ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Παθολογική Κλινική Πνευμονολογικό Τμήμα Διευθυντής: Καθηγητής Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Παθολογική Κλινική Πνευμονολογικό Τμήμα Διευθυντής: Καθηγητής Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος Η ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ ΠΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ ΕΜΦΑΝΙΖΟΥΝ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΑΠΟΚΟΡΕΣΜΟ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ. Κυριάκος Π. Καρκούλιας Ιατρός Πνευμονολόγος Διδακτορική Διατριβή Πάτρα, 2008

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Παθολογική Κλινική Πνευμονολογικό Τμήμα Διευθυντής: Καθηγητής Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος Η ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ ΠΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ ΕΜΦΑΝΙΖΟΥΝ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΑΠΟΚΟΡΕΣΜΟ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ. Κυριάκος Π. Καρκούλιας Ιατρός Πνευμονολόγος Διδακτορική Διατριβή Πάτρα, 2008

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Πνευμονολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Επιβλέπων Καθηγητής 2. Πέτρος Περιμένης, Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής 3. Βενετσάνα Κυριαζοπούλου Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ενδοκρινολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής EΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Πνευμονολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Επιβλέπων Καθηγητής, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 2. Πέτρος Περιμένης, Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 3. Βενετσάνα Κυριαζοπούλου, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ενδοκρινολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 4. Χριστόδουλος Φλωρδέλλης, Καθηγητής Φαρμακολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 5. Χαράλαμπος Μπασιάρης, Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 6. Χαράλαμπος Γώγος, Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 7. Βασιλική Νικολοπούλου, Καθηγήτρια Γαστρεντερολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής i

ii

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Η πραγματοποίηση της μελέτης ολοκληρώθηκε στo Πνευμονολογικό Τμήμα της Παθολογικής Κλινικής, στο Εργαστήριο Μελέτης Ύπνου και σε συνεργασία με το Ανδρολογικό εργαστήριο της Ουρολογικής Κλινικής. Το δάσκαλό μου Καθηγητή Πνευμονολογίας Κώστα Σπυρόπουλο, που μου ανέθεσε την εκπόνηση της Διδακτορικής αυτής διατριβής ευχαριστώ πολύ, αισθανόμενος βαθύ σεβασμό και ευγνωμοσύνη. Τον Καθηγητή Ουρολογίας Πέτρο Περιμένη, ευχαριστώ θερμά, που η συνεχής επαγρύπνησή του συνετέλεσε τα μέγιστα στην περάτωση της μελέτης. Ευχαριστώ όλα τα μέλη της Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής. Τον φίλο και συνεργάτη Γεώργιο Ευφραιμίδη πνευμονολόγο, τον συνάδελφο ουρολόγο Αγγελή Κωνσταντινόπουλο και τον φοιτητή ιατρικής Δημοσθένη Λυκούρα ευχαριστώ θερμά. iii

iv

Στους γονείς μου, με βαθύ σεβασμό v

vi

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 3 Σκοπός της μελέτης... 4 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 5 Η Ρύθμιση της Αναπνοής κατά τον Ύπνο... 7 Στοιχεία Φυσιολογίας... 7 Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας του Ύπνου... 11 Μηχανισμοί υποξαιμίας κατά τη διάρκεια του ύπνου... 12 Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια... 14 Μηχανισμοί υποξαιμίας κατά τη διάρκεια του ύπνου... 15 Σύνδρομο Επικάλυψης (overlap syndrome ΟS)... 18 Μηχανισμοί υποξαιμίας κατά τη διάρκεια του ύπνου... 18 Στυτική Δυσλειτουργία... 22 Φυσιολογία της στύσης... 23 Νευροφυσιολογία της στύσης... 28 Αιτιοπαθογένεια Στυτικής Δυσλειτουργίας... 30 Στυτική Δυσλειτουργία και Αναπνευστικό Σύστημα... 32 Θεραπεία Στυτικής Δυσλειτουργίας... 35 Μάσκα Συνεχούς Θετικής Πίεσης των Αεραγωγών ( cpap ).... 36 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 39 Υλικό και μέθοδος... 41 Στατιστική ανάλυση... 47 Αποτελέσματα... 49 Συζήτηση... 55 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 63 ABSTRACT... 65 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 67 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ... 79 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ I... 81 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ II... 85 1

2

ΕΙΣΑΓΩΓΗ To σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου (ΣΑΥ) χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια ολικής ή μερικής απόφραξης των ανώτερων αεραγωγών που προκαλούν παροδική υποξαιμία, ενίοτε υπερκαπνία και πολλαπλές αφυπνίσεις (1). Αφορά στο 1-4% του γενικού πληθυσμού μέσης ηλικίας 35-50 έτη (2). Συμβάλει στην ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης, δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας, σεξουαλικής δυσλειτουργίας, νυχτερινών καρδιακών αρρυθμιών, αρτηριακής υπέρτασης και αιφνίδιου θανάτου κατά τη διάρκεια του ύπνου(3). Αρκετοί ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) εμφανίζουν αποφρακτική άπνοια του ύπνου κυρίως στον REM ύπνο. Οι δύο νόσοι ΧΑΠ και ΣΑΥ συχνά συνυπάρχουν(4). Ασθενείς με ΧΑΠ και ΣΑΥ εμφανίζουν τα τυπικά χαρακτηριστικά όπως υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, ροχαλητό και πρωινή κεφαλαλγία(5 ). Οι ασθενείς με ΣΑΥ, ως αποτέλεσμα των απνοιών, παρουσιάζουν ενδοκρινικές (μειωμένη τεστοστερόνη χωρίς διαταραχές στην παραγωγή LH, FSH, PRO) και αγγειακές διαταραχές( 6). Η στυτική δυσλειτουργία πιθανολογείται ότι έχει συσχέτιση με όλες τις παραπάνω διαταραχές, αλλά μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν τεκμηριωμένα στοιχεία για την παθογένεια της διαταραχής. Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δεν υπάρχουν μελέτες που να συσχετίζουν την ΧΑΠ και την αποφρακτική άπνοια του ύπνου με τη στυτική δυσλειτουργία όπως επίσης δεν υπάρχει μελέτη που να παρουσιάζει το θεραπευτικό αποτέλεσμα της εφαρμογής cpap και βρογχοδιασταλτικών στη στυτική δυσλειτουργία των ασθενών αυτών. Τα ευρήματα 3

αποτελούν ένα σημαντικό στοιχείο, όχι μόνο για την στρατηγική και μεθοδολογία της μελέτης, αλλά και για τη πρόωρη διάγνωση στυτικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και αποφρακτική άπνοια του ύπνου. Σκοπός της μελέτης Η μελέτη μας έχει διττό στόχο. Ο πρώτος αφορά τη μελέτη της επίπτωσης της στυτικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς με σύνδρομο επικάλυψης ( ΣΑΑΥ και ΧΑΠ ).Ο δεύτερος αφορά τη μελέτη της επίδρασης των βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων και της cpap στη στυτική δυσλειτουργία των ασθενών αυτών. 4

5 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

6

Η Ρύθμιση της Αναπνοής κατά τον Ύπνο Ο ύπνος, καταλαμβάνοντας περίπου το ένα τρίτο της ζωής μας, αποτελεί ένα σημαντικό, μα άγνωστο ακόμη κομμάτι της. Ο ύπνος είναι βιολογικό φαινόμενο απαραίτητο για τη συνέχιση της ζωής και κατά τη διάρκειά του η λειτουργική δομή του οργανισμού παρουσιάζει τον ελάχιστο για τη διατήρηση της ζωής ρυθμό(7). Οι πολυάριθμες νευροφυσιολογικές μεταβολές που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια του ύπνου καθώς επίσης και η συνειδητοποίηση ότι οι διαταραχές του ευθύνονται για πληθώρα παθήσεων, έχουν αυξήσει το ερευνητικό ενδιαφέρον γύρω από αυτόν κατά τις τελευταίες δεκαετίες. Στοιχεία Φυσιολογίας Αν και όλοι δαπανούμε περίπου το 1/3 της ζωής μας κοιμώμενοι, σχετικά πρόσφατα άρχισε να ερευνάται συστηματικά η επίδραση αυτής της εντελώς ιδιαίτερης κατάστασης, από πλευράς φυσιολογίας, στην αναπνοή. Ο ύπνος δεν είναι ένα ομοιογενές φαινόμενο αλλά αποτελείται από δύο διαφορετικές καταστάσεις, που αναφέρονται ως NREM (non-rem) φάση, δηλαδή ύπνος χωρίς ταχείες κινήσεις των οφθαλμών ή ήσυχος ύπνος και REM φάση δηλαδή ύπνος με ταχείες κινήσεις των οφθαλμών ή ενεργός ύπνος(8). Η NREM φάση αποτελείται από 4 στάδια που αντιπροσωπεύουν προοδευτικά βαθύτερο ύπνο, με βαθύτερα στάδια τα 3 και 4 που αναφέρονται από κοινού ως ύπνος βραδέων κυμάτων (slow wave sleep)(9) (Εικόνα 1).Ο REM ύπνος, κατά τη διάρκεια του οποίου ονειρευόμαστε, χαρακτηρίζεται από έντονη μεταβολική δραστηριότητα και διέγερση του κεντρικού νευρικού συστήματος, παρότι η είσοδος αισθητικών πληροφοριών και η 7

έξοδος κινητικής δραστηριότητας είναι καταργημένες στο φυσιολογικό ενήλικα άνθρωπο(10).οι δύο φάσεις του ύπνου αλληλοδιαδέχονται η μία την άλλη κυκλικά, η NREM φάση διαρκεί 90 ως 120 min και η REM 10-20min(11).Οι επιδράσεις του ύπνου στην αναπνοή περιλαμβάνουν μεταβολές στο κεντρικό σύστημα ελέγχου της αναπνοής, στις αντιστάσεις των αεραγωγών και στη λειτουργία των αναπνευστικών μυών. Εικόνα 1. Υπνόγραμμα. Στάδια ύπνου. Κεντρικό σύστημα ελέγχου της αναπνοής. Ο ύπνος συνδέεται με μειωμένη απαντητικότητα του αναπνευστικού κέντρου σε χημικά, μηχανικά και φλοιώδη ερεθίσματα, ιδιαιτέρως στη REM φάση(12). Επιπλέον η λειτουργικότητα των αναπνευστικών μυών μειώνεται, ιδιαιτέρως στη REM φάση, αν και το διάφραγμα επηρεάζεται πολύ λιγότερο από τους μεσοπλεύριους μύες. Πρακτικά στο REM ύπνο ο 8

μοναδικός αναπνευστικός μύς που λειτουργεί είναι το διάφραγμα(13). Στην NREM φάση, η αναπνευστική ώση μειώνεται διότι υπάρχει η προσαγωγή των ερεθισμάτων εγρήγορσης και μειώνεται η χημειοευαισθησία. Το αποτέλεσμα είναι ότι τα στάδια 1 και 2, στα οποία το νευρικό σύστημα ταλαντεύεται μεταξύ ύπνου και εγρήγορσης, υπάρχει μια διακύμανση στην αναπνευστική ώση που προδιαθέτει σε περιοδική αναπνοή(14). Όταν ο ύπνος βραδέων κυμάτων εγκατασταθεί πλήρως, τα μη χημικά αναπνευστικά ερεθίσματα μειώνονται και η αναπνοή ρυθμίζεται από το μεταβολικό αναπνευστικό σύστημα ελέγχου. Τότε η αναπνευστική ώση είναι σταθερή, αλλά μειωμένη σε σχέση με την εγρήγορση, με αποτέλεσμα ο κατά λεπτό αερισμός (VE) να μειώνεται κατά 1-2 L/min σε σχέση με την εγρήγορση, η αρτηριακή PCO2 να αυξάνει κατά 2-8 mmhg και η αρτηριακή PO2 να μειώνεται κατά 5 έως 10mmHg(15). Στη REM φάση, η αναπνευστική ώση είναι συχνά ασταθής, η απάντηση του αερισμού σε χημικά και μηχανικά αναπνευστικά ερεθίσματα μειώνεται ή καταργείται και τότε παρατηρούνται σχετικά συχνά, σύντομα επεισόδια κεντρικής άπνοιας(16). Επιπλέον, η δραστηριότητα των μεσοπλεύριων και βοηθητικών αναπνευστικών μυών καταργείται, συμβαδίζοντας με τη γενικευμένη κατάργηση του μυϊκού τόνου των σκελετικών μυών που χαρακτηρίζει αυτήν τη φάση(17). Η θωρακοκοιλιακή σύζευξη μειώνεται, οδηγώντας σε περαιτέρω μειώσεις του αερισμού και η λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα (FRC) μειώνεται. Όλες αυτές οι μεταβολές δεν έχουν κλινικά ουσιώδεις επιπτώσεις στην ανταλλαγή των αερίων σε υγιείς, αλλά μπορεί να προκαλέσουν σοβαρή υποξαιμία σε ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια(18). 9

Αντιστάσεις αεραγωγών. Έχουν καταγραφεί κιρκαδιανές αλλαγές στην διάμετρο των αεραγωγών σε υγιείς, που καταλήγουν σε ήπιο νυκτερινό βρογχόσπασμο στη διάρκεια του ύπνου. Ο βρογχόσπασμος αυτός μπορεί να είναι ιδιαιτέρως αυξημένος σε ασθενείς με άσθμα, που μπορεί να φθάσουν ακόμη και σε μείωση της PEFR μεγαλύτερη του 50%(19). Αναπνευστικοί μύες. Μείωση της συμμετοχής του θωρακικού κλωβού στην αναπνοή παρατηρείται στον REM ύπνο, συγκριτικά με τον non-rem ύπνο και την εγρήγορση, επειδή μειώνεται δραστικά η δραστηριότητα των μεσοπλεύριων μυών, ενώ η σύσπαση του διαφράγματος επηρεάζεται πολύ λίγο(20). Η μείωση αυτή της δραστηριότητας των μεσοπλεύριων έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία σε όσους ασθενείς εξαρτώνται από τη συμβολή των επικουρικών αναπνευστικών μυών για τη διατήρηση επαρκούς αερισμού, όπως οι ασθενείς με ΧΑΠ(21). 10

Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας του Ύπνου ( ΣΑΑΥ ) Το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου ( ΣΑΑΥ ) είναι μια νοσολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενες, παροδικές διαταραχές της αναπνευστικής λειτουργίας στη διάρκεια του ύπνου. Εμφανίζεται με τη μορφή μείωσης του αναπνεόμενου όγκου αέρα ή ακόμη και πλήρους παύσης της αναπνοής, φαινόμενο που επαναλαμβάνεται μέχρι και εκατοντάδες φορές κατά τη διάρκεια του ύπνου. Οι διαταραχές αυτές οδηγούν σε μερική ή πλήρη αφύπνιση του ατόμου συνοδευόμενη συχνά από αίσθημα ασφυξίας και πνιγμονής, οπότε αλλάζει θέση, παίρνει μερικές βαθιές αναπνοές και κατόπιν εισέρχεται ξανά στη φάση του ύπνου μέχρι να επανεμφανισθεί ο παραπάνω κύκλος. Σύνδρομο Άπνοιας στον Ύπνο θεωρείται η παρουσία συγκεκριμένης κλινικής συμπτωματολογίας, παράλληλα με την ανεύρεση παθολογικού αριθμού επεισοδίων αποφρακτικών κυρίως απνοιών και υποπνοιών (22). Ως άπνοια ορίζεται η διακοπή της αναπνοής που διαρκεί τουλάχιστον 10sec. Όταν δεν υπάρχει διακοπή, απλώς μείωση της ροής του αέρος πάνω από 50% ακολουθούμενη από πτώση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης τουλάχιστον κατά 4% το επεισόδιο χαρακτηρίζεται ως υπόπνοια. Ως δείκτης άπνοιας- υπόνοιας ορίζεται ο αριθμός των απνοιών και των υποπνοιών ανά ώρα ύπνου (23) (Εικόνα 2). 11

Εικόνα 2. Αποφρακτική υπόπνοια όπως απεικονίζεται στο υπνόγραμμα. Μείωση της κινητικότητας του θώρακα και της κοιλιάς Μηχανισμοί υποξαιμίας κατά τη διάρκεια του ύπνου Κατά τη διάρκεια των απνοϊκών επεισοδίων παρατηρούνται επαναλαμβανόμενες πτώσεις του κορεσμού σε οξυγόνο της αιμοσφαιρίνης(24). Οι παροδικές άπνοιες και υπόπνοιες προκαλούν διαταραχές του κυψελιδικού αερισμού με αποτέλεσμα τη πτώση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης και συνακόλουθη υποξαιμία. Η ελάττωση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης εξαρτάται από τη διάρκεια της άπνοιας και μπορεί να φτάσει μέχρι 10-50%(25). Συνήθως συμπίπτει με τα στάδια REM του ύπνου. Άμεσο επακόλουθο είναι η ελάττωση της μερικής πίεσης του οξυγόνου και η αύξηση της μερικής πίεσης του διοξειδίου του άνθρακα, αλλαγές που σε συνεργασία με την αυξημένη εισπνευστική προσπάθεια οδηγούν σε αφύπνιση του ατόμου(26). Η βαρύτητα της νυκτερινής υποξαιμίας εξαρτάται κυρίως από: 12

Τον κορεσμό κατά την έναρξη του ύπνου δηλαδή την ημερήσια PaO2 ή SaO2, που σημαίνει ότι σε ασθενείς με συνυπάρχουσα πνευμονική νόσο όπως ΧΑΠ. εκδηλώνεται σαφώς βαρύτερη υποξαιμία(27). Το δείκτη σωματικής μάζας (ΔΜΣ-ΒΜΙ Kg/m2), λόγω του ότι η αυξημένη σωματική μάζα μειώνει τους πνευμονικούς όγκους και κυρίως τον εκπνευστικό εφεδρικό όγκο (ERV), Τον πνευμονικό όγκο από τον οποίο άρχισε το επεισόδιο του κορεσμού. Το ρυθμό πτώσης του κορεσμού κατά τη διάρκεια της άπνοιας, ο οποίος εξαρτάται από τον κορεσμό του μικτού φλεβικού αίματος (SvO2)( 28). Ο αριθμός των επεισοδίων άπνοιας /υπόπνοιας δεν είναι καθοριστικός παράγοντας για τη βαρύτητα της νυκτερινής υποξαιμίας. Αρκετοί ασθενείς με φυσιολογική ημερήσια PaO2 και κορεσμό στο επίπεδο του 96% ή 97% εκδηλώνουν τις χαρακτηριστικές πτώσεις του κορεσμού κατά 3%, 4% ή και περισσότερο, χωρίς όμως να καταλήγουν σε σοβαρού βαθμού υποξαιμία, λόγω του σιγμοειδούς σχήματος της καμπύλης αποδεσμεύσεως του οξυγόνου. Οι πτώσεις του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης που εκδηλώνουν οι ασθενείς με ΣΑΥ στη διάρκεια της νύκτας είναι χαρακτηριστικές και εμφανίζουν κυκλική μορφολογία. Αυτό είναι εμφανέστερο στις μέσης ή μεγάλης βαρύτητας, από άποψη αριθμού επεισοδίων άπνοιας/υπόπνοιας, περιπτώσεις(29 ). 13

Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια ( ΧΑΠ ) Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μια νοσολογική οντότητα, που μπορεί να προληφθεί και να θεραπευθεί, η οποία χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αεραγωγών που δεν είναι πλήρως αναστρέψιμη. Η απόφραξη συνήθως εμφανίζει προοδευτική επιδείνωση και σχετίζεται με μια παθολογική φλεγμονώδη απάντηση των πνευμόνων σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια, η οποία προκαλείται κατά κύριο λόγο από το κάπνισμα. Η ΧΑΠ έχει επίσης συστηματικές συνέπειες. (ATS/ERS 2004) (Εικόνα 3). Εικόνα 3. Βρόγχος σε ασθενή με ΧΑΠ. Οι ασθενείς με ΧΑΠ εμφανίζουν συχνά υποξαιμία η/και υπερκαπνία κατά την διάρκεια του ύπνου. Η υποξαιμία συμβαίνει τόσο στον non-rem όσο και στον REM ύπνο, αλλά στον REM ύπνο είναι εντονότερη. Η υπερκαπνία είναι μικρή στον non-rem ύπνο, αλλά μεταβαλλόμενη στον REM(30). Αυτές οι διαταραχές είναι συνηθέστερες σε ασθενείς κυρίως βρογχιτιδικούς παρά εμφυσηματικούς. Ωστόσο πολλοί ασθενείς που στην εγρήγορση έχουν μόνο ήπια υποξαιμία, μπορεί στη διάρκεια του ύπνου να υφίστανται σημαντικούς αποκορεσμούς της αιμοσφαιρίνης, οι 14

οποίοι φαίνεται ότι προδιαθέτουν στην ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης(31). Μηχανισμοί υποξαιμίας κατά τη διάρκεια του ύπνου Πολλοί παράγοντες ενέχονται στην πρόκληση νυχτερινής υποξαιμίας σε ασθενείς με ΧΑΠ. Αυτοί είναι: 1)Υποαερισμός: Kυρίως κατά τον non-rem ύπνο λόγω μείωσης του βασικού μεταβολισμού, μειώνεται η αναπνευστική ώση, και αυξάνονται οι αντιστάσεις των αεραγωγών. Στον REM ύπνο διότι η αναπνευστική ώση μειώνεται εντονότερα, μειώνεται η δραστηριότητα των μεσοπλεύριων μυών και τέλος διότι έχουμε σαφή μείωση της απάντησης του αναπνευστικού σε υποξαιμικά και υπερκαπνικά ερεθίσματα. 2)Επίδραση καμπύλης διαστάσεως αιμοσφαιρίνης. 3)Ανομοιογένεια V /Q. 4)Συνύπαρξη συνδρόμου αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου και χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (overlap syndrome). Πιο συγκεκριμένα: 1.Υποαερισμός. Στους περισσότερους ασθενείς με ΧΑΠ η νυχτερινή υποξαιμία συνδυάζεται με συνεχή αερισμό, και όχι με διακοπές, δηλαδή με άπνοιες. Ο αερισμός μειώνεται σε όλα τα στάδια του ύπνου, τόσο σε υγιείς όσο και σε ασθενείς, αλλά στον REM ύπνο αυτή η μείωση είναι εντονότερη και οφείλεται σε μείωση του αναπνεόμενου όγκου αέρα. Στον non-rem ύπνο, ο τύπος της αναπνοής υγιών και ασθενών είναι παρόμοιος και έχει εκτιμηθεί σε υγιείς, μείωση του κυψελιδικού αερισμού κατά 40%. Επειδή οι χρόνιοι αποφρακτικοί ασθενείς έχουν μεγαλύτερο λειτουργικό νεκρό χώρο, η ρηχή 15

γρήγορη αναπνοή (rapid shallow breathing) προκαλεί ακόμη μεγαλύτερη μείωση του κυψελιδικού αερισμού συγκριτικά με τους υγιείς(32). Αυτή η μεγάλη μείωση του κυψελιδικού αερισμού πρέπει να είναι η κύρια αιτία της υποξαιμίας στον REM ύπνο σε ασθενείς με ΧΑΠ, και έχει μάλιστα προταθεί ως μοναδικός παθογενετικός μηχανισμός. Ο υπαερισμός όμως στον ύπνο στη ΧΑΠ συνολικά, είναι αποτέλεσμα συνδυασμού παραγόντων. Στον non-rem ύπνο, ο αερισμός πέφτει επειδή μειώνεται ο βασικός μεταβολισμός και η αναπνευστική ώση, αλλά και επειδή αυξάνονται οι αντιστάσεις των ανώτερων αεραγωγών. Στον REM ύπνο παρατηρείται μείωση της ώσης αλλά και της δραστηριότητας των μεσοπλεύριων και επικουρικών αναπνευστικών μυών, όπως έχει ήδη αναφερθεί. Αυτό έχει σημαντικότερη επίπτωση στον αερισμό των υπερδιατεταμένων πνευμόνων των αποφρακτικών ασθενών, οι οποίοι αναπνέουν σε όγκους που αντιστοιχούν στο πιο οριζόντιο τμήμα της καμπύλης πιέσεως-όγκου θωρακικού τοιχώματος και πνευμόνων, δηλαδή οι εισπνευστικοί μύες πρέπει να κάνουν μεγαλύτερη προσπάθεια για να αναπτύξουν μεγαλύτερες (αρνητικότερες) εισπνευστικές πιέσεις με τελικό αποτέλεσμα την εισπνοή μικρότερου όγκου αέρα (VT)(33). Η επιπέδωση του διαφράγματος ως αποτέλεσμα της υπερδιάτασης, οδηγεί σε εισολκή το κατώτερο θωρακικό τοίχωμα, επιδεινώνοντας ακόμη περισσότερο τον υπαερισμό στη φάση αυτή του ύπνου. 2. Επίδραση της καμπύλης διαστάσεως της αιμοσφαιρίνης. Υπάρχει στενή σχέση μεταξύ της PaO2 εγρήγορσης και των επιπέδων νυχτερινού κορεσμού της αιμοσφαιρίνης (SaO2). Έχει διατυπωθεί η υπόθεση, ότι ο νυχτερινός αποκορεσμός σε ασθενείς 16

με ΧΑΠ είναι αποτέλεσμα συνδυασμού του υπαερισμού στον ύπνο αφενός, και της μεγαλύτερης πτώσης του SaO2 σε υποξαιμικούς συγκριτικά με τους νορμοξαιμικούς αφετέρου (λόγω της επίδρασης της καμπύλης διάστασης της αιμοσφαιρίνης, η οποία είναι σιγμοειδής, άρα οι περισσότερο υποξαιμικοί ασθενείς καταλήγουν σε χαμηλότερο κορεσμό, συγκριτικά με τους λιγότερο υποξαιμικούς η τους νορμοξαιμικούς αναλογικά). 3. Ανομοιογένεια αερισμού- αιμάτωσης. Η μείωση της συμμετοχής των επικουρικών μυών στην αναπνοή, ιδιαιτέρως στον REM ύπνο οδηγεί σε μείωση της FRC και συνεισφέρει σε επιδείνωση της σχέσης αερισμού-αιμάτωσης στον ύπνο, η οποία βεβαίως αποτελεί αιτία υποξαιμίας σε ασθενείς με ΧΑΠ(34). 4.Συνύπαρξη Συνδρόμου Άπνοιας-Ύπνου (ΣΑΥ) και ΧΑΠ (σύνδρομο επικάλυψης). 17

Σύνδρομο Επικάλυψης (overlap syndrome ΟS) Η επίπτωση του ΣΑΥ σε ασθενείς με ΧΑΠ είναι περίπου 10%-15%, δηλαδή μεγαλύτερη από την αναμενόμενη σε υγιή πληθυσμό(35). Οι ασθενείς με συνδυασμό ΧΑΠ και ΣΑΥ (overlap syndrome ΟS), εμφανίζουν χαρακτηριστικά μεγαλύτερη υποξαιμία στον ύπνο, διότι αυτοί μπορεί να είναι ήδη υποξαιμικοί στην έναρξη κάθε άπνοιας ( για όλους τους παραπάνω λόγους), ενώ οι ασθενείς με ΣΑΥ μόνο, τείνουν να επαναφέρουν τον κορεσμό στα φυσιολογικά επίπεδα μεταξύ των απνοιών. Γι αυτό οι ασθενείς με overlap syndrome είναι ιδιαιτέρως επιρρεπείς στις επιπλοκές της χρόνιας υποξαιμίας, όπως η πνευμονική καρδία και η πολυκυτταραιμία. Μηχανισμοί υποξαιμίας κατά τη διάρκεια του ύπνου Σε αρκετές εργασίες αναφέρονται υψηλά ποσοστά (10%-20%) συνυπάρξεως ΣΑΥ και ΧΑΠ. Ίσως αυτό οφείλεται στο ότι και τα δυο νοσήματα είναι αρκετά συχνά στο γενικό πληθυσμό και ιδιαίτερα σε άνδρες της μέσης ηλικίας, ώστε η συνύπαρξη να συμβαίνει τυχαία σε αρκετούς ασθενείς. Ο όρος «σύνδρομο επικάλυψης» (overlap syndrome) εισήχθη από τον D. Flenley το 1985 για να περιγράψει το συνδυασμό ΣΑΥ και ΧΑΠ και έκτοτε κυριαρχεί στη σχετική διεθνή βιβλιογραφία (36). Η συνύπαρξη ΣΑΥ και ΧΑΠ οδηγεί σε βαρύτερη νυκτερινή και ημερήσια υποξαιμία και υπερκαπνία σε σχέση με την υποξαιμία και την υπερκαπνία που θα δημιουργούσε η κάθε μια από τις παραπάνω νόσους μεμονωμένα. Έχει διαπιστωθεί ότι σαφώς περισσότεροι ασθενείς με συνδυασμό ΣΑΥ και ΧΑΠ εκδηλώνουν πρωιμότερα αιμοδυναμικές διαταραχές (πνευμονική υπέρταση, 18

δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια) συγκριτικά με τους πάσχοντες μόνο από ΣΑΥ(37). Φαίνεται μάλιστα ότι οι τιμές της PaO2 και της PaCO2 κατά τη διάρκεια της ημέρας καθώς και η παρουσία ΧΑΠ είναι καθοριστικοί παράγοντες για την εκδήλωση πνευμονικής υπέρτασης. Οι αιμοδυναμικές διαταραχές τόσο της ΧΑΠ όσο και του ΣΑΥ πιθανότατα σχετίζονται με την ημερήσια και τη νυκτερινή υποξαιμία(38). Οι παράγοντες που καθορίζουν το επίπεδο της ημερήσιας PaO2 στους ασθενείς με ΧΑΠ είναι οι διαταραχές αερισμού-αιματώσεως και ο βαθμός του κυψελιδικού υποαερισμού, ιδιαίτερα σε ασθενείς με καθ υπεροχή χρόνια βρογχίτιδα(39).οι ίδιοι παράγοντες ενοχοποιούνται και σε παχύσαρκους ασθενείς με ΣΑΥ χωρίς ΧΑΠ. Η παχυσαρκία οδηγεί σε κυψελιδικό υποαερισμό καθώς και σε ανομοιογένεια αερισμούαιματώσεως ιδίως στις βάσεις(40). Έτσι, ο συνδυασμός των δύο νοσημάτων προκαλεί συνεργικά σοβαρότερη ημερήσια υποξυγοναιμία. Το είδος του νυκτερινού αποκορεσμού της αιμοσφαιρίνης, αποτέλεσμα των απνοιών και των υποπνοιών, παίζει επίσης σημαντικό ρόλο στην εκδήλωση των αιμοδυναμικών διαταραχών. Οι ασθενείς με συνδυασμό ΣΑΥ και ΧΑΠ, όπως αναφέρθηκε, εκδηλώνουν βαρύτερο αποκορεσμό συγκριτικά με τους πάσχοντες μόνο από ΣΑΥ. Η βαρύτητα του εξαρτάται κυρίως από τον κορεσμό στην αρχή του απνοίκού /υποπνοίκού επεισοδίου καθώς και από τον ελάχιστο κορεσμό κατά τη διάρκεια της νύκτας. Ο κορεσμός στην αρχή του επεισοδίου είναι χαμηλός λόγω της αλληλεπιδράσεως ΧΑΠ και ΣΑΥ στην ημερήσια PaO2(41). Ο ρυθμός πτώσεως του κορεσμού ο οποίος ευθύνεται για το βάθος του αποκορεσμού (δηλ. τον ελάχιστο κορεσμό) κατά τη νύκτα εξαρτάται από πληθώρα παραγόντων, με πιο σημαντικούς τον 19

κορεσμό του μικτού φλεβικού αίματος (SvO2) και τον πνευμονικό όγκο από τον οποίο αρχίζει η άπνοια. Όσο χαμηλότερος ο κορεσμός του μικτού φλεβικού αίματος και όσο μικρότερος ο πνευμονικός όγκος τόσο πιο κατακόρυφη η πτώση του κορεσμού(42). Οι πάσχοντες από ΣΑΥ και ΧΑΠ εκδηλώνουν εύκολα αναπνευστική ανεπάρκεια νορμοκαπνική ή υπερκαπνική. Στην τυπική ΧΑΠ η αναπνευστική ανεπάρκεια παρατηρείται συνήθως όταν η τιμή της FEV1 μειωθεί κάτω από το 1 λίτρο. Σε ασθενείς όμως με συνδυασμό ΣΑΥ και ΧΑΠ εκδηλώνεται αναπνευστική ανεπάρκεια με πολύ υψηλότερη τιμή FEV1 (43). Ένας πιθανός παθογενετικός μηχανισμός δημιουργίας αναπνευστικής ανεπάρκειας, είναι η μη ικανοποιητική αύξηση της μερικής πίεσης του οξυγόνου στο αίμα, μετά από κάθε απνοίκό ή υποπνοίκό επεισόδιο, σαν αποτέλεσμα της παρουσίας απόφραξης των αεραγωγών. Παρά το ότι όμως οι περισσότεροι ασθενείς με συνδυασμό ΣΑΥ και ΧΑΠ έχουν υψηλότερη τιμή ημερήσιας PaCO2, συγκριτικά με τους πάσχοντες μόνο από ΣΑΥ, ένα μόνο μέρος αυτών αναπτύσσει σταθερή ημερήσια υπερκαπνία και υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια. Ενδεχομένως στους ασθενείς αυτούς επενεργεί και κάποιος υποβοηθητικός παράγοντας ο οποίος ευθύνεται για την εκδήλωση της υπερκαπνίας. Σαν εκλυτικοί ή υποβοηθητικοί παράγοντες αναφέρονται. - οι μικρότερες διαστάσεις των ανώτερων αεραγωγών (όπως διαπιστώνονται από την υπολογιστική τομογραφία των ανώτερων αεραγωγών), - η αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ, και 20

- ο βαρύτερος νυκτερινός αποκορεσμός της αιμοσφαιρίνης τόσο στο REM όσο και στο μη REM ύπνο, ο οποίος σχετίζεται με το αυξημένο σωματικό βάρος των υπερκαπνικών ασθενών. Έχει διαπιστωθεί ότι ασθενείς πάσχοντες μόνο από ΣΑΥ έχουν συνήθως φυσιολογική απάντηση του αερισμού τόσο στο υπερκαπνικό όσο και στο υποξαιμικό ερέθισμα, σε αντίθεση με ασθενείς πάσχοντες από ΣΑΥ και ΧΑΠ οι οποίοι εκδηλώνουν μειωμένη απάντηση, γεγονός το οποίο οδηγεί σε επιδείνωση της αναπνευστικής ανεπάρκειας(44). Πιθανότατα στους ασθενείς αυτούς η μειωμένη απάντηση του αερισμού είναι αποτέλεσμα των διαταραχών της μηχανικής του θωρακικού τοιχώματος λόγω της παχυσαρκίας και των διαταραχών της ανταλλαγής των αερίων. Δεν αποκλείεται να παίζει κάποιο ρόλο και η αυξημένη συγκέντρωση διττανθρακικών στο αίμα των υπερκαπνικών ασθενών, η οποία καταστέλλει την ευαισθησία του αναπνευστικού κέντρου. Το γεγονός του αυξημένου κινδύνου εκδηλώσεως αναπνευστικής ανεπάρκειας και πνευμονικής υπερτάσεως σε ασθενείς πάσχοντες από ΣΑΥ και ΧΑΠ επιβάλλει την επίμονη προσπάθεια διαγνώσεως και διαχωρισμού των ασθενών αυτών από τους υπόλοιπους ασθενείς με μόνο ΧΑΠ, ώστε να γίνει η κατάλληλη θεραπεία. Σίγουρα αυτό δεν είναι ιδιαίτερα εύκολο δεδομένου ότι οι περισσότεροι ασθενείς με μόνο ΧΑΠ (κυρίως οι χρόνιοι βρογχιτιδικοί) μπορεί να είναι παχύσαρκοι και να εκδηλώνουν ημερήσια υπνηλία σαν αποτέλεσμα της υπερκαπνίας τους και όχι του ΣΑΥ(45). Συνεπώς ο θεράπων ιατρός πρέπει να είναι ενήμερος, να προσπαθεί να διευκρινίσει αν συνυπάρχουν στοιχεία ενδεικτικά ΣΑΥ και να αποστέλλει τον ασθενή για την απαραίτητη, για τη διάγνωση, πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου. 21

Στυτική Δυσλειτουργία ( Erectile Dysfunction ED ) Είναι η παροδική ή μόνιμη δυσκολία για την απόκτηση και διατήρηση στύσης του πέους, ικανής για ολοκληρωμένη σεξουαλική δραστηριότητα. Επομένως για να θεωρηθεί κάποιος ότι έχει στυτική δυσλειτουργία, θα πρέπει οπωσδήποτε να έχει αποπειραθεί και αποτύχει. Ευκαιριακές αποτυχίες ή αποτυχία κατά τη τελευταία απόπειρα για σεξουαλική επαφή δεν σημαίνει οπωσδήποτε στυτική δυσλειτουργία. Μεγάλες μελέτες που έχουν γίνει στο εξωτερικό δείχνουν ότι το 50% των ανδρών ηλικίας 40 έως 70 χρόνων, μόνιμα ή παροδικά εκδηλώνουν στυτική δυσλειτουργία ποικίλης βαρύτητας. Από το 1974 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) αναγνωρίζοντας τη σπουδαιότητα της φυσιολογικής σεξουαλικής λειτουργίας ανακοίνωσε ότι «Υπάρχουν θεμελιώδη δικαιώματα για το άτομο, που συμπεριλαμβάνουν το δικαίωμα της σεξουαλικής υγείας και την ικανότητα να απολαμβάνει και να ελέγχει την σεξουαλική και αναπαραγωγική συμπεριφορά σε συμφωνία με την κοινωνική και προσωπική ηθική», ενώ φτάνουμε στο 2001, αρκετά χρόνια αργότερα, όπου το Διεθνές Συμβούλιο για την Ανδρική Σεξουαλική Υγεία υπογραμμίζει ότι «Άτομα με διαταραχές της σεξουαλικής λειτουργίας έχουν το δικαίωμα στην κατάλληλη ιατρική διάγνωση και θεραπεία». Έτσι, αναγνωρίζεται η στυτική δυσλειτουργία ως ιατρική πάθηση και η θεραπεία της ως αναγκαιότητα. Η διαταραχή της στυτικής λειτουργίας είναι συχνή και αποτελεί ένα μείζον ιατρικό και κοινωνικό πρόβλημα. Επιδημιολογικές έρευνες υπολογίζουν ότι η συχνότητα της παγκοσμίως θα αυξηθεί από 152 εκατομμύρια άνδρες το 1995 σε 322 το 2025. Αντίστοιχα στοιχεία για την 22

Ελλάδα δεν υπάρχουν. Μελέτες που έχουν γίνει στις ΗΠΑ και τη Μεγάλη Βρετανία αναφέρουν ότι το 5% των ανδρών με ηλικία μικρότερη από τα 40 έτη, το 10% των ανδρών με ηλικία 40-60 έτη, το 20% των ανδρών ηλικίας 60-70 ετών και το 50% των ανδρών άνω των 70 ετών πάσχουν από κάποιου βαθμού στυτική διαταραχή. Μόνο 10% των ανδρών που παρουσιάζουν στυτική δυσλειτουργία αναζητούν ιατρική βοήθεια. Έτσι το μεγαλύτερο ποσοστό των πασχόντων παραμένει αδιάγνωστο και δε λαμβάνει τη δέουσα ιατρική θεραπεία (46) (Εικόνα 4). Εικόνα 4. 52% των ανδρών 40-70 ετών παρουσιάζουν κάποιο βαθμό Στυτικής Διαταραχής. Μελέτη MΜAS (Massachusetts Male Aging Study) Φυσιολογία της στύσης Η στύση του πέους είναι αποτέλεσμα πολλών αγγειακών και νευρολογικών μηχανισμών που αλληλεπιδρούν μεταξύ τους με σκοπό την υπό πίεση συγκέντρωση του αίματος στα σηραγγώδη 23

σώματα για την απόκτηση σκληρότητας ικανής για διείσδυση στον κόλπο. Μεταξύ των σηραγγωδών σωμάτων υπάρχει αγγειακή επικοινωνία παρά την ύπαρξη του κτενιοειδούς διαφράγματος, γεγονός που λειτουργικά τα καθιστά ενιαίο υδραυλικό σύστημα. Ο στυτικός ιστός περιλαμβάνει πολλαπλούς αιματικούς κόλπους που επικοινωνούν μεταξύ τους. Το τοίχωμα των αιματικών κόλπων αποτελείται από λείες μυϊκές ίνες, ελαστίνη και κολλαγόνο. Ο τόνος των λείων μυϊκών ινών, που αποτελούν περισσότερο από το 45% του στυτικού ιστού, καθορίζει από φυσιολογική άποψη τη χάλαση (χαλάρωση ή ηρεμία) και τη στύση του πέους. Σε ηρεμία (χάλαση του πέους), οι λείες μυϊκές ίνες βρίσκονται σε σύσπαση με αποτέλεσμα την ελάχιστη μόνον αρτηριακή παροχή στα σηραγγώδη σώματα, και τούτο για τροφικούς και μόνο λόγους (διατήρηση του κυτταρικού μεταβολισμού), ενώ η φλεβική απαγωγή είναι ελεύθερη. Αντίθετα, κατά την στύση παρατηρείται χάλαση των λείων μυϊκών ινών, αύξηση της αρτηριακής παροχής στα σηραγγώδη σώματα με ταυτόχρονη μείωση της φλεβικής απαγωγής. Η χάλαση και η σύσπαση των λείων μυϊκών ινών βρίσκονται κάτω από τον έλεγχο του αυτόνομου νευρικού συστήματος(47). Στη φάση της στύσης, η χάλαση των λείων μυϊκών ινών των αιματικών κόλπων και των ελικοειδών αρτηριών έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της ροής του αίματος στα σηραγγώδη σώματα, τη διάταση των αιματικών κόλπων και την αύξηση της ενδοσηραγγώδους πίεσης. Ανεπάρκεια του αρτηριακού μηχανισμού να παρέχει ικανή ροή αίματος οδηγεί σε ατελή στύση. Η παροχή άφθονου αρτηριακού αίματος με υψηλή συγκέντρωση οξυγόνου είναι απαραίτητη για την υποστήριξη του αυξημένου κυτταρικού μεταβολισμού που παρατηρείται κατά την στύση. 24

Επιπλέον, η παρουσία οξυγόνου είναι απαραίτητη για τη σύνθεση, από το ενδοθήλιο των σηραγγωδών σωμάτων, αγγειοδιασταλτικών ουσιών και, κυρίως, του μονοξειδίου του αζώτου (Nitric Oxide, NO), με αποτέλεσμα περαιτέρω χάλαση των λείων μυϊκών ινών και αύξηση της ροής. Έχει βρεθεί, ότι η ενδοσηραγγώδης πίεση αρχίζει να αυξάνει μόνο όταν η μερική πίεση οξυγόνου (PO2) στα σηραγγώδη σώματα ανεβεί σε επίπεδα περίπου 80 mmhg(48). Αυτό δικαιολογείται από το γεγονός, ότι η παρουσία οξυγόνου είναι απαραίτητη για την παραγωγή του βασικού νευροδιαβιβαστή της στύσης, δηλαδή του ΝΟ. Η ροή του αρτηριακού αίματος διατείνει τα τοιχώματα των σηραγγωδών κόλπων, που με τη σειρά τους συμπιέζουν τα φλεβίδια που βρίσκονται ανάμεσα στον ινώδη χιτώνα του πέους και τους σηραγγώδεις κόλπους (Εικόνα 5 ). Έτσι, μειώνεται η διαφυγή του αίματος. 25

Εικόνα 5. Αγγειακός μηχανισμός στύσης και χάλασης του πέους. Ο μηχανισμός αυτός ονομάζεται μηχανισμός φλεβικής απόφραξης και επιτρέπει τη διατήρηση υψηλής ενδοσηραγγώδους πίεσης (60-100mmHg), απαιτώντας μια μικρή μόνο ροή αίματος για την διατήρηση της (1-5ml/min). Αντίθετα, η πίεση που αναπτύσσεται κατά τη στύση στη βάλανο δεν ξεπερνά τα 50 mmhg(49). Το γεγονός αυτό οφείλεται στην απουσία του ινώδους χιτώνα στη βάλανο και στην παρουσία λεπτότερου ινώδους χιτώνα στο σπογγιώδες σώμα. Έτσι, εξηγείται η σκληρότητα του 26