ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΗΛΕΚΤΡΟΛΟΓΩΝ ΜΗΧ/ΚΩΝ & ΜΗΧ/ΚΩΝ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2007-08 Αριθμ. 2305 ΣΤΕΡΓΙΑΝΗ ΣΠΥΡΟΥ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ Η/Υ ΚΑΙ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ Μ.Δ.Ε.: ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΒΕΛΤΙΣΤΕΣ / ΝΕΕΣ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΜΕ ΣΤΟΧΟ ΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008
Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΠΑΠΠΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (Επιβλέπων) ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΜΑΓΚΛΑΒΕΡΑΣ, ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΓΚΑΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΠΑΠΠΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (Επιβλέπων) ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΜΑΓΚΛΑΒΕΡΑΣ, ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΓΚΑΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΟΥΦΟΓΙΑΝΝΗΣ, ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΡΙΚΛΗΣ ΜΗΤΚΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΑΔΗΣ, ΕΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΙΟΣ ΜΠΕΝΟΣ, ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής από τα προαναφερόμενα Τμήματα του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα». (Νόμος 5343/32, άρθρο 202 2 και Νόμος 1268/82, άρθρο 50 8)
ΣΠΥΡΟΥ ΣΤΕΡΓΙΑΝΗ Α.Π.Θ ΒΕΛΤΙΣΤΕΣ / ΝΕΕΣ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΜΕ ΣΤΟΧΟ ΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ
Στην μνήμη των γονέων μου
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΛΙΣΤΑ ΠΙΝΑΚΩΝ... 4 ΛΙΣΤΑ ΕΙΚΟΝΩΝ... 6 Πρόλογος... 9 Γενικά... 9 Δομή της Διατριβής... 12 Ευχαριστίες... 13 1 Εισαγωγή... 15 1.1 Καινοτόμα συστήματα σε μια Περιοχή... 15 1.2 Πληροφοριακά Συστήματα Νοσοκομείων... 17 1.3 Περιφερειακά Δίκτυα Υγείας Regional Health Networks.. 20 1.3.1 Παροχείς υπηρεσιών υγείας σε μια περιοχή... 22 1.3.2 Ροή πληροφορίας και υπηρεσίες στα ΠΔΥ... 23 1.4 H πληροφορική στην υγεία... 28 1.4.1 ehealth και τα Περιφερειακά Δίκτυα Υγείας... 28 1.4.2 Παραδείγματα έργων ehealth... 30 1.5 Συμπεράσματα: ΠΔΥ και το πεδίο έρευνας... 40 2 Διασύνδεση και Ολοκλήρωση Πληροφοριακών Συστημάτων.. 45 2.1 Δίκτυα Υγείας και Διαλειτουργικότητα... 45 2.1.1 Επίπεδα διαλειτουργικότητας... 47 2.1.2 Διαλειτουργικότητα σε λειτουργικό επίπεδο... 50 2.1.3 Διαλειτουργικότητα σε τεχνικό επίπεδο... 53 2.2 Πρότυπα Διαλειτουργικότητας... 54 2.2.1 Πρότυπα επικοινωνίας συστημάτων... 56 2.2.2 Πρότυπα Κλινικών Δεδομένων (και Κωδικοποιήσεις)... 60
2.2.3 Πρότυπα Διαδικασιών... 63 2.3 Κρίσιμα σημεία συστημάτων διαλειτουργικότητας σε Δίκτυα Υγείας... 64 2.4 Παράδειγμα χρήσης προτύπων ΙΦ σε ΠΔΥ (CDA)... 67 2.5 Παράδειγμα ροής λειτουργιών με τη χρήση προτυποποίημένων εγγράφων ως «φορέων» πληροφορίας σε Δίκτυα Υγείας... 72 3 Διασύνδεση και Ποιότητα σε επίπεδο δεδομένων... 79 3.1 Η σημασία της Μοντελοποίησης Ποιότητας στα ΠΔΥ... 79 3.1.1 Έλεγχος ποιότητας στη ροή διαδικασιών... 80 3.1.2 Ποιότητα σε επίπεδο διαδικασιών και προϊόντος.. 82 3.1.3 Η ποιότητα στα Συστήματα Λογισμικού... 82 3.1.4 Αδυναμία των υπαρχόντων λύσεων... 84 3.2 Δείκτες Ποιότητας Ροής Δεδομένων... 85 3.2.1 Υπολογισμός «Υποκειμενικών» Δεικτών σε ΠΔΥ 88 3.2.2 Παράδειγμα προσδιορισμού δείκτη ποιότητας σε ΠΔΥ 90 4 Μοντελοποίηση για υπολογισμό παραμέτρων ποιότητας... 95 4.1 Επιλογή δείκτη αξιοπιστίας (reliability) στα ΠΔΥ... 95 4.1.1 Μεθοδολογία υπολογισμού αξιοπιστίας (SRE)... 96 4.1.2 Βασικοί Ορισμοί/ Έννοιες... 99 4.1.3 Αναλυτικές μέθοδοι για υπολογισμό αξιοπιστίας 101 4.1.4 Επιλογή στοχαστικών μαρκοβιανών μοντέλων (Markov model)... 105 4.1.5 Υπολογισμός Αξιοπιστίας σε Επίπεδο Σχεδιασμού Συστημάτων... 107 4.2 Μοντέλο Αξιοπιστίας για διασυνδεδεμένα συστήματα... 111
4.2.1 Διαγράμματα Καταστάσεων (ΒΗΜΑ 1 & 2)... 113 4.2.2 Βλάβες συστήματος (ΒΗΜΑ 3)... 117 4.2.3 Παρουσίαση Μοντέλου (ΒΗΜΑ 4)... 118 4.2.4 Εφαρμογή Μοντέλου (ΒΗΜΑ 5)... 121 4.3 Σχολιασμός περιπτώσεων... 144 5 Συμπεράσματα και Μελλοντικές Επεκτάσεις... 147 5.1 Συνεισφορά... 147 5.2 Μελλοντική Έρευνα - Επεκτάσεις... 151 Περίληψη... 153 Abstract... 157 6 Βιβλιογραφία... 161 Παράρτημα Α... 177 Παράρτημα Β... 186
ΛΙΣΤΑ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1-1: Οι 18 υπηρεσίες όπως αναφέρονται στους Oates J. & Jensen H [2]... 24 Πίνακας 1-2:Υποσυστήματα και Παροχείς Υπηρεσιών Υγείας σε Ελληνικό ΠΔΥ... 27 Πίνακας 2-1:Πλαίσιο Διαλειτουργικότητας σε διάφορα επίπεδα Δικτύων Υγείας... 49 Πίνακας 2-2: Πρόταση Κωδικοποίησης Τύπων Κλινικών Εγγράφων ([60])... 70 Πίνακας 3-1: Χαρακτηριστικά Ποιότητας του ISO 9126-1 μοντέλου ποιότητας... 83 Πίνακας 3-2: Λάθη στα δεδομένα στη φάση της επικαιροποίησης... 85 Πίνακας 3-3: Διαστάσεις Ποιότητας δεδομένων... 87 Πίνακας 3-4: Λάθη επικύρωσης δεδομένων στο παράδειγμα για το έτος 2004... 92 Πίνακας 3-5: Προσδιορισμός του δείκτη completeness... 93 Πίνακας 4-1: Αναφορά του αριθμού των ενεργειών που ακολουθούνται κατά τη διαδικασία εφαρμογής αναλυτικής μεθόδου για τον υπολογισμό ασφάλειας συστήματος. Η ανάλυση είναι σύμφωνα με τους Rouvroye & Bliek [105]... 103 Πίνακας 4-2: Αποτελέσματα που προκύπτουν από τη διαδικασία ανάλυσης... 104 Πίνακας 4-3: Βασικοί συμβολισμοί για αντιστοίχιση συστατικών Activity Diagram και CBMG... 114 Πίνακας 4-4: Παράδειγμα προσδιορισμού κατηγοριοποίησης βλαβών συστήματος του ανάλογα με τη σοβαρότητα της βλάβης και
προσδιορισμός του περιθωρίου ανεκτού χρόνου αποκατάστασης ανά κατηγορία... 118 Πίνακας 4-5: Πιθανότητες μετάβασης καταστάσεων (Πίνακας P) για το σενάριο 1, όταν P CINI-CSP =P CINI-ABINI =0.5, P ABINI-ANSP =P ABINI- FAC and P RMAD-RMADSP =P RMAD-RMADT =0.5 και αξιοπιστία συστατικών 0.99... 127 Πίνακας 4-6: Πίνακας Α: Πιθανότητες μετάβασης σε τερματικές καταστάσεις (Περίπτωση Α - 1ο σενάριο)... 128 Πίνακας 4-7: Πίνακας Α: Πιθανότητες μετάβασης σε τερματικές καταστάσεις (Περίπτωση Α - 2ο σενάριο)... 128 Πίνακας 4-8 Πίνακας Α: Πιθανότητες μετάβασης σε τερματικές καταστάσεις (Περίπτωση Β)... 135 Πίνακας 4-9 Πίνακας αντιστοίχισης καταστάσεων κλινικών εγγράφων και διαδικασιών ([130])... 140 Πίνακας Α-1 Βλάβες και κατηγοριοποίηση τους για το 1 ο σενάριο 180 Πίνακας Α-2 Βλάβες και κατηγοριοποίηση τους για το 2 ο σενάριο 182
ΛΙΣΤΑ ΕΙΚΟΝΩΝ Εικόνα 1-1: Τα γενικά στοιχεία των ΠΔΥ... 28 Εικόνα 2-1: Τα κλινικά έγγραφα στο εκτεταμένο διάγραμμα διεργασιών... 73 Εικόνα 2-2: Τα «στερεότυπα» στο εκτεταμένο διάγραμμα διεργασιών... 73 Εικόνα 2-3: Εκτεταμένο διάγραμμα ροής διαδικασιών (α-β)... 77 Εικόνα 3-1: Κύκλος ζωής διαδικασιών (process life cycle)... 81 Εικόνα 3-2: Προτεινόμενη αρχιτεκτονική για την εκτίμηση ποιότητας δεδομένων στα Δίκτυα Υγείας... 89 Εικόνα 4-1: Τυπική καμπύλη ανάπτυξης αξιοπιστίας λογισμικού (όπως φαίνεται στο [98])... 99 Εικόνα 4-2: Καμπύλη ανάπτυξης αξιοπιστίας λογισμικού, απεικονίζοντας διαδικασία δοκιμών με αποτελέσματα εκτός ελέγχου (όπως φαίνεται στο [98])... 99 Εικόνα 4-3: Παράδειγμα CBMG γράφου, που αναπαριστά καταστάσεις και πιθανότητες μετάβασης... 114 Εικόνα 4-4 Στο αριστερό τμήμα (Α) αναπαρίσταται ένα Activity Diagram, στο μεσαίο (A.1) οι πιθανές καταστάσεις μετάβασης για κάθε διεργασία (activity instances) και στο δεξί (B) το προκύπτον CBMG... 116 Εικόνα 4-5: Η αξιοπιστία του συστήματος μεταβάλλοντας την αξιοπιστία της κατάστασης CSP (Clinical arrangements are suspended) (1 ο σενάριο)... 130 Εικόνα 4-6: Η αξιοπιστία του συστήματος μεταβάλλοντας την αξιοπιστία των καταστάσεων CINIT (Initializing clinical
arrangements), FAC (Financial Arrangements) με τιμές στην περιοχή [0.9.. 0.99] (1 ο σενάριο)... 131 Εικόνα 4-7: Η αξιοπιστία του συστήματος μεταβάλλοντας την αξιοπιστία των καταστάσεων EPCON (Initializing the e-consent of patient), RMVACC (Admission in the remote hospital), AMBLINI (Initializing ambulance arrangements) (2 ο σενάριο)... 131 Εικόνα 4-8 Το κέντρο διεπαφών INTERLIFE... 133 Εικόνα 4-9:Μεταβάλλοντας την πιθανότητα να έχουμε βλάβη στην επικοινωνία για αποστολή μετρήσεων, δηλαδή την πιθανότητα για μετάβαση στην κατάσταση F1... 136 Εικόνα 4-10:Μεταβάλλοντας την πιθανότητα να έχουμε βλάβη στην επικοινωνία για εκπαιδευτικούς λόγους, δηλαδή την πιθανότητα για μετάβαση στην κατάσταση F2... 137 Εικόνα 4-11 Λογική συστήματος Mobinet [131]... 138 Εικόνα 4-12 Αξιοπιστία σεναρίου σε σχέση με την πιθανότητα να γίνεται επανάληψη της προσπάθειας στην κατάσταση Active (Περίπτωση Γ)... 141 Εικόνα 4-13: Τα στάδια της παρακολούθησης και η κατανομή ασθενών, όπως παρουσιάζεται στο [130]... 143 Εικόνα 4-14: Η αξιοπιστία του συστήματος σε σχέση με την αξιοπιστία της 1 ης θεραπείας... 144 Εικόνα Α-1 Διάγραμμα Ροής Διεργασιών για Διακομιδή... 177 Εικόνα Α-2 Διάγραμμα Ροής Διεργασιών για Διακομιδή Από Κέντρο Υγείας... 178 Εικόνα Α-3 CBMG για διακομιδή με την αναπαράσταση και της συμπεριφοράς βλαβών... 179 ΕικόναΑ-4 CBMG για διακομιδή από Κέντρο Υγείας με την αναπαράσταση και της συμπεριφοράς βλαβών... 180
Εικόνα Α-5 Διάγραμμα CBMG για τα σενάρια του συστήματος INTERLIFE... 183 Εικόνα Α-6: Εκτεταμένο διάγραμμα CBMG, που συμπεριλαμβάνει τις καταστάσεις των συσχετιζόμενων με τις διαδικασίες κλινικών εγγράφων (CDA document states)... 184 Εικόνα Α-7: Διάγραμμα CBMG για την περίπτωση των clinical patient pathways... 185
9 Πρόλογος Πρόλογος Γενικά Το θέμα της παρούσας διατριβής είναι η παρουσίαση μιας καινοτόμου μεθοδολογίας για την εκτίμηση των δεικτών ποιότητας στα πληροφοριακά συστήματα που υποστηρίζουν τα Περιφερειακά Πληροφοριακά Δίκτυα Υγείας μέσα από σύγχρονες αρχιτεκτονικές και τεχνικές. Η εξέταση των θεμάτων σχετικών με διασύνδεση και διαλειτουργικότητα πληροφοριακών συστημάτων υγείας σε συνάρτηση με θέματα ποιότητας αποτέλεσαν έναν βασικό στόχο της παρούσας διατριβής. Το σχετικό πεδίο έρευνας της διατριβής συνδυάζει ιδέες από διαφορετικές ερευνητικές περιοχές όπως αυτές του σχεδιασμού Πληροφοριακών Συστημάτων, της Μηχανικής Λογισμικού, των Συστημάτων Ροής Διαδικασιών, της Μηχανικής Αξιοπιστίας Λογισμικού και της δiαλειτουργικότητας πληροφοριακών συστημάτων υγείας. Αρχικά αναλύεται η έννοια των Περιφερειακών Δικτύων Υγείας (ΠΔΥ) και των Πληροφοριακών Συστημάτων Νοσοκομείων καθώς και οι συσχετίσεις τους. Τα στοιχεία αυτά είναι απαραίτητα για την κατανόηση της δομής ενός συστήματος υγείας και τη δυνατότητα εφαρμογής των καινοτόμων συστημάτων και μεθοδολογιών που καλύπτουν ανάγκες γεωγραφικών περιοχών διαφορετικής κλίμακας δηλαδή των Εθνικών Συστημάτων Καινοτομίας (National System of Innovation, NSI), των Περιφερειακών Συστημάτων Καινοτομίας (Regional Systems of Innovation, RSI) και των Διεθνών Συστημάτων
10 Πρόλογος Καινοτομίας (International Systems of Innovation, ISI). Τα ΠΔΥ με την υποστήριξη των υποδομών και υπηρεσιών ehealth έχουν αναπτυχθεί σε αρκετές χώρες τόσο στην Ευρώπη όσο και στην Αμερική. Η ιδέα των Περιφερειακών Καινοτόμων Συστημάτων και των ΠΔΥ στηρίζεται σε διαλειτουργικότητα πολλών οργανισμών αλλά και των επιχειρησιακών διαδικασιών τους σε πολιτικό, οικονομικό και κοινωνικό επίπεδο. Στόχος όλων των Δικτύων είναι η δημιουργία ενοποιημένων υπηρεσιών ώστε να επιτευχθεί η κοινή χρήση της πληροφορίας σχετικά με τον ασθενή, σε οποιοδήποτε σημείο του Δικτύου. Τα θέματα διαλειτουργικότητας των Πληροφοριακών Συστημάτων Υγείας και Νοσοκομείων σε ΠΔΥ αναλύονται στη συνέχεια. Στην περιοχή της διαλειτουργικότητας πληροφοριακών συστημάτων έχουν υλοποιηθεί αρκετά έργα όσον αφορά κυρίως: α) τα συστήματα μονάδων υγείας του δημοσίου αλλά και ιδιωτικού τομέα, β) τα συστήματα τηλε-παρακολούθησης ασθενή, κατ οίκον φροντίδας και γενικότερα εξ αποστάσεως παροχής ιατρικών υπηρεσιών και γ) τις τεχνικές υποδομές για την υποστήριξη των παραπάνω. Παρόλα αυτά, η διασύνδεση όλων των συστημάτων αυτών με σκοπό την κοινή διαχείριση δεδομένων που αφορούν υποσύνολα του ηλεκτρονικού φακέλου υγείας είναι ακόμη σε εμβρυικό στάδιο. Τα έργα διασύνδεσης αποτελούν στην παρούσα φάση την πλειοψηφία των πιλοτικών έργων που υλοποιούνται. Μελετώνται λοιπόν, συνοπτικά τα διάφορα επίπεδα διαλειτουργικότητας και διερευνώνται τα πρότυπα που υπάρχουν στο χώρο της υγείας. Στα πλαίσια των θεμάτων αυτών προτείνονται τα ακόλουθα: (α) ένας τρόπος τυποποίησης της ονοματολογίας των κλινικών εγγράφων που ανταλλάσσονται κατά την επικοινωνία των συστημάτων υγείας και (β) η επέκταση του διαγράμματος διαδικασιών (UML activity diagram) με στόχο την σχηματική αναπαράσταση των κλινικών δεδομένων που ανταλλάσσονται στη ροή διαδικασιών που αφορούν σενάρια διασύνδεσης συστημάτων καθώς και των αντίστοιχων εφαρμογών που ενεργοποιούνται από διάφορα γεγονότα κατά την ροή των διαδικασιών.
11 Πρόλογος Στη συνέχεια αναπτύσσονται τα θέματα ποιότητας που αφορούν στη διασύνδεση των συστημάτων των ΠΔΥ. Διερευνώνται οι τρόποι ποσοτικοί και ποιοτικοί αντιμετώπισης θεμάτων ποιότητας με έμφαση στα θέματα πιστοποίησης ποιότητας δεδομένων. Περιγράφονται οι υποκειμενικοί δείκτες ποιότητας δεδομένων. Προτείνεται μια συνάρτηση για τον υπολογισμό υποκειμενικών δεικτών-παραμέτρων ποιότητας σε ένα Δίκτυο Υγείας, συσχετίζοντας τους οργανισμούς, τις υπηρεσίες, τα σενάρια επικοινωνίας και το σετ δεδομένων που ανταλλάσσονται στα πλαίσια του Δικτύου και παρουσιάζεται σχετικό παράδειγμα. Η παρουσίαση αυτών των θεμάτων θα μπορούσε να βοηθήσει στην κατανόηση της αναγκαιότητας για ανάπτυξη μεθόδων υπολογισμού όχι μόνο ποιοτικών δεικτών αλλά και ποσοτικών δεικτών ποιότητας στα ΠΔΥ. Γενικότερα, στην περιοχή της ποιότητας δεδομένων και όσον αφορά τα συστήματα που υποστηρίζουν την υγεία, υπάρχει υποδομή (αλλού σημαντική, αλλού όχι) για τα: α) θέματα ποιοτικών εκτιμήσεων δεικτών αποδοτικότητας π.χ. οικονομικών που βοηθούν στη λήψη στρατηγικών αποφάσεων, β) θέματα εκτιμήσεων ποιότητας σε πρωτόκολλα ή διαδικασίες ιατρικές π.χ. μετρήσεις λαθών σε ιατρικές διαδικασίες και γ) στατιστικές εκτιμήσεις για δείκτες απόδοσης μονάδων υγείας. Δεν είναι όμως αρκετά ανεπτυγμένο το πεδίο του ποσοτικού υπολογισμού δεικτών ποιότητας και άρα η πιστοποίηση της αξιοπιστίας του συστήματος παροχής υπηρεσιών υγείας. Η πρωτοτυπία της παρούσας διατριβής και η συνεισφορά της είναι η μεθοδολογία και η παρουσίαση ενός μοντέλου για τον ποσοτικό υπολογισμό δεικτών ποιότητας και συγκεκριμένα του δείκτη αξιοπιστίας στις υπηρεσίες που αφορούν διασύνδεση συστημάτων υγείας με σκοπό την κοινή χρήση πληροφορίας. Αυτό που δεν έχει εξεταστεί μέχρι τώρα είναι αν η ποιότητα της διασύνδεσης και συγκεκριμένα σε επίπεδο ροής δεδομένων, αξίζει την επένδυση (το κόστος) για να επιτευχθεί αυτή η διασύνδεση. Σκοπός, λοιπόν, στα πλαίσια της παρούσας διατριβής είναι να εξεταστούν θέματα ποιότητας σε διαδικασίες διασύνδεσης συστημάτων, να δοθεί έμφαση σε θέματα ροής δεδομένων των διασυνδεδεμένων συστημάτων και να
12 Πρόλογος προταθούν μεθοδολογίες, μοντέλα και εργαλεία. Συγκεκριμένα μέσα την εφαρμογή της πρότυπης μεθοδολογίας να εντοπιστούν οι κρίσιμες διαδικασίες ή τα αδύναμα σημεία των διαδικασιών των συστημάτων υγείας ώστε να ξανασχεδιαστούν ή να βελτιωθούν. Για αυτόν τον λόγο παρουσιάζεται ένα τέτοιο μοντέλο για την εκτίμηση του δείκτη αξιοπιστίας σε διαδικασίες διασυνδεδεμένων συστημάτων. Η εφαρμογή του μοντέλου γίνεται με συγκεκριμένα παραδείγματα και σχολιάζονται τα αποτελέσματα. Παρόμοια μοντέλα έχουν αναπτυχθεί και εφαρμόζονται σε άλλες ερευνητικές περιοχές που αφορούν κυρίως γεωγραφικά κατανεμημένα συστήματα. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι το δίκτυο διανομής ρεύματος. Το μοντέλο που παρουσιάζεται στην παρούσα διατριβή έχει γενική εφαρμογή και μπορεί να δοκιμαστεί και σε άλλα πληροφοριακά συστήματα. Τέλος, προτείνεται η επέκταση του μοντέλου με την δημιουργία εργαλείου λογισμικού για τον αυτοματοποιημένο υπολογισμό του δείκτη αξιοπιστίας. Το μοντέλο μπορεί να εφαρμοστεί σε διάφορες φάσεις σχεδιασμού, ανάπτυξης, ελέγχου αλλά και εφαρμογής των συστημάτων λογισμικού. Προτείνεται επίσης η επέκταση του μοντέλου σε θέματα που αφορούν Service Level Agreement (SLA) συστημάτων. Δομή της Διατριβής Η διάρθρωση της παρούσας διατριβής είναι όπως φαίνεται ακολούθως: Στο κεφάλαιο 1 παρουσιάζονται συνοπτικά τα Πληροφοριακά Συστήματα Νοσοκομείων και τα Πληροφοριακά Δίκτυα Υγείας. Αναλύονται οι συνιστώσες τους και σχολιάζεται η εφαρμογή τους. Δίνονται παραδείγματα ανάπτυξης υποδομών και υπηρεσιών ehealth για την ανάπτυξη ΠΔΥ στις χώρες αυτές. Στο κεφάλαιο 2 παρουσιάζεται συνοπτικά το θέμα της διασυνδεσιμότητας πληροφοριακών συστημάτων υγείας και
13 Πρόλογος αναλύεται σε σχέση με τα Πληροφοριακά Δίκτυα Υγείας. Δίνεται έμφαση στη διασύνδεση σε επίπεδο κλινικών δεδομένων και προτείνεται ένας τρόπος τυποποίησης των κλινικών εγγράφων. Στο κεφάλαιο 3 αναλύεται το θέμα της ποιότητας στα συστήματα λογισμικού και ειδικά τα θέματα ποιότητας δεδομένων στα συστήματα αυτά. Παρουσιάζονται συνοπτικά οι δείκτες που αφορούν την ποιότητα δεδομένων και προτείνεται μια λογική αρχιτεκτονική για τον υπολογισμό τους σε επίπεδο Δικτύου Υγείας. Στο κεφάλαιο 4 παρουσιάζεται η μεθοδολογία και το μοντέλο που αφορά την εκτίμηση του δείκτη αξιοπιστίας στα συστήματα και σε επίπεδο κυρίως σχεδιασμού. Αναλύεται η πρωτοτυπία της ιδέας αυτής της διατριβής. Επίσης παρουσιάζεται η εφαρμογή του μέσα σε διαφορετικές περιπτώσεις σε συστήματα που αφορούν Δίκτυα Υγείας. Τέλος, στο κεφάλαιο 5 σχολιάζονται τα συμπεράσματα εφαρμογής του και προτείνονται οι μελλοντικές επεκτάσεις του μοντέλου. Ευχαριστίες Στο σημείο αυτό θα ήθελα ιδιαίτερα να ευχαριστήσω τον καθηγητή κ. Κωνσταντίνο Παππά για την παρότρυνση του τόσο στα πρώτα βήματα των μεταπτυχιακών σπουδών μου, όσο και στη συνέχεια σε όλη τη διάρκεια της προσπάθειας για την διεξαγωγή της εργασίας αυτής. Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον αναπληρωτή καθηγητή κ. Νικόλαο Μαγκλαβέρα, για την πολύτιμη καθοδήγηση, την ουσιαστική συμπαράσταση, τις εποικοδομητικές συμβουλές και υποδείξεις, την υπομονή και την παρότρυνση στις δύσκολες φάσεις και καθ όλη τη διάρκεια αυτής της προσπάθειας. Επίσης να τον ευχαριστήσω για το ευχάριστο κλίμα συνεργασίας καθώς και την υποστήριξη που μου πρόσφερε. Θα ήθελα, ακόμη, να ευχαριστήσω τον καθηγητή κ. Γεώργιο Πάγκαλο για το ευχάριστο κλίμα συνεργασίας και τις πολύτιμες συμβουλές του σε όλη τη διάρκεια της ερευνητικής αυτής προσπάθειας.
14 Πρόλογος Αισθάνομαι την ανάγκη να ευχαριστήσω τον λέκτορα κο Παναγιώτη Μπαμίδη για την υποστήριξη και την παρότρυνση που μου πρόσφερε σε κρίσιμα σημεία της πορείας μου στην έρευνα αυτή καθώς και τις υποδείξεις και συμβουλές του πάντα σε κλίμα συνεργασίας και αισιοδοξίας. Ευχαριστίες οφείλω στον κο Αγάπιο Πλατή, επίκουρο καθηγητή του Τμήματος Μηχανικών Οικονομίας και Διοίκησης του Πανεπιστημίου Αιγαίου, για την πίστη και την αγάπη του σε μένα καθώς και για την υπομονή, την ουσιαστική βοήθεια και υποστήριξη που μου πρόσφερε στη δύσκολη πορεία της δουλειάς αυτής. Για την αγάπη της και την στήριξη της θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά και την αδελφή μου Γλυκερία, που μου έδειξε πώς να ιεραρχείς προτεραιότητες στη ζωή με βάση τις αξίες και την αγάπη. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω τους συνεργάτες μου στο Εργαστήριο Ιατρικής Πληροφορικής που με βοήθησαν και με στήριξαν με διάφορους τρόπους σε όλη τη διάρκεια της προσπάθειας αυτής.
15 Εισαγωγή 1 Εισαγωγή Περίληψη κεφαλαίου Αντικείμενο του κεφαλαίου είναι η περιγραφή των εννοιών Περιφερειακών Δικτύων Υγείας (ΠΔΥ) και Πληροφοριακών Συστημάτων Νοσοκομείων καθώς και οι συσχετίσεις τους. Γίνεται παράθεση βιβλιογραφικών ευρημάτων καθώς και αναδρομή σε πρακτικές και εμπειρίες στην Ευρώπη αλλά και στην Αμερική. Επειδή αντικείμενο της διατριβής αποτελούν θέματα ποιότητας και διασυνδεσιμότητας για τα Πληροφοριακά Περιφερειακά Δίκτυα Υγείας, δίνεται έμφαση σε θέματα περιγραφής της λογικής δομής και υπηρεσιών των Περιφερειακών Δικτύων Υγείας και των Νοσοκομείων. 1.1 Καινοτόμα συστήματα σε μια Περιοχή H εφαρμογή καινοτόμων συστημάτων για την υποστήριξη της οικονομικής ανάπτυξης παγκοσμίως οδήγησε, μεταξύ άλλων, στην ανάπτυξη συστημάτων νέων τεχνολογιών πληροφορικής και επικοινωνιών που στηρίζουν τα τοπικά, περιφερειακά, εθνικά και διεθνή δίκτυα [33]. Τα καινοτόμα συστήματα που καλύπτουν ανάγκες γεωγραφικών περιοχών διαφορετικής κλίμακας δηλαδή τα Εθνικά Συστήματα Καινοτομίας (National System of Innovation, NSI), τα Περιφερειακά Συστήματα Καινοτομίας (Regional Systems of Innovation, RSI) και τα Διεθνή Συστήματα Καινοτομίας (International Systems of Innovation, ISI) πρέπει να αλληλεπιδράσουν και να συγχρονιστούν προκειμένου να επιτευχθούν θετικά
16 Εισαγωγή αποτελέσματα στην ανάπτυξη των περιοχών. Η ιδέα των Περιφερειακών Καινοτόμων Συστημάτων στηρίζεται σε συστημική διαλειτουργικότητα πολλών οργανισμών αλλά και των επιχειρησιακών διαδικασιών τους σε πολιτικό, οικονομικό και κοινωνικό επίπεδο. Αντιστοίχως τα Εθνικά Συστήματα Καινοτομίας στηρίζονται σε διαλειτουργικότητα των Περιφερειακών Συστημάτων ή των συστημάτων των τοπικών οργανισμών. Τέλος, τα Διεθνή Συστήματα Καινοτομίας αναφέρονται σε διαδικασίες που στηρίζουν συνεργασίες κρατών. Μέχρι τώρα, δεν υπάρχουν μελέτες που να προσδιορίζουν με σαφήνεια το βαθμό στον οποίο τα συστήματα, ανάλογα με την γεωγραφική κλίμακα την οποία καλύπτουν, πρέπει να σχετίζονται ή να αλληλεπιδρούν μεταξύ τους. Αυτό που σίγουρα ισχύει είναι ότι κανένα από αυτά τα συστήματα δεν μπορεί να αναπτυχθεί καλά αν δεν συσχετίζεται με τα υπόλοιπα. Έτσι, τα Περιφερειακά Συστήματα Καινοτομίας παίζουν κεντρικό ρόλο στην οργάνωση των τοπικών οργανισμών, φορέων κτλ. (όπως πανεπιστήμια, εργοστάσια, ερευνητικά εργαστήρια) οπότε η αλληλεπίδραση των τοπικών και περιφερειακών συστημάτων είναι προφανής. Αντίστοιχα για την ανάπτυξη των Εθνικών Καινοτόμων Συστημάτων παίζει ρόλο ο βαθμός της διασύνδεσης τους με τα αντίστοιχα Περιφερειακά ή Τοπικά Συστήματα ή αντίστροφα η πολιτική ανάπτυξης που τίθεται σε Εθνικό Επίπεδο καθορίζει την ανάπτυξη του Περιφερειακού Καινοτόμου Συστήματος ή του Τοπικού Συστήματος. Αντιστοίχως, στον τομέα της Υγείας τα τοπικά συστήματα καινοτομίας που έχουν αναπτυχθεί μέχρι σήμερα είναι τα Πληροφοριακά Συστήματα Νοσοκομείων, τα συστήματα της πρωτοβάθμιας φροντίδας περίθαλψης και άλλα συστήματα που στηρίζουν τους οργανισμούς σε πρωτοβάθμιο, δευτεροβάθμιο και τριτοβάθμιο επίπεδο. Τα Περιφερειακά Δίκτυα Υγείας αναπτύσσονται καλύπτοντας την ανάγκη για εφαρμογή των καινοτόμων συστημάτων και αύξηση της αποδοτικότητας του συστήματος υγείας σε επίπεδο περιφέρειας. Τα Εθνικά Συστήματα Υγείας αναφέρονται σε συστήματα που κυρίως αφορούν την διοικητικό οικονομική διαχείριση σε επίπεδο υπουργείου ή τη διαχείριση ασθενούς μέσα από τα περιφερειακά δίκτυα ή τα συστήματα νοσοκομείων.
17 Εισαγωγή Τα τελευταία χρόνια υπάρχει η τάση για οργάνωση των υπηρεσιών σε περιφερειακό επίπεδο [2]. Στα πλαίσια της παρούσας διατριβής θα εξεταστούν θέματα που αφορούν ποιότητα κατά την εφαρμογή πληροφοριακών συστημάτων σε περιφερειακά δίκτυα υγείας. Θα προσπαθήσουμε να προσδιορίσουμε τι εννοούμε όταν χρησιμοποιούμε τον όρο περιφερειακό, με όρους γεωγραφικής κάλυψης αλλά και συσχέτισης των υπηρεσιών του με αυτές των τοπικών συστημάτων (Νοσοκομεία, Πρωτοβάθμια κτλ). Στο κεφάλαιο αυτό θα αναλυθούν αυτά τα θέματα καθώς και θα αναφερθούν παραδείγματα και καλές πρακτικές εφαρμογής τέτοιων συστημάτων στην Ευρώπη και αλλού. Στις επόμενες παραγράφους γίνεται αναφορά στα Πληροφοριακά Συστήματα Νοσοκομείων, στα Περιφερειακά Δίκτυα Υγείας και σε καλές πρακτικές εφαρμογής τέτοιων συστημάτων. 1.2 Πληροφοριακά Συστήματα Νοσοκομείων Τα νοσοκομεία είναι η βασική οργανωτική δομή παροχής υπηρεσιών υγείας παγκοσμίως και στηρίζουν την ομαλή λειτουργία του Συστήματος Υγείας. Για την αυτοματοποίηση των λειτουργιών και των διαδικασιών του Νοσοκομείου είναι απαραίτητη η χρήση εργαλείων Νέων Τεχνολογιών Πληροφορικής και Επικοινωνιών και συγκεκριμένα των Ολοκληρωμένων Πληροφοριακών Συστημάτων Νοσοκομείου (ΟΠΣΝ) ή Hospital Information System (HIS). Η δομή, η αρχιτεκτονική και τα χαρακτηριστικά του ΟΠΣΝ εξαρτώνται από την οργάνωση και τις ανάγκες του Νοσοκομείου και προσδιορίζονται σε σημαντικό βαθμό από την εθνική στρατηγική για το σύστημα Υγείας. Η μηχανογράφηση ενός νοσοκομείου είναι μια περίπλοκη διεργασία η οποία απαιτεί τη διασύνδεση ανομοιογενών τμημάτων τα οποία ανταλλάσσουν πληροφορίες. Ένα ΟΠΣΝ αποτελείται από διάφορα και διαφορετικά υποσυστήματα, τα οποία καθορίζονται από την οργανωτική δομή, τις διαδικασίες αλλά και τις ιδιαιτερότητες του Νοσοκομείου [4].
18 Εισαγωγή Οι διαδικασίες που θα μηχανογραφηθούν σε ένα ΟΠΣΝ, εξαρτώνται από τις λειτουργικές οντότητες του Νοσοκομείου. Οι λειτουργικές οντότητες είναι [5], [6] κατ ελάχιστον οι ακόλουθες: Εισαγωγή ασθενή και νοσηλεία Διάγνωση και θεραπεία (ιατρική και νοσηλευτική φροντίδα ασθενή) Συνταγογράφηση / Φαρμακείο Λογιστική παρακολούθηση ασθενών Διαχείριση εξωτερικών ασθενών Εργαστηριακό υποσύστημα (διαγνωστικό και απεικονιστικό) Οικονομική διαχείριση οργανισμού και κοστολόγηση Διαχείριση πόρων Διαχείριση προσωπικού Διαχείριση κτιριακού, ιατροτεχνολογικού και λοιπού εξοπλισμού Εκπαίδευση και Έρευνα Ανταλλαγή πληροφορίας και γνώσης με εξωτερικούς φορείς Τα υποσυστήματα του ΟΠΣΝ σχεδιάζονται με βάσει τις λειτουργικές οντότητες και διαδικασίες του Νοσοκομείου. Τα υποσυστήματα και οι διασυνδέσεις τους διαφέρουν από χώρα σε χώρα, ανάλογα με την πολιτική υγείας που εφαρμόζεται. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι ότι το Φαρμακείο στην Ελλάδα είναι λειτουργική οντότητα του Νοσοκομείου αντίθετα με άλλες χώρες όπως τη Γερμανία που είναι συνεργαζόμενη εξωτερική οντότητα. Τα κύρια υποσυστήματα του ΟΠΣΝ για την Ελληνική Περίπτωση είναι τα ακόλουθα: 1. ΔιοικητικόΟικονομικό Υποσύστημα: Το οποίο ενδεικτικά περιλαμβάνει Αναλυτική και Γενική Λογιστική, Κοστολόγηση, Προϋπολογισμούς, Διαχείριση Υλικού, Προμήθειες και Συμβάσεις, Διαχείριση ανθρώπινου δυναμικού και Μισθοδοσία, Γραμματεία κ.ά.
19 Εισαγωγή 2. Υποσύστημα Διαχείρισης Ασθενών: Το οποίο ενδεικτικά περιλαμβάνει Διαχείριση Εσωτερικών και Εξωτερικών Ασθενών, Διαχείριση ραντεβού, Φαρμακείο, Διαιτολόγιο, Νοσηλευτική Παρακολούθηση ασθενή κ.ά. 3. Ιατρικό Υποσύστημα: Το οποίο περιλαμβάνει την Νοσηλευτική φροντίδα ασθενή, Ιατρική Παρακολούθηση, Διαγνώσεις, Ιατρικά Πρωτόκολλα, Ιατρικά Πορίσματα, Επείγοντα Περιστατικά κ.ά. 4. Εργαστηριακό Υποσύστημα: Διαχείριση των εργαστηρίων και των εργαστηριακών εξετάσεων 5. Απεικονιστικά Εργαστήρια: Διαχείριση συστήματος εικόνων και απεικονιστικών εξετάσεων 6. Υγειονομικός Χάρτης Υγείας: Παρακολούθηση δεικτών υγείας, δημόσιας υγείας, κατάστρωση επιχειρησιακού σχεδιασμού 7. Κτηματολόγιο Νοσοκομείου και Διαχείριση Βϊοιατρικής Τεχνολογίας: Περιλαμβάνει τη διαχείριση (υποστήριξη, συντήρηση κ.ά) και καλή λειτουργία του ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού καθώς και την διαχείριση των κτιριακών υποδομών του Νοσοκομείου. 8. Σύστημα Επικοινωνίας Ενδονοσοκομειακών υποσυστημάτων: Περιλαμβάνει τις τεχνικές και τα εργαλεία για ολοκλήρωση των παραπάνω υποσυστημάτων του νοσοκομείου στα πλαίσια του ΠΣΝ 9. Διασυνδέσεις με εξωτερικούς φορείς: Περιλαμβάνει τις τεχνικές και τα εργαλεία για την επικοινωνία με εξωτερικά και ενδεχόμενα ανομοιογενή συστήματα Στόχος της λειτουργίας του ΟΠΣΝ είναι η βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών στον ασθενή αλλά και στον πελάτη γενικότερα του συστήματος υγείας (π.χ. επαγγελματίας υγείας, προμηθευτής), η μείωση του κόστους λειτουργίας του νοσοκομείου και η αυτοματοποίηση των διαδικασιών. Τέλος, στόχος για τη Διοίκηση του Νοσοκομείου με τη χρήση ΟΠΣΝ, είναι η διευκόλυνση στην κατάστρωση στρατηγικού και επιχειρηματικού σχεδίου με τη
20 Εισαγωγή βοήθεια των δεικτών υγείας, ποιότητας, αποτελεσματικότητας καθώς και άλλης πληροφορίας που εξάγεται από το ΟΠΣΝ. Οι αρχιτεκτονικές των ΟΠΣΝ χαρακτηρίζονται από την ανάγκη για διασύνδεση των υποσυστημάτων του ώστε να διασφαλιστεί η ροή πληροφορίας μέσα στο Νοσοκομείο. Έτσι υπάρχουν είτε κεντροποιημένα συστήματα με κοινή διαχείριση τόσο σε επίπεδο δεδομένων όσο και σε επίπεδο εφαρμογής είτε «σπονδυλωτά» συστήματα όπου διάφορες εφαρμογές υποστηρίζουν τις διαδικασίες των διαφόρων λειτουργικών περιοχών ή τμημάτων του Νοσοκομείου και η διασύνδεση τους γίνεται με τεχνικές διασύνδεσης εφαρμογών. Η διασύνδεση των ΟΠΣΝ των Νοσοκομείων ή των πληροφοριακών συστημάτων των μονάδων υγείας της περιφέρειας ή μιας χώρας είναι το αντικείμενο των Περιφερειακών Δικτύων Υγείας. Περιγραφή των ΠΔΥ δίνεται στις επόμενες παραγράφους. 1.3 Περιφερειακά Δίκτυα Υγείας Regional Health Networks Από τις αρχές της δεκαετίας του 1990 η ιδέα των περιφερειακών καινοτόμων συστημάτων άρχισε να συγκεντρώνει το ενδιαφέρον από την πανεπιστημιακή αλλά και διοικητική κοινότητα (policy makers) ως μέσο για την ανάπτυξη της οικονομίας σε περιφερειακό επίπεδο. Η ιδέα των περιφερειακών συστημάτων δεν έχει ακριβή αποδεκτό ορισμό, αν και γενικότερα είναι το σύνολο των ιδιωτικών, δημόσιων και άλλων οργανισμών που λειτουργούν σε μια περιοχή με βάση κανονισμούς και συμφωνίες που έχουν στόχο την παραγωγή, χρήση και διάδοση της γνώσης. Η κλίμακα των περιφερειακών συστημάτων σε όρους γεωγραφικής κάλυψης δεν έχει ακριβή ορισμό. Κάποιοι μελετητές, όπως περιγράφουν αναλυτικά οι D.Doloreux & S.Parto στο [35], ορίζουν τις πόλεις ως περιοχές για ανάπτυξη των καινοτόμων
21 Εισαγωγή συστημάτων, άλλοι ορίζουν τις μητροπολιτικές περιοχές, άλλοι τα δημοτικά διαμερίσματα (district) και άλλοι τις επαρχίες μιας χώρας. Ο ορισμός του περιφερειακού συστήματος συχνά εξαρτάται άμεσα από τι ορίζουμε διοικητική περιφέρεια. Για τον ορισμό των περιφερειών μπορεί να χρησιμοποιούνται γνωστές κωδικοποιήσεις γεωγραφικών οντοτήτων όπως είναι το Nomenclature of Territorial Units for Statistics (NUTS ΙΙ), ή το ISO 3166-1 alpha-2 ή άλλα. Μια γεωγραφική υγειονομική περιφέρεια, στην οποία αναπτύσσεται το περιφερειακό δίκτυο υγείας, δεν είναι απαραίτητο να συμπίπτει με τις διοικητικές περιφέρειες μιας χώρας. Σύμφωνα με τους J.Oates & H.Jensen στο [2], «η υγειονομική περιφέρεια είναι η γεωγραφική περιοχή στην οποία οι περισσότερες υπηρεσίες υγείας παρέχονται στους κατοίκους της περιοχής, και στην οποία ο ασθενής τυπικά δέχεται σχεδόν όλες τις υπηρεσίες υγείας που χρειάζεται». Ακολουθώντας αυτόν τον ορισμό, σε πολλές υγειονομικές περιφέρειες ο πληθυσμός ανέρχεται περίπου σε 0,5 εκατομμύριο εκτός από τις μεγαλουπόλεις, όπου ο πληθυσμός της πόλης και άρα της περιφέρειας είναι πολύ μεγαλύτερος. Η νέα τάση στην Ευρώπη αλλά και παγκοσμίως είναι η ενεργός εμπλοκή των ασθενών ή γενικότερα των πελατών υπηρεσιών υγείας στη διαδικασία λήψης αποφάσεων και στην ανάληψη ευθύνης για την επιλογή υπηρεσιών που αφορούν σε θέματα υγείας, πρόληψης κτλ. Η τάση αυτή υποστηρίζεται από: Νέες καινοτόμες υπηρεσίες στον πολίτη που υποστηρίζονται από σύγχρονα εργαλεία όπως call centers, portals κτλ. και από Υπηρεσίες που προσφέρονται από δίκτυο συνεργαζόμενων και διασυνδεδεμένων οργανισμών Ο όρος Περιφερειακά Δίκτυα Υγείας (ΠΔΥ) ή Regional Health Care Networks (RHCN) αναφέρεται σε ένα ιδεατό επίπεδο υπηρεσιών προς τον πολίτη που μπορεί να παρέχεται σε κάθε περιοχή και καλύπτει σαν «ομπρέλα» το επίπεδο των υπηρεσιών που παρέχονται από τους οργανισμούς που βρίσκονται σε αυτή την περιοχή. Η συστηματική οργάνωση και διάχυση υπηρεσιών και
22 Εισαγωγή πληροφοριών σε ένα περιφερειακό δίκτυο υγείας προϋποθέτει την ολοκλήρωση / ενοποίηση (integration) των τοπικών συστημάτων στην περιφέρεια δηλαδή των Πληροφοριακών Συστημάτων Νοσοκομείων, των συστημάτων της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και άλλα συστήματα μονάδων υγείας της περιοχής. Πρωτοβουλίες για την ανάπτυξη των Δικτύων Υγείας υπάρχουν τόσο στην Ευρώπη όσο και στην Αμερική, στον Καναδά και αλλού. Ο στόχος των πρωτοβουλιών αυτών είναι η κοινή χρήση των πληροφοριών υγείας (healthcare information sharing) ανάμεσα στους διάφορους παροχείς υπηρεσιών υγείας όπως σε Μονάδες Υγείας, Περιφέρειες αλλά και σε εθνικό και διεθνές επίπεδο. Η ανάπτυξη των περιφερειακών δικτύων υγείας εξαρτάται από την πολιτική για την παροχή υπηρεσιών υγείας σε κάθε χώρα, τις ανάγκες για ανταλλαγή διαχειριστικής ή κλινικής/νοσηλευτικής πληροφορίας ανάμεσα στους οργανισμούς αλλά και στο βαθμό διείσδυσης των νέων τεχνολογιών στο χώρο της υγείας. 1.3.1 Παροχείς υπηρεσιών υγείας σε μια περιοχή Η διάχυση της διαχειριστικής-οικονομικής πληροφορίας είναι σχεδόν διαφορετική σε κάθε χώρα, ενώ η διάχυση της κλινικής/νοσηλευτικής πληροφορίας είναι παρόμοια ανάμεσα στους παρόχους υπηρεσιών υγείας. Οι πιο σημαντικοί παροχείς υπηρεσιών υγείας σε μια περιοχή είναι: Παροχείς πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας όπως οι Γενικοί Γιατροί των Κέντρων Υγείας Παροχείς Δευτεροβάθμιας και Τριτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας όπως: Γενικά και Εξειδικευμένα Νοσοκομεία Μονάδες παροχής φροντίδας υγείας στο σπίτι Φαρμακεία Διαγνωστικά Κέντρα Εργαστήρια
23 Εισαγωγή Ειδικοί/Σύμβουλοι Υγείας Άλλες υπηρεσίες όπως οδοντίατροι, φυσιοθεραπευτές Οι παραπάνω παροχείς οργανώνονται σε λογικές ομάδες ανάλογα με το εθνικό πλαίσιο για τους οργανισμούς υγείας. Για την Ελληνική περίπτωση για παράδειγμα τα Φαρμακεία και τα Εργαστήρια εντάσσονται στα Νοσοκομεία και τα Νοσοκομεία είναι ανεξάρτητοι οργανισμοί υπό την αιγίδα του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης. Οι Υγειονομικές Περιφέρειες είναι υπό την επίβλεψη του Υπουργείου και καλύπτουν τις διεπαφές των Μονάδων Υγείας δηλ. Νοσοκομείων, Κέντρων Υγείας, Περιφερειακών Ιατρείων, Προνοιακών Ιδρυμάτων της περιφέρειας και τις διεπαφές με το Υπουργείο. 1.3.2 Ροή πληροφορίας και υπηρεσίες στα ΠΔΥ Η ροή της πληροφορίας στα ΠΔΥ και στα ΟΠΣΝ που αφορά τις υπηρεσίες υγείας κατηγοριοποιούνται στα ακόλουθα: 1. Κλινικές/Νοσηλευτικές Πληροφορίες: αναφέρονται σε πληροφορίες σχετικές με τον ασθενή (ασθενο-κεντρικές). 2. Διαχειριστικές/Οικονομικές Πληροφορίες: είναι οι διαχειριστικές και οικονομικές πληροφορίες σχετικές με τους παροχείς υπηρεσιών υγείας. 3. Πληροφορίες για Υπηρεσίες Υγείας (Δημόσια Υγεία): είναι οι πληροφορίες υγείας στους πολίτες, οι οποίες γενικά δεν περιέχουν πληροφορίες σχετικά με τον ασθενή. Ανάλογα με την πολιτική υγείας, η βασική ροή πληροφορίας σε ένα ΠΔΥ μπορεί να είναι ο ασθενής ή οικονομο-διαχειριστικοί δείκτες ή άλλο. Στην πρώτη περίπτωση μπορούμε να αναφέρουμε τα ΠΔΥ στα οποίο στόχος είναι να επιτευχθεί ο ενιαίος φάκελος ασθενή στην περιφέρεια, ενώ στη δεύτερη περίπτωση μπορούμε να αναφέρουμε τα ΠΔΥ στα οποία στόχος είναι οι ενιαίες προμήθειες υλικών για επίτευξη οικονομίας κλίμακας.
24 Εισαγωγή Σύμφωνα με τους Oates J. & Jensen H. [2] οι επιμέρους λειτουργίες- υπηρεσίες που παρέχονται σε ένα ΠΔΥ είναι αυτές που φαίνονται στον πίνακα 1-1. Στον πίνακα παρουσιάζεται ίσως η πρώτη προσπάθεια για αποτύπωση των υπηρεσιών και των συστατικών που διαθέτει ένα ΠΔΥ και αναφέρονται στο όραμα και στις προσπάθειες ανάπτυξης ΠΔΥ μέχρι περίπου το 2000. Πάνω σε αυτή την προσπάθεια στηρίχθηκαν και άλλες όπως αυτή του έργου PICNIC [3]. Πίνακας 1-1: Οι 18 υπηρεσίες όπως αναφέρονται στους Oates J. & Jensen H [2] Κλινικές/Νοσηλευτικές Υπηρεσίες Κλινικά Μηνύματα για ανταλλαγή μορφοποιημένης κλινικής πληροφορίας όπως εργαστηριακά αποτελέσματα κτλ (Clinical Messages) Κλινικά μηνύματα ηλεκτρονικού ταχυδρομείου που ανταλλάσουν οι ειδικοί υγείας όπως γιατροί, για επικοινωνία και μοίρασμα μη δομημένης πληροφορίας (Clinical E- mail) Ραντεβού (Clinical booking) για ιατρικές επισκέψεις, εξετάσεις, έλεγχο Κοινή χρήση φακέλων ασθενών ανάμεσα σε μονάδες υγείας στην περιοχή (Shared Records) Υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας Επιδημιολογικές μελέτες για ιατρική παρακολούθηση (Surveillance information) Κατάλογοι πληροφοριών όπως διευθυνσιογράφοι, λίστες επικοινωνίας κτλ (Yellow Pages) Εξειδικευμένες οδηγίες (Professional guidelines) για ιατρικά πρωτόκολλα, αγωγή κτλ Διαχείριση ποιότητας ασθενειών με στόχο την πρόληψη αλλά και θεραπεία (Disease quality management) Διαχειριστικές/ Οικονομικές Υπηρεσίες Χρεώσεις ασφαλιστικών ταμείων από μονάδες υγείας (Reimbursement) Ηλεκτρονικό εμπόριο (Electronic commerce) Διαχείριση ενιαίου (κεντροποιημένου) αναγνωριστικό ασθενή (Patient id) Διαχείριση πόρων (Resource management)
25 Εισαγωγή Ιατρικά Πρωτόκολλα για την παροχή φροντίδας (Care protocols) Ασθενοφόρα, Κινητές Μονάδες και Επείγοντα (Mobile and emergency) Δημόσιος Χάρτης Υγείας (Public health management) Συνεχόμενη εκπαίδευση επιστημόνων και με νέα εργαλεία όπως πρόσβαση σε ηλεκτρονικές βιβλιοθήκες στο διαδίκτυο (Continuing professional development) Παρακολούθηση και φροντίδα στο σπίτι (Home-care monitoring) Τηλεϊατρική (Telemedicine) Ανάλογα, στην Ελλάδα σχεδιάστηκαν και είναι υπό υλοποίηση συστήματα που υποστηρίζουν τις Υγειονομικές Περιφέρειες και έχουν τις λειτουργικές οντότητες [6] όπως φαίνονται στον Πίνακα 1-2. Το παράδειγμα σχεδιασμού του Ελληνικού ΠΔΥ αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα ΠΔΥ. Συνοψίζοντας τα παραπάνω, τα γενικά χαρακτηριστικά των ΠΔΥ μπορούν να αναπαραστήσουμε συνοπτικά και γραφικά στην εικόνα 1-1. Στην εικόνα παρουσιάζονται τα βασικά υποσυστήματα των ΠΔΥ και η ροή πληροφορίας σε αυτά. Η συνοπτική αναπαράσταση ισχύει για όλα τα ΠΔΥ ανεξαρτήτως του επιχειρησιακού τους στόχου δηλαδή αν είναι ασθενο-κεντρικά ή οικονομο-κεντρικά ή της φυσική τους αρχιτεκτονική δηλαδή αν είναι ιδεατά συστήματα ή κεντροποιημένα Πληροφοριακά Συστήματα-. Όπως φαίνεται και στον εσωτερικό κύκλο της εικόνας, οποιοδήποτε Πληροφοριακό Σύστημα Μονάδων Υγείας π.χ. Νοσοκομείου ή Κέντρου Υγείας περιέχει Λειτουργικές Οντότητες
26 Εισαγωγή ανάλογα με τις ανάγκες της Μονάδας. Οι λειτουργικές οντότητες που παρουσιάζονται στον πρώτο δακτύλιο, μπορούν να διαχειρίζονται δεδομένα των: Υπηρεσιών Υγείας, Διαχειριστικών Υπηρεσιών, Κλινικών και Νοσηλευτικών Υπηρεσιών, Υπηρεσιών Ποιότητας και Ασφάλειας και Υπηρεσιών Διασύνδεσης Διαλειτουργικότητας. Το Περιφερειακό Δίκτυο Υγείας (δεύτερος δακτύλιος) καθώς και το Εθνικό (τρίτος δακτύλιος) και Διεθνές (τέταρτος δακτύλιος) Δίκτυο Υγείας αποτελούνται από δεδομένα που αντλούνται από τις Υπηρεσίες του Πληροφοριακού Συστήματος Μονάδων μέσω των Υπηρεσιών Διασύνδεσης-Διαλειτουργικότητας και με ενεργοποίηση των Υπηρεσιών Ποιότητας-Ασφάλειας. Επιπρόσθετα στα Δίκτυα Υγείας δεν αναπτύσσονται οι Κλινικές και Νοσηλευτικές Υπηρεσίες όπως στα Πληροφοριακά Συστήματα Μονάδων Υγείας, αλλά αντιστοίχως οι υπηρεσίες e-health που αφορούν τον Ολοκληρωμένο Ιατρικό Φάκελο Ασθενή (Integrated EHR) ή άλλες υπηρεσίες. Τα δεδομένα που αντλούνται εξαρτώνται από την Ανάλυση Απαιτήσεων των Χρηστών των Δικτύων Υγείας, σύμφωνα με την πολιτική Υγείας σε κάθε χώρα.
27 Εισαγωγή Πίνακας 1-2:Υποσυστήματα και Παροχείς Υπηρεσιών Υγείας σε Ελληνικό ΠΔΥ Υποσυστήματα/ Λειτουργικές οντότητες (βλ. Παραγρ. 1.2) Περιφερειακή Αρχή (Φυσική ή λογική οντότητα Παροχείς Υπηρεσιών Υγείας Στην Περιοχή Νοσοκομεία Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας - Κέντρα Υγείας και Περιφερ. Ιατρεία Παρατηρήσεις Διοικητικό Οικονομικό 1 Υποσύστημα Διαχείρισης Ασθενών Ενιαίο Ασθενούς Μητρώο 1 1 1 Σχεδιάζεται η εγκατάσταση μέρους των λειτουργικών οντοτήτων των υποσυστημάτων όπως η διαχείριση του ραντεβού των εξωτερικών ασθενών και το Φαρμακείο. Ιατρικό Υποσύστημα Αφορά κυρίως τη διαχείριση και νοσηλευτική παρακολούθηση του ασθενή στην κλινική και όχι πλήρη ιατρικό φάκελο Εργαστηριακό Υποσύστημα Μπορεί να συμπεριληφθούν και τα Απεικονιστικά Εργαστήρια Σύστημα Επικοινωνίας Ενδονοσοκομειακών υποσυστημάτων Με τεχνικές διασύνδεσεις όπως HL7 κτλ (βλ. κεφάλαιο 2) Διασυνδέσεις εξωτερικούς φορείς με Υποσυστήματα e- Health:home-care, CRM- Call Center κτλ.
28 Εισαγωγή Χάρτης Υγείας Κτηματολόγιο/ Διαχείριση Βϊοιατρικής Τεχνολογίας Εικόνα 1-1: Τα γενικά στοιχεία των ΠΔΥ 1.4 H πληροφορική στην υγεία 1.4.1 ehealth και τα Περιφερειακά Δίκτυα Υγείας ehealth ή ηλεκτρονική (η-)υγεία είναι η εφαρμογή των τεχνολογιών πληροφορικής και επικοινωνιών (ΤΠΕ) που
29 Εισαγωγή υποστηρίζουν την παροχή υπηρεσιών υγείας. Η εφαρμογή των νέων τεχνολογιών αφορά τις υπηρεσίες σχετικές με παροχή υγειονομικής περίθαλψης αλλά και τη βελτίωση των διαδικασιών της δημόσιας υγείας [22]. Οι υποδομές και υπηρεσίες ehealth μπορούν να βελτιώσουν το σύστημα υγείας σε κάθε χώρα αλλά και τις διεπαφές των συστημάτων υγείας διαφόρων χωρών υποστηρίζοντας έτσι τις μετακινήσεις των πολιτών. Όπως αναφέρεται και στη μελέτη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO) [23], [24] στα εργαλεία e- Health περιλαμβάνονται: Ηλεκτρονικός Φάκελος Ασθενή (ehr), Πληροφοριακό Σύστημα Διαχείρισης Ασθενών (PIS), Πληροφοριακό Σύστημα Νοσοκομείων (HIS), Πληροφοριακό Σύστημα Γενικών Ιατρών (GPIS), Εθνικό Μητρώο Συνταγογραφήσεων (National electronic registries), Εθνικό Μητρώο Φαρμάκων, Κατάλογοι Επιστημόνων Υγείας και Ινστιτούτων, Σύστημα Λήψης Αποφάσεων (DSS), Ηλεκτρονικές Εντολές/Παραπεμπτικά Γιατρού (CPOE), E- Prescribing, Incident Report Systems, Τηλειατρική, Γεωργαφικό Σύστημα Πληροφοριών (GIS) και άλλα. Η εισαγωγή των καινοτόμων ΤΠΕ συστημάτων στα Περιφερειακά Δίκτυα Υγείας είναι ουσιαστικά η εφαρμογή των υπηρεσιών e-health σε αυτά. Τα Περιφερειακά Δίκτυα Υγείας (ΠΔΥ ή RHCN) με τη υποστήριξη του ehealth έχουν αναπτυχθεί σε αρκετές χώρες τόσο στην Ευρώπη όσο και στην Αμερική. Ακολουθώντας το οργανωτικό σχήμα των υπηρεσιών υγείας της κάθε χώρας, τα συστήματα που στηρίζουν τα δίκτυα αυτά αναπτύχθηκαν με αρχιτεκτονικές των οποίων το λογικό σχήμα ακολουθεί την οργανωτική τους δομή. Στόχος όμως όλων των δικτύων είναι η δημιουργία ενοποιημένων (integrated) υπηρεσιών ώστε να επιτευχθεί η κοινή χρήση της πληροφορίας (data sharing) σχετικά με τον ασθενή, σε οποιοδήποτε σημείο του Δικτύου. Επιπρόσθετα, στόχος όλων των δικτύων είναι η βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών, της συνέχειας στη φροντίδα του ασθενή αλλά και τον έλεγχο και μείωση του κόστους των Μονάδων Υγείας. Υπάρχουν αρκετές μελέτες για την εισαγωγή και χρήση των υπηρεσιών ehealth στην Ευρώπη και άλλού, και χαρακτηριστικά αναφέρουμε τη μελέτη European ehealth IMPACT study [23], [24] για την εκτίμηση και την ποσοτικοποίηση
30 Εισαγωγή των επιδράσεων, κυρίως οικονομικών και άλλων ποσοτικών δεικτών, του ehealth στην Ευρώπη. Τα Περιφερειακά Δίκτυα Υγείας έχουν πολλές υλοποιήσεις στην Ευρώπη αλλά και παγκοσμίως. Οι υπηρεσίες που υποστηρίζουν τα ΠΔΥ διαφέρουν σε πολυπλοκότητα, οργάνωση και αρχιτεκτονική ανάλογα με την εθνική στρατηγική για την υγεία κάθε χώρας. Όλα τα δίκτυα όμως έχουν τον ίδιο στόχο που είναι η κοινή χρήση (sharing) δεδομένων και πληροφορίας που αφορούν την υγεία και παρέχονται από διαφορετικές πηγές. Στις επόμενες παραγράφους αναφέρονται ορισμένα σημαντικά έργα ehealth που έχουν υλοποιηθεί για την υποστήριξη των ΠΔΥ. 1.4.2 Παραδείγματα έργων ehealth Τα παραδείγματα που αναφέρονται στις επόμενες παραγράφους αφορούν κυρίως καλές πρακτικές έργων της τελευταίας πενταετίας καθώς και έργα που αναφέρονται σε διάφορες μελέτες επιτυχημένων έργων ehealth. Η τάση σε όλα τα έργα αφορά την παροχή ολοκληρωμένης φροντίδας υγείας με την ανάπτυξη συστημάτων για την παρακολούθηση του ηλεκτρονικού φακέλου ασθενή, των κλινικών βάσεων δεδομένων, των ηλεκτρονικών συνταγογραφήσεων, των ηλεκτρονικών παραγγελιών, της παροχής φροντίδας υγείας από το σπίτι και άλλων έργων δικτύων υγείας ή τηλειατρικής. Στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, η στρατηγική για τις Εθνικές και Περιφερειακές Δομές Πληροφοριών Υγείας (National and Regional Health Infrastructure: NHII) υλοποιείται μέσα από το εθνικό δίκτυο πληροφοριών υγείας. Στόχος του δικτύου ΝΗΙΙ [9], [15] είναι με τη χρήση τεχνολογιών, εργαλείων, προτύπων και εφαρμογών που επιτρέπουν την επικοινωνία, και την ανταλλαγή πληροφορίας να επιτευχθεί η βελτίωση της παρεχόμενης φροντίδας υγείας και η βελτίωση της δημόσιας υγείας. Ενδεικτικά αναφέρουμε κάποια προγράμματα για ανταλλαγή πληροφοριών υγείας στις ΗΠΑ [15], [24], όπως: το Δίκτυο πληροφοριών υγείας του Delaware (Delaware
31 Εισαγωγή Health Information Network - DHIN) 1, το Δίκτυο Veterans Health Information Systems and Technology Architecture, την Υποδομή πληροφοριών υγείας της Φλόριντας, το incident reporting system NYPORTS και πολλά άλλα. Στον Καναδά, η Canada Health Infoway Α.Ε. είναι ένας ανεξάρτητος μη κερδοσκοπικός οργανισμός ο οποίος επενδύει μαζί με συνεργάτες του δημόσιου τομέα στην υλοποίηση και εφαρμογή συμβατών πληροφοριακών συστημάτων υγείας που υποστηρίζουν ένα ασφαλέστερο, αποδοτικότερο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης. Από το 2001, η Infoway με τη συνεργασία με το δημόσιο τομέα έχουν πάνω από 100 προγράμματα, είτε ολοκληρωμένα είτε εν εξελίξει, παραδίδοντας ηλεκτρονικές λύσεις αρχείων υγείας (EHR) στους Καναδούς. Στόχος των έργων του Infoway είναι η ενθάρρυνση και επιτάχυνση της ανάπτυξης και υιοθέτησης των ηλεκτρονικών συστημάτων πληροφοριών υγείας με τα συμβατά πρότυπα και τις τεχνολογίες επικοινωνιών σε παν-καναδική βάση. Η πρωτοβουλία για την ανάπτυξη του διαλειτουργικού (interoperable), ασφαλούς και παν- Καναδικού Ιατρικού Φακέλου Ασθενούς (Electronic Health Records) [7], αποτελεί ένα επταετές πρόγραμμα με στόχο μέχρι το τέλος του 2009 το 50% του Καναδά να έχει τα βασικά στοιχεία του φακέλου αυτού. Στην Αυστραλία το National Health Information Agreement (NHIA) 2 είναι μια συμφωνία ανάμεσα στην κυβέρνηση της Αυστραλίας, τις αρχές των πολιτειών /κομητειών της και τους οργανισμούς Australian Bureau of Statistics, Australian Institute of Health and Welfare, Health Insurance Commission, Department of Veteran Affair και αποτελεί το πλαίσιο για τον συντονισμό, συλλογή και διάδοση της ιατρικής πληροφορικής στην Αυστραλία, συμπεριλαμβανομένου και της δημιουργίας εθνικών προτύπων ιατρικών δεδομένων. Έχει δημιουργηθεί μια εθνική συλλογή προτυποποιήσεων με το όνομα National Data Dictionary. Η ΝΕΗΤΑ - 1 http://www.dhin.org/ 2 http://meteor.aihw.gov.au/content/index.phtml/itemid/182135
32 Εισαγωγή National E-Health Transition Authority 3 μια μη κερδοσκοπική κυβερνητική επιχείρηση - πρότεινε την υπηρεσία Μοναδικού Αναγνωριστικού Ιατρικής Περίθαλψης που περιλαμβάνει τη συντήρηση μοναδικών αναγνωριστικών για τους επαγγελματίες Υγείας (HPI) και τους ασθενείς (ΙΗΙ). Επίσης από το 1987 λειτουργεί το σύστημα AIMS και η εξέλιξη του το AIMS-2 [24] που αποτελούν εφαρμογή των incident reporting systems και μέχρι το 1992 εξετάστηκαν 2000 ατυχήματα Όσον αναφορά στην χρήση της πληροφορικής στον τομέα της υγείας, η κοινωνία της Αυστραλίας είναι από αυτές που την ενσωμάτωσαν από πολύ νωρίς. Περίπου το 90% των γενικών ιατρών της Αυστραλίας χρησιμοποιεί λογισμικό για την συγκέντρωση των ιατρικών πληροφοριών των ασθενών, ενώ οι περισσότεροι ιδιώτες έχουν πρόσβαση μέσω διαδικτύου σε διάφορες υπηρεσίες υγείας. Στην Νέα Ζηλανδία η θέσπιση των εθνικών στρατηγικών Hospital Act 1957 και Cancer Registry Act 1993 είχε στόχο τη συλλογή στοιχείων σε εθνικό επίπεδο. Η ομάδα New Zealand Health Information Service (NZHIS [8]), που λειτουργεί υπό τη αιγίδα του Υπουργείου Υγείας, είναι υπεύθυνη για την συλλογή και την διάδοση των σχετικών με την υγεία στοιχείων σε εθνικό επίπεδο. Μερικές από τις βάσεις δεδομένων που διατηρούνται σε εθνικό επίπεδο είναι: (1) National Booking Reporting System που περιέχει πληροφορίες για την αναμονή ασθενών για περίθαλψη και θεραπεία (2) Primary Health Organization Enrolment Collection είναι εθνική συλλογή με τα δεδομένα των εγγεγραμμένων στους Οργανισμούς Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και (3) National Health Index που είναι μια πληροφοριακή βάση δεδομένων για την δημιουργία και συντήρηση του μοναδικού αναγνωριστικού αριθμού σε κάθε ασθενή δηλαδή τον National Health Index Number και με σκοπό τη διασύνδεση των ιατρικών φακέλων ασθενών. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, το NHS από το 1998 αναγνώρισε το σημαντικό ρόλο των Νέων Τεχνολογιών και Πληροφορικής στην υγεία και το «Information for Health» (IFH) [10] προσδιόριζε το 3 http://www.nehta.gov.au/
33 Εισαγωγή στρατηγικό σχεδιασμό για τη χρήση τους. Από τότε έχουν γίνει πολλές βελτιώσεις και η χρήση των νέων τεχνολογιών έχει επεκταθεί σε τοπικό, περιφερειακό και εθνικό επίπεδο στην Αγγλία. Στα πλαίσια του Εθνικού Συστήματος Υγείας της Μεγάλης Βρετανίας λειτουργεί μια ειδική αρχή παροχής πληροφοριών η NHS Direct. Έχει δυο τμήματα το NHS Direct Call Centers και το NHS Direct Online (NHSDO). Το NHSDO αναπτύχθηκε το 1998 με στόχο να παρέχει στους πολίτες πληροφορίες για την υγεία μέσω διαδικτύου. Είναι μια δικτυακή πύλη που παρέχει πληροφορίες υγείας στους πολίτες όπως διατροφή, υγεία, τρόπος ζωής και υγεία, περιφερειακές υπηρεσίες υγείας κ.τ.λ. - και παρέχει σύνδεση με το τηλεφωνικό κέντρο σε περίπτωση που οι πολίτες χρειάζονται περαιτέρω πληροφορίες. Τα δυο συστήματα, δηλαδή η δικτυακή πύλη NHSDO και το τηλεφωνικό κέντρο NHS Direct Call, λειτουργούν συμπληρωματικά και σε 24ωρη βάση. Η διεύθυνση της πύλης είναι www.nhsdirect.nhs.uk. Η επισκεψιμότητα της πύλης έχει αυξηθεί από 1.5 εκατομμύρια το 2000 και αγγίζει την αρχική πρόβλεψη για 24 εκατομμύρια το 2008. Επίσης, στο Νοσοκομείο Wirral του NHS Trust [24] με την εφαρμογή των CPOE στη διαδικασία της συνταγογράφησης των φαρμάκων, μειώθηκαν δραστικά τα λάθη στην συνταγογράφηση των εξειδικευμένων υψηλού ρίσκου φαρμάκων. Υπάρχουν πολλά άλλα σημαντικά έργα στο Ηνωμένο Βασίλειο όπως το IHE Integrated Healthcare Enterprise initiative, το έργο Chelsea and Westminster Hospital NHS Trust epharmacy [24], το National Reporting and Learning System και άλλα. Ένα σημαντικό έργο που αναπτύχθηκε στη Σκωτία ήταν το έργο CHIN Community Healthcare Information Network. Στο έργο αυτό αναπτύχθηκε ένα περιφερειακό δίκτυο υγείας για τις γεωγραφικές περιφέρειες [17]. Στο περιφερειακό δίκτυο συμμετέχουν συνεργαζόμενοι οργανισμοί παροχής υπηρεσιών υγείας που διατηρούν την αυτονομία τους αλλά παρέχουν υπηρεσίες βάσει ενός κοινού πλαισίου επικοινωνίας και κοινών δομών δεδομένων. Έτσι κάθε οργανισμός διατηρεί την αυτονομία του, είναι υπεύθυνος για την διατήρηση και παρουσίαση της πληροφορίας αλλά οι δομές
34 Εισαγωγή δεδομένων υποδεικνύονται από τον κεντρικό οργανισμό SHOW (the Information and Statistics Division of the National Health Service), ο οποίος θέτει και το πλαίσιο συμφωνιών και συνεργασιών για την παροχή υπηρεσιών υγείας στον πολίτη. Στην Δανία η παροχή φροντίδας υγείας στους πολίτες είναι αποκεντρωμένη. Το κεντρικό όραμα είναι η ανάπτυξη ενός κοινού πληροφοριακού μοντέλου για τα κλινικά δεδομένα (shared clinical data). Το Δανέζικο Δίκτυο Δεδομένων Υγείας MedCom 4 έχει στόχο την ηλεκτρονική επικοινωνία ανάμεσα σε όλους τους παρόχους υπηρεσιών υγείας, εξασφαλίζοντας τη συνεργασία των αρχών, των οργανισμών υγείας και του ιδιωτικού τομέα. Το δίκτυο MedCom ξεκίνησε το 1995 με στόχο την ηλεκτρονική επικοινωνία ανάμεσα στους παρόχους υπηρεσιών υγείας σε εθνικό και περιφερειακό επίπεδο. Το εθνικό δίκτυο που αναπτύχθηκε επιτρέπει την γρήγορη ανταλλαγή πληροφοριών μέσω της αξιόπιστης ανταλλαγής δεδομένων με EDIFACT ή άλλα XML-based μηνύματα. Η ηλεκτρονική ανταλλαγή μηνυμάτων γίνεται στις ακόλουθες περιπτώσεις: παραπεμπτικά γενικών γιατρών στα Νοσοκομεία, συνταγογραφήσεις γενικών γιατρών, παραπεμπτικά γενικών γιατρών για διαγνωστικές εξετάσεις, αναφορές εξετάσεων, εξιτήρια, ειδοποιητήρια για εξιτήριο προς την κοινότητα ή άλλους φορείς υγείας και εξοφλήσεις (αποζημιώσεις) [23]. Περισσότερα από 3.500 νοσοκομεία, φαρμακεία, παροχείς υπηρεσιών φροντίδας υγείας στο σπίτι, γενικούς και ειδικούς γιατρούς συνδέονται στο δίκτυο, ενώ το 2001 περισσότερα από 2.5 εκατομμύρια ηλεκτρονικά έγγραφα ανταλλάσσονται το μήνα, δηλαδή περισσότερες από τις μισές συνταγές στη Δανία [13]. Επιπρόσθετα η Δανία έχει συμμετάσχει σε έργα που αποτελούν καλές πρακτικές στην υλοποίηση Περιφερειακών και Εθνικών Δικτύων Υγείας όπως το δίκτυο Baltic ehealth, τα δίκτυα Health Optimum και Sundhed.dk - The Danish ehealth Portal και άλλα [24]. Στην Ολλανδία το BAZIS [26], [38] ξεκίνησε ως ένα πειραματικό κυβερνητικό πρόγραμμα και έχει εξελιχθεί σήμερα σε 4 http:// www.medcom.dk