Ηλίας Ν. Μυγδάλης. Β Παθολογική Κλινική και Διαβητολογικό Κέντρο, Γενικό Νοσοκομείο ΝΙΜΤΣ, Αθήνα

Transcript

1 ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΕΩΣ 1942 «Έναρξη ινσουλίνης στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: πότε και πως ;» Ηλίας Ν. Μυγδάλης Β Παθολογική Κλινική και Διαβητολογικό Κέντρο, Γενικό Νοσοκομείο ΝΙΜΤΣ, Αθήνα Ειδικό φροντιστήριο ΕΔΕ 11ο Πανελλήνιο Διαβητολογικό Συνέδριο Σάββατο 28 Μαρτίου 2009 Αλεξανδρούπολη

2 Εισηγητές: 1. Κ. Καζάκος 2. Σ. Λιάτης 3. Κ. Σουλής 4. Α. Σωτηρόπουλος

3 Διαβήτης Τύπου 2: Κύριες Μεταβολικές Διαταραχές/Βλάβες Περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη, στους μυς και τον λιπώδη ιστό Ηπατική αντίσταση στην ινσουλίνη λιπόλυση Αποβολή των Tg Πρόσληψη γλυκόζης Κατανάλωση γλυκόζης Αποβολή των Tg Πρόσληψη γλυκόζης Κατανάλωση γλυκόζης Παραγωγή VLDL Παραγωγή γλυκόζης Πρόσληψη γλυκόζης Κατανάλωση γλυκόζης Σχετική ανεπάρκεια της ινσουλίνης Η έκκριση ινσουλίνης δεν επαρκεί Για να υπερκαλύψει την αντίσταση στην ινσουλίνη Adapted from Tan MH. Int J Clin Prac 2000; Suppl 113:54

4 Η Φυσική Πορεία του Διαβήτη Τύπου 2 Ευαισθησία στην ινσουλίνη 30% Διαβήτης Τύπου 2 Έκκριση ινσουλίνης 50% 50% 70% 100% Μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη Διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης Φυσιολογική ανοχή στη γλυκόζη % 150% 100% Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999;1(Suppl 1):S1-S7.

5 Φυσιολογία της έκκρισης ινσουλίνης μετά από ερέθισμα με IV χορήγηση γλυκόζης 1. Μέσα σε λίγα λεπτά από την χορήγηση γλυκόζης τα επίπεδα της ινσουλίνης αυξάνουν και φθάνουν στο μέγιστο μέσα σε 5-7min. Η πρώτη φάση διαρκεί 10-15min 2. Η δεύτερη φάση διαρκεί αρκετές ώρες μέχρις ότου τα επίπεδα γλυκόζης γίνουν φυσιολογικά 3. Περίπου το 2-3% της συνολικής ποσότητας ινσουλίνης των β-κυττάρων εκκρίνεται κατά τη διάρκεια της πρώτης φάσης, ενώ κατά τη δεύτερη φάση το ποσό ινσουλίνης που εκκρίνεται είναι περίπου το 20% S. Del Prato, Diabetologia 2003, 44 (suppl1):2-8

6 Συνεχής έγχυση γλυκόζης Έκκριση ινσουλίνης Βασική Πρώτη φάση Δεύτερη φάση Χρόνος (σε λεπτά)

7 Clock time (h) Plasma insulin (mu/l) Plasma glucose (mu/l) Meals Insulin Glucose

8

9

10

11 Χρήσιμες παρατηρήσεις 1. Η δίαιτα αποδίδει ένα διάστημα ~2-3 χρόνια. 2. Κάθε χρόνο χάνεται το 1.5% της λειτουργικής ικανότητας των β-κυττάρων, με συνέπεια μέση ετήσια αύξηση της γλυκόζης νηστείας 4.14mg%. 3. Όσο αυξάνεται η διάρκεια του ΣΔ τόσο αυξάνεται ο αριθμός των ατόμων που χρειάζεται ινσουλίνη. 4. Ο όρος δευτεροπαθής αστοχία των SU είναι παραπλανητικός. Δεν είναι οι SU που αποτυγχάνουν είναι ο οργανισμός που αδυνατεί να ανταποκριθεί. 5. Ασθενείς που αρνήθηκαν επί πολλά χρόνια να κάνουν ινσουλίνη και έχουν χάσει πολύ βάρος, χρειάζονται αναπόφευκτα ινσουλίνη έστω και αν διατηρούν αποδεκτές προγευματικές τιμές σακχάρου στο αίμα.

12 Καθυστέρηση στην έναρξη ινσουλινοθεραπείας 1. Φόβος για μεγάλη δόση ινσουλίνης. 2. Φόβος για αύξηση του βάρους (συνήθως ως αποτέλεσμα της μείωσης της γλυκοζουρίας). 3. Αδυναμία του γιατρού για έναρξη ινσουλινο- θεραπείας. 4. Ενέσεις 5. Υπογλυκαιμία 6. Κακή ποιότητα ζωής. 7. Προβλήματα στην εργασία.

13 Ενδείξεις ινσουλινοθεραπείας στον Τ2ΣΔ Απόλυτες Διαβητική κετοοξέωση και υπερωσμωτικό κώμα Κύηση ή η επιθυμία για κύηση Σχετικές 1. Ανεπαρκής μεταβολική ρύθμιση Συμπτωματική υπεργλυκαιμία ιδιαίτερα αν συνοδεύεται από μεγάλη απώλεια βάρους. Υψηλή HbA 1C παρά την υπογλυκαιμική αγωγή. 2. Προσωρινές καταστάσεις Λοιμώξεις Χειρουργικές επεμβάσεις ΟΕΜ, ΑΕΕ 3. Διαβητικές επιπλοκές ΧΝΑ Επώδυνη νευροπάθεια 4. Άλλα Ηπατική ανεπάρκεια

14 Μεταβολική κατάσταση HbA1c <7.0% 1 Gνηστείας = mg/dl, Gμεταγ <180mg/dl 2 Υπογλυκαιμία 3 1 Skyler et al. Diabetes Care 32: , ADA. Diabetes Care 32 (suppl 1) S13-S61, Cryer. Diabetologia 45: , 2002

15 Βοηθήματα για την έναρξη ινσουλινοθεραπείας 1. Αλγόριθμοι 2. Χρήση της ινσουλίνης νωρίτερα στην πορεία της νόσου

16

17 Br J. Cardiol 2000; 7:

18 Πόσοι ασθενείς χρειάζονται ινσουλίνη και γιατί ; Περίπου το 40-80% των ασθενών με Τ2ΣΔ θα χρειασθούν ινσουλίνη μετά τα 10 χρόνια ΣΔ ή γενικά στην πορεία του ΣΔ για να επιτύχουν τον στόχο της ΗbA1c<7% Jabour. Int J Clin Pract 6: , 2008

19 Σχήματα ινσουλινοθεραπείας σε ασθενείς με Τ2ΣΔ Στους ασθενείς με Τ2ΣΔ χορηγείται οποιοδήποτε σχήμα ινσουλινοθεραπείας, αρκεί αυτό να είναι εξατομικευμένο στις ανάγκες του.

20 Σχήματα ινσουλινοθεραπείας Α Εντατικοποιημένα σχήματα. Απλούστερα σχήματα υποκατάστασης. Β Βασική έκκριση ινσουλίνης. Την ινσουλίνη που εκκρίνεται κάθε φορά που το άτομο λαμβάνει κάποιο γεύμα (γευματική ινσουλίνη).

21 Γευματική ινσουλίνη Τα ανάλογα ινσουλίνης βραχείας διάρκειας προσομοιάζουν περισσότερο με τη φυσιολογική γευματική έκκριση ινσουλίνης καθώς διαθέτουν ταχύτερη έναρξη δράσης, οξύτερη αιχμή και μικρότερη διάρκεια δράσης σε σχέση με τη διαλυτή ινσουλίνη.

22 Εξασφάλιση βασικής ινσουλιναιμίας 1. Η ινσουλίνη πρέπει να είναι μακράς διάρκειας (περίοδος μεταξύ των γευμάτων και κατά τη νύκτα). 2. Να μην έχει μέγιστη αιχμή δράσης. 3. Η απορροφητικότητα της από τον υποδόριο ιστό να είναι σταθερή.