Ασθενείς υψηλού κινδύνου και έρπητας ζωστήρας. Γιατί είναι απαραίτητος ο εμβολιασμός; Μεταλλίδης Συμεών

Ασθενείς υψηλού κινδύνου και έρπητας ζωστήρας. Γιατί είναι απαραίτητος ο εμβολιασμός; Μεταλλίδης Συμεών Παθολόγος Λοιμωξιολόγος Επίκουρος Καθηγητής Ιατρικό Τμήμα ΑΠΘ

Έρπητας Ζωστήρας (ΕΖ) Ο ιός VZV βρίσκεται στο 95% των ενηλίκων 1 στα 4 άτομα θα αναπτύξουν ΕΖ στη διάρκεια της ζωή τους Oxman MN JAOA 2009

Έρπητας Ζωστήρας

Έρπητας Ζωστήρας- Παθογένεια Κατά τη διάρκεια της επανεργοποίησης του VZV, τα αισθητήρια γάγγλια είναι το σημείο αναπαραγωγής του ιού προκαλώντας επακόλουθη νευρολογική βλάβη4 Ο VZV ταξιδεύει κατά μήκος των προσβεβλημένων αισθητήριων νεύρων ως το δέρμα, όπου προκαλεί ΕΖ4 Δέρμα Συμπτωματική επανεργοποίηση: Έρπητας ζωστήρας Νωτιαίος μυελός Αρχική λοίμωξη: Ανεμευλογιά Μετά την αρχική λοίμωξη, ο VZV μεταναστεύει στα γάγγλια των οπισθίων ριζών του ΝΜ2 Ο VZV παραμένει λανθάνων στα 1. Oxman MN JAOA 2009 3. Weaver A. J AOA. 2009;109(suppl 2):S2-S6 2. Johnson et al. Drugs Aging 2008:25 991-1006 4. Kimberlin DW et al. N EnglJ Med 2007 γάγγλια για όλη τη ζωή του ατόμου3 Λανθάνουσα φάση

Η επιδημιολογία του Έρπητα Ζωστήρα (ΕΖ) είναι παρόμοια παγκοσμίως Ετήσια επίπτωση ανά 10,000 άτομα-έτη Ετήσια επίπτωση του Έρπητα Ζωστήρα στις ΗΠΑ,Καναδά, UK και Ολλανδία 120 Canada (Manitoba) Law (1979 1998) UK Hope-Simpson (1947 1972) 100 UK (RCGP) Brisson (1979 1997) Netherlands de Melker (1998 2001) USA (Olmsted) Yawn (1996 2005) 80 USA (Medstat) Insinga (2000 2001) 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 Ηλικία (έτη) 60 70 80 Johnson R et al. Int J Infect Dis (2007).

Έρπητας ΖωστήραςΠαρόμοια επιδημιολογία σε όλη την Ευρώπη Στον Ευρωπαϊκό πληθυσμό ηλικίας 50 ετών: 1,7 εκατ νέα περιστατικά ανά έτος (7-8/1.000 σε 50 ετών, έως και μέχρι 10/1.000 σε 80 ετών) Tουλάχιστον 20% αναπτύσσουν ΜΕΝ : 260.000 περιστατικά ανά έτος 2/3 των περιστατικών 50 ετών Arvin A. N Engl J Med (2005).

Γιατί επανενεργοποιείται ο VZV...

Πτώση της ειδικής VZV κυτταρικής ανοσίας. Burke BL et al. Arch Intern Med 1982

Αίτια πτώσης της ειδικής VZV κυτταρικής ανοσίας και επανενεργοποίησης του VZV Άνοσοκαταστολή: HIV Λευχαιμίες, Λεμφώματα Χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία Μεταμόσχευση οργάνων Ανοσοκατασταλτική θεραπεία για φλεγμονώδη και αυτοάνοσα νοσήματα Παρατεταμένη έκθεση σε UV ακτινοβολία Ταχεία απώλεια βάρους Κόπωση, Έντονο ψυχικό stress, κ.α. Burke BL et al. Arch Intern Med 1982

Η πλειονότητα των περιστατικών ΕΖ εμφανίζονται σε άτομα με φυσιολογική ανοσία Παρότι άτομα υπό ανοσοκαταστολή βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο 1, ~ 90%των ασθενών που νοσούν από ΕΖ δεν έχουν ανοσοκαταστολή 2-5 9 από 10 περιστατικά Έρπητα Ζωστήρα εμφανίζονται σε ανοσοεπαρκή άτομα 1.Kempf W et al. Swiss Med Wkly (2007); 2. Ragozzino MW et al. Medicine (1982); 3. Helgason S et al. BMJ (2000); 4. Chidiac C et al. Clin Infect Dis (2001) ; 5. Donahue JG et al. Arch Intern Med (1995)

Πτώση της ειδικής VZV κυτταρικής ανοσίας Η κύρια αιτία είναι η αύξηση της ηλικίας, η οποία σχετίζεται με πτώση της ειδικής VZV κυτταρικής ανοσίας. Burke BL et al. Arch Intern Med 1982

Έρπητας Ζωστήρας- Εξασθένηση της κυτταρικής ανοσίας έναντι του VZV με την αύξηση της ηλικίας μετρημένη in vitro με VZV επαγόμενη διέγερση λεμφοκυττάρων VZV ειδική κυτταρική ανοσία In vitro VZV επαγόμενη διέγερση λεμφοκυττάρων ανάλογα με την ηλικία1 1. Burke BL et al. Arch Intern Med (1982) 2/3 όλων των περιστατικών εμφανίζονται σε άτομα 50 ετών και άνω

Χρόνια νοσήματα τα οποία αυξάνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης ΕΖ Επιδημιολογική μελέτη με 145.000 ενήλικες (ΔΗ: 62y) στο UK. Παρακολούθηση 11 ετών (2000-11) Έως και 50% αύξηση της πιθανότητας εκδήλωσης ΕΖ σε: - Ρευματοειδή αρθρίτιδα - ΣΕΛ - Φλεγμονώδη νόσο του εντέρου - ΧΑΠ, άσθμα - ΧΝΑ - Κατάθλιψη - ΣΔ Ι. Όσο νεότερη η ηλικία τόσο μεγαλύτερη είναι η συσχέτιση με τους παράγοντες κινδύνου. Forbes HJ, et al. BMJ 2014

ΣΔ και ΕΖ

Χρόνια νοσήματα τα οποία αυξάνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης ΕΖ Μελέτη κοορτής (ΗΠΑ), 380.401 άτομα (1997-2006) Σε άτομα >65 ετών η ύπαρξη ΣΔ ΙΙ υπερτριπλασίαζε την πιθανότητα εκδήλωσης ΕΖ (Hazard Ratio 3.12; 95 % CI 2.77 3.52) Η ύπαρξη περισσότερων συννοσηροτήτων δρούσε αθροιστικά Guignard AP, et al. Infection 2014

Διαβήτης παράγοντας κινδύνου για ΕΖ Σε 6 συνολικά μεγάλες μελέτες αναδείχθηκε ότι ο ΣΔ αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ανάπτυξη ΕΖ Σε μία μελέτη φάνηκε ότι ο κίνδυνος συνδέεται με ΣΔ τύπου I και όχι με τύπου II

Διαβήτης παράγοντας κινδύνου για ΕΖ

Ποιες οι επιπτώσεις του ΕΖ

Επιπλοκές Έρπητα Ζωστήρα Διασπορά του ιού στα πρόσθια κέρατα του ΝΜ ή τις μήνιγγες επιφέρει μηνιγγίτιδα,εγκεφαλομυελίτιδα και κινητικές διαταραχές Μεθερπητική νευραλγία Σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα ο ΕΖ συχνά είναι διάσπαρτος/γενικευμένος και παρουσιάζει νεκρωτικές βλάβες 1.Meister W et al, Intervirology, 1998; 2 Hope-Simpson,JR Coll Gen Pract, 1975; 3. Ragozzino MW et al, Medicine, 1982

Έρπητας Ζωστήρας: Επίδραση στην Health Related Quality of Life (HRQoL) Ακόμη και χωρίς επιπλοκές ο ΕΖ επιδρά στην καθημερινή δραστηριότητα των ηλικιωμένων δημιουργώντας δυσλειτουργία σε απλές καθημερινές δραστηριότητες Χάνουν την αυτονομία τους, την συναισθηματική και ψυχολογική ισορροπία τους Η επίδραση στην HRQoL επηρεάζεται περισσότερο από τη ΜΕΝ 1. Jensen MP, et al. Neurology 2007.

Έρπητας Ζωστήρας - Ποιότητα ζωής και Υγεία Τι είναι η Health Related Quality of Life (HRQoL) Περιγράφει την έννοια του έχειν καλώς, ήτοι πόσο καλά αισθάνεται κάποιος, αν έχει καλά βιώματα και αν απολαμβάνει τη ζωή του. 4 βασικά στοιχεία της Ατομικής Υγείας: Φυσική Κατάσταση Λειτουργική οργανική κατάσταση Κοινωνική κατάσταση Ψυχολογική κατάσταση 1. 2. Jensen MP, et al. Neurology 2007. http://www.utoronto.ca/qol/concepts.htm. last access, 20/8/14.

Mεθερπητική νευραλγία (ΜΕΝ) Περιγραφή του πόνου από τους ίδιους τους ασθενείς

Επιδημιολογία του ΕΖ και της ΜΕΝ Εμφάνιση ανά ηλικία Ποσοστό ανά 1000 άτομα ετησίως 11 10 Η επίπτωση του ΕΖ αυξάνει μετά την ηλικία των 50 ετών 9 8 20% των περιστατικών ΕZ σε άτομα 50-59 ετών 7 6 5 4 3 2/3 του ΕΖ PHN incidence EZ σε άτομα increases after 60 years of age 50+ 2 MEN 1 0 0 10 20 30 40 50 Ηλικία (έτη)) 60 70 80+ EZ: Έρπητας Ζωστήρας, ΜΕΝ: Μεθερπητική Νευραλγία. Hope-Simpson RE. J R Coll Gen Pract (1975).

Χαρακτηριστικά στοιχεία της ΜΕΝ 1 Οι ασθενείς βιώνουν τουλάχιστον 2 από τις 3 μορφές του πόνου: Αυθόρμητος, διαλείπων ή συνεχής, βαθύς, καυστικός Διαξιφιστικός, έντονος πόνος Αλλοδυνία (πρόκληση πόνου από ένα φυσιολογικά μη επώδυνο ερέθισμα) Επιπροσθέτως, διαταραχές αισθητικότητας στο προσβεβλημένο δερμοτόμιο (παραισθησία) Oxman MN. In: Arvin AM, Gershon AA (Eds) Varicella-Zoster Virus, Virology and Clinical Management (2000).

Ορισμός της μεθερπητικής νευραλγίας (ΜΕΝ) Ο εμμένων πόνος του έρπητα Ζωστήρα (ΕZ) μετά την επούλωση του εξανθήματος (χρόνιος πόνος που μπορεί να διαρκεί ακόμη και χρόνια 1) Ο ορισμός της ΜΕΝ ποικίλλει1,2 Δεν υπάρχει ομοφωνία Στις μελέτες της SPMSD χρησιμοποιήθηκε ο πιο αποδεκτός ορισμός 3: Χρόνιος, μεγάλης διάρκειας, σχετιζόμενος με τον ΕΖ, πόνος που εμμένει ή εμφανίζεται >3 μήνες μετά την επούλωση του εξανθήματος του ΕΖ. 1. Dworkin RH. Schmader KE. In: Watson CP, Gershon AA (Eds). Pain Research and Clinical Management 11 (2001). 2. Cunningham AL, Dworkin RH. BMJ (2000). 3. Johnson R, McElhaney J et al. Int J Infect Dis (2007.)

Παράγοντες που επηρεάζουν την πορεία της ΜΕΝ Παράγοντες Ο κίνδυνος του χρόνιου πόνου αυξάνεται: Προδρομικός πόνος Ηλικία 2 Οξύς πόνος 1 Εξάνθημα /βλάβες 1 1 Όταν υπάρχει πρόδρομος πόνος 50 έτη Σοβαρότητα Σοβαρό /εκτενές εξάνθημα 1. Dworkin RH. Schmader KE. In: Watson CP, Gershon AA (Eds). Pain Research and Clinical Management 11 (2001). 2. Whitley R et al. J Invest Dermatol (1998).

Διάρκεια πόνου μετά την εκδήλωση ΕΖ Johnson RW, et al. NEJM 2014

Σύγκριση του πόνου της ΜΕΝ με άλλου είδους πόνο Συνθήκες Χρόνιου πόνου Ινομυαλγία Μεθερπητική νευραλγία Άτυπος πόνος προσωπικού νεύρου 50 40 Οστεοαρθρίτιδα Οξεία κεφαλαλγία 20 Έρπητας ζωστήρας Έντονος πόνος 10 Ρευματοειδής αρθρίτιδα Χρόνιος καρκινικός πόνος Κοιλιακή υστερεκτομή 30 Μυοσκελετικός πόνος Αρθρίτιδα Συνθήκες οξέος πόνου 0 Μετεγχειρητικός πόνος Βλεννογονίτιδα Αγγειοπλαστική αφαίρεση θήκης Reprinted from Katz J, Melzack R. Surg Clin N Amer (1999) with permission from Elsevier. SF-MPQ, Short Form McGill Pain Questionnaire

Επίδραση στις δραστηριότητες ZBPI: 7 καθημερινές δραστηριότητες ZIQ: 11 καθημερινές δραστηριότητες Εργασία Ντύσιμο Γενική δραστηριότητα Πλύσιμο Ενέργεια, διάθεση Περιποίηση Βάδισμα Προετοιμασία φαγητού Διαπροσωπικές σχέσεις Κατανάλωση φαγητού Ύπνος Ταξίδια Απόλαυση ζωής Ψώνια Έξοδοι από το σπίτι Συγκέντρωση Ψυχαγωγικές δραστηριότητες Οικιακές εργασίες 1. Reprinted from Katz J, Melzack R. Surg Clin N Amer (1999) with permission from Elsevier.

Αντιμετώπιση της ΜΕΝ: Χρόνια Φάση Στόχος της αντιμετώπισης είναι η προσπάθεια μείωσης του πόνου και της επίδρασης του στην ποιότητα Ζωής1 Αντιμετώπιση βήμα βήμα 2 Απαιτεί περίπλοκη αντιμετώπιση 3 Συνδυαστικές θεραπείες 3 Ανεπιθύμητες ενέργειες2 Ψυχοσεξουαλικές επιπτώσεις 1.Schmader K. Clinical Geriatrics (2006) 2. Gross G et al. J Clin Virol (2003). 3. Gnann JW. N Engl J Med (2002).

Ο πόνος της ΜΕΝ Λιγότερο από 50% των ασθενών έχουν ικανοποιητική ανακούφιση (μείωση του πόνου κατά τουλάχιστον 50%) με τη φαρμακευτική αγωγή, (πέραν των πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών) 1,2 1. Dworkin RH. Herpes (2006). 2. Johnson RW, et al. NEJM 2014.

Μελέτη Κόστους ΕΖ/ΜΕΝ στην Ελλάδα - Σύνοψη Το μέσο κόστος αντιμετώπισης του ΕΖ υπολογίστηκε μεταξύ 1024 και 1740 ευρώ, ανάλογα με την ηλικία και το υπήρξε ή όχι ανάγκη νοσηλείας, και αυξανόταν σημαντικά από την επιβάρυνση της ΜΕΝ. Τα επόμενα χρόνια αναμένεται περαιτέρω αύξηση του κόστους, λόγω προοδευτικής γήρανσης του πληθυσμού. Παπαδάκη Μ, κα. Περίληψη εργασίας, Πανελλήνιο Συνέδριο Δημόσιας Υγείας, Μάρτιος 2014, Αθήνα

Μελέτη Κόστους ΕΖ/ΜΕΝ στην Ελλάδα - Σύνοψη Η τρέχουσα αντιμετώπιση του ΕΖ/ΜΕΝ, με όρους κόστους, στην Ελλάδα, φαίνεται να είναι παρόμοια με αυτή άλλων Ευρωπαϊκών κρατών. Τα ευρήματα της μελέτης είναι δηλωτικά θετικής σχέσης κόστους - αποτελεσματικότητας του εμβολιασμού έναντι του ΕΖ στην Ελλάδα. Παπαδάκη Μ, κα. Περίληψη εργασίας, Πανελλήνιο Συνέδριο Δημόσιας Υγείας, Μάρτιος 2014, Αθήνα

Ο ΕΖ πέρα από τη ΜΕΝ

Παράγοντας κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο;

Εγκεφαλικό επεισόδιο; Θεωρητικός μηχανισμός Ο ιός VZV έχει αποδειχθεί ότι είναι ο μόνος ιός που πολλαπλασιάζεται στις εγκεφαλικές αρτηρίες και μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικό επεισόδιο Ιική λοίμωξη Βλάβη και αδυναμία στα τοιχώματα των αρτηριών Wang CC, et al. BJD 2014 Θρόμβωση Έμφρακτα Παράβαση Ανεύρυσμα Αιμορραγία

Η εκδήλωση έρπητα ζωστήρα (ΕΖ) αυξάνει τον κίνδυνο Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου (ΑΕΕ)*.. Ειδικά στον οφθαλμικό ΕΖ η συχνότητα ΑΕΕ είναι ακόμη μεγαλύτερη IRs for stroke were lower among those receiving antivirals compared with those not treated, suggesting a protective effect Στοιχεία από τη βάση δεδομένων του Ηνωμένου Βασιλείου Clinical Practice Research Datalink την περίοδο 1987-2012 σε 6.584 άτομα με EΖ * Langan SM, et al. CID 2014;58:1497

Η εκδήλωση έρπητα ζωστήρα (ΕΖ) αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων 14% αυξημένος κίνδυνος εκδήλωσης εμφράγματος του μυοκαρδίου και κατά 16% εκδήλωσης αρρυθμίας, μέχρι και 5 έτη μετά την εκδήλωση ΕΖ. Σε άτομα με χρόνια νοσήματα ο κίνδυνος ήταν μεγαλύτερος, και στην περίπτωση παρουσίας 3 νοσημάτων αυξανόταν μέχρι και κατά 29% και 59%, αντιστοίχως Wu Po-wan, et al, J Med Virol 2014

Συνοπτικά Δεν υπάρχει επαρκής πρόληψη του Έρπητα Ζωστήρα Ο Πόνος του Έρπητα Ζωστήρα ελέγχεται μερικώς και παραμένει άλυτο πρόβλημα. Η θεραπεία είναι δύσκολη. Η ΜΕΝ μπορεί να διαρκέσει πολλά χρόνια παρά την άμεση και επιθετική αντιμετώπιση. Δεν υπάρχει πρόληψη της ΜΕΝ και δεν υπάρχει οριστική θεραπεία, απλά μειώνεται η διάρκεια και η σοβαρότητα. Η αντιμετώπιση του πόνου είναι σύνθετη: - Οι ασθενείς είναι μεγαλύτερης ηλικίας και μπορεί παίρνουν και άλλα φάρμακα - 50% ασθενών έχουν όφελος από τη θεραπεία Άρα, η καλύτερη επιλογή παραμένει η πρόληψη

ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΕΜΒΟΛΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΕΡΠΗΤΑ ΖΩΣΤΗΡΑ ΚΑΙ ΤΗΣ ΜΕΘΕΡΠΗΤΙΚΗΣ ΝΕΥΡΑΛΓΙΑΣ Adapt with local picture if needed

Τι είναι το ZOSTAVAX Εμβόλιο για τον Έρπητα Ζωστήρα (ΕΖ) (από ζώντες εξασθενημένους ιούς) Ενδείξεις Προφύλαξη από τον έρπητα ζωστήρα και από τη μεθερπητική νευραλγία (ΜΕΝ) Για την ανοσοποίηση ατόμων 50 ετών Δοσολογία 1 δόση

Το πρώτο εμβόλιο για την πρόληψη νόσου σε άτομα που έχουν ήδη προσβληθεί από τον ιό Πρόληψη του Έρπητα Ζωστήρα Μείωση της επίπτωσης του ΕZ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΜΕΝ Scott FT et al. A study of shingles and the development of postherpetic neuralgia in East London. J Med Virol 2003;70(Suppl 1):S24-S30.

Εμβόλια VZV 1970: Στέλεχος VZV Oka 1970 1981: Έναρξη κλινικής ανάπτυξης του εμβολίου της ανεμευλογιάς από την Merck στις ΗΠΑ (Oka/Merck στέλεχος) 1980 1974: Ο Takahashi & συνεργάτες στο Biken Institute της Ιαπωνίας ανέπτυξαν για πρώτη φορά ζων εξασθενημένο εμβόλιο VZV 2003: Το VARIVAX κυκλοφόρησε στην Ευρώπη από την SPMSD 1990 2000 1995: Εμβόλιο ανεμευλογιάς (VARIVAX ): Στέλεχος OKA/Merck: PFU 1.350 κυκλοφόρησε στις ΗΠΑ 2006: Εμβόλιο έρπητα ζωστήρα (ZOSTAVAX ): Στέλεχος OKA >19.400 PFU κυκλοφόρησε σε ΗΠΑ & Ευρώπη PFU: plaque forming units Takahashi M. 25 years experience with the Biken OKA strain varicella vaccine: a clinical overview. Paediatr Drugs 2001; 3:285-92 Takahashi M. Clinical overview of varicella vaccine: development and early studies. Pediatrics 1986;78(suppl):736-41

Κλινικό πρόγραμμα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας 25 κλινικές μελέτες πριν και μετά την έγκριση συμπεριλαμβανομένων μελετών ανοσογονικότητας αποτελεσματικότητας και ασφάλειας 2 μεγάλες κλινικές μελέτες αποτελεσματικότητας και ασφάλειας Ανοσογονικότητα & ασφάλεια σε ειδικό πληθυσμό Κλινική πράξη Δεδομένα ασφάλειας: Κλινικές μελέτες (32,000 ασθενείς ) Βάση δεδομένων ασφάλειας Κλινική πράξη Στοιχεία πολλαπλάσια από άλλα προϊόντα την στιγμή της κυκλοφορίας Soures: EMA. EPAR updated on 30-Oct-2012. http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/epar Product_Information/human/000674/WC500053462.pdf Tseng HF et al. Safety of zoster vaccine in adults from a large managed-care cohort: a Vaccine Safety Datalink study. J Intern Med 2012;271:510-520.

Μελέτη Πρόληψης Έρπητα Ζωστήρα (SPS) Άτομα ηλικίας 60 ετών και μεγαλύτερα Oxman MN et al. N Engl J Med 2005

Μελέτη μείωσης της συχνότητας και της σοβαρότητας του Έρπητα Ζωστήρα και της ΜΕΝ σε άτομα >60 ετών Συμμετέχοντες: 60 ετών Κανονικό προφίλ ανοσίας Ιστορικό ανεμευλογιάς Αρνητικό ιστορικό ανεμευλογιάς Oxman MN et al. N Engl J Med 2005

Μελέτη Μείωσης της συχνότητας /σοβαρότητας του Έρπητα Ζωστήρα και της ΜΕΝ σε άτομα >60 ετών Σχεδιασμός & μέθοδος Διπλή τυφλή μελέτη με τη χρήση placebo-, πολυκεντρική μελέτη (22 χώρες ) Age 60-69 n = 20.747 ZOSTAVAX (n = 10.378) Placebo (n = 10.369) 38.546 άτομα Διαστρωμάτωση ανά ηλικία ZOSTAVAX (n = 8.892) Age 70 n = 17.799 Placebo (n = 8.907) Ορολογικός έλεγχος D0 W6 M12 M24 M36 Παρακολούθηση ανεπιθύμητων ενεργειών σε υπομελέτη (n=6.616) σε όλα τα κέντρα Ανοσολογικές απαντήσεις στην υπομελέτη CMI (n=1.395) σε 2 κέντρα * PFU = Plaque-Forming Units Vaccine groups: 0.5 ml sc inj. of VZV Oka / Merck strain 18,700 PFU * Oxman MN et al. N Engl J Med 2005; 352: 2271-84.

SPS Καταληκτικό σημείο - 1 Πόνος από ΕZ και φορτίο νόσου (BOI score) Burden Of Illness (BOI) = συνδυασμένο τελικό σημείο Συνδυάζει: την επίπτωση, τη σοβαρότητα και τη διάρκεια του πόνου του ΕΖ για διάστημα πάνω από 6μήνες μετά την έναρξη του εξανθήματος Αποτελεσματικότητα του εμβολίου στο BOI (VE BOI) Oxman MN et al. N Engl J Med 2005; 352: 2271-84.

SPS Καταληκτικό σημείο - 2 Επίπτωση της ΜΕΝ ΟΡΙΖΕΤΑΙ ως η παρουσία του πόνου που κρατάει ή εμφανίζεται σε 90 μέρες από την εμφάνιση του εξανθήματος Βαθμολόγηση πόνου 3 σε κλίμακα 0-10: (από το επίπεδο 3 επιδρά στην καθημερινότητα και στην ποιότητα ζωής) Oxman MN et al. N Engl J Med 2005; 352: 2271-84.

Η βαθμολόγηση του πόνου Ως τελικό σημείο επιλέχθηκε η βαθμολόγηση του χειρότερου πόνου τις τελευταίες 24 ώρες γιατί είχε τη μεγαλύτερη αξιοπιστία και συσχετιζόταν σε υψηλό βαθμό με το μέσο όρο της βαθμολόγησης πόνου ZBPI και άλλες έγκυρες μετρήσεις πόνου Oxman MN et al. N Engl J Med 2005

SPS Καταληκτικό σημείο - 3 Επίπτωση του ΕZ Ιεραρχικός αλγόριθμος που βασίζεται στην: Ανίχνευση του VZV DNA (με PCR) Καλλιέργεια του VZV Επιτροπή κλινικής αξιολόγησης Oxman MN et al. N Engl J Med 2005; 352: 2271-84.

SPS Ανάλυση αποτελεσματικότητας MITT (n=38.501 και ~116.000 άνθρωπο-έτη) Modified Intention-To-Treat population (MITT) Περιλαμβάνει άτομα που η παρακολούθηση τους ξεκίνησε το αργότερο 30 μέρες μετά τον εμβολιασμό Περιλαμβάνει μόνο 1 περιστατικό ΕZ στο ίδιο άτομο Μέσος όρος παρακολούθησης: 3,12 έτη Oxman MN et al. N Engl J Med 2005; 352: 2271-84. Levin MJ et al J Infect Dis 2008;197:825-35

SPS Αποτελεσματικότητα Ανάλυση ανά ηλικιακή ομάδα ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Μέσος όρος ηλικίας: 69,4 έτη Κληθέντα άτομα για συμμετοχή n=38,546 Τυχαιοποίηση στρωματοποιημένη κατά ηλικία Ηλικία 60 69 ετών n = 20.747 Placebo n=10.369 Εμβόλιο n=10.378 Ηλικία >70 ετών n = 17.799 Placebo n=8.907 Εμβόλιο n=8.892 Oxman MN et al. N Engl J Med 2005; 352: 2271-84. Levin MJ et al J Infect Dis 2008;197:825-35

Αποτελέσματα Αποτελεσματικότητα στο φορτίο της νόσου του ΕΖ (BOI) MITT 61,1% [95% CI: 51,1 69,1] BOI Score Σε άτομα 60 ετών * p 0.001 versus placebo Placebo (n=19,247) ZOSTAVAX (n=19,254) Oxman MN et al. N Engl J Med 2005; 352: 2271-84.

Αποτελέσματα Αποτελεσματικότητα στο φορτίο της νόσου του ΕΖ (BOI) MITT 61,1% [95% CI: 51,1 69,1] [95% CI: 51,5 75,5] Σε άτομα 60-69 ετών 55,4% [95% CI: 39,9 66,9] Σε άτομα 70 ετών BOI Score Σε άτομα 60 ετών 65,5% * p 0.001 versus placebo Placebo (n=19,247) ZOSTAVAX (n=19,254) Placebo (n=10,356) ZOSTAVAX (n=10,370) Placebo (n=8,891) ZOSTAVAX (n=8,884) Oxman MN et al. N Engl J Med 2005; 352: 2271-84. Το Zostavax είναι αποτελεσματικό στη μείωση του ΕZ BOI Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου στο BOI είναι υψηλή σε όλες τις ηλικιακές ομάδες

SPS Αποτελεσματικότητα Αποτελέσματα Αποτελεσματικότητα στην επίπτωση της νόσου MITT Επίπτωση ΕΖ ανά 1000 ανθρωποέτη 51.3% (95%CI: 44.2-57.6) Σε άτομα > 60 ετών * p 0.001 vs placebo Placebo (n=19,247) ZOSTAVAX (n=19,254) Oxman MN et al. N Engl J Med 2005; 352: 2271-84.

SPS Αποτελεσματικότητα Αποτελέσματα Αποτελεσματικότητα στην επίπτωση της νόσου MITT Επίπτωση ΕΖ ανά 1000 ανθρωποέτη 51.3% (95%CI: 44.2-57.6) Σε άτομα > 60 ετών 63.9% (95%CI: 55.5-70.9) Σε άτομα 60 69 ετών 37.6% (95%CI: 25.0-48.1) Σε άτομα > 70 ετών * p 0.001 vs placebo Placebo (n=19,247) ZOSTAVAX (n=19,254) Placebo (N=10,356) ZOSTAVAX (N=10,370) Placebo (N=8,891) ZOSTAVAX (N=8,884) Το Zostavax μειώνει σημαντικά την επίπτωση του ΕZ Oxman MN et al. N Engl J Med 2005; 352: 2271-84.

SPS Αποτελεσματικότητα Αποτελέσματα Αποτελεσματικότητα στην επίπτωση της ΜΕΝ MITT 66.5% [95% CI: 47.5 79.2] Number of PHN Cases Σε άτομα > 60 ετών 1.4 O,5 Placebo (n=19,247) * p 0.001 versus placebo ZOSTAVAX (n=19,254) Zostavax: 0.5/1000 ανθρωπο-έτη Placebo: 1.4/1000 ανθρωπο-έτη Oxman MN et al. N Engl J Med 2005; 352: 2271-84. Oxman MN, Human Vaccines,2007; 3:2, 64-8 Zostavax US SmPC.

SPS Αποτελεσματικότητα Αποτελέσματα Αποτελεσματικότητα στην επίπτωση της ΜΕΝ MITT 66.5% [95% CI: 47.5 79.2] Number of PHN Cases Σε άτομα > 60 ετών 65.7% [95% CI: 20.4 86.7] Σε άτομα 60-69 ετών 66.8% [95% CI: 43.3 81.3] Σε άτομα > 70 ετών * p 0.001 versus placebo Placebo (n=19,247) ZOSTAVAX (n=19,254) Zostavax: 0.5/1000 ανθρωπο-έτη Placebo: 1.4/1000 ανθρωπο-έτη Placebo (n=10,356) ZOSTAVAX (n=10,370) Zostavax: 0.3/1000 ανθρωπο-έτη Placebo: 0.7/1000 ανθρωπο-έτη Placebo (n=8,891) ZOSTAVAX (n=8,884) Zostavax: 0.7/1000 ανθρωπο-έτη Placebo: 2.1/1000 ανθρωπο-έτη Το Zostavax είναι αποτελεσματικό στην μείωση της ΜΕΝ Oxman MN et al. N Engl J Med 2005; 352: 2271-84. Oxman MN, Human Vaccines,2007; 3:2, 64-8 Zostavax US SmPC.

SPS Αποτελεσματικότητα Αποτελέσματα Αποτελεσματικότητα στη ΜΕΝ σε σχέση με τη διάρκεια του πόνου VE=58.9% 95%CI(46.6-68.7) VE=60.4% 95%CI(43.6-72.6) VE=66.5% 95%CI(47.5-79.2) VE=68.7% 95%CI(45.2-83.0) VE=72.9% 95%CI(42.1-88.6) Oxman MN et al. N Engl J Med 2005;352: 2271-84.

SPS Αποτελεσματικότητα Αποτελέσματα Αποτελεσματικότητα έναντι σοβαρών περιστατικών ΕZ Αποτελεσματικότητα του εμβολίου (VE) έναντι σοβαρών περιστατικών ΕZ Σοβαρά περιστατικά ΕΖ VESHZ = 73% 95% CI: [46.0%, 87.6%] = ΕΖ με σοβαρότητα και διάρκεια πόνου ισοδύναμη με σκορ > 600 για πάνω από 60 ήμερες, του «χειρότερου πόνου που μπορεί κανείς να φανταστεί» (βαθμολόγηση μέχρι το 10 σε κλίμακα 0-10) VE = 82% σε περιστατικά ΕZ με σοβαρότητα της νόσου >800 Περίπου 80% των σοβαρών περιστατικών παρατηρούνται σε άτομα 70 ετών το Zostavax είναι αποτελεσματικό στη μείωση των περιστατικών ΕZ με σοβαρό και μακράς διάρκειας πόνο Zostavax ΠΧΠ. Oxman MN, Human Vaccines,2007; 3:2, 64-8.

SPS Αποτελέσματα Αποτελεσματικότητα Αποτελεσματικότητα στη μείωση επηρεασμού των καθημερινών δραστηριοτήτων (ADL) Με βάση 7 καθημερινές δραστηριότητες της κλίμακας Zoster Brief Pain Inventory (ZBPI) και 11 καθημερινές δραστηριότητες της κλίμακας Zoster Impact Questionnaire (ZIQ) VEADL interference 66 to 68% όλα τα άτομα (n=38.501) ανάλυση MITT Gnann JW J of Pain 2008 Schmader K JAGS 2010

P 024 Παρακολούθηση της μακράς διάρκειας δράσης του Zostavax Μελέτη παρακολούθησης μετά την κυκλοφορία Μελέτη παρακολούθησης του εμβολιασμού της SPMSD σε άτομα 50+ από τον Ιούλιο 2007, για να αξιολογηθεί η μείωση της επίπτωσης και η ανάγκη πιθανού επανεμβολιασμού. η μελέτη μετά τον Μάρτιο του 2011 γίνεται σε συνεργασία και με τον FDA * KPNC: Kaiser Permanente North California

Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου ΕZ σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας Σχεδιασμός Μελέτη από Ιαν 2007 Ιαν 2009 Πληθυσμός Άτομα > 60 ετών Πληθυσμός 75.761 εμβολιασμένων και 227.283 μη εμβολιασμένων σχέση (1:3) Κύρια αποτελέσματα Η επίπτωση του ΕΖ στους εμβολιασμένους ήταν 6,4/1000 έναντι 13,0/1000 στους μη εμβολιασμένους Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου έναντι του οφθαλμικού Έρπητα Ζωστήρα ήταν 63% Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου στη μείωση νοσηλειών ήταν 65% Tseng HF, et al. JAMA, 2011;305:160

Ανεπιθύμητες ενέργειες

Ασφάλεια του εμβολίου Πολύ καλά τεκμηριωμένο προφίλ ανοχής και ασφάλειας από δεδομένα από κλινικές μελέτες και από βάση δεδομένων ασφαλείας, όπως και από εκατομμύρια άτομα, από το 2006, που έχουν εμβολιασθεί Διανομή 29 εκατομ. δόσεων παγκοσμίως ως τον Ιούλιο 2015 (Merck data on file)

Συστάσεις υπέρ του εμβολιασμού με ZOSTAVAX σε 12 χώρες (Ιούλιος 2015) Update Jan2015 Canada (NACI) (Jan 2010/2014) Reco: 60 yo Regional public funding on going UK (JCVI-DoH) (March 2010) Reco 70-79 & public funding: Cohort 70, 78 & 79 (Sept 2014) US (ACIP) (since June 2008) Germany Reco: 60 yo Funding both private & public Reco in 3 regions : Saxony, Mecklenburg-Pomerania & Thuringia 50 yo Voluntary funding by almost 30 sick funds Austria (Impfausschuss des Obersten Sanitätsrates -since 2007) Australia (PBAC) (Nov 2014) Reco: Cohort 70 + catch-up 71-79 Funding on-going Reco: 50 yo France (CTV/HCSP) (Dec 2013) Reco: 65-74 + 1-year catch-up 75-79 Reimbursement on going Spain 1 regional pilot programmes in Castilla-Leon (COPD 60-64) Korea Italy Reco and funding in 1 region (Liguria): 65. Regional pilot programmes close to start Reco: 60 yo Greece Israel (MoH) Recommendation (National Vaccination Committee - Dec 2011) Reimbursement (MoH: May 2014) 60 yo Διανομή 29 εκατομ δόσεων παγκοσμίως ως τον Ιούλιο 2015 (Merck data on file) Reco: 60 yo 67

Συνήθη ερωτήματα και συμπεράσματα

Πόσο διαρκεί η προστασία από το εμβόλιο; Φορτίο της νόσου (ΒΟΙ) Η στατιστικά σημαντική αποτελεσματικότητα παρέμεινε έως και τον 10ο χρόνο μετά τον εμβολιασμό. Επίπτωση ΕZ Η στατιστικά σημαντική αποτελεσματικότητα παρέμεινε έως και τον 8ο χρόνο μετά τον εμβολιασμό Morrison VA, et al. CID 2015;60:900-6

Προσφέρει το εμβόλιο όφελος σε ασθενείς που έχουν εκδηλώσει ήδη ΕZ; Ναι Το CDC, η ACIP και η εθνική επιτροπή εμβολιασμών συνιστούν τον εμβολιασμό των ενηλίκων, ανεξάρτητα από το αν αναφέρουν ή όχι στο ιστορικό τους προηγούμενο επεισόδιο ΕZ Harpaz R, et al. MMWR 2008; 57(RR-5):1-30

Μπορεί να χορηγηθεί το εμβόλιο σε άτομα με άγνωστο ιστορικό ανεμευλογιάς; Ναι Σχεδόν όλοι οι ενήλικες >60 ετών έχουν μολυνθεί με τον VZV, ανεξάρτητα αν αναφέρουν συμβατά συμπτώματα στο παρελθόν. Δεν χρειάζεται έλεγχος ανοσίας πριν τον εμβολιασμό Αν όμως είναι γνωστό ότι ο ασθενής είναι επίνοσος στον VZV, προτιμάται η χορήγηση 2 δόσεων (με μεσοδιάστημα 4 εβδομάδων) του εμβολίου της ανεμευλογιάς, παρά του εμβολίου του ΕΖ. Harpaz R, et al. MMWR 2008; 57(RR-5):1-30

Μπορεί να χορηγηθεί το εμβόλιο ταυτόχρονα με άλλα εμβόλια; Ναι Το CDC συνιστά την χορήγηση των εμβολίων για τον ΕΖ, τη γρίπη και τον πνευμονιόκοκκο (;) και στην ίδια επίσκεψη στο ιατρείο 1 Επίσης μπορεί να συγχορηγηθεί με το αντιτετανικό εμβόλιο 2 1. 2011. www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/shingles/hcp-vaccination.htm 2. Harpaz R, et al. MMWR 2008; 57(RR-5):1-30

Ποίοι είναι οι ανοσοκατεσταλμένοι στους οποίους αντενδείκνυται το εμβόλιο; Ασθενείς με πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες (ACIP) Ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε ανοσοκατασταλτική αγωγή, πρέπει να εμβολιασθούν τουλάχιστον 14 ημέρες πριν την έναρξη της αγωγής, αν αυτό είναι δυνατόν. Harpaz R, et al. MMWR 2008; 57(RR-5):1-30

Χορήγηση του εμβολίου έναντι του ΕΖ σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς Το Zostavax μπορεί να χορηγηθεί σε άτομα που λαμβάνουν χαμηλές δόσεις: μεθοτρεξάτης (0,4mg/kg/εβδομάδα), αζαθειοπρίνης (3,0 mg/kg/ημέρα). 6-μερκαπτοπουρίνης (1,5 mg/kgr/ημέρα) για τη θεραπεία ρευματοειδούς αρθρίτιδας, ψωρίασης, πολιομυοσίτιδας, σαρκοείδωσης ή φλεγμονώδους νόσου του εντέρου Harpaz R, et al. MMWR 2008; 57(RR-5):1-30

Χορήγηση του εμβολίου έναντι του ΕΖ σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς Το Zostavax μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς: Υπό αγωγή με τοπικά ή εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή ή χαμηλή δόση συστηματικώς δρώντων κορτικοστεροειδών (<20 mg ημερησίως) Υπό αγωγή με κορτικοστεροειδή ως θεραπεία υποκατάστασης (πχ. επινεφριδιακή ανεπάρκεια) Με λευχαιμία σε ύφεση: 3 τουλάχιστον μήνες μετά την διακοπή της ΧΜΘ ή της RT. Με ιστορικό HSCT: τουλάχιστον 2 χρόνια μετά Harpaz R, et al. MMWR 2008; 57(RR-5):1-30

Μπορεί να εμβολιασθεί κάποιος αν διαμένει μαζί με VZV- οροαρνητικό ανοσοκατεσταλμένο άτομο; Ναι Προφυλάξεις χρειάζονται στη σπάνια περίπτωση που ο εμβολιασμένος αναπτύξει εξάνθημα τύπου έρπητα ζωστήρα ή ανεμευλογιάς. Harpaz R, et al. MMWR 2008; 57(RR-5):1-30

Μπορεί το εμβόλιο να προκαλέσει τη νόσο; Όχι Στις κλινικές μελέτες του Zostavax, στις περιπτώσεις ανάπτυξης ερπητόμορφου εξανθήματος μετά τον εμβολιασμό, το στέλεχος του εμβολίου δεν ανιχνεύθηκε (με PCR), σε καμία περίπτωση. Zostavax [product monograph]. Kirkland, QC: Merck Canada; 2011.

Προσφέρει το εμβόλιο όφελος σε ασθενείς που έχουν εκδηλώσει ήδη ΕZ; Ναι Το CDC, η ACIP και η εθνική επιτροπή εμβολιασμών συνιστούν τον εμβολιασμό των ενηλίκων, ανεξάρτητα από το αν αναφέρουν ή όχι στο ιστορικό τους προηγούμενο επεισόδιο ΕZ Harpaz R, et al. MMWR 2008; 57(RR-5):1-30

Σε ασθενή που είχε έρπητα,πόσο καιρό μετά μπορεί να εμβολιασθεί ή δεν συστήνεται πια Το εμβόλιο πρέπει να χορηγείται ένα χρόνο μετά την εκδήλωση του Έρπητα σύμφωνα με τον οργανισμό NACI http://publications.gc.ca/collections/collectio n_2014/aspc-phac/hp40-92-2014-eng.pdf

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας

Προσφέρει ο εμβολιασμός έναντι της ανεμευλογιάς προστασία από την ανάπτυξη Έρπητα Ζωστήρα ; Δεν έχει γίνει κλινική μελέτη για το θέμα αυτό. Ωστόσο ο Έρπητας Ζωστήρας μπορεί να εμφανιστεί μετά από εμβολιασμό ανεμευλογιάς. Στη θεωρία, εφ όσον το εμβόλιο περιέχει το ζων εξασθενημένο ιό, η λανθάνουσα φάση είναι πιθανή Για την πρόληψη του Έρπητα Ζωστήρα θα πρέπει να χορηγείται το εμβόλιο του έρπητα Ζωστήρα καθώς είναι πολύ πιο εξειδικευμένο από το εμβόλιο της ανεμευλογιάς για παιδιά

Τι θα δούμε στο μέλλον από τα παιδιά που δεν έχουν νοσήσει αλλά έχουν εμβολιασθεί με το εμβόλιο της ανεμευλογιάς Μέχρι τώρα δεν είναι γνωστό καθώς η συντριπτική πλειοψηφία των εμβολιασμένων ατόμων είναι σήμερα <20 ετών (ο εμβολιασμός εφαρμόζεται την τελευταία 20ετία κυρίως σε μικρά παιδιά) Πάντως στοιχεία σε εμβολιασμένα παιδιά έναντι της ανεμευλογιάς για τα πρώτα χρόνια μετά τον εμβολιασμό (παιδιά ως 5 ετών) δείχνουν ότι η επίπτωση του έρπητα ζωστήρα σε αυτά τα παιδιά ήταν 1.4/100,000, ενώ η επίπτωση στα ανεμβολίαστα παιδιά αντίστοιχης ηλικίας που είχαν νοσήσει από ανεμευλογιά ήταν 110/100,000 https://vaers.hhs.gov/data S-TR-6.2π Rev0, 29/8/2014

Χορήγηση του εμβολίου έναντι του ΕΖ σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς Το Zostavax δεν μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με: Λευχαιμία ή λέμφωμα HIV με < 200 CD4 Ανεπάρκειες κυτταρικής ανοσίας Θεραπεία με ανοσοτροποποιητικά (μπορεί να χορηγηθεί 1 μήνα μετά τη διακοπή τους) Harpaz R, et al. MMWR 2008; 57(RR-5):1-30