3 ο Στάδιο Πρόσκληση για υποβολή προσφορών

Transcript

1 1

2 1 ο Στάδιο Προεπιλογή Συμμετεχόντων στον Ανταγωνιστικό Διάλογο 2 ο Στάδιο Διάλογος μεταξύ συμμετεχόντων και ΟΑΥ 3 ο Στάδιο Πρόσκληση για υποβολή προσφορών 2

3

4 Συστήματα Παροχείς φροντίδας υγείας Διαχείριση Παροχέων Υγείας Ηλεκτρονικός Φάκελος Ασθενή (απαιτήσεις) Πύλη Παροχέων Υγείας Διαχείριση καταλόγου Προσωπικού Ιατρού Διαχείριση πελατειακών σχέσεων Δικαιούχοι Διαχείριση Δικαιούχων Πύλη Δικαιούχων Διαχείριση Παραπομπών Συνταγογράφηση Φαρμάκων Παραγγελία Εργαστηριακών εξετάσεων Απαιτήσεις Διαχείριση απαιτήσεων Διαχείριση Ταμείου και Προϋπολογισμού Διαχείριση καταλόγων Διαχείριση Ταμείου Διαχείριση Προϋπολογισμού Αναφορές Αποζημίωση Επιχειρησιακή Υποστήριξη Σύστημα διαχείρισης εγγράφων Διαχείριση Λογιστικών Διεργασιών Επιχειρησιακές διαδικασίες Υπηρεσίες Πληροφορικής Διαχείριση Απαιτήσεων Κέντρο τηλεξυπηρέτησης Επιχειρησιακή Συνέχεια Ασφάλεια Πληροφοριών 4

5 Υποστήριξη διαδικασίας εγγραφής δικαιούχων Διασύνδεση με αρχείο πληθυσμού, αρχείο μετανάστευσης, Τμήμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων και Τμήμα Εσωτερικών Προσόδων Διαχείριση υποστηρικτικών εγγράφων Διαχείριση δεδομένων των δικαιούχων Υποστήριξη διαδικασίας επαναξιολόγησης δικαιούχων Διαχείριση επικοινωνίας μέσω του συστήματος διαχείρισης πελατειακών σχέσεων (Customer Relations Management - CRM) π.χ. παράπονα, διευκρινήσεις, πληροφορίες κτλ 5

6 Υποστήριξη διαδικασίας εγγραφής παροχέων Διαχείριση υποστηρικτικών εγγράφων Διαχείριση συμβολαίων Διαχείριση δεδομένων των παροχέων Διαχείριση προσωπικού υποστήριξης (γραμματειακό προσωπικό, παραϊατρικό προσωπικό, τεχνικοί εργαστηρίων, κωδικοποιητές) Διαχείριση επικοινωνίας μέσω του συστήματος διαχείρισης πελατειακών σχέσεων (CRM) π.χ παράπονα, διευκρινήσεις, πληροφορίες για απαιτήσεις, τεχνική βοήθεια 6

7 Εγγραφή στον κατάλογο ΠΙ Αφαίρεση δικαιούχου από τον κατάλογο ΠΙ Αίτηση δικαιούχου για αλλαγή ΠΙ Αυτόματη ανάθεση ΠΙ Προσωρινή ανάθεση ασθενών σε άλλον ΠΙ Κάλυψη ασθενών με ΠΙ εκτός ωρών εργασίας Διαχείριση κοινοπραξιών ΠΙ 7

8 Δημιουργία και διαχείριση όλων των καταλόγων υπηρεσιών που θα αποζημιώνει ο ΟΑΥ: 45 κατάλογοι δραστηριοτήτων (Προσωπικοί Ιατροί, Ειδικοί Ιατροί, Τμήματα Ατυχημάτων & Επειγόντων Περιστατικών, Ασθενοφόρα, Άλλοι Επαγγελματίες Υγείας) Κατάλογος φαρμάκων Κατάλογος εργαστηριακών εξετάσεων Κατάλογος Συγγενών Διαγνώσεων (Diagnosis Related Groups DRG) Κατάλογοι διαγνώσεων Δυνατότητα ενημέρωσης καταλόγων και διατήρησης ιστορικού όλων των αλλαγών 8

9 Σύνθετες μορφές αναζήτησης δραστηριοτήτων των καταλόγων για ευκολία των παροχέων Δυνατότητα εφαρμογής πολλαπλών κανόνων (Rules) για εκτέλεση οποιασδήποτε δραστηριότητας Υποστήριξη διαδικασίας προέγκρισης Αυτοματοποιημένη Μετά από εξέταση του αιτήματος από τον ΟΑΥ Καταγραφή ιστορικότητας καταλόγων 9

10 Ομάδα Παροχέων Υγείας Κωδικοί Διαγνώσεων Κωδικοί Διαδικασιών Κωδικοί Δραστηριοτήτων Ειδικοί Ιατροί CPT N/A CPT Κλινικά Εργαστήρια N/A N/A LOINC Προσωπικοί Ιατροί ICPC II N/A ICPC II Ενδονοσοκομειακή φροντίδα ICD-10-CY, V1.0 CMP-CY, V1.0 DRG-CY Φαρμακεία (φάρμακα) N/A N/A ATC Φαρμακεία (αναλώσιμα) N/A N/A Custom Τμήματα Ατυχημάτων & Επειγόντων Περιστατικών Custom Custom Custom Υπηρεσία Ασθενοφόρων N/A N/A Custom Άλλοι Επαγγελματίες Υγείας Custom N/A Custom Οδοντίατροι N/A N/A Custom CPT: Current Procedural Terminology DRG: Diagnosis Related Group LOINC: Logical Observation Identifier Name and Codes CMP: Classification of Medical Procedures ICPC: International Classification οf Primary Care ATC: Anatomical, Therapeutic, Chemical classification ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10

11 Δημιουργία και διαχείριση διαφόρων τύπων παραπομπών πλοήγησης των δικαιούχων στο σύστημα για: Ειδικούς ιατρούς Ειδική ομάδα ειδικών ιατρών Άλλους επαγγελματίες υγείας Ενδονοσοκομειακή περίθαλψη Εφαρμογή κανόνων παραπομπής (Rules): Η παραπομπή σε Ειδικό Ιατρό ισχύει για 3 επισκέψεις, σε Ειδική ομάδα Ειδικών Ιατρών για 1 επίσκεψη Υποχρεωτική αναγραφή της ειδικότητας Περιορισμοί όσον αφορά ποιός παροχέας μπορεί να παραπέμψει σε άλλο παροχέα Υπολογισμός καταβολής συνεισφοράς σε περίπτωση μη ύπαρξης παραπεμπτικού 11

12 Δημιουργία και διαχείριση συνταγών Διεκπεραίωση και εκτέλεση συνταγών Εφαρμογή κανόνων συνταγογράφησης (Rules) Κατάλογος με ισοδύναμα πρωτότυπα και γενερικά φάρμακα έλεγχος δυνατότητας συνταγογράφησης από ιατρό συγκεκριμένου σκευάσματος δυνατότητα έκδοσης προ-έγκρισης υπολογισμός αποζημίωσης σύμφωνα με το φθηνότερο διαθέσιμο φάρμακο Υποστήριξη επαναλαμβανόμενων συνταγών Υποστήριξη συνταγογράφησης αναλωσίμων 12

13 Δημιουργία και διαχείριση παραγγελίας (ιατροί) Καταχώρηση αποτελεσμάτων (κλινικά εργαστήρια) Εφαρμογή κανόνων παραγγελίας (Rules) Υποστήριξη ομαδοποιημένων εξετάσεων (panels) Αποστολή αναλυτικών αποτελεσμάτων εξετάσεων Ανάπτυξη διεπαφών για αυτόματη καταχώρηση παραγγελιών εργαστηριακών εξετάσεων στα συστήματα των εργαστηρίων και αυτόματη αποστολή των αποτελεσμάτων. 13

14 Δημιουργία και υποστήριξη ΗΦΑ για κάθε δικαιούχο Εμπλουτισμός φακέλου από ιατρικές πληροφορίες που περιέχονται στις απαιτήσεις αποζημίωσης από παροχείς (claims) Περιλαμβάνει το ιατρικό προφίλ του ασθενή (patient profile) βασισμένο στο ευρωπαϊκό έργο για την ηλεκτρονική υγεία epsos Βασίζεται σε κεντρικοποιημένη αρχιτεκτονική με βάση ενός κεντρικού αποθετηρίου στο οποίο φυλάγονται όλες οι ιατρικές πληροφορίες με δομημένο τρόπο Πληροί όλες τις απαιτήσεις ασφαλείας και προστασίας προσωπικών δεδομένων όπως καθορίζονται στα πρότυπα και τη νομοθεσία 14

15 Υπολογίζει την αποζημίωση των παροχέων φροντίδας υγείας βάση των εξής μεθόδων αποζημίωσης και σχετικών κανόνων (rules): Κατά κεφαλήν αμοιβή Μηχανισμός αναπροσαρμογής της τιμής της μονάδας (point system mechanism) Αποζημίωση ανά υπηρεσία (fee for service) Αποζημίωση βάση επίδοσης (performance reimbursement) Υπολογίζει τη συμμετοχή του δικαιούχου η οποία λαμβάνεται υπόψη για την αποζημίωση Προσωπική Συνεισφορά Ι (απευθείας πρόσβαση σε Ειδικό Ιατρό) Προσωπική Συνεισφορά ΙΙ (επιλογή ακριβότερου φαρμάκου) Συμπληρωμή 15

16 Υποστήριξη λογιστικών διεργασιών (Accounting) ενημέρωση λογαριασμών βάση των εισφορών και των αποζημιώσεων διόρθωση λανθασμένων πληρωμών αποστολή εντολών πληρωμής στην τράπεζα Διαχείριση Προϋπολογισμού (Budgeting) Σύνδεση πληρωμών με συγκεκριμένο προϋπολογισμό Διαχείριση του σφαιρικού προϋπολογισμού Διαχείριση Ταμείου για υποστήριξη σχεδιασμού, παρακολούθησης και πρόβλεψης ρευστότητας (Fund Management) 16

17 17

18 Κέντρο Τηλεφωνικής Εξυπηρέτησης Παροχείς και Δικαιούχους Εκπαίδευση χρηστών Παροχείς Προσωπικό ΟΑΥ Υπηρεσίες πληροφορικής Συντήρηση εξοπλισμού, δικτύων και λογισμικού Επίλυση προβλημάτων και υποστήριξη υποδομής, λογισμικού και χρηστών Υποστήριξη συστημάτων και εφαρμογών Διεκπεραίωση απαιτήσεων αποζημίωσης 18

19

20 Υποβολή απαιτήσεων μόνο ηλεκτρονικά μέσω της Πύλης Παροχέων Εφαρμογή κανόνων ελέγχου για επιδίκαση των απαιτήσεων Αυτόματα από το λογισμικό επιδίκασης απαιτήσεων Από αρμόδιους λειτουργούς (Ανάδοχος & ΟΑΥ) Κανόνες ελέγχου Πριν και κατά τη διάρκεια της υποβολής της απαίτησης Κατά τη διάρκεια της επιδίκασης της απαίτησης Έρευνες Στη βάση υπερβολικής χρήσης, ασυνήθιστων απαιτήσεων και άλλων δεικτών 20

21 Έλεγχοι από λογισμικό διαχείρισης απαιτήσεων Σημειολογικοί (Semantic) π.χ. αρ. ταυτότητας, πλήρης συμπλήρωση απαίτησης χωρίς κενά Τεχνικοί (Technical) π.χ. παραπεμπτικά, συνταγές Ιατρικοί (Medical) απλοί ή σύνθετοι Έλεγχοι που μπορούν να γίνουν πριν την πληρωμή και κατά τη διάρκεια της επιδίκασης της απαίτησης Ικανοποίηση κανόνων ελέγχου σημαίνει έγκριση απαίτησης και προώθηση για υπολογισμό της αποζημίωσης Μη ικανοποίηση κανόνων ελέγχου: Απόρριψη απαίτησης (με αιτιολογία) ή Κατάσταση εκκρεμότητας (pended claim) Εξέταση από λειτουργό Αναδόχου/ΟΑΥ 21

22 Πηγή πληροφόρησης για την Διεύθυνση και το Συμβούλιο του ΟΑΥ Ανάπτυξη ολοκληρωμένου συστήματος παρακολούθησης της απόδοσης (Key Performance Indicators Management System) Προκαθορισμένες και ad hoc αναφορές Δυνατότητα ετοιμασίας αναφορών (reporting tool) από τον ΟΑΥ Δυνατότητα διάθεσης αναφορών στους παροχείς μέσω της Πύλης Παροχέων Δυνατότητες εξαγωγής των δεδομένων για περαιτέρω ανάλυση και δημιουργία συνοπτικών πινάκων (dashboards) 22

23 Μέσω αναφορών θα παρέχεται πληροφόρηση για Απόδοση υπηρεσιών (Service Level Agreements - SLAs) Aπόδοση Συστήματος Πληροφορικής Καθημερινές λειτουργίες ΓεΣΥ Απόδοση κανόνων επιδίκασης (% αυτόματης επιδίκασης) Απόδοση και συμπεριφορά παροχέων Χρήση υπηρεσιών από δικαιούχους Μηχανισμός ανατροφοδότησης για εμπλουτισμό των κανόνων επιδίκασης Μηχανισμός που θα παρέχει στη Διοίκηση πληροφόρηση για καλύτερη λήψη αποφάσεων. 23

24 Η ανάλυση δεδομένων αφορά τη στατιστική ανάλυση πληροφοριών που συλλέγονται μέσω των απαιτήσεων μετά την επιδίκαση τους. Στόχος η παροχή συγκεντρωτικών πληροφοριών στην διεύθυνση του ΟΑΥ για έλεγχο του κόστους, ανακατανομή των πόρων του ΓεΣΥ και βελτίωση των εσωτερικών διεργασιών. Αναγνώριση περιπτώσεων κατάχρησης ή/και απάτης 24

25 25

26 Πλάνο επιχειρησιακής συνέχειας και αποκατάσταση της λειτουργίας μετά από καταστροφή με βάση τα διεθνή πρότυπα. Αποκατάσταση της λειτουργίας του Συστήματος και των λειτουργικών διεργασιών ανάλογα με την κρισιμότητα και με βάση προκαθορισμένους δείκτες π.χ. μέγιστος χρόνος αποκατάστασης 26

27 Μέγιστος χρόνος αποκατάστασης του Συστήματος: 6 ώρες για Συστήματα Προτεραιότητας 1 (Πύλη παροχέων) 24 ώρες για Συστήματα Προτεραιότητας 2 (Διαχείριση Απαιτήσεων) 48 ώρες για Συστήματα Προτεραιότητας 3 (Εκπαιδευτικό περιβάλλον) Μέγιστος χρόνος απώλειας δεδομένων 15 λεπτά 27

28 Μέγιστος χρόνος αποκατάστασης υπηρεσιών 6 ώρες για κρίσιμες υπηρεσίες με 50% δυναμικότητα (κύριες υπηρεσίες Συστήματος) 24 ώρες για πολύ σημαντικές υπηρεσίες με 50% δυναμικότητα (δευτερεύουσες υπηρεσίες Συστήματος) 48 ώρες για λιγότερο σημαντικές υπηρεσίες με 35% δυναμικότητα (Τηλεφωνικό κέντρο 10% ενεργοποιείται άμεσα) 5 ημέρες για άλλες υπηρεσίες με 25% δυναμικότητα (διεκπεραίωση απαιτήσεων) Ξεχωριστό πλάνο για επιχειρησιακή συνέχεια παροχέων (μέσω του τηλεφωνικού κέντρου) 28

29 Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας Κλήμεντος 17-19, 4ος Όροφος, 1061 Λευκωσία Τ.Θ , 1641 Λευκωσία, Κύπρος Τηλ: Φαξ: Ιστοσελίδα: 29