Διερεύνηση στεφανιαίας νόσου σε ασυµπτωµατικό διαβητικό ασθενή

Transcript

1 Διερεύνηση στεφανιαίας νόσου σε ασυµπτωµατικό διαβητικό ασθενή Κωνσταντίνος Αζναουρίδης Επιµελητής Καρδιολογίας 1 η Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α. 37 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο Παρασκευή 21 Οκτωβρίου 2016

2 Δήλωση οικονοµικού ή άλλου συµφέροντος (conflict of interest): ΚΑΝΕΝΑ

3 Ασυµπτωµατική στεφανιαία νόσος σε διαβητικό ασθενή - Στένωση στεφανιαίων που δεν προκαλεί ισχαιµία - Στένωση στεφανιαίων που προκαλεί ισχαιµία αλλά όχι συµπτώµατα -?? Στένωση στεφανιαίων που προκαλεί ισχαιµία και άτυπα συµπτώµατα, που ενίοτε δεν είναι εύκολο να αξιολογηθούν σε διαβητικούς

4 Διερεύνηση στεφανιαίας νόσου σε ασυµπτωµατικό διαβητικό ασθενή Γιατί ενδέχεται είναι χρήσιµη? - Συχνά συνυπάρχει µε άλλους παράγοντες κινδύνου, όπως υπέρταση και δυσλιπιδαιµία (µεταβολικό σύνδροµο) - Οι διαβητικοί έχουν αυξηµένη επίπτωση ασυµπτωµατικής ΣΝ σε σχέση µε το γενικό πληθυσµό, ενώ συχνά δεν έχουν σαφή συµπτώµατα στηθάγχης, ακόµη και επί αποφρακτικής ΣΝ, και εµφανίζουν συχνότερα σιωπηρή ισχαιµία ή και σιωπηρό έµφραγµα - Ο διαβήτης συνδυάζεται µε διπλασιασµό του κινδύνου ΣΝ, ΑΕΕ και καρδιαγγειακού θανάτου - Οπότε, είναι λογικό να προσπαθήσει κανείς να αναγνωρίσει (µε το screening) ασυµπτωµατικούς ασθενείς µε ΣΝ, η πρόγνωση των οποίων ενδέχεται να βελτιωθεί µετά από πρώιµη παρέµβαση

5 Διερεύνηση στεφανιαίας νόσου σε ασυµπτωµατικό διαβητικό ασθενή Μήπως δεν είναι τόσο απαραίτητη? Στους περισσότερους ασυµπτωµατικούς διαβητικούς ο έλεγχος για στεφανιαία νόσο δεν θα αλλάξει την αντιµετώπιση, αφού σε όλους απαιτείται επιθετική τροποποίηση παραγόντων κινδύνου, όπως έλεγχος υπέρτασης και δυσλιπιδαιµίας, καθώς και υγιεινοδιαιτητικές παρεµβάσεις Μόνη διαφορά θα αποτελούσε η χορήγηση ασπιρίνης και, φυσικά, η στεφανιαία επαναγγείωση

6 Επίπτωση ασυµπτωµατικής ΣΝ σε διαβητικούς CT στεφανιογραφία - 27,8% µε στένωση >50% σε τουλάχιστον ένα αγγείο CONFIRM Registry, Min JK et al, Atherosclerosis % µε στένωση >50% σε τουλάχιστον ένα αγγείο Park JM et al, Medicine (Baltimore) 2015 Σπινθηρογράφηµα αιµατώσεως µυοκαρδίου - 22% µε σιωπηρή ισχαιµία (µε αδενοσίνη) DIAD Study, Wackers FJ et al, Diabetes Care ,5% µε σιωπηρή ισχαιµία (µε άσκηση σε τάπητα ή διπυριδαµόλη) DYNAMIT Trial, Lievre MM et al, Trials % µε σιωπηρή ισχαιµία (µε άσκηση σε τάπητα ή φαρµακολογική) BARDOT Trial, Jellweger MJ et al, JACC Cardiovasc Imag 2014

7 Συντελεί ο έλεγχος για ΣΝ (screening) σε ασυµπτωµατικούς διαβητικούς στη µείωση καρδιαγγειακών συµβαµάτων? DIAD Trial - ΗΠΑ ασυµπτωµατικοί διαβητικοί τύπου 2 µε φυσιολογικό ΗΚΓ - Τυχαιοποίηση σε screening µε σπινθηρογράφηµα µε αδενοσίνη ή όχι - Επίπτωση σιωπηρής ισχαιµίας 22% - 5,5% και 7,8% των ασθενών αντίστοιχα υποβλήθηκαν σε επαναγγείωση Young LH et al, JAMA 2009

8 Συντελεί ο έλεγχος για ΣΝ (screening) σε ασυµπτωµατικούς διαβητικούς στη µείωση καρδιαγγειακών συµβαµάτων? DIAD Trial - Μετά από παρακολούθηση 4,8 ετών, δεν υπήρχε διαφορά στα συµβάµατα (καρδιακός θάνατος ή µη θανατηφόρο ΕΜ 2,7% έναντι 3,0%) Young LH et al, JAMA 2009

9 Συντελεί ο έλεγχος για ΣΝ (screening) σε ασυµπτωµατικούς διαβητικούς στη µείωση καρδιαγγειακών συµβαµάτων? DΥΝΑΜΙΤ Trial - Γαλλία ασυµπτωµατικοί διαβητικοί τύπου 2 µε δύο επιπλέον παράγοντες κινδύνου - Τυχαιοποίηση σε screening µε σπινθηρογράφηµα µετά από άσκηση σε ποδήλατο - Επίπτωση σιωπηρής ισχαιµίας 21,5% - Από την οµάδα screening, 7 ασθενείς υποβλήθηκαν σε PCI και 3 ασθενείς σε CABG Lievre MM et al, Trials 2011

10 Συντελεί ο έλεγχος για ΣΝ (screening) σε ασυµπτωµατικούς διαβητικούς στη µείωση καρδιαγγειακών συµβαµάτων? DΥΝΑΜΙΤ Trial - Μετά από παρακολούθηση 3,5 ετών, δεν υπήρχε διαφορά στα συµβάµατα (ολικός θάνατος ή µη θανατηφόρο ΕΜ ή ΑΕΕ ή καρδιακή ανεπάρκεια χρήζουσα επείγουσας αντιµετώπισης 2,6% έναντι 2,4%) Lievre MM et al, Trials 2011

11 Συντελεί ο έλεγχος για ΣΝ (screening) σε ασυµπτωµατικούς διαβητικούς στη µείωση καρδιαγγειακών συµβαµάτων? FACTOR 64 Trial - ΗΠΑ ασυµπτωµατικοί διαβητικοί τύπου 1 ή 2 - Τυχαιοποίηση σε screening µε CT στεφανιογραφία ή όχι - Η επίπτωση της ήπιας, µέτριας και σοβαρής ΣΝ ήταν 46%,12% και 11% αντίστοιχα - Από την οµάδα screening, 5,8% υποβλήθηκαν σε επαναγγείωση Muhlestein JB et al, JAMA 2014

12 Συντελεί ο έλεγχος για ΣΝ (screening) σε ασυµπτωµατικούς διαβητικούς στη µείωση καρδιαγγειακών συµβαµάτων? FACTOR 64 Trial - Μετά από παρακολούθηση 4 ετών, δεν υπήρχε διαφορά στα συµβάµατα (συνολικός θάνατος ή µη θανατηφόρο ΕΜ ή ασταθή στηθάγχη 6,2% έναντι 7,6%) Muhlestein JB et al, JAMA 2014

13 Συντελεί ο έλεγχος για ΣΝ (screening) σε ασυµπτωµατικούς διαβητικούς στη µείωση καρδιαγγειακών συµβαµάτων? ασυµπτωµατικοί διαβητικοί από 5 τυχαιοποιηµένες µελέτες που συνέκριναν την αξία του screening έναντι µη screening - Μέθοδοι screening: δοκιµασία κόπωσης, ή σπινθηρογράφηµα αιµατώσεως µυοκαρδίου, ή stress echo, ή CT στεφανιογραφία Bauters and Lemesle, BMC Cardiovascular Disorders (2016)

14 Συντελεί ο έλεγχος για ΣΝ (screening) σε ασυµπτωµατικούς διαβητικούς στη µείωση καρδιαγγειακών συµβαµάτων? - Ποσοστό παθολογικής δοκιµασίας screening: 8% - 21% - Ποσοστό ασθενών µε παθολογική δοκιµασία screening που υποβλήθηκαν σε στεφανιογραφία: 22% - 93% - Συνολικά, 130 εκ των 1663 ασθενών (8%) που τυχαιοποιήθηκαν σε screening υποβλήθηκαν τελικά σε στεφανιογραφία - Από τους 130, οι µισοί υποβλήθηκαν τελικά σε επαναγγείωση (40 σε PCI και 25 σε CABG) (2,5% και 1,5% αντίστοιχα) Bauters and Lemesle, BMC Cardiovascular Disorders (2016)

15 Συντελεί ο έλεγχος για ΣΝ (screening) σε ασυµπτωµατικούς διαβητικούς στη µείωση καρδιαγγειακών συµβαµάτων? Bauters and Lemesle, BMC Cardiovascular Disorders (2016)

16 Συντελεί ο έλεγχος για ΣΝ (screening) σε ασυµπτωµατικούς διαβητικούς στη µείωση καρδιαγγειακών συµβαµάτων? Bauters and Lemesle, BMC Cardiovascular Disorders (2016)

17 Συντελεί ο έλεγχος για ΣΝ (screening) σε ασυµπτωµατικούς διαβητικούς στη µείωση καρδιαγγειακών συµβαµάτων? Bauters and Lemesle, BMC Cardiovascular Disorders (2016)

18 Τι άλλο µάθαµε από τις τυχαιοποιηµένες µελέτες? - Μικρή επίπτωση καρδιακών συµβαµάτων (2,9% σε 4,8 έτη) - Ασθενείς υπό βέλτιστη φαρµακευτική αγωγή (HbA1c 7,1%, ΣΑΠ 132) - Διάρκεια διαβήτη >12 έτη - Ασθενείς υπό βέλτιστη φαρµακευτική αγωγή (HbA1c 7,4%, ΣΑΠ 130, LDL-C 87 mg/dl Σε ασυµπτωµατικούς (και πιθανώς µη υψηλού κινδύνου) διαβητικούς ασθενείς υπό βέλτιστη φαρµακευτική αγωγή, η επίπτωση καρδιακών συµβαµάτων είναι συνήθως µικρή και ο έλεγχος (screening) για ασυµπτωµατική στεφανιαία νόσο δεν έχει σαφή θέση

19 Συντελεί ο έλεγχος για ΣΝ (screening) σε ασυµπτωµατικούς διαβητικούς στη µείωση καρδιαγγειακών συµβαµάτων? - Με βάση τα παραπάνω, υπάρχει κάποιος λόγος για έλεγχο ισχαιµίας σε ασυµπτωµατικούς διαβητικούς? - Μήπως θα πρέπει να εγκαταλείψουµε την ιδέα του screening και απλά να χορηγούµε µέγιστη φαρµακευτική θεραπεία στους ασυµπτωµατικούς διαβητικούς? - Η µήπως θα πρέπει να υποβάλουµε σε screening µόνο κάποιους υψηλού κινδύνου ασθενείς?

20 Επίπτωση ασυµπτωµατικής ΣΝ σε διαβητικούς - Εξαρτάται από το προφίλ των διαβητικών ασθενών - Ιαπωνία ασυµπτωµατικοί διαβητικοί τύπου 2 µε αγγειακές επιπλοκές: διαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια, ή GFR<30 ή GFR<45 και λευκωµατουρία, ή περιφερική αρτηριοπάθεια, ή παροδικό ΑΕΕ ή ΑΕΕ Tsujimoto et al, BMJ Σπινθηρογράφηµα µυοκαρδίου SPECT - Στεφανιογραφία (CT ή κλασική) σε όσους είχαν ισχαιµία

21 Επίπτωση ασυµπτωµατικής ΣΝ σε διαβητικούς - Εξαρτάται από το προφίλ των διαβητικών ασθενών - 53% µε στένωση > 50% - 38% µε στένωση > 70% - 31% µε πολυαγγειακή νόσο ή νόσο στελέχους - Άρρεν φύλο: ο µόνος ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας ΣΝ σε πολυπαραγοντική ανάλυση Tsujimoto et al, BMJ 2011

22 Εκτίµηση κινδύνου σε ασυµπτωµατικούς διαβητικούς

23

24

25 Εκτίµηση κινδύνου σε ασυµπτωµατικούς διαβητικούς Raggi P et al, JACC 2004

26 Διερεύνηση στεφανιαίας νόσου σε ασυµπτωµατικό διαβητικό ασθενή Κατευθυντήριες οδηγίες

27 Διερεύνηση στεφανιαίας νόσου σε ασυµπτωµατικό διαβητικό ασθενή Κατευθυντήριες οδηγίες

28 Διερεύνηση στεφανιαίας νόσου σε ασυµπτωµατικό διαβητικό ασθενή Κατευθυντήριες οδηγίες - Η σιωπηλή ισχαιµία εµφανίζεται σε 20% - 35% των διαβητικών µε επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου - Από αυτούς, οι µισοί τουλάχιστον έχουν αποφρακτική ΣΝ - Αναµφίβολα το screening για ΣΝ σε όλους ανεξαιρέτως τους διαβητικούς δεν έχει θέση - Αυτό δεν αποκλείει την πιθανότητα του οφέλους µε screening των διαβητικών υψηλού κινδύνου, πχ αυτών µε περιφερική αρτηριοπάθεια, πρωτεϊνουρία, υψηλού score ασβεστίου σε CT ή ενδείξεις βλάβης οργάνων-στόχων, όπως το παθολογικό ΙΜΤ καρωτίδων, το παθολογικό ΑΒΙ και η αύξηση της αρτηριακής σκληρίας (PWV)

29 Διερεύνηση στεφανιαίας νόσου σε ασυµπτωµατικό διαβητικό ασθενή Συµπεράσµατα Ο διαβήτης συνοδεύεται από διπλασιασµό του κινδύνου ΣΝ, ΑΕΕ και καρδιαγγειακού θανάτου. Οι ασθενείς µε διαβήτη έχουν αυξηµένη επίπτωση ασυµπτωµατικής ΣΝ σε σχέση µε το γενικό πληθυσµό, κάτι που δηµιουργεί το ερώτηµα εάν ο έλεγχος για ΣΝ σε ασυµπτωµατικούς ασθενείς µε διαβήτη έχει κλινική αξία. Ο σκοπός του ελέγχου ασυµπτωµατικών διαβητικών για ΣΝ (screening) είναι η αναγνώριση ασθενών των οποίων η πρόγνωση θα βελτιωθεί µε τη θεραπεία της ΣΝ (φαρµακευτική αγωγή η επαναγγείωση). Σε κανέναν σχεδόν διαβητικό το screening δεν θα αλλάξει τη φαρµακευτική θεραπεία, αφού η επιθετική τροποποίηση παραγόντων κινδύνου (υπέρταση, δυσλιπιδαιµία, κλπ) θεωρείται ούτως ή άλλως απαραίτητη. Σε µη επιλεγµένους ασυµπτωµατικούς διαβητικούς ασθενείς υπό επιθετική τροποποίηση παραγόντων κινδύνου, το screening για ΣΝ δεν φαίνεται να βελτιώνει την καρδιαγγειακή πρόγνωση. Οµάδες υψηλού κινδύνου που πιθανότατα ωφελούνται από το screening και πιθανή επαναγγείωση δεν έχουν µέχρι σήµερα αναγνωρισθεί σε κλινικές µελέτες.