτώσεις που αφορούν τη Δραστηριότητά σας. Μέρος I. Προσδιορισμός και περίληψη Δραστηριότητας *1. Τίτλος της προτεινόμενης Δραστηριότητας Παρακαλούμε δώστε στη Δραστηριότητά σας ένα σύντομο τίτλο. *2. Είδος Δραστηριότητας Παρακαλούμε σημειώστε ( ) στο κουτάκι δίπλα από τη Δράση που ανταποκρίνεται στη Δραστηριότητά σας. Εάν δεν γνωρίζετε σε ποια Δράση αφορά η Δραστηριότητά σας, μπορείτε να συμβουλευτείτε τον Οδηγό του Έργου (Τμήμα Γ Στόχοι Δράσεων, σελ. 7-9). Δράση 1: Ενεργός συμμετοχή Δράση 2: Κοινωνικές Παρεμβάσεις Δράση 2.1: Προστασία του Περιβάλλοντος Δράση 2.2: Δράσεις Πρόληψης Δράση 2.3: Κοινωνικές Διακρίσεις Δράση 2.4: Διαφυλικές σχέσεις - Σεξουαλική & Αναπαραγωγική Υγεία Δράση 2.5: Νεολαία και Αθλητισμός Δράση 2.6: Δράσεις Κοινωνικής Προσφοράς Δράση 3: Δικοινοτικές Επαφές Νέων Δράση 4: Εκπαιδευτικές εκδρομές Δράση5: Πρωτοβουλίες Κέντρων Νεότητας Δράση 6: Πολιτιστικές Παρεμβάσεις Δράση 7: Υποστηρικτικά Μέτρα Δράση 7.2: Διεθνής Δράση Οργανωμένων συνόλων και Συμμετοχή νέων σε συνέδρια/ σεμινάρια στο εξωτερικό Δράση 7.3: Νέοι και Βιβλίο Δράση 7.4: Επίπλωση και Διαμόρφωση ειδικών χώρων της νεολαίας Δράση 7.5: Εισαγωγή στις νέες τεχνολογίες Δράση 8: Άτυπη Μάθηση & Καινοτομία και Σχέδια Καινοτομίας & Δημιουργικότητας Δράση 9: Πρόγραμμα Αποδήμων Κύπριων Νέων prwtovouliesnewn_geniki_aitisi_teliki2011 Σελίδα 2 από 10

*3. Ημερομηνίες Υλοποίησης της Δραστηριότητας Παρακαλούμε αναφέρετε εδώ ΜΟΝΟ την/τις ημερομηνία/-ες υλοποίησης της Δραστηριότητάς σας. Η Δραστηριότητα θα υλοποιηθεί στις./. /. μέχρι τις../../.. *4. Τόπος υλοποίησης της Δραστηριότητας: Χώρος υλοποίησης: Κοινότητα/Δήμος: Πόλη: Χώρα: *5. Τύπος της Δραστηριότητας Παρακαλείστε να σημειώσετε ( ) στον τύπο που αναλογεί στη Δραστηριότητά σας. Τακτικό Συνέδριο Θεματικό Συνέδριο Σεμινάριο/Ημερίδα/Εργαστήρι Έκδοση Εντύπου Πρόγραμμα Απόδημων Νέων Παραγωγή δίσκου/ταινίας Επίπλωση & Διαμόρφωση οικήματος Εμπλουτισμός βιβλιοθήκης Αθλητικό Τουρνουά Καλλιτεχνική Παράσταση Εκστρατεία Εκπαιδευτική Εκδρομή Φεστιβάλ Έκθεση Αγορά τεχνολογικού εξοπλισμού Έκδοση συγγραφικού έργου Συμμετοχή σε συνέδριο στο εξωτερικό Διακρατική πρωτοβουλία Εξειδικευμένες Κοινωνικές Παρεμβάσεις Άλλο (Διευκρινίστε:.. ) *6. Περίληψη και Πρόγραμμα της Δραστηριότητας Δώστε μία σύντομη περιγραφή της Δραστηριότητας. **7. Ειδικά θέματα και άλλες πληροφορίες Στη δραστηριότητά σας συμπεριλαμβάνονται νέοι με λιγότερες ευκαιρίες; Αν ναι, παρακαλείστε να περιγράψετε και να αναφέρετε πόσοι είναι αυτόι και πώς εμπλέκονται στη Δραστηριότητα. prwtovouliesnewn_geniki_aitisi_teliki2011 Σελίδα 3 από 10

Μέρος II. Οι Αιτητές *8. Πληροφορίες σχετικές με τους Αιτητές Επωνυμία Διεύθυνση Ταχ. κώδικας E-mail Πόλη Ιστοσελίδα Τηλέφωνο *9. Στοιχεία εξουσιοδοτημένου νόμιμου προσώπου με δικαίωμα υπογραφής της Αίτησης και της Σύμβασης εκ μέρους των Αιτητών Επίθετο (Κος/Κα) Όνομα Θέση / Ιδιότητα *10. Στοιχεία υπεύθυνου επικοινωνίας για τη Δραστηριότητα Επίθετο (Κος/Κα) Όνομα Θέση / ιδιότητα E-mail Φαξ Τηλέφωνο *11. Σύντομη περιγραφή των Αιτητών Φαξ Παρακαλείστε να σημειώσετε ( ) ανάλογα με τον τύπο του Αιτητή που σας αφορά. Οργάνωση Νεολαίας Άτυπη Ομάδα Νέων Νέος/νέα (μέχρι 35 ετών) Συντονιστικό Σώμα Απόδημων Νέων Φορέας που ασχολείται με θέματα πρόληψης Σωματείο Σύλλογος Μη κερδοσκοπικός οργανισμός Φορέας που ασχολείται με νέους με λιγότερες ευκαιρίες Πολιτιστικός Φορέας Φορέας που ασχολείται με θέματα κοινωνικών διακρίσεων Άλλο (διευκρινίστε: ) Περιβαλλοντικός φορέας/οργάνωση Φορέας που ασχολείται με θέματα σεξουαλικής & αναπαραγωγικής υγείας *Σύντομη περιγραφή των Αιτητών: prwtovouliesnewn_geniki_aitisi_teliki2011 Σελίδα 4 από 10

Μέρος IΙΙ. Περιγραφή Δραστηριότητας *12. Πληροφορίες για τους νέους που συμμετέχουν στη Δραστηριότητα Εκτιμώμενος Αριθμός Συμμετεχόντων μέχρι 35 ετών:.... *13. Σκοπός της Δραστηριότητας Για ποιο σκοπό διοργανώνετε τη Δραστηριότητα αυτή;...... *14. Αναμενόμενο όφελος Ποιο εκτιμάτε ότι θα είναι το όφελος από τη διοργάνωση της Δραστηριότητας;...... *15. Πρόθεση για διάχυση αποτελεσμάτων/συνέχεια Πώς σκοπεύετε να προωθήσετε τα αποτελέσματα της δραστηριότητάς σας; Υπάρχει πιθανότητα να επαναλάβετε παρόμοια Δραστηριότητα στο μέλλον;...... Εμπλεκόμενοι φορείς Σε περίπτωση εμπλοκής άλλων φορέων στη διοργάνωση της δραστηριότητάς σας (π.χ. εισηγητές για συνέδρια/σεμινάρια, ειδικοί εμπειρογνώμονες, άλλες κυβερνητικές και μη υπηρεσίες κλπ), θα πρέπει απαραιτήτως να τους αναφέρετε εδώ. Ακόμη κι αν δεν γνωρίζετε τα ακριβή ονόματα των συνεργαζόμενων φορέων κατά την υποβολή της Αίτησης, θα πρέπει απαραιτήτως να αναφέρετε από ποιους φορείς ή ποια άτομα αναμένετε να εμπλακούν στη διοργάνωση. prwtovouliesnewn_geniki_aitisi_teliki2011 Σελίδα 5 από 10

*Μέρος IV. Προϋπολογισμός Πριν τη συμπλήρωση του πιο κάτω καταλόγου με τις εκτιμώμενες δαπάνες της δραστηριότητάς σας, παρακαλείστε όπως συμβουλευτείτε τον Οδηγό του Έργου, Τμήμα Δ (Επιλέξιμες Δραστηριότητες και Δαπάνες), σελ. 9-12. Α/Α Εκτιμώμενες δαπάνες Ποσό ( ) Εγκεκριμένα ποσά (συμπληρώνεται από την Επιτροπή Αξιολόγησης) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. ΣΥΝΟΛΟ Α/Α Αναμενόμενα έσοδα (π.χ. άλλοι χορηγοί, εισιτήρια εισόδου, δωρεές κλπ). Ποσό ( ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Αιτούμενο ποσό από το Έργο «ΠΡΩΤΟΒΟΥΛΙΕΣ ΝΕΩΝ» ΣΥΝΟΛΟ prwtovouliesnewn_geniki_aitisi_teliki2011 Σελίδα 6 από 10

*Μέρος V. Υπογραφή Εγώ, ο κάτωθι υπογράφων, βεβαιώνω ότι όλες οι πληροφορίες που περιέχονται σε αυτή την Αίτηση είναι αληθείς και ακριβείς και καμία σχετική πληροφορία δεν έχει αποκρυφτεί. Με την υπογραφή της Αίτησης, ο Αιτητής δίνει το δικαίωμα στον Οργανισμό να έχει στη διάθεσή του και να χρησιμοποιεί όλα τα δεδομένα που περιέχονται στην Αίτηση για σκοπούς διαχείρισης του Έργου «ΠΡΩΤΟΒΟΥΛΙΕΣ ΝΕΩΝ». Τα δεδομένα, σε έντυπη ή ηλεκτρονική μορφή, θα χρησιμοποιούνται πάντα με σεβασμό της ιδιωτικής ζωής των προσώπων. Οι Αιτητές αναλαμβάνουν την υποχρέωση να ζητούν την έγκριση της Υπηρεσία του Έργου για την αλλαγή οποιουδήποτε στοιχείου της Αίτησης. Αιτούσα οργάνωση / ομάδα Επωνυμία : Νόμιμος Εκπρόσωπος Ονοματεπώνυμο: (κεφαλαία) Τόπος, ημερομηνία: Υπογραφή: Εφόσον πρόκειται για οργάνωση/φορέα/σύνδεσμο, με την υπογραφή του εξουσιοδοτημένου προσώπου να τεθεί και η ΣΦΡΑΓΙΔΑ του φορέα εδώ:.. (Σφραγίδα Αιτητών) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- «ΠΡΩΤΟΒΟΥΛΙΕΣ ΝΕΩΝ» - ΑΠΟΔΕΙΞΗ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ Παραλήφθηκε σήμερα.../.. /20. Αίτηση για το Έργο «Πρωτοβουλίες Νέων» για τη Δραστηριότητα με τίτλο. εκ μέρους της οργάνωσης/φορέα/ομάδας... Σφραγίδα Παραλαβής: prwtovouliesnewn_geniki_aitisi_teliki2011 Σελίδα 7 από 10

ΕΝΤΥΠΟ Ι 1 Υπεύθυνη Δήλωση Μελών Άτυπης Ομάδας Νέων Η Άτυπη Ομάδα Νέων «..» αποτελείται από τα πιο κάτω άτομα: Ονοματεπώνυμο Ημερομ. Γέννησης Αρ. Ταυτότητας 1...... 2...... 3...... 4...... 5...... 6...... 7...... 8...... 9...... 10...... 11...... 12...... 13...... 14...... 15...... 16...... 17...... 18...... 19...... 20...... Τα πιο πάνω Μέλη εξουσιοδοτούν τον/την κ..... με Αρ. Ταυτότητας ως το Νόμιμο Εκπρόσωπο της Ομάδας, στο όνομα του οποίου θα εκδίδονται και οι οποιεσδήποτε επιταγές πληρωμής. Με βάση τον Οδηγό του Έργου, ο ελάχιστος απαιτούμενος αριθμός Μελών μίας Άτυπης Ομάδας Νέων ή ενός Τμήματος Νεολαίας Σωματείου/Συλλόγου κλπ είναι τα 20 άτομα. Σε περίπτωση που η Ομάδα αποτελείται από πέραν των 20 ατόμων, θα πρέπει στο ίδιο Έντυπο να δηλωθούν και τα υπόλοιπα Μέλη. 1 Το παρόν Έντυπο συμπληρώνεται ΜΟΝΟ σε περίπτωση που ο Αιτητής είναι Άτυπη Ομάδα Νέων. prwtovouliesnewn_geniki_aitisi_teliki2011 Σελίδα 8 από 10

ΕΝΤΥΠΟ ΙΙ 2 Βιογραφικό Σημείωμα Αιτητή/-τριας Ονοματεπώνυμο:.. Υπηκοότητα:..... Αρ. Ταυτότητας:.. Ημερομηνία Γέννησης:.. / /.. Σημερινό επάγγελμα:..... Εκπαίδευση: Κατάρτιση/Επιμόρφωση: Εθελοντική εμπειρία: Ενασχολήσεις/ενδιαφέροντα: 2 Το Έντυπο αυτό συμπληρώνεται ΜΟΝΟ σε περίπτωση που ο Αιτητής είναι άτομο (Νέος ή Νέα, ηλικίας 14-35). prwtovouliesnewn_geniki_aitisi_teliki2011 Σελίδα 9 από 10

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ Για να μπορέσει η Αίτησή σας να θεωρηθεί έγκαιρη και κατά συνέπεια να τεθεί στη διαδικασία της Αξιολόγησης, θα πρέπει να συνοδεύεται και από τα ακόλουθα Δικαιολογητικά Συμμετοχής, αναλόγως σε ποια κατηγορία Δικαιούχων εντάσσεστε: Δικαιούχοι Δικαιολογητικά Συμμετοχής Α. Οργανώσεις Νεολαίας Καταστατικό της Οργάνωσης. Β. Άτυπες Ομάδες Νέων Συμπληρωμένο το Έντυπο Ι (βλ. σελ. 8). Γ. Νέοι και Νέες, ηλικίας 14-35 Συμπληρωμένο το Έντυπο ΙΙ (βλ. σελ. 9). Δ. Φορείς που ασχολούνται με Καταστατικό του Φορέα/Συνδέσμου. νέους με λιγότερες ευκαιρίες Ε. Σωματεία / Σύλλογοι Καταστατικό του Σωματείου και Ονομαστικό Κατάλογο των Μελών του Τμήματος Νεολαίας με αριθμούς ταυτότητας και ημερομηνίες γέννησης (στα πρότυπα του Εντύπου Ι). ΣΤ. Πολιτιστικοί φορείς Καταστατικό του Φορέα/Συνδέσμου και Ονομαστικό Κατάλογο των Μελών του Τμήματος Νεολαίας με αριθμούς ταυτότητας και ημερομηνίες γέννησης (στα πρότυπα του Εντύπου Ι, βλ. σελ. 8). Ζ. Φορείς που αναπτύσσουν εξειδικευμένα προγράμματα Καταστατικό του Φορέα/Συνδέσμου και Κατάλογο των Μελών του Διοικητικού τους Συμβουλίου με αριθμούς ταυτότητας και ημερομηνίες γέννησης (στα πρότυπα του Εντύπου Ι, βλ. σελ. 8). Η. Μη κερδοσκοπικοί οργανισμοί Καταστατικό με σαφή αναφορά στο νομικό καθεστώς μη κερδοσκοπικού οργανισμού και Κατάλογο των Μελών του Διοικητικού τους Συμβουλίου με αριθμούς ταυτότητας και ημερομηνίες γέννησης (στα πρότυπα του Εντύπου Ι, βλ. σελ. 8). Σε περίπτωση που η Δραστηριότητά στηρίζεται σε ημερήσιο πρόγραμμα θα πρέπει μαζί με την Αίτηση να αποσταλεί και το Πρόγραμμα της δραστηριότητα. prwtovouliesnewn_geniki_aitisi_teliki2011 Σελίδα 10 από 10