Χειρουργική Αντιμετώπιση Ελκώδους Κολίτιδας Επιπλοκές & Αντιμετώπιση: Πρώιμες & Απότερες Παπαβραμίδης Θεοδόσιος Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Α.Π.Θ Α'Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική
Σύγκρουση συμφερόντων Σύμβουλος για την εταιρεία Accelity Χρηματοδοτήσεις από Coloplast, TraumaCare
Επιπλοκές ΕΚ Επιπλοκές που σχετίζονται με τη νόσο Επιπλοκές που σχετίζονται με το υποκείμενο χειρουργείο
Επιπλοκές που σχετίζονται με τη νόσο Μαζική αιμορραγία απειλητική για τη ζωή Τοξικό μεγάκολο με επαπειλούμενη διάτρηση Κεραυνοβόλος κολίτιδα που δεν βελτιώνεται με IV κορτικοστεροειδή Διάτρηση παχέος εντέρου Ειλεός- εντερική απόφραξη
Ουσιαστικά πρόκειται για τις ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης ΕΚ Ομιλία Σ. Γαβριήλ
* Χειρουργικής Εξωεντερικές εκδηλώσεις ΕΚ Από το δέρμα και τα μαλακά μόρια στο 19% των ασθενών Γαγγραινώδες πυόδερμα Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα
* Αντιμετώπιση Εξωεντερικών εκδηλώσεων ΕΚ Γαγγραινώδες πυόδερμα Σκοπός να μειωθεί η φλεγμονή, ο πόνος και να επιταχυνθεί η επούλωση
Επούλωση Το σημαντικότερο εργαλείο είναι η υπομονή Παρέμβαση: Έγχυση κορτικοειδών στη βλάβη Επιθεμάτων VAC Μοσχεύματα
Έγχυση κορτικοειδών στη βλάβη
Επιθέματα Αλγινικά Αφρώδη Μελιού Υδροκολλοειδή
VAC
Μοσχεύματα
* Αντιμετώπιση Εξωεντερικών εκδηλώσεων ΕΚ Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα Μεταμόσχευση ήπατος σε περιορισμένο αριθμό ασθενών, όταν: Υποτροπιάζουσα ανιούσα βακτηριακή χολαγγειίτιδα Μη αντιροπούμενη κίρρωση Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα Επιπλεγμένη πυλαία υπέρταση
Επιπλοκές που σχετίζονται με το υποκείμενο χειρουργείο Άμεσες Απώτερες
Τι χειρουργείο?
Τμηματική κολεκτομή (π.χ Σιγμοειδεκτομή) Αντένδειξη: Υποτροπή στο υπόλοιπο Κολεκτομή με ειλεο-ορθική αναστόμωση Αντένδειξη: Υποτροπή στο ορθό που οδηγεί σε βαρύ διαρροϊκό σύνδρομο Ολική πρωκτοκολεκτομή με τελική ειλεοστομία Ολική πρωκτοκολεκτομή με εγκρατή ειλεοστομία Ολική πρωκτοκολεκτομή με νεολύκηθο
0% Κατανομή της ΕΚ total colon 20% rectosigmoid 45% beyond sigmoid 35%
Ολική πρωκτοκολεκτομή με τελική ειλεοστομία
Επιπλοκές: Απόφραξη λεπτού εντέρου (έως 27%), που απαιτεί χειρουργείο στο 50% των περιπτώσεων. Στα 2/3 είναι περί της στομίας Δερματίτιδα περί της ειλεοστομίας Αυξημένος αριθμός κενώσεων Πυρετός Αιμορραγία Κράμπες και αφυδάτωση
Ολική πρωκτοκολεκτομή με εγκρατή ειλεοστομία 50% επανεπέμβαση Επιπλοκές: Δυσλειτουργία της βαλβίδας (Γλίστρημα) Φλεγμονή (pouchitis) 15-30% Συρίγγιο (10%) Στένωση (10%)
Ολική πρωκτοκολεκτομή με νεολύκηθο
Επιπλοκές: Καρκίνος: Στην αναστόμωση Στο σημείο ατελούς βλενογονικής εκτομής (στο 20% των ασθενών) Απόφραξη λεπτού εντέρου (έως 27%), που απαιτεί χειρουργείο στο 50% των περιπτώσεων Πυελική σήψη λόγω διαφυγών από τη νεολύκηθο Φλεγμονή «Pouchitis» (7-33%) Αυξημένος αριθμός κενώσεων Πυρετός Αιμορραγία Κράμπες και αφυδάτωση
Απώτερες επιπλοκές Καρκίνος: Στην αναστόμωση Στο σημείο ατελούς βλενογονικής εκτομής (στο 20% των ασθενών) Απόφραξη λεπτού εντέρου (έως 27%), που απαιτεί χειρουργείο στο 50% των περιπτώσεων Φλεγμονή «Pouchitis» Αυξημένος αριθμός κενώσεων Δυσλειτουργία της βαλβίδας (Γλίστρημα) Συρίγγιο Στένωση Δερματίτιδα περί της ειλεοστομίας Κράμπες και αφυδάτωση
Απώτερες επιπλοκές Καρκίνος: Στην αναστόμωση Στο σημείο ατελούς βλενογονικής εκτομής (στο 20% των ασθενών) Εκτομή και τελική ειλεοστομία
Απώτερες επιπλοκές Απόφραξη λεπτού εντέρου (έως 27%), που απαιτεί χειρουργείο στο 50% των περιπτώσεων Λαπαροσκοπική ή ανοιχτή συμφυσιόλυση Λαπαροσκοπική ή ανοιχτή ανακατασκευή της ειλεοστομίας
Απώτερες επιπλοκές Δυσλειτουργία της βαλβίδας (Γλίστρημα) Συρίγγιο Στένωση Λαπαροσκοπική ή ανοιχτή ανακατασκευή της ειλεοστομίας
Απώτερες επιπλοκές Αυξημένος αριθμός κενώσεων Κράμπες και αφυδάτωση Συμπτωματική θεραπεία, μη εγχειρητική Αυτορρύθμιση στους 6-12 μήνες από το χειρουργείο
Απώτερες επιπλοκές Φλεγμονή «Pouchitis»
Δευτεροπαθής pouchitis Θεραπεία ανάλογα με την αιτιολογία
Ιδιοπαθής pouchitis?
Άμεσες επιπλοκές
Μετεγχειρητικές Επιπλοκές Πυρετός Επιπλοκές εγχειρητικού τραύματος Επιπλοκές από το αναπνευστικό Μετεγχειρητική παρωτίτιδα Μετεγχειρητικός ίκτερος Πεπτικές Διαταραχές Ψυχιατρικές διαταραχές
Πυρετός <38.5 C Ατελεκτασία Αντίδραση σε φάρμακα ή μετάγγιση Αφυδάτωση Επιπολής θρομβοφλεβίτιδα >38.5 C Πνευμονία Κυστίτιδα Ενδοπυελικό απόστημα Διαπύηση εγχειρητικού τραύματος Μόλυνση κεντρικής γραμμής Υπερθερμία αναισθησίας Εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα Πνευμονική εμβολή ΟΕΜ Μη λιθιασική χολοκυστίτιδα και παγκρεατίτιδα
Επιπλοκές εγχειρητικού τραύματος Διάσπαση (διαχωρισμός απονευρωτικού πετάλου και λοιπών στρωμάτων) Αιμορραγία, αιμάτωμα, σέρωμα (λέμφος) Διαπύηση, λοίμωξη
Διάσπαση τραύματος - Εκσπλάχνωση Γενικοί παράγοντες: Μεγάλη ηλικία Παχυσαρκία Σακχαρώδης διαβήτης Κακή θρέψη Ουραιμία Ανοσοκαταστολή Κορτικοστεροειδή Ίκτερος Καρκίνος Αναιμία Αρτηριοσκλήρυνση Τοπικοί παράγοντες: Πρόωρη αφαίρεση ραμμάτων Κακή σύγκλειση Αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης Ανεπαρκής επούλωση
Διάσπαση χειρουργικού τραύματος
Διάσπαση χειρουργικού τραύματος VAC επιφάνειας Πρωτογενής σύγκλειση Σύγκλειση με πλέγμα
1 ΜΤΧ 9 ΜΤΧ: σύγκλειση ειλεοστομίας
12 ΜΤΧ Οριστική σύγκλειση 14 ΜΤΧ Εξιτήριο: 30 ΜΤΧ 1 μήνα μετά
Επιπλοκές Αναπνευστικού Ατελεκτασία Πνευμονικό οίδημα Πλευρίτιδα Πνευμοθώρακας
Ατελεκτασία Συχνότερη πνευμονική επιπλοκή, 90% επί του συνόλου. Παρατηρείται στο 3% όλων των επεμβάσεων, 10-20% των κοιλιακών επεμβάσεων και 20-30% επεμβάσεων στην άνω κοιλία
Αιτιολογία: 1. Απόφραξη από βρογχικά εκκρίματα, θρόμβους αίματος ή κακή τοποθέτηση ενδοτραχειακού σωλήνα. 2. Ελάττωση της ζωτικής χωρητικότητας και του επιφανειοδραστικού παράγοντα (επιπόλαιη αναπνοή)
Πνευμονικό οίδημα (αίτια) 1. Υπερφόρτωση της κυκλοφορίας 2. Ανεπάρκεια αριστεράς κοιλίας 3. Στένωση μιτροειδούς 4. Δηλητηρίαση με αναισθητικά, ναρκωτικά, υπνωτικά 5. Αγγειοσύσπαση περιφερικών αγγείων 6. Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου ή χημικών ουσιών 7. Τραύματα ή παθήσεις του εγκεφάλου
Επιπλοκές από την καρδιά Αρρυθμίες Έμφραγμα μυοκαρδίου
Λιπώδης εμβολή (αίτια) Κατάγματα μακρών οστών Εγκαύματα Βαριές λοιμώξεις Εξωτερική μάλαξη καρδιάς Εξωσωματική κυκλοφορία Μεταμόσχευση νεφρού
Πεπτικές Διαταραχές Ανορεξία, ναυτία, έμετος Διάρροια Δυσκοιλιότητα Παραλυτικός ειλεός Εντερική απόφραξη Αιμορραγία ανώτερου πεπτικού Ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων
Σημεία και συμπτώματα συνηθέστερων μετεγχειρητικών επιπλοκών: Πυρετός Ατελεκτασία, αντίδραση μεταγγίσεως ή φαρμάκων, λοίμωξη, φλεβική θρόμβωση, πνευμονική εμβολή Ταχυκαρδία Ταχύπνοια/ δύσπνοια Υπόταση Ολιγουρία Ίκτερος Διάταση κοιλίας Πόνος τραύματος Αλλαγή ψυχισμού Ανησυχία, ολιγαιμία, υποξαιμία, πυρετός, αρυθμία, σήψη, πόνος Ατελεκτασία, πνευμονία, πνευμονικό οίδημα, πνευμονική εμβολή, ανησυχία Ολιγαιμία, σήψη, καρδιακή ανεπάρκεια, αναφυλαξία Ολιγαιμία, νεφρική ανεπάρκεια, απόφραξη ουροφόρου οδού Αιμόλυση, ηπατίτιδα, σήψη, ολική παρεντερική διατροφή, απόφραξη χοληφόρων, χολικό συρίγγιο Παραλυτικός ειλεός, ενδοκοιλιακή αιμορραγία, εντερική απόφραξη, δυσκοιλιότητα Λοίμωξη, διάσπαση Υποξαιμία, σήψη, φάρμακα, στέρηση οινοπνεύματος, εγκεφαλικό, πυρετός, μετεγχειρητική ψύχωση
Μετεγχειρητικές Δυσχέρειες Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις
1. Δίψα, ξηρότητα στοματικής κοιλότητας ΑΙΤΙΟ Αναστολή εκκρίσεων από φάρμακα (ατροπίνη, αναισθητικοί παράγοντες, ναρκωτικά αναλγητικά) Έλλειμα όγκου υγρών (απώλεια, περιορισμένη αναπλήρωση) ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Κατάλληλη ενυδάτωση Ξέπλυμα στοματικής κοιλότητας με νερό Καλή υγιεινή στόματος Λίπανση χειλέων Αποφυγή καπνίσματος Παρακολούθηση για σημεία και συμπτώματα παρωτίτιδας (διόγκωση παρωτιδικών αδένων, πόνος στο αυτί, δυσκολία κατάποσης, πυρετός)
2. Πόνος ΑΙΤΙΟ Τραυματισμός των ιστών και αντανακλαστικός μυϊκός σπασμός λόγω της επέμβασης Ερεθισμός από τους σωλήνες παροχέτευσης Τάση στην περιοχή της επέμβασης από βαθιά αναπνοή, βήχα, κίνηση. ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ανακουφιστική θέση (πχ τομή στην κοιλιά = λυγισμένα γόνατα) Χορήγηση παυσίπονων Μη φαρμακευτικές μέθοδοι: αλλαγή θέσης, ήσυχο καθαρό, ξεκούραστο περιβάλλον, απόσπαση προσοχής) Υποστήριξη της κοιλιακής ή θωρακικής τομής με μαξιλάρι ή με τα χέρια του όταν γυρίζει, βήχει, ή αναπνέει βαθιά.
3. Κατακράτηση ούρων ΑΙΤΙΟ Πόνος, φόβος, άγχος Ερεθισμός του συμπαθητικού νευρικού συστήματος της ουροδόχου κύστης και των σφιγκτήρων Αναισθητικοί παράγοντες, ναρκωτικά αναλγητικά, μυοχαλαρωτικά με κεντρική δράση: μειωμένος μυϊκός τόνος της κύστης και αντίληψη πληρότητας αυτής. ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Επαρκής ενυδάτωση Παρακολούθηση προσλαμβανόμενων και αποβαλλόμενων υγρών (τις πρώτες 48 ώρες τα ούρα είναι λιγότερα από τα προσλαμβανόμενα, λόγω της απώλειας αίματος και της έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης) Ενημέρωση θεράποντα αν δεν υπάρχει ούρηση τις πρώτες 6 12 ώρες μετά την επέμβαση
3. Κατακράτηση ούρων Πρόκληση ούρησης με αισθητικά ερεθίσματα (νερό βρύσης που τρέχει, τοποθέτηση χεριών του ασθενούς σε ζεστό νερό, διαβροχή περινέου με νερό) Κατάλληλη θέση Διαλείπων ή μόνιμος καθετηριασμός Χορήγηση διουρητικών όταν επιπλέκονται και άλλοι παράγοντες.
4. Ναυτία & έμετος ΑΙΤΙΑ Συλλογή υγρών στο στομάχι ή η λήψη υγρών ή τροφής πριν την αποκατάσταση του περισταλτισμού του γαστρεντερικού σωλήνα ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Τίποτε από το στόμα Χορήγηση αντιεμετικών Περιβάλλον χωρίς οσμές Αργή αλλαγή θέσεων
5. Μειωμένη κινητικότητα εντέρου - διάταση ΑΙΤΙΑ Χειρισμοί στο έντερο κατά την επέμβαση Κατασταλτικό αποτέλεσμα της νάρκωσης και ορισμένων φαρμάκων (ναρκωτικά και μυοχαλαρωτικά) ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Αλλαγή θέσεων Τοποθέτηση σωλήνα αερίων ή χαμηλός υποκλυσμός σε επιδείνωση της κατάστασης
6. Δυσκοιλιότητα ΑΙΤΙΑ Ερεθισμός ή τραυματισμός του εντέρου κατά την επέμβαση Μειωμένη πρόσληψη υγρών και τροφών με υψηλή περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες Τοπική φλεγμονή ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Κινητοποίηση Όταν ξεκινήσει η σίτιση, διατροφή με υψηλή περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες και υγρά
Διαφυγή από το pouch Πυελική σήψη Βαρύτατη κατάσταση εάν είναι ανεξέλεγκτη Εάν δεν υπάρχει πρέπει να γίνει ειλεοστομία εκτροπής Σε περίπτωση αποστήματος τότε παροχέτευση: Διαδερμικά Λαπαροσκοπικά Ανοιχτά
Διαφυγή από το pouch Πυελική σήψη Σε περίπτωση περιτονίτιδας: Ανοιχτή κοιλιά και damage control Ενημέρωση ασθενή και περιβάλλοντος για περίπτωση θανάτου
Ευχαριστώ