Αγαπητοί Συνεργάτες, Στα πλαίσια της συμμόρφωσης με το θεσμικό πλαίσιο για την Αποφυγή Νομιμοποίησης Εσόδων από Παράνομες Δραστηριότητες και Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας (σχετική ενημέρωσή σας από 4/7/2013) και των επακόλουθων αλλαγών στην αίτηση ασφάλισης Ζωής από 5/7/2013, σας γνωρίζουμε ότι από 19/8/2013 η Εταιρία δεν θα αποδέχεται παλαιού τύπου αιτήσεις ασφάλισης Ζωής, παρά μόνο εκείνες που ισχύουν από 05/07/2013 (επισυνάπτεται υπόδειγμα) και τις οποίες μπορείτε να προμηθεύεστε από το My Spot. Φιλικά, Χριστιάνα Πυρρή Διεύθυνση Υποστήριξης Πωλήσεων Eurolife ERB Ασφαλιστική Λ. Συγγρού 209-211, Ν. Σμύρνη,17121 Τηλ.2109303623 (εσωτ. 26623),fax 2109303990 cpyrri@eurolife.gr / www.eurolife.gr
ιαβάθµιση Εγγράφου: Εσωτερική Χρήση Κωδικός Οδηγίας:GG005 Ιδιότητα Πελάτη / Εταιρείας «Πολιτικώς Εκτεθειµένα Πρόσωπα» Τα φυσικά πρόσωπα στα οποία: Α. έχει ή είχε ανατεθεί σηµαντικό δηµόσιο λειτούργηµα σε κοινοτικό και διεθνές επίπεδο, Β. οι άµεσοι στενοί συγγενείς τους, και τα πρόσωπα που είναι γνωστά ως στενοί συνεργάτες τους. Α. Σύµφωνα µε το άρθρο 22 του Ν. 3691/2008, στα φυσικά πρόσωπα στα οποία έχει ή είχε ανατεθεί σηµαντικό δηµόσιο λειτούργηµα σε κοινοτικό και διεθνές επίπεδο συµπεριλαµβάνονται: 1. Οι αρχηγοί κρατών, οι αρχηγοί κυβερνήσεων, οι υπουργοί, οι αναπληρωτές υπουργοί και οι υφυπουργοί, 2. τα µέλη κοινοβουλίων, 3. τα µέλη ανώτατων δικαστηρίων, συνταγµατικών δικαστηρίων και άλλων υψηλού επιπέδου δικαστικών οργάνων των οποίων οι αποφάσεις δεν υπόκεινται σε περαιτέρω ένδικα µέσα, πλην εξαιρετικών περιστάσεων, 4. τα µέλη ελεγκτικών δικαστηρίων, 5. τα µέλη διοικητικών συµβουλίων κεντρικών τραπεζών, 6. οι πρεσβευτές και οι επιτετραµµένοι διπλωµάτες, 7. οι υψηλόβαθµοι αξιωµατικοί ενόπλων δυνάµεων, 8. τα µέλη διοικητικών, διαχειριστικών ή εποπτικών οργάνων κρατικών επιχειρήσεων. Εξαίρεση: Καµία από τις παραπάνω αναφερόµενες κατηγορίες δεν αφορά πρόσωπα κατέχοντα ενδιάµεσες ή χαµηλές θέσεις της υπαλληλικής ιεραρχίας. Β. Στους «άµεσους στενούς συγγενείς» των προσώπων που αναφέρονται στην ανωτέρω παράγραφο, περιλαµβάνονται: ο(η) σύζυγος κάθε σύντροφος που θεωρείται από την εθνική νοµοθεσία ως ισοδύναµος (-η) µε τον (την) σύζυγο τα φυσικά ή θετά παιδιά και οι σύζυγοι ή σύντροφοί τους οι γονείς. Στα «πρόσωπα που είναι γνωστά ως στενοί συνεργάτες» περιλαµβάνονται: οποιοδήποτε φυσικό πρόσωπο για το οποίο είναι γνωστό ότι είναι από κοινού πραγµατικός δικαιούχος νοµικής οντότητας ή νοµικών σχηµάτων µε πρόσωπο αναφερόµενο στην πιο πάνω παράγραφο ή είναι γνωστό ότι συνδέεται µε το πρόσωπο αυτό µε οποιαδήποτε άλλη στενή επιχειρηµατική σχέση, οποιοδήποτε φυσικό πρόσωπο είναι µόνος πραγµατικός δικαιούχος νοµικής οντότητας ή νοµικών σχηµάτων, τα οποία είναι γνωστό ότι συστάθηκαν προς όφελος προσώπου που αναφέρεται στην πιο πάνω παράγραφο. Τα Πολιτικώς Εκτεθειµένα Πρόσωπα διατηρούν την ιδιότητά τους για χρονικό διάστηµα 10 ετών από την παύση των καθηκόντων τους. 1
ιαβάθµιση Εγγράφου: Εσωτερική Χρήση Κωδικός Οδηγίας:GG005 Ιδιότητα Πελάτη / Εταιρείας «ηµόσια πρόσωπα µε έδρα στην Ελλάδα» Τα φυσικά πρόσωπα στα οποία: Α. έχει ή είχε ανατεθεί σηµαντικό δηµόσιο λειτούργηµα στην Ελλάδα, Β. οι άµεσοι στενοί συγγενείς τους, και τα πρόσωπα που είναι γνωστά ως στενοί συνεργάτες τους: A. Στα φυσικά πρόσωπα στα οποία έχει ή είχε ανατεθεί σηµαντικό δηµόσιο λειτούργηµα στην Ελλάδα συµπεριλαµβάνονται: 1. Πρωθυπουργός 2. Αρχηγοί πολιτικών Κοµµάτων 3. Υπουργοί, αναπληρωτές υπουργοί και υφυπουργοί 4. Βουλευτές και Ευρωβουλευτές 5. Οι διαχειριστές των οικονοµικών των πολιτικών κοµµάτων 6. Οι γενικοί και ειδικοί γραµµατείς Υπουργείων/ Βουλής/ Υπουργικού Συµβουλίου/ Περιφερειών. 7. Πρόεδροι διευρυµένων νοµαρχιακών αυτοδιοικήσεων, νοµάρχες, βοηθοί νοµάρχες, πρόεδροι νοµαρχιακών επιτροπών, πρόεδροι νοµαρχιακών ΝΠ και αµιγών/µικτών επιχειρήσεων 8. ήµαρχοι, αντιδήµαρχοι, µέλη δηµαρχιακών επιτροπών, πρόεδροι δηµοτικών ΝΠ και αµιγών/µικτών επιχειρήσεων των ΟΤΑ και των συνδέσµων δήµων, κοινοτήτων και δήµων και κοινοτήτων 9. Πρόεδροι, διευθύνοντες ή εντεταλµένοι σύµβουλοι και γενικοί ιευθυντές ΝΠ / ηµόσιων Επιχειρήσεων/ ηµόσιων Οργανισµών/ ΝΠΙ 10. Πρόεδροι και µέλη επιτροπών διενέργειας και αξιολόγησης των αποτελεσµάτων διαγωνισµών για τις προµήθειες κρατικών υπηρεσιών (Ενόπλων υνάµεων/ ΝΠ / ΝΠΙ / ηµόσιων Επιχειρήσεων/ ηµόσιων Οργανισµών). Γενικοί ιευθυντές της Γενικής ιεύθυνσης Κρατικών Προµηθειών 11. ικαστικοί και εισαγγελικοί λειτουργοί 12. Πρόεδροι, διοικητές υποδιοικητές, και γενικοί ιευθυντές Πιστωτικών Ιδρυµάτων 13. Μέτοχοι και εταίροι κάθε µορφής εταιριών, οι οποίες εκδίδουν ηµερήσια ή περιοδικά έντυπα πανελλήνιας ή τοπικής κυκλοφορίας 14. Μέτοχοι και εταίροι κάθε µορφής εταιριών, οι οποίες κατέχουν άδεια λειτουργίας τηλεοπτικών σταθµών, ελεύθερης λήψης ή παροχής κάθε µορφής συνδροµητικών τηλεοπτικών υπηρεσιών, καθώς και λειτουργίας ραδιοφωνικών σταθµών 15. ηµοσιογράφοι µέλη των οικείων ενώσεων συντακτών, καθώς και όσοι παρέχουν δηµοσιογραφικές υπηρεσίες σε επιχειρήσεις έκδοσης εντύπων ή σε ραδιοτηλεοπτικά µέσα ενηµέρωσης µε σύµβαση εργασίας ή έργου. Εξαίρεση: Καµία από τις παραπάνω αναφερόµενες κατηγορίες δεν αφορά πρόσωπα κατέχοντα ενδιάµεσες ή χαµηλές θέσεις της υπαλληλικής ιεραρχίας. 2
ιαβάθµιση Εγγράφου: Εσωτερική Χρήση Κωδικός Οδηγίας:GG005 ΠΙΝΑΚΑΣ VI: ΕΛΑΧΙΣΤΕΣ ΤΗΡΟΥΜΕΝΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΟΥ KNOW YOUR CUSTOMER ΓΙΑ ΦΥΣΙΚΑ / ΝΟΜΙΚΑ ΠΡΟΣΩΠΑ Αποδεκτά έγγραφα για την πιστοποίηση της ταυτότητας του πελάτη θεωρούνται το δελτίο αστυνοµικής ή στρατιωτικής ταυτότητας και το διαβατήριο. Τα στοιχεία και τα έγγραφα που απαιτούνται περιλαµβάνουν τα εξής: Φυσικά Πρόσωπα ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ Ονοµατεπώνυµο και πατρώνυµο, Αριθµός δελτίου ταυτότητας ή διαβατηρίου Eκδούσα αρχή Υπόδειγµα υπογραφής πελάτη Παρούσα ιεύθυνση κατοικίας Ασκούµενο Επάγγελµα και Παρούσα Επαγγελµατική διεύθυνση Αριθµός Φορολογικού Μητρώου (Α.Φ.Μ) ΕΓΓΡΑΦΑ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ελτίο Αστυνοµικής Ταυτότητας ιαβατήριο σε ισχύ Ταυτότητα υπηρετούντων στα Σώµατα Ασφαλείας και στις Ένοπλες υνάµεις Πρόσφατος λογαριασµός Οργανισµού Κοινής Ωφελείας Μισθωτήριο Συµβόλαιο που έχει κατατεθεί σε Οικονοµική Εφορία Οποιοδήποτε έγγραφο Οικονοµικής Εφορίας βεβαιώνει τον Α.Φ.Μ. Ισχύουσα άδεια διαµονής ή παραµονής Βεβαίωση του εργοδότη Οποιοδήποτε έγγραφο Οικονοµικής Εφορίας βεβαιώνει τον Α.Φ.Μ. Αντίγραφο τελευταίας µισθοδοσίας ήλωση έναρξης επιτηδεύµατος Επαγγελµατική ταυτότητα Παραστατικό Ασφαλιστικού Φορέα Οποιοδήποτε έγγραφο Οικονοµικής Εφορίας βεβαιώνει τον Α.Φ.Μ. Α/Α Νοµικά Πρόσωπα 1. Ανώνυµες εταιρείες και εταιρείες περιορισµένης ευθύνης: υποβολή του Φύλλου Εφηµερίδος της Κυβερνήσεως (Φ.Ε.Κ.) του Τεύχους Ανωνύµων Εταιρειών και Εταιρειών Περιορισµένης Ευθύνης όπου έχει δηµοσιευθεί περίληψη του καταστατικού της Α.Ε. και της Ε.Π.Ε., το οποίο περιέχει εκτός των άλλων: την επωνυµία, την έδρα, τον σκοπό, τον αριθµό των µελών του διοικητικού συµβουλίου και τα ονόµατα των διαχειριστών της Εταιρίας Περιορισµένης Ευθύνης (Ε.Π.Ε.), τον τρόπο εκπροσώπησης της εταιρίας, τον αριθµό και χρονολογία της απόφασης της αρχής που ενέκρινε τη σύσταση της ανώνυµης εταιρίας ή τον αριθµό της πράξης καταχώρισης του άρθρου 8, παράγρ. 1 του Ν. 3190/1955 «περί εταιρειών περιορισµένης 3
ιαβάθµιση Εγγράφου: Εσωτερική Χρήση Κωδικός Οδηγίας:GG005 ευθύνης», τα Φ.Ε.Κ. µε τις τυχόν τροποποιήσεις του καταστατικού που αφορούν τα παραπάνω, τα στοιχεία ταυτότητας των νοµίµων εκπροσώπων και όλων των ατόµων που είναι εξουσιοδοτηµένα να χειρίζονται το λογαριασµό της εταιρίας. 2. Προσωπικές εταιρείες: υποβολή επικυρωµένου αντιγράφου του αρχικού εταιρικού συµφώνου που έχει κατατεθεί στο πρωτοδικείο καθώς και τυχόν τροποποιήσεών του, υποβολή των στοιχείων ταυτότητας των νοµίµων εκπροσώπων και όλων των προσώπων που είναι εξουσιοδοτηµένα να χειρίζονται το λογαριασµό της εταιρίας. 3. Λοιπά Νοµικά Πρόσωπα: υποβολή των προβλεπόµενων νοµιµοποιητικών εγγράφων επικυρωµένων από ηµόσια Αρχή, υποβολή των στοιχείων ταυτότητας των νοµίµων εκπροσώπων και όλων των προσώπων που είναι εξουσιοδοτηµένα να χειρίζονται το λογαριασµό της εταιρίας Επιπλέον και όταν ο πελάτης είναι: 1. Εταιρία µε ανώνυµες µετοχές (κατοίκου ή µη), η Eurolife ERB AEAZ θα λαµβάνει κατά την κατάρτιση της ασφαλιστικής σύµβασης δήλωση της διοίκησης της ΑΕ για την ταυτότητα του πραγµατικού δικαιούχου και θα της γνωστοποιεί την υποχρέωση να ενηµερώσει άµεσα την Eurolife ERB AEAZ σε περίπτωση αλλαγής του πραγµατικού δικαιούχου που αρχικά είχε δηλωθεί. 2. Υπεράκτια εταιρία, η Eurolife ERB AEAZ πέρα των ανωτέρω θα λαµβάνει δήλωση του πελάτη σχετικά µε την σχέση που τον συνδέει µε τον πραγµατικό δικαιούχο. Η Eurolife ERB AEAZ θα χρησιµοποιεί για την δήλωση αυτή το έντυπο του πίνακα VII. Επίσης θα εφαρµόζει µέτρα δέουσας επιµέλειας και ως προς τιν πραγµατικό δικαιούχο. 3. Νοµικό πρόσωπο ή ένωση προσώπων µη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, η Eurolife ERB AEAZ, θα βεβαιώνεται για την νοµιµότητα των καταστατικών σκοπών του πελάτη και θα διασφαλίζει ότι οι συναλλαγές συνάδουν µε τους καταστατικούς σκοπούς του πελάτη. Τα έγγραφα θα πρέπει να είναι: Ευανάγνωστα Επίσηµα (εκδοθέντα από αρµόδια ηµόσια Αρχή) Επικυρωµένα (εάν είναι σε έγχαρτη µορφή) Παλαιότητας µικρότερης του ενός Έτους Σε περίπτωση που η παλαιότητα είναι µεγαλύτερη του ενός έτους, τα έγγραφα νοµιµοποίησης Νοµικών προσώπων θα πρέπει να συνοδεύονται από: Πρόσφατη Οικονοµική Έκθεση εταιρίας Ορκωτών Λογιστών παλαιότητας µικρότερης του ενός έτους ή 4
ιαβάθµιση Εγγράφου: Εσωτερική Χρήση Κωδικός Οδηγίας:GG005 Πρόσφατο Επίσηµο Πιστοποιητικό σχετικώς µε την νόµιµη ίδρυση, τα µέλη του ιοικητικού Συµβουλίου της εταιρίας, κ.λ.π. (Certificate of Good Standing), παλαιότητας µικρότερης του ενός Έτους ή Άλλο σχετικό έγγραφο κατά την κρίση της Ασφαλιστικής από το οποίο να προκύπτει η ισχύς των Νοµιµοποιητικών Εγγράφων µέχρι την ηµέρα προσκόµισης τους. Σηµείωση: Στην περίπτωση που απαιτείται επικύρωση των αποδεικτικών εγγράφων ΑΠΟ ΕΚΤΗ θεωρείται η επικύρωση από: Συµβολαιογράφο ή Αρµοδία Αρχή (πχ. Προξενικές Αρχές) Εξουσιοδοτηµένα Στελέχη άλλων Εταιρειών της Eurobank Ergasias Ανταποκρίτριες Τράπεζες /Ασφαλιστικές που λειτουργούν σε περιβάλλον µε επαρκείς ρυθµίσεις κατά του Ξεπλύµατος Χρήµατος Προσοχή: ΝΕΑ ΠΕΛΑΤΕΙΑΚΗ ΣΧΕΣΗ Στην περίπτωση κατά την οποία εγείρονται και διατηρούνται αµφιβολίες σχετικά µε την ταυτότητα ενός υποψήφιου πελάτη καθώς και για την εγκυρότητα των πληροφοριών που παρέχει, τότε τα στελέχη εξυπηρέτησης πελατείας δεν θα πρέπει να προχωρούν σε έναρξη σχέσης πριν συµβουλευτούν τον Compliance Officer ή/και την αρµόδια για το σκοπό αυτό επιτροπή. ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΗ ΠΕΛΑΤΕΙΑΚΗ ΣΧΕΣΗ Εάν προκύψουν αµφιβολίες κατά τη διάρκεια µιας σχέσης µε υφιστάµενο πελάτη, οι πληροφορίες και τα στοιχεία ταυτοποίησης του Πελάτη που αναφέρονται στην παρούσα οδηγία θα πρέπει να επανελεγχτούν και να ανανεωθούν (Ταυτότητα, Οικονοµικά Στοιχεία, κ.λ.π.). Εάν αυτές οι αµφιβολίες εµµένουν ή διαπιστωθεί από την Ασφαλιστική ότι συγκεκριµένες συναλλαγές διενεργήθηκαν µε ανακριβή στοιχεία για την ταυτότητα των κατόχων ή των πραγµατικών δικαιούχων, θα πρέπει να γίνει σχετική αναφορά στον Compliance Officer και τις αρµόδιες επιτροπές αξιολόγησης πελατών 5
ΠΙΝΑΚΑΣ VΙI: ΗΛΩΣΗ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΥ ΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ιαβάθµιση Εγγράφου: Εσωτερική Χρήση Κωδικός Οδηγίας:GG005 Ο κάτωθι υπογράφων, ενεργώντας ως νόµιµος εκπρόσωπος, της εταιρείας... (Η Εταιρεία) δηλώνω µε την παρούσα (σηµειώσατε µε Χ) ότι: είµαι ο πραγµατικός δικαιούχος των περιουσιακών στοιχείων της εταιρείας ο πραγµατικός δικαιούχος των περιουσιακών στοιχείων της εταιρείας είναι: Ονοµατεπώνυµο:... ιεύθυνση:......... Στοιχεία Ταυτότητος / ιαβατηρίου:... Ο κάτωθι υπογράφων αναλαµβάνω την υποχρέωση να ενηµερώνω την.. Ασφαλιστική Εταιρεία / Εταιρεία Ασφαλιστικής ιαµεσολάβησης αµελλητί για κάθε αλλαγή του πραγµατικού δικαιούχου ή των στοιχείων του. Ηµεροµηνία:... Ονοµατεπώνυµο:... Υπογραφή:... 6
ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΖΩΗΣ Νο Eurolife ERB A.E.A.Z Λεωφ. Συγγρού 209-211, 171 21 Ν. Σμύρνη Tηλ.: 210 930 3800, Fax: 210 930 3980 AΦΜ: 094240124, Δ.Ο.Υ.: Μεγάλων Επιχειρήσεων Αρ. Γ.Ε.ΜΗ.: 121651960000 Λέοντος Σοφού 18-3ος όροφος, Τ.Κ. 546 25 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 592880, Fax: 2310 592879 Κωδικός Συνεργάτη:......... Κωδικός Πωλητή:...... Κωδικός Καταστήματος Τράπεζας:...... ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ ΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑ: ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: Α.Δ.Τ. / ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ: Α.Φ.Μ.: Δ.Ο.Y.: ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΦΥΛΟ: A Θ ΥΨΟΣ (εκ.) / ΒΑΡΟΣ (κιλά): / ΣΤΑΘΕΡΟ: ΚΙΝΗΤΟ: ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: E-MAIL: ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ΜΗΝΙΑΙΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ: ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΩΝ ΚΑΘΗΚΟΝΤΩΝ: ΕΧΕΤΕ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΧΩΡΕΣ ΕΚΤΟΣ ΕΛΛΑΔΟΣ; NAI OXI EAΝ ΝΑΙ, ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ: ΧΩΡΕΣ: 1. 2. 3. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: Τ.Κ. : ΠΟΛΗ: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: Τ.Κ. : ΠΟΛΗ: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ: Τ.Κ. : ΠΟΛΗ: ΑΝΤΙΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ (Σε περίπτωση που είναι άλλος από τον Ασφαλιζόμενο) ΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑ: ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: Α.Δ.Τ. / ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ: Α.Φ.Μ.: Δ.Ο.Y.: ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΦΥΛΟ: A Θ ΥΨΟΣ (εκ.) / ΒΑΡΟΣ (κιλά): / ΣΤΑΘΕΡΟ: ΚΙΝΗΤΟ: ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: E-MAIL: ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟ: ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ΜΗΝΙΑΙΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ: ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΩΝ ΚΑΘΗΚΟΝΤΩΝ: ΕΧΕΤΕ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΧΩΡΕΣ ΕΚΤΟΣ ΕΛΛΑΔΟΣ; NAI OXI EAΝ ΝΑΙ, ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ: ΧΩΡΕΣ: 1. 2. 3. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: Τ.Κ. : ΠΟΛΗ: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: Τ.Κ. : ΠΟΛΗ: Σε περίπτωση που ο Αντισυμβαλλόμενος είναι Νομικό Πρόσωπο σαν Δ/νση Εργασίας θεωρείται η Καταστατική έδρα της Εταιρίας. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ: Τ.Κ. : ΠΟΛΗ: ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΙ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΖΩΗΣ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΣΥΓΓΕΝΕΙΑ ΠΟΣΟΣΤΟ 1
ΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑ: ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ: ΦΥΛΟ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ΥΨΟΣ(εκ.) /ΒΑΡΟΣ (κιλά): EΠΑΓΓΕΛΜΑ: Α.Φ.Μ.: Δ.Ο.Υ.: ΣΥΖΥΓΟΣ 1 o ΜΕΛΟΣ A Θ / ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΑ ΜΕΛΗ ΠΑΙΔΙΑ 2 o ΜΕΛΟΣ 3 o ΜΕΛΟΣ 4 o ΜΕΛΟΣ A Θ A Θ A Θ / / / ΠΛΗΡΩΜΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ: ΕΤΗΣΙΑ ΕΞΑΜΗΝΙΑΙΑ ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΜΗΝΙΑΙΑ ΕΦΑΠΑΞ (Η μηνιαία πληρωμή ασφαλίστρων ισχύει μόνο με χρέωση πιστωτικής κάρτας ή πάγιας εντολής χρέωσης λογαριασμού, η δε εφάπαξ πληρωμή αφορά μόνο τη βασική ασφάλιση ζωής ) ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ: με ΧΡΕΩΣΗ ΠΙΣΤΩΤΙΚΗΣ ΚΑΡΤΑΣ με ΠΑΓΙΑ ΕΝΤΟΛΗ ΧΡΕΩΣΗΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΑΛΛΟΣ ΤΡΟΠΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ (έτη) ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ (έτη) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΕΣ ΚΑΛΥΨΕΙΣ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΛΥΨΗΣ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΕΣ ΚΑΛΥΨΕΙΣ ΑΝΤΙΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ Απαλλαγή Πληρωμής Ασφαλίστρων λόγω Θανάτου του Αντισυμβαλλομένου Απαλλαγή Πληρωμής Ασφαλίστρων λόγω Μόνιμης Ολικής Ανικανότητας του Αντισυμβαλλόμενου Διάρκεια (έτη) 2
1 o ΜΕΛΟΣ ΚΩΔΙΚΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. 2. 3. 1. Ημερήσια κατανάλωση Καπνού: Οινοπνεύματος: ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΕΣ ΚΑΛΥΨΕΙΣ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΩΝ ΜΕΛΩΝ 2 o ΜΕΛΟΣ 3 o ΜΕΛΟΣ ΚΩΔΙΚΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΚΩΔΙΚΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. 1. 2. 2. 3. 3. ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΠΡΟΣΩΠΩΝ ΠΡΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ ΑΝΤΙΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ 4 o ΜΕΛΟΣ ΚΩΔΙΚΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. 2. 3. ΣΥΖΥΓΟΣ 2. Παρακαλούμε γνωρίστε μας ΤΑΜΕΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ και ΑΝ ΕΧΕΤΕ ΒΙΒΛΙΑΡΙΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ: ΑΝΤΙΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ: ΣΥΖΥΓΟΣ: Το ερωτηματολόγιο αφορά όλους τους προτεινόμενους για ασφάλιση (Ασφαλιζόμενο, Αντισυμβαλλόμενο & Εξαρτώμενα Μέλη). 3. Έχετε εκπληρώσει τις στρατιωτικές σας υποχρεώσεις; (μόνο για άνδρες) 4. Οδηγείτε δίκυκλο; (αναφέρατε cc) 5. Έχετε κάποιο φυσικό ελάττωμα, ανικανότητα, αναπηρία, δυσμορφία ή συγγενή πάθηση; 6. Έχετε υποβάλει ποτέ αίτηση για ασφάλιση ή έχετε συνάψει Ασφαλιστήριο Ζωής, Υγείας ή και Ανικανότητας που έχει γίνει δεκτό ή απορριφθεί, ανασταλεί, ακυρωθεί, τροποποιηθεί, πήρε επασφάλιστρο ή δεν ανανεώθηκε; 7. Έχετε λάβει ποτέ αποζημίωση από οποιαδήποτε ασφαλιστική Εταιρία ή άλλο φορέα ασφάλισης για ανικανότητα από ατύχημα ή ασθένεια; 8. Είστε αθλητής σε επαγγελματικό ή ερασιτεχνικό σωματείο; Έχετε κάποιο hobby ή ασχολείστε με extreme sports; 9. Είστε αριστερόχειρας; 10. Υποφέρουν ή υπέφεραν γονείς ή αδέλφια από διαβήτη, υπέρταση, καρδιακή πάθηση, καρκίνο ή άλλα κληρονομικά νοσήματα; 11. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από: 1. νοσήματα της καρδιάς ή του κυκλοφορικού συστήματος (π.χ. ισχαιμικές καρδιοπάθειες/ έμφραγμα, υπέρταση, αρρυθμίες, αγγειοπάθειες κ.λ.π.); 2. νοσήματα των λεμφαδένων ή του αίματος; 3. νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος (π.χ. άσθμα, χρόνια βρογχίτιδα, εμφύσημα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια κ.λ.π.); 4. νοσήματα του γαστρεντερικού συστήματος (π.χ. παθήσεις του οισοφάγου, στομάχου, εντέρου, συκωτιού, παγκρέατος, χοληδόχου κύστης); 5. νοσήματα του ουροποιητικού συστήματος (π.χ. παθήσεις νεφρών, προστάτη, κύστης, γεννητικών οργάνων); 6. ωτορινολαρυγγολογικά νοσήματα (π.χ. ρινικό διάφραγμα, αμυγδαλές, υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων); 7. νοσήματα του μυοσκελετικού συστήματος (π.χ. αρθρώσεων, σπονδυλικής στήλης, μυών); 8. νοσήματα του δέρματος; 9. νοσήματα του εγκεφάλου ή του νευρικού συστήματος ή κάποια ψυχική νόσο; 10. ενδοκρινολογικές παθήσεις (π.χ. θυρεοειδή, ωοθηκών, υπόφυσης); 11. ρευματικά νοσήματα (π.χ. ρευματικό πυρετό, ρευματοειδή αρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα κ.λ.π.); ΝΑΙ OXI 3
ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΠΡΟΣΩΠΩΝ ΠΡΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗ (συνέχεια) 12. Είχατε ποτέ ή πάσχετε από: 1. ραγάδες δακτυλίου, περιεδρικό απόστημα, συρίγγιο ή κύστη κόκκυγος; 2. βουβωνοκήλη, ομφαλοκήλη ή άλλες κήλες; 3. γυναικολογικές παθήσεις; (μόνο για γυναίκες) Είστε έγκυος; 13. Έχετε παρουσιάσει ποτέ ή πάσχετε από καλοήθη νεοπλάσματα (π.χ. λιπώματα) ή όγκο ή καρκίνο; 14. Έχετε προσβληθεί ποτέ ή πάσχετε από σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (π.χ. ηπατίτιδες, HPV λοίμωξη κ.λ.π.); 15. Έχετε κάποιο ελάττωμα στην ακοή, στην ομιλία ή στην όραση; 16. Νοσηλευτήκατε ποτέ για οποιαδήποτε αιτία και πότε; 17. Έχετε εμπλακεί σε οποιοδήποτε ατύχημα που να οδήγησε σε κάκωση μυών, οστών ή αρθρώσεων και γενικά του μυοσκελετικού συστήματος. Σε ποιες εξετάσεις υποβληθήκατε; Ποια θεραπεία σας υπεδείχθη; 18. Έχετε υποβληθεί (τα τελευταία 5 χρόνια) σε μικροβιολογικές, ακτινολογικές ή άλλες εξετάσεις; 19. Πάσχετε από σακχαρώδη διαβήτη ή υπέρταση; 20. Πήρατε ποτέ ή παίρνετε τώρα φάρμακα για οποιαδήποτε αιτία που σχετίζεται με χρόνια πάθηση (π.χ. σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση κ.λ.π.); 21. Έχετε περάσει άλλη ασθένεια, είχατε ή έχετε άλλα ενοχλήματα με περιπτώσεις που δεν έχουν αναφερθεί σε προηγούμενες ερωτήσεις; ΝΑΙ OXI Αν απαντήσετε αρνητικά στην ερώτηση 3. ή καταφατικά στις ερωτήσεις από 4. μέχρι και 21., παρακαλούμε αναφέρατε λεπτομέρειες (ημερομηνία, περιγραφή, ιστορικό, όνομα γιατρού ή νοσοκομείου κ.λ.π.) δίδοντας πιο κάτω στον Πίνακα «Διευκρινίσεις Ερωτηματολογίου», τον αριθμό της ερώτησης, το όνομα του προτεινόμενου για ασφάλιση. ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ Στοιχεία θεράποντος ή οικογενειακού σας γιατρού (Ονοματεπώνυμο Δ/νση Τηλέφωνο): ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ΧΡΕΩΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΗΣ ΚΑΡΤΑΣ Ο υπογράφων την παρούσα δηλώνω ότι εξουσιοδοτώ την Eurolife ERB A.E.A.Z. να χρεώνει την πιστωτική μου κάρτα τύπου: VISA MASTERCARD EUROLINE με αριθμό: Hμερομηνία λήξης: με το ποσό των εκάστοτε οφειλομένων ασφαλίστρων, όπως καθορίζεται στο προς έκδοση Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο (καθώς και από τις τυχόν ανανεώσεις του ή τροποποιήσεις του) από την Eurolife ERB A.E.A.Z. Η παρούσα εξουσιοδότηση ισχύει μέχρι εγγράφου ανάκλησής της, κοινοποιούμενης στην Eurolife ERB A.E.A.Z. Υπογραφή κατόχου κάρτας: Ημερομηνία: 4
ΠΑΓΙΑ ΕΝΤΟΛΗ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΞΟΦΛΗΣΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ Αριθμός Λογαριασμού: Αριθμός Πάγιας Εντολής: Ο υπογράφων δηλώνω ότι εξουσιοδοτώ την Τράπεζα Eurobank Ergasias A.E.(εφεξής Τράπεζα ) να χρεώνει αυτομάτως τον ως άνω τραπεζικό λογαριασμό, με το ποσό των εκάστοτε οφειλόμενων ασφαλίστρων, όπως καθορίζονται από το προς έκδοση Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο (καθώς και από τις τυχόν ανανεώσεις του ή τροποποιήσεις του) με την Eurolife ERB A.E.A.Z. Η παρούσα εντολή ισχύει μέχρι εγγράφου ανάκλησής της, κοινοποιούμενης στην Τράπεζα. Δηλώνω επίσης ότι έλαβα γνώση και αποδέχομαι ανεπιφύλακτα τους όρους της πάγιας εντολής που αναγράφονται παρακάτω. Υπογραφή δικαιούχου του λογαριασμού: Ημερομηνία: Για την Τράπεζα Eurobank Ergasias A.E.: ΟΡΟΙ ΠΑΓΙΑΣ ΕΝΤΟΛΗΣ Σε περίπτωση μη εμπρόθεσμης εξόφλησης οποιασδήποτε δόσης ασφαλίστρων, λόγω μη ύπαρξης επαρκούς διαθεσίμου υπολοίπου στο λογαριασμό, η Eurolife ERB A.E.A.Z. δύναται να επιδιώκει την είσπραξή της με κάθε νόμιμο τρόπο. Ο χρεούμενος τραπεζικός λογαριασμός θα πρέπει να έχει επαρκές διαθέσιμο υπόλοιπο τουλάχιστον μία (1) ημέρα πριν την ημερομηνία πληρωμής εκάστης δόσεως ασφαλίστρων. Σε περίπτωση μη ύπαρξης υπολοίπου η Τράπεζα δεν υποχρεούται να ενημερώσει τον εντολέα. Η παρούσα παύει να ισχύει μόλις γνωστοποιηθεί εγγράφως στην Τράπεζα, ο θάνατος του εντολέα ή η ανάκληση της πάγιας εντολής. Επίσης η πάγια εντολή παύει να ισχύει από την επόμενη της εγγράφου κοινοποιήσεως στην Τράπεζα από την Eurolife ERB A.E.A.Z. κατάστασης με τις περιπτώσεις που η αίτηση ασφάλισης ακυρώθηκε, το ασφαλιστήριο δεν εξεδόθη ή έληξε, καθώς και τις περιπτώσεις που άλλαξε ο τρόπος πληρωμής. Για την εξόφληση δόσεων ασφαλίστρου με χρέωση τραπεζικού λογαριασμού τρίτου προσώπου, η εντολή υπογράφεται τόσο από τον δικαιούχο του τραπεζικού λογαριασμού, όσο και από τον υπόχρεο για την εξόφληση των ασφαλίστρων ή τον πιστούμενο πελάτη. Αντί του τελευταίου μπορεί να υπογραφεί εκπρόσωπός του βάσει έγγραφης εξουσιοδότησης, θεωρημένη αρμοδίως για το γνήσιο της υπογραφής του. Η Τράπεζα δεν ευθύνεται για τυχόν λάθη στο ποσό της χρέωσης του λογαριασμού του πελάτη, εφόσον αυτά δεν γίνονται από υπαιτιότητά της. Η ευθύνη βαραίνει αποκλειστικά την Eurolife ERB A.E.A.Z. Η Τράπεζα διατηρεί το δικαίωμα να κλείσει το λογαριασμό του εντολέα, εφόσον συντρέχουν νόμιμοι λόγοι προς τούτο. ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ (σύμφωνα με τον Ν. 2472/1997 και την υπ αριθμ. 1/99 κανονιστική Πράξη της Αρχής Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα) H Εταιρία Eurolife ERB A.E.A.Z. («Υπεύθυνος Επεξεργασίας») ενημερώνει τα πρόσωπα που υπογράφουν το παρόν έντυπο («Υποκείμενα Δεδομένων») ότι τα δεδομένα προσωπικού τους χαρακτήρα που η Εταιρία συλλέγει με την παρούσα αίτηση ή θα δημιουργηθούν μετά την έγκρισή της και κατά τη διάρκεια της συμμετοχής τους στην Ασφάλιση, στα οποία περιλαμβάνονται και ευαίσθητα προσωπικά δεδομένα των ασφαλιζόμενων προσώπων που αφορούν την υγεία, θα αποτελέσουν αντικείμενο επεξεργασίας από την Εταιρία ή και από τρίτους, που εκτελούν την επεξεργασία κατ εντολή και για λογαριασμό της, με σκοπό την εκτέλεση της μεταξύ τους σύμβασης, την υποστήριξη και παρακολούθηση της ασφαλιστικής τους σχέσης, την εκπλήρωση των υποχρεώσεων της Εταιρίας και την αναβάθμιση των παρεχομένων υπηρεσιών. Περαιτέρω τα δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα, πλην των ευαίσθητων, θα αποτελέσουν αντικείμενο επεξεργασίας με σκοπό την προώθηση προϊόντων και υπηρεσιών της Εταιρίας εφ όσον συντρέχουν οι εκάστοτε νόμιμες προϋποθέσεις. Η Εταιρία διατηρεί επίσης αρχείο με αντίγραφα των νομιμοποιητικών εγγράφων με βάση τα οποία πιστοποιείται η ταυτότητα των υποκειμένων των δεδομένων. Αποδέκτες των δεδομένων: Η διοίκηση και οι υπηρεσίες της Εταιρίας, συνεργαζόμενα με την Εταιρία φυσικά ή νομικά πρόσωπα, ασφαλιστικές εταιρίες, εμπειρογνώμονες, πραγματογνώμονες, νοσηλευτικά ιδρύματα, διαγνωστικά κέντρα, ιατροί, ασφαλιστικοί οργανισμοί, στα πλαίσια των αρμοδιοτήτων τους, η Τράπεζα Eurobank Ergasias A.E. στα πλαίσια των αρμοδιοτήτων της, οι δημόσιες υπηρεσίες και δικαστικές αρχές, δημόσιοι λειτουργοί και τρίτοι βάσει επιταγών νόμου, δικαστικών αποφάσεων και για την προάσπιση των εννόμων συμφερόντων της Εταιρίας. Δικαίωμα πρόσβασης και αντίρρησης: Τα υποκείμενα δεδομένων έχουν δικαίωμα να γνωρίζουν εάν τα προσωπικά τους δεδομένα αποτελούν ή αποτέλεσαν αντικείμενο επεξεργασίας (άρθρο 12 Ν. 2472/97) καθώς και να προβάλλουν οποτεδήποτε αντιρρήσεις για την επεξεργασία των δεδομένων αυτών (άρθρο 13 Ν. 2472/97). Για την άσκηση δικαιωμάτων πρόσβασης και αντίρρησης για την επεξεργασία των δεδομένων τα υποκείμενα δεδομένων μπορούν να απευθύνονται στο Διευθυντή της Διεύθυνσης Σχέσεων με τους Πελάτες της Εταιρίας (Λεωφ. Συγγρού 209-211, 171 21 Ν. Σμύρνη, τηλ. 210 9555600). 5
ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Εφ όσον δεν σημειώνεται η αρνητική επιλογή στα παρακάτω πεδία, οι υπογράφοντες την παρούσα αίτηση δηλώνουμε ότι, κατόπιν της παραπάνω ενημέρωσης που έγινε προς εμάς συγκατατιθέμεθα στη συλλογή και επεξεργασία από την Eurolife ERB A.E.A.Z. ή και τρίτους κατ εντολή και για λογαριασμό της, α) των ευαίσθητων προσωπικών δεδομένων υγείας όποιων από εμάς ασφαλίζονται ΔΕΝ ΣΥΝΑΙΝΩ - Ο ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ ΔΕΝ ΣΥΝΑΙΝΩ - Ο ΑΝΤΙΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ και β) των προσωπικών μας δεδομένων με σκοπό την ενημέρωσή μας για οποιοδήποτε θέμα σχετικό με την ασφαλιστική σύμβαση, την προώθηση προϊόντων και υπηρεσιών ή/και την αναβάθμιση της σχέσης μας με την Εταιρία, μέσω σταθερής ή κινητής τηλεφωνίας (φωνητικών κλήσεων και SMS) ή και ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (e-mail), όπως και με οποιοδήποτε άλλο πρόσφορο μέσο. ΔΕΝ ΣΥΝΑΙΝΩ - Ο ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ ΔΕΝ ΣΥΝΑΙΝΩ - Ο ΑΝΤΙΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΑΝΤΙΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ-ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ Περαιτέρω όποιοι από εμάς ασφαλίζονται εξουσιοδοτούμε οποιοδήποτε φυσικό ή νομικό πρόσωπο που μας παρείχε ή θα μας παρέχει ιατρική περίθαλψη, να δίνει, με την επίδειξη του πρωτοτύπου ή απλού φωτοτυπικού αντιγράφου της παρούσας, στην Eurolife ERB A.E.A.Z. οποιαδήποτε πληροφορία αυτή κρίνει αναγκαία σχετικά με την υγεία μας. Συμφωνούμε επίσης η εξουσιοδότηση να είναι ισχυρή για όσο διάστημα η κάλυψη που ζητείται παραμένει σε ισχύ και σε περίπτωση απώλειας ζωής για όσο διάστημα θα υπάρχει απαίτηση που θα προκύπτει από το ασφαλιστήριο. Δηλώνω ότι κατά το χρόνο υποβολής της αίτησης, παρέλαβα το προβλεπόμενο από το Νόμο Ενημερωτικό Έντυπο Πληροφοριών και ότι τα στοιχεία που έδωσα στην παρούσα και με αφορούν, είναι αληθινά, πλήρη και χωρίς παραλείψεις και συμφωνώ ότι τα στοιχεία αυτά, μαζί με τις ιατρικές εξετάσεις που πιθανόν να γίνουν, δύναται να αποτελέσουν τη βάση της προτεινόμενης ασφάλισης. Έλαβα επίσης γνώση του δικαιώματος της Εταιρίας να αρνηθεί την αίτησή μου για ασφάλιση ή να την κάνει αποδεκτή με όρους διαφορετικούς από αυτούς που ζητούνται χωρίς την υποχρέωση να δικαιολογήσει την απόφασή της. Ο υπογράφων την παρούσα αίτηση/λήπτης της ασφάλισης δηλώνω ότι, εφόσον εγκριθεί η παρούσα αίτηση, η ανωτέρω αναφερόμενη δ/νση αλληλογραφίας ισχύει για την αποστολή σ αυτήν κάθε είδους δήλωσης, βεβαίωσης ή ειδοποίησης της Εταιρίας σας που προβλέπεται συμβατικά ή από το Νόμο σε σχέση, τόσο με το ασφαλιστήριο συμβόλαιο που θα εκδοθεί μετά την έγκριση της παρούσας αίτησης, όσο και με οποιοδήποτε τυχόν προγενέστερο συμβόλαιο μου με την Εταιρία σας στο οποίο έχει τυχόν δηλωθεί διαφορετική δ/νση. Η ανωτέρω δηλωθείσα δ/νση ισχύει είτε μέχρι την έγκριση από μέρους σας τυχόν μεταγενέστερης αίτησής μου για λήψη ασφαλιστικού προϊόντος στην οποία αναφέρεται διαφορετική δ/νση αλληλογραφίας, είτε μέχρι να σας υποβάλλω γραπτή δήλωση μεταβολής της, είτε μέχρι να λάβετε ειδοποίηση για τη μεταβολή της από την Τράπεζα Eurobank Ergasias A.E. προς την οποία εφόσον η ευχέρεια αυτή παρέχεται θα έχω δηλώσει γραπτώς νέα δ/νση αλληλογραφίας ασφαλιστικών προϊόντων. Για την τελευταία αυτή περίπτωση, σας εξουσιοδοτώ από τώρα όπως διαβιβάσετε στην Τράπεζα Eurobank Ergasias A.E. την ανωτέρω δηλωθείσα δ/νση αλληλογραφίας μου. ΥΠΟΓΡΑΦΕΣ ΑΝΤΙΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΑ ΜΕΛΗ Ημερομηνία: ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΟΥΝΤΟΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ ΤΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΕΙΝΑΙ Ο ΑΝΤΙΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ/ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ ΠΡΟΣΩΠΟ ΜΕ ΔΗΜΟΣΙΑ ΙΔΙΟΤΗΤΑ; NAI OXI EAΝ NAI, ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ ΙΔΙΟΤΗΤΑ: ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ 6