Προ και µετα-µεταµοσχευτικός έλεγχος λήπτου ρ Φάνης Αποστόλου /ντής ΕΣΥ Νεφρολογικό Τµήµα ΓΝΑ Ευαγγελισµός
Παγκόσµια ηµέρα Νεφρού 2008 Χρόνια νεφρική νόσος: Προλαµβάνεται. Συχνή, επικίνδυνη, θεραπεύσιµη
Projected counts of incident & prevalent ESRD patients through 2020 Figure 2.1 (Volume 2) Σε όλο τον κόσµο, ο αριθµός των ασθενών µε τελικό στάδιο ΧΝΑ (ΤΣΧΝΑ) και χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) ακολουθεί αυξητική τάση
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ ανάλογα θεραπευτικής αντιµετώπισης (1986-2000) ΣΥΝΟΛΟ ΜΕΤΑΜ. ΕΞΩΝΕΦΡ.Κ. 100% 90% Πιθανότητα επιβίωσης 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Τx Total n=1976 n=14171 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Έτη Dialysis n=12525 ΥΣΕ 2002, HELLAS
Μεταµόσχευση νεφρού Μέθοδος υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας Καλύτερη επιβίωση Καλύτερη ποιότητα ζωής Καλή σχέση κόστους/οφέλους
Ποιότητα Ζωής µετά από µεταµόσχευση νεφρού Φυσική αποκατάσταση, άγχος, κατάθλιψη, χρόνιος πόνος, πνευµατική υγεία, κοινωνική υποστήριξη και κοινωνικός ρόλος, σεξουαλική ζωή, οικογένεια : Am J Transplant. 2007 Qual Life Res. 2006 Συγκρινόµενη µε αυτή του γενικού πληθυσµού Transplantation. 2006 Jul 15;82(1):80-5. Balaska A et al Exp Clin Transplant. 2006 Dec;4(2):521-4. Apostolou T et al Ren Fail. 2007;29(2):189-97.
Επίπτωση ΤΣΧΝΝ και ρυθµός µεταµοσχεύσεων 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-19 20-44 45-64 65-74 75+ TN / HD ΠK / PD MΕΤ / TX USRDS 2004 ΥΣΕ 2001
Μεταµοσχευτικό χάσµα ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΤΙΚΟ ΧΑΣΜΑ ΣΤΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ 1200 1000 1125 956 800 824 847 775 836 600 400 200 74 107 134 116 167 126 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ ΛΗΠΤΕΣ ΝΕΦΡΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΕΟΜ 2005
ΕΤΗ ΑΝΑΜΟΝΗΣ ΓΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ 6 5 4 3 2 1 0 4,77 5,65 4,5 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΜΕΝΟΙ 2001 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΜΕΝΟΙ 2002 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΜΕΝΟΙ 2003 8
Ετήσιος ρυθµός θανάτου σε ασθενείς υπό κάθαρση, λίστα αναµονής και µετά µεταµόσχευση νεφρού Κάθαρση λίστα αναµονής µεταµόσχευση νεφρού Όλοι οι ασθενείς 16,1 6,3 3,8 >60 χρόνων 23,2 10 7,4 NEJM 1999;341:1725
Λίστα µεταµόσχευσης Ένας επικίνδυνος τόπος να βρίσκεσαι Ετήσιος ρυθµός θανάτου 6,3% (>10% σε Σ ή > 65 χρόνων/έτος) Μια αναµονή >5 χρόνια δίνει > 30% πιθανότητα θανάτου πριν να βρεθεί µόσχευµα Ο χρόνος αναµονής στη λίστα ανεξάρτητος παράγοντας απώτερης πρόγνωσης JASN 2001;12:589. KI 2000;58:1311.
UNOS δεδοµένα Χαµηλότερος κίνδυνος θανάτου στους ασθενείς µε µεταµόσχευση νεφρού σε σύγκριση µε αυτούς που βρίσκονται σε κάθαρση. 59-67% χαµηλότερος, εξαρτώµενος από την HLA συµβατότητα, σε σχέση µε αυτούς που βρίσκονται σε λίστα αναµονής. Transplantation 1997;64:1274 JASN 1998;9:2135.
Σχετικός κίνδυνος θανάτου µεταξύ 23.275 ασθενών µε πρώτη µεταµόσχευση νεφρού σε σχέση µε οµάδα αναφοράς 46.164 ασθενών υπό κάθαρση, στη λίστα αναµονής NEJM 1999;341:1725
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Πρώιµη παραποµπή στο Μεταµοσχευτικό Κέντρο Μεταµόσχευση πριν από έναρξη υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας (pre-emptive) εάν υπάρχει ζων δότης Μεταµόσχευση εντός 6 µηνών από την ένταξη σε πρόγραµµα εξωνεφρικής κάθαρσης Καλύτερη επιβίωση ασθενών και µοσχευµάτων (20-30%) Επιπλοκές από το καρδιαγγειακό σύστηµα σε ασθενείς µε µακροχρόνια παραµονή σε εξωνεφρική κάθαρση
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Παραποµπή στο Μεταµοσχευτικό Κέντρο Ενηµέρωση ασθενούς και άµεσου περιβάλλοντος Πλεονεκτήµατα µεταµόσχευσης από ζώντα δότη Κίνδυνοι και επιπλοκές της χειρουργικής επέµβασης Πληροφόρηση για τον κίνδυνο απόρριψης του µοσχεύµατος Ανεπιθύµητες ενέργειες ανοσοκατασταλτικών φαρµάκων (λοιµώξεις, ανάπτυξη κακοηθών νεοπλασµάτων) εδοµένα για τη µακροχρόνια επιβίωση ασθενών και µοσχευµάτων Ενηµέρωση ότι το πρόβληµα δεν έχει οριστικά λυθεί και είναι πιθανό να χρειαστεί πάλι υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας
Αξιολόγηση λήπτου νεφρικού µοσχεύµατος. Κλινική οδηγία Α Όλοι οι ασθενείς µε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας θα πρέπει να αξιολογούνται και να καταγράφονται σαν πιθανοί λήπτες νεφρικού µοσχεύµατος εκτός εάν υπάρχει απόλυτη αντένδειξη, γιατί η νεφρική µεταµόσχευση προσφέρει µεγαλύτερο προσδόκιµο και καλύτερη ποιότητα ζωής σε σύγκριση µε αιµοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση. Transplantation 1997;64:1274 JASN 1998;9:2135.
Κλινικές οδηγίες Πληροφόρηση ασθενούς Αποδοχή από ασθενή και γραπτή συγκατάθεση Τελικό στάδιο η εγγραφή στην λίστα αναµονής.
Eγγραφή στην λίστα αναµονής. ιάφανη διαδικασία Αντικειµενικές επιστηµονικές αρχές και προσεχτική αξιολόγηση «ωφελέειν µη βλάπτειν» Όχι διαχωρισµοί βάση ηλικίας, φύλου, κοινωνικού και εθνικού υποστρώµατος Τακτικός επανέλεγχος Συµµετοχή του κέντρου µεταµόσχευσης σε σύστηµα ανταλλαγής οργάνων και καταγραφή όλων των ασθενών NDT 2000;15 (Suppl 7):3-38.
Απόλυτες αντενδείξεις Ενεργός ισχαιµική καρδιακή νόσος ή σοβαρή µυοκαρδιοπάθεια Μη ελεγχόµενος καρκίνος Ενεργός συστηµατική λοίµωξη Κίρρωση ήπατος ή εκτεταµένη ηπατική ίνωση Οποιαδήποτε κατάσταση µε προσδόκιµο ζωής < από 2 χρόνια Προχωρηµένη (βιολογικά) ηλικία Μη συνεργασία-άρνηση (εφόσον δεν ελέγχεται) Ενεργός ψύχωση Ενεργός εξάρτηση από ουσίες HIV θετικότητα Όχι πια
Αύξηση επιβίωσης Αύξηση νεφρικής νόσου HAART θεραπεία βελτίωση Θνητότητας Ευκαιριακών λοιµώξεων Μείωση νοσηρότητας HIV Η ανοσοκαταστολή της Μχ φαίνεται να έχει αντι-ιικές ιδιότητες (άµεσες/έµµεσες) Μεταµόσχευση ΝΑΙ σε εξειδικευµένα κέντρα Ann Intern Med. 2003 Aug 5; 139(3): 214-26 Transplantation. 1990 Feb; 49(2): 354-8
Αντενδείξεις για δωρεά από πτωµατικό δότη Κακοήθεια Μη θεραπεύσιµη συστηµατική λοίµωξη-σήψη Παρατεταµένη θερµή ισχαιµία Χρήση ναρκωτικών Ηλικία Ήπια υπέρταση HBV,HCV ;; ιαβητικός δότης Οριακός δότης συζήτηση
ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΑΠΟ ΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥΣ ΟΤΕΣ ιευρυµένα κριτήρια επιλογής Ηλικία > 60 ετών Ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη ή υπέρτασης Αιτία θανάτου - αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας (Scr > 1.5 mg/dl) ότης µε ιστορικό λοίµωξης ή κακοήθειας Ιστολογικά διαπιστωµένη παρουσία σπειραµατικής σκλήρυνσης (<20%) και αρτηριολοσκλήρυνσης
ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΑΠΟ ΟΤΕΣ ΜΕ ΙΕΥΡΥΜΕΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Λήπτες νεφρικών µοσχευµάτων Καλύτερη µακροχρόνια επιβίωση συγκριτικά µε ασθενείς που ευρίσκονται σε λίστα για µεταµόσχευση Ojo A et al. JASN 2001;12:589-597
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ υνητικοί λήπτες από δότες µε διευρυµένα κριτήρια επιλογής Ασθενείς ηλικίας > 60 ετών ιαβητικοί ασθενείς ηλικίας > 40 ετών Ασθενείς µε έλλειψη αγγειακής προσπέλασης Ασθενείς µε µακροχρόνια παραµονή σε λίστα για µεταµόσχευση Expanded criteria donors for kidney transplant. Am J Transpl 2003
Εκτίµηση υποψηφίου λήπτου Έλεγχος καρδιαγγειακού συστήµατος Αναπνευστικού Πεπτικού Ουροποιητικού Νεφρική οστεοδυστροφία Ανίχνευση λοιµώξεων Ψυχιατρική εκτίµηση Έλεγχος για καρκίνο Έλεγχος παχυσαρκίας
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Σχετικές αντενδείξεις που χρειάζονται προσεκτική εκτίµηση Στεφανιαία νόσος Ενεργός ηπατίτιδα Πρόσφατο πεπτικό έλκος Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Γνωστή µη συµµόρφωση σε φαρµακευτική αγωγή HIV λοίµωξη (µόνο εάν η λοίµωξη είναι καλά ελεγχόµενη) εν αποτελούν αντενδείξεις για µεταµόσχευση Ηλικία (σε λίστα για µεταµόσχευση και άτοµα άνω των 65 ετών) Πρωτοπαθής νεφρική νόσος Παχυσαρκία (συνήθως απαιτείται BMI < 35 kg/m2)
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Ιστορικό υποψήφιου λήπτη Αιτία πρωτοπαθούς νόσου (προηγηθείσα βιοψία νεφρού?) Οικογενειακό ιστορικό (αίτιο πρωτοπαθούς νόσου, ζων δότης?) Ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου και προδιαθεσικών παραγόντων (σακχαρώδης διαβήτης, κάπνισµα, υπέρταση, δυσλιπιδαιµία, µακρό χρονικό διάστηµα σε αιµοκάθαρση) Παρουσία διαλείπουσας χωλότητας Ιστορικό χειρουργικών επεµβάσεων Ιστορικό λοίµωξης (φυµατίωσης, ηπατίτιδας) Εκτίµηση ψυχικής κατάστασης του ασθενούς
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Κλινική εξέταση υποψήφιου λήπτη Έλεγχος στοµατικής κοιλότητας και οδοντικής υγιεινής Έλεγχος σφύξεων περιφερικών αγγείων και αναζήτηση φυσηµάτων Ακρόαση καρδιάς και εξέταση αναπνευστικού συστήµατος Εξέταση κοιλίας και έλεγχος για προηγούµενες χειρουργικές τοµές ακτυλική εξέταση προστάτη στους άνδρες, εξέταση των µαστών στις γυναίκες
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Βασικός παρακλινικός έλεγχος υποψήφιου λήπτη Οµάδα αίµατος, τυποποίηση HLA, κυτταροτοξικά αντισώµατα Γενική αίµατος, ΤΚΕ Πλήρης βιοχηµικός έλεγχος Ιολογικός (HIV, CMV, EBV, HSV, Ηπατίτιδα B, C) Γενική ούρων, ουροκαλλιέργια Ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφηµα ερµοαντίδραση Mantoux Παραθορµόνη ορού και έλεγχος θυρεοειδούς (Τ3, Τ4, TSH) Έλεγχος PSA στους άνδρες Υπερηχογράφηµα κοιλίας (ήπαρ, χοληφόρα, πάγκρεας, νεφροί) Υπερηχογράφηµα καρδιάς, σπινθηρογράφηµα µε θάλιο Κυστεογραφία κατά την ούρηση
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Οφθαλµολογική εξέταση - Βυθοσκόπηση ΩΡΛ εξέταση Οδοντιατρική εξέταση (προληπτική, θεραπευτική αντιµετώπιση) Γυναικολογική εξέταση υπερηχογράφηµα γεννητικών οργάνων PAP test Μαστογραφία σε γυναίκες > 40 ετών Νευρολογική Ψυχιατρική εκτίµηση Αξιολόγηση διανοητικής, συναισθηµατικής κατάστασης ασθενούς Εκτίµηση προοπτικής προσήλωσης στη φαρµακευτική αγωγή Αναγνώριση εξάρτησης από τοξικές ουσίες ή αλκοόλ
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Έλεγχος για νόσο καρδιαγγειακού συστήµατος Τα καρδιαγγειακά νοσήµατα αποτελούν το συχνότερο αίτιο θανάτου των ασθενών µετά τη µεταµόσχευση Οµάδες ασθενών αυξηµένου κινδύνου που χρήζουν ελέγχου Άνδρες άνω των 45, γυναίκες άνω των 55 ετών Ασθενείς µε τους γνωστούς προδιαθεσικούς παράγοντες Κάπνισµα, υπέρταση, υπερλιπιδαιµία, οικογ. ιστορικό ιαβητικοί Ασθενείς σε πρόγραµµα εξωνεφρικής κάθαρσης για µακρό χρονικό διάστηµα
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Έλεγχος καρδιαγγειακού συστήµατος Μη επεµβατικές διαγνωστικές µέθοδοι Υπερηχογράφηµα καρδιάς (βαλβίδες, δυσλειτουργία Α κοιλίας) οκιµασία κόπωσης Stress ECHO (dobutamine, dipyridamole) αδυναµία άσκησης Σπινθηρογράφηµα µε θάλιο Αγγειογραφία στεφανιαίων αρτηριών Ασθενείς µε µη επεµβατική µέθοδο θετική για ισχαιµική νόσο Ασθενείς µε ιστορικό εµφράγµατος µυοκαρδίου και στηθάγχη χρειάζονται στεφανιογραφία
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο κατάλληλοι Ασυµπτωµατικοί ασθενείς χαµηλού κινδύνου µε αρνητική δοκιµασία κόπωσης Ασθενείς σε κατάλληλη φαρµακευτική αγωγή των οποίων η στεφανιογραφία δείχνει µη κριτική νόσο Ασθενείς στους οποίους έχει γίνει επιτυχής αγγειοπλαστική στεφανιαίων Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο µη κατάλληλοι Ασθενείς µε επιδεινούµενη στηθάγχη Ιστορικό εµφράγµατος µυοκαρδίου κατά το προηγούµενο 6µηνο Ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί στον απαραίτητο έλεγχο Ασθενείς µε σοβαρή νόσο που δεν επιδέχεται παρέµβασης και µε χαµηλό προσδόκιµο επιβίωσης
ιαβήτης Συνοδός νοσηρότητα και µεταµόσχευση Πρώτη θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς ΤΣΧΝΝ Ευκταία η πρώιµη και προ αιµοκάθαρσης µεταµόσχευση συνδυασµένη παγκρέατοςνεφρού, συγγενική ή πτωµατική (GFR< 20 ml/min). Αυξηµένου κινδύνου νοσηρότητας-θνητότητας Ενδελεχής έλεγχος αυτών των υποψηφίων
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Έλεγχος περιφερικών αγγείων Doppler / Triplex καρωτίδων [αυξηµένη πιθανότητα αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου µετά τη µεταµόσχευση ενδαρτηρεκτοµή επί στένωσης >70%] Doppler / Triplex αρτηριών και φλεβών κάτω άκρων [έλεγχος λαγονίων αγγείων για τις αναστοµώσεις µε τα αγγεία του µοσχεύµατος] Αγγειογραφία αρτηριών κάτω άκρων [συνιστάται εάν υπάρχουν ενδείξεις περιφερικής αγγειοπάθειας που χρήζει αγγειοπλαστικής ή χειρουργικής παρέµβασης]
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Έλεγχος αναπνευστικού συστήµατος Βρογχικό άσθµα, ΧΑΠ, χρόνια πνευµονική νόσος Ιστορικό, κλινική εξέταση, ακτινογραφία θώρακος Σπιροµέτρηση ερµοαντίδραση Mantoux (+) (χηµειοπροφύλαξη για 6 µήνες) ιακοπή καπνίσµατος Ασθενείς µη κατάλληλοι για µεταµόσχευση Ανάγκη οξυγονοθεραπείας στο σπίτι Σοβαρού βαθµού αποφρακτική ή περιοριστικού τύπου πνευµονοπάθεια Πνευµονική ίνωση σοβαρού βαθµού Πνευµονική καρδία
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Έλεγχος του γαστρεντερικού συστήµατος Υπερηχογράφηµα κοιλίας Βαριούχο γεύµα Γαστροσκόπηση Βαριούχος υποκλυσµός Κολονοσκόπηση Mayer κοπράνων
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Έλεγχος του γαστρεντερικού συστήµατος Εκκολπωµάτωση παχέος εντέρου Η εκκολπωµατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο ρήξεως του παχέος εντέρου µετά τη µεταµόσχευση Αυξηµένη πιθανότητα ύπαρξης εκκολπωµάτων σε ασθενείς µε πολυκυστική νόσο Οι ασθενείς χρειάζονται έλεγχο µε βαριούχο υποκλυσµό ή κολονοσκόπηση και επί ιστορικού εκκολπωµατίτιδας ή εκτεταµένης νόσου µερική κολεκτοµή πριν τη µεταµόσχευση Πολύποδες παχέος εντέρου Κολονοσκόπηση, εκτοµή πριν τη µεταµόσχευση, παρακολούθηση
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Έλεγχος του γαστρεντερικού συστήµατος Έλκος δωδεκαδακτύλου (γαστροσκόπηση) Ασθενείς µε ενεργό πεπτικό έλκος δεν πρέπει να µεταµοσχευτούν µέχρι να επουλωθεί το έλκος Παρακολούθηση µε γαστροσκόπηση και γαστροπροστασία Χολολιθίαση (έλεγχος µε υπερηχογράφηµα κοιλίας) Χολοκυστεκτοµή προ της µεταµόσχευσης χρειάζεται σε: ασθενείς µε ιστορικό χολοκυστίτιδας ή συµπτωµατικής χολολιθίασης διαβητικούς µε ασυµπτωµατική χολολιθίαση Ιστορικό παγκρεατίτιδας Ασθενείς µε οξεία παγκρεατίτιδα κατά το τελευταίο 6µηνο καλό είναι να µην µεταµοσχεύονται Αυξηµένη πιθανότητα για παγκρεατίτιδα µετά τη µεταµόσχευση
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Έλεγχος του ουροποιητικού συστήµατος Πολυκυστικοί νεφροί, Εξαλλαγή επίκτητων κύστεων νεφρού Υπερηχογράφηµα νεφρών, ουροδόχου κύστης, προστάτη Αξονική τοµογραφία κοιλίας Αξονική, µαγνητική τοµογραφία εγκεφάλου Κυστεο-ουρητηρική παλινδρόµηση, ιστορικό επεµβάσεων Ανιούσα κυστεογραφία Κυστεογραφία κατά την ούρηση Κυστεοσκόπηση υσλειτουργία ουροδόχου κύστης, υπερτροφία προστάτη Ουροδυναµική µελέτη Χειρουργική εξαίρεση αδενώµατος προστάτη ή διορθωτική επέµβαση ουροδόχου κύστης πριν τη µεταµόσχευση
ιαταραχές ουροδόχου κύστης Ασθενείς µε ιστορικό συγγενών διαταραχών ουροποιητικού θα πρέπει να αξιολογούνται και µε παλίνδροµη κυστεογραφία, κυστεοσκόπηση και/ή ανιούσα κυστεογραφία, ανάλογα την περίπτωση Σε ενήλικες (σε αντίθεση µε τα παιδιά) δεν είναι απαραίτητη η παλίνδροµη κυστεογραφία εκτός εάν υπάρχει πιθανότητα ή ιστορικό διαταραχών ουροποιητικού
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Ενδείξεις νεφρεκτοµής πριν τη µεταµόσχευση Πολυκυστικοί νεφροί Υποτροπιάζουσες λοιµώξεις Επεισόδια αιµορραγίας Μεγάλο µέγεθος νεφρών Κυστεο-ουρητηρική παλινδρόµηση Περιπτώσεις µε σοβαρού βαθµού παλινδρόµηση και υποτροπιάζουσες λοιµώξεις (επεισόδια πυελονεφρίτιδας) Αποικισµός λίθων και λοίµωξη νεφρικού παρεγχύµατος Κακοήθης όγκος νεφρού σε έδαφος επίκτητων κύστεων Συγγενές βαρύ νεφρωσικό σύνδροµο (Φιλανδικού τύπου)
ιαταραχές πηκτικότητας Σπάνιες Προσεκτικό ιστορικό Θροµβωτικά επεισόδια-hit ΣΕΛ και έλεγχος Έλεγχος χρόνος προθροµβίνης aptt αντιφωσφολιπιδαιµικά αντισώµατα παράγοντας V Laiden αντιθροµβίνη ΙΙΙ Πρωτείνες C, S Οµοκυστείνη;
Παθολογία µετά την µεταµόσχευση νεφρού Εξαρτάται από : Παράγοντες που προϋπάρχουν της µεταµόσχευσης Ανεπιθύµητες ενέργειες ανοσοκατασταλτικών φαρµάκων
Υποτροπή πρωτοπαθούς νεφρικής νόσου FSGS Υποτροπή 15-50%, αδύνατη η πρόβλεψη» Πλασµαφαίρεση - αύξηση δόσης CYA; Μεµβρανώδης υποτροπή 20-30%, όχι δραστική θεραπεία Μεµβρανοϋπερπλαστική Τύπου Ι Στα παιδιά ευθύνεται για 6% απώλειας µοσχεύµατος, στους ενήλικες υποτροπή σε 50%, επιβίωση < 4 χρόνια Τύπου ΙΙ ιστολογική υποτροπή. Κλινική υποτροπή σπανιότερα (10% στους ενήλικες, 28% στα παιδιά.
Υποτροπή πρωτοπαθούς νεφρικής IgA νεφρίτις νόσου Υποτροπή εξαρτάται από το χρόνο σε Τχ (100% µετά 10-20 χρόνια). Ασθενείς µε ιστολογική υποτροπή έχουν χαµηλότερη πιθανότητα µακράς νεφρικής επιβίωσης Αντι-GBM νεφρίτις Όχι αντένδειξη (τίτλος όµως αντι-gbm αρνητικός- RIA-ELISA)
Νεφρικά νοσήµατα και µεταµόσχευση νεφρού Πρωτοπαθής νεφρική νόσος και υποτροπή στο µόσχευµα Πρωτοπαθής νόσος Ποσοστό υποτροπής Ποσοστό απώλειας µοσχεύµατος % % FSGS 15-50 30-84 MGN 20-30 σπάνια MPGN I 20-50 30-40 MPGN II >80 >50 IgA > 50 10 Anti-GBM >10 σπάνια
Απώλεια µοσχεύµατος λόγω υποτροπής νόσου NDT 2000;15 (Suppl 7):3-38.
Υποτροπή συστηµατικής νόσου ΣΕΛ χαµηλός κίνδυνος υποτροπής, καλή πρόγνωση Πορφύρα Henoch-Shoenlein ιστολογική υποτροπή σε 50%, συχνότερα στα παιδιά, µειωµένη νεφρική επιβίωση επί υποτροπής Ινιδιοειδείς ΣΝ Ερωτηµατικό Αµυλοείδωση Σχετιζόµενη µε Μεσογειακό πυρετό, όχι αντένδειξη Νόσος ελαφρών αλύσεων Αντένδειξη Ουραιµικό-αιµολυτικό σύνδροµο υποτροπή συχνή, κίνδυνος από αυτήν αδιευκρίνηστος Αγγειϊτις Χαµηλός κίνδυνος υποτροπής, όχι σχετιζόµενος µε ANCA
Υποτροπή µεταβολικής νόσου ιαβητική νεφροπάθεια Σπάνια, θεραπεία εκλογής Υπεροξαλουρία Καλύτερα συνδυασµένη µεταµόσχευση ήπατος-νεφρού Κυστίνωση Όχι υποτροπή Νόσος Fabry Όχι υποτροπή -Όχι αντένδειξη
Αιτίες απώλειας µοσχεύµατος µετά τον πρώτο χρόνο 120.000 µοσχεύµατα 15.000 απώλειες Χρόνια απόρριψη 39% Θάνατος 31% Υποτροπή 2% Μη συµµόρφω ση 3% Οξεία απόρριψη 7% Άλλες 18%
Θνητότητα σε ασθενείς µε µεταµόσχευση νεφρού ΑΕΕ Λοιµώξεις Κακοήθεια Καρδιαγγειακή νόσος Άλλα
Καρδιααγγειακή νόσος Κύρια αιτία θανάτου µετά την µεταµόσχευση Εκτεταµένη αγγειοπάθεια Φλεβική αγγειοπάθεια Προσεχτική αξιολόγηση Έλεγχος-θεραπεία συµπτωµατικής νόσου προ µεταµόσχευσης ή αποκλεισµός
Καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου των ασθενών σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας Παραδοσιακοί Υπέρταση Αύξηση εξωκυττάριου όγκου ιαβήτης Μεταβολικό σύνδροµο Μη παραδοσιακοί ιαταραχές µεταβολισµού ασβεστίουφωσφόρου
Ισχαιµική καρδιακή νόσος Οδηγίες Αξιολόγηση παραγόντων κινδύνου, ατοµικό και κληρονοµικό ιστορικό, κάπνισµα, Σ, ΑΥ,λιπίδια, υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας Αλλαγή-τροποποίηση παραγόντων κινδύνου Ασθενείς µε διαβητική νεφροπάθεια, ιστορικό στεφανιαίας νόσου, ή 2 παράγοντες κινδύνου θα πρέπει να αξιολογούνται µε καρδιακά τέστ Αγγειογραφία και επαναιµάτωση πριν την µεταµόσχευση
CMV Μεγαλύτερος ανθρώπινος ερπητοϊός, 40-90% των ενηλίκων οροθετικοί, ασυµπτωµατικός στον φυσιολογικό πληθυσµό Όλα τα όργανα Προφύλαξη, αλλά λοίµωξη αργότερα Συσχέτιση µε απόρριψη PTLD υποτροπή νεφρικής νόσου ανθεκτική νόσος DGF Συν-λοίµωξη πιθανή (ΒΚ)
Συσχέτιση µε θνητότητα Ασυµπτωµατική λοίµωξη στις πρώτες 100 ηµέρες µετά µεταµόσχευση, αύξηση θνητότητας µετέπειτα
Εµβολιασµοί στη µεταµόσχευση Πνευµονιόκοκκου νεφρού Αιµόφιλου και µηνηγγιτιδόκοκκου εάν ασπληνικοί Ηπατίτιδος Β (υψηλή δόση) Ηπατίτιδος Α εάν ενδηµική Γρίππης κάθε χρόνο Όχι µε ζώντα στελέχη (MMR, VZV (?))
Οστική νόσος µετά την µεταµόσχευση νεφρού Εξαρτάται από : Παράγοντες που προϋπάρχουν της µεταµόσχευσης Λειτουργία νεφρικού µοσχεύµατος (δυσλειτουργία) Ανεπιθύµητες ενέργειες ανοσοκατασταλτικών φαρµάκων
Νεφρική οστεοδυστροφία Ιστολογικές αλλοιώσεις σε πρώιµη φάση ΧΝΝ (ΚάθΚρ.<60 ml/min). Ασθενείς σε µεγάλο κίνδυνο Μακρά πορεία ΧΝΝ Παιδιά ιαµεσοσωληναριακές βλάβες ΧΝΝ µε νεφρωσικό σύνδροµο Συνοδός νοσηρότητα
Επιπτώσεις συνδρόµου ΥΠΘ πέραν των οστικών Μυοπάθεια Καρδιαγγειακό σύστηµα - ασβεστώσεις - ουραιµική µυοκαρδιοπάθεια Calciphylaxis ΚΝΣ και ΠΝΣ Ανοσοποιητικό Ενδοκρινικό Ερυθροποιία Μυελοίνωση
Μεταµόσχευση πριν από την ένταξη σε κάθαρση (pre-emptive) Μη αναστρέψιµη προοδευτικά επιδεινούµενη νεφρική νόσος Κάθαρση κρεατινίνης < 15 ml/min* παιδιά, διαβητικοί (;) Transplantation 1998;66:962 NEJM 1999;314:1725
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΗΠΤΗ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Τακτικός επανέλεγχος ασθενών Κυτταροτοξικά αντισώµατα κάθε 4µηνο (Κέντρο Ιστοσυµβατότητας) Καρδιολογική εκτίµηση (υπερηχογράφηµα, µη επεµβατικές εξετάσεις) ιαβητικοί ασθενείς κάθε χρόνο Ασθενείς υψηλού κινδύνου για στεφανιαία νόσο κάθε χρόνο Ασθενείς µε αγγειοπλαστική ή αορτοστεφανιαία παράκαµψη κάθε χρόνο Ασθενείς µε στένωση αορτής (υπερηχογράφηµα κάθε χρόνο) Έλεγχος περιφερικών αγγείων µε Triplex κάθε 1-2 χρόνια Ιολογικός έλεγχος (ηπατίτιδες, CMV, EBV) κάθε χρόνο Έλεγχος για νεοπλασµατική εξεργασία (Mayer, PSA, PAP test) κάθε χρόνο
Βιβλιογραφικές πηγές Kasiske BL et al. The evaluation of renal transplant candidates: Clinical practice guidelines. J Am Transplant 2001;1 (suppl 2:5-95. Neprol Dial Transplant 2000;15(suppl 7):3-38.