Ανασκόπηση Σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με βρογχεκτασίες εκτός κυστικής ίνωσης Κατερίνα Δημάκου 1, Μιχάλης Τουμπής 2, Χριστίνα Τριανταφυλλίδου 3 1 Πνευμονολόγος, Συντονίστρια διευθύντρια 5 ης Πνευμονολογικής κλινικής, ΓΝΝΘΑ «Σωτηρία», Αθήνα 2 Πνευμονολόγος, Συντονιστής διευθυντής 6 ης Πνευμονολογικής κλινικής, ΓΝΝΘΑ «Σωτηρία», Αθήνα 3 Ειδικευόμενη ιατρός πνευμονολογίας, 6η Πνευμονολογική κλινική, ΓΝΝΘΑ «Σωτηρία», Αθήνα Λέξεις κλειδιά: - Bρογχεκτασίες - Θεραπεία - Αντιβιοτικά Aλληλογραφία Δημάκου Αικατερίνη, Νoσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος «Σωτηρία», Αθήνα Λ. Μεσογείων 152, Τ.Κ. 11527, Τηλ.: 210 7763424, E-mail: kdimakou@yahoo.com Περίληψη. Oι βρογχεκτασίες που δεν οφείλονται στην Κυστική Ίνωση ως νόσος είναι υποδιαγνωσμένη, ενώ αύξηση της συχνότητας και των νοσηλειών καταγράφεται τελευταία προκαλώντας επιβάρυνση στα συστήματα υγείας. Σκοπός της κατάλληλης θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών με βρογχεκτασίες είναι η διακοπή του φαύλου κύκλου στην παθογένεια της νόσου. Μετά από αρχική σχολαστική διερεύνηση του πιθανού αιτίου των βρογχεκτασιών, όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίζονται με γενικά θεραπευτικά μέτρα που περιλαμβάνουν τη διακοπή καπνίσματος, εμβολιασμό για γρίππη και πνευμονιόκοκκο και οξυγονοθεραπεία σε αναπνευστική ανεπάρκεια. Tα αντιβιοτικά κατέχουν κύρια θέση στη θεραπεία. Το κατάλληλο αντιβιοτικό σχήμα, καθοδηγούμενο από το μικροβιολογικό προφίλ των πτυέλων είναι σημαντικό για την αντιμετώπιση των παροξύνσεων. Η μακροχρόνια θεραπεία με μακρολίδες και εισπνεόμενα αντιβιοτικά θα πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς με 3 παροξύνσεις ανά έτος ή χρονίως αποικισμένους με ψευδομονάδα ή και σε λιγότερες παροξύνσεις όταν υπάρχει σημαντική νοσηρότητα και επηρεασμένη ποιότητα ζωής, καθώς συμβάλουν στη μείωση του όγκου των πτυέλων και των παροξύνσεων και στη βελτίωση των συμπτωμάτων και της ποιότητας ζωής. Ένα υποσύνολο ασθενών με σημαντική βρογχοδιασταλτική απάντηση και αποφρακτικό πρότυπο στο λειτουργικό έλεγχο μπορούν να ωφεληθούν από το συνδυασμό των εισπνεόμενων β2-αγωνιστών ή/και εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών. Οι τεχνικές κάθαρσης των αεραγωγών και τα προγράμματα αποκατάστασης έχουν θετικά αποτελέσματα στην απόχρεμψη, στην ποιότητα ζωής και στην υπερδιάταση. Ο εμβολισμός βρογχικών αρτηριών είναι η θεραπεία εκλογής στις περιπτώσεις σοβαρών ή επαναλαμβανόμενων αιμοπτύσεων, ενώ η χειρουργική θεραπεία σπάνια απαιτείται στις μέρες μας. Στο εγγύς μέλλον αναμένεται να αναπτυχθούν νέες θεραπείες για τις βρογχεκτασίες, ενώ στην παρούσα φάση νέες κατευθυντήριες γραμμές είναι υπό διαμόρφωση. Πνεύμων 2015, 28(3):244-250.
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 28ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2015 245 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι βρογχεκτασίες είναι μια χρόνια παθολογική κατάσταση του πνεύμονα που χαρακτηρίζεται παθολογοανατομικά και ακτινολογικά από μόνιμη διάταση και πάχυνση του τοιχώματος των βρόγχων, κλινικά δε από σύνδρομο με βήχα, παραγωγή πτυέλων και υποτροπιάζουσες λοιμώδεις παροξύνσεις 1. Δεν αποτελούν αμιγή νόσο αλλά είναι αποτέλεσμα πολλών, ποικίλλων και διαφορετικών νοσημάτων. Oι βρογχεκτασίες που δεν οφείλονται στην Κυστική Ίνωση ως νόσος είναι υποδιαγνωσμένη και μερικές φορές θεωρείται ότι ακόμα και εκτενής διερεύνηση δεν είναι πιθανόν να οδηγήσει σε θεραπεύσιμα αίτια 2,3. Ενώ η διάγνωση των βρογχεκτασιών έχει γίνει εύκολη με την αξονική τομογραφία θώρακος υψηλής ευκρίνειας (HRCT), η οποία θεωρείται το gold standard 4,5, η συχνότητα των βρογχεκτασιών δεν είναι ακριβώς γνωστή και μάλλον υποεκτιμάται. Αύξηση της συχνότητας και των νοσηλειών για βρογχεκτασίες καταγράφεται τελευταία στην Ευρώπη και στις Ηνωμένες Πολιτείες και προκαλεί επιβάρυνση στα συστήματα υγείας 6. Σκοπός της κατάλληλης θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών με βρογχεκτασίες είναι η διακοπή του φαύλου κύκλου τα κύρια σημεία του οποίου είναι ο χρόνιος αποικισμός από δυνητικά παθογόνους μικροοργανισμούς, οι λοιμώξεις των οποίων παράγοντα κινδύνου αποτελεί ο αποικισμός, η φλεγμονή και η μειωμένη βλεννοκροσσωτή κάθαρση. Οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις και η έκλυση φλεγμονωδών μεσολαβητών οδηγούν σε ιστική καταστροφή που ευνοεί τον περαιτέρω αποικισμό. Σκοπός της σύντομης αυτής ανασκόπησης είναι να παρέχει τις σύγχρονες απόψεις στη θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με βρογχεκτασίες εκτός κυστικής ίνωσης σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες και κατευθυντήριες οδηγίες. Αναλυτικότερα εστιάζει στις στρατηγικές θεραπείας για την πρόληψη του αποικισμού από βακτήρια, την εκρίζωση του παθογόνου, τη μείωση της φλεγμονής των βρόγχων, τη βελτίωση της βλεννοκροσσωτής κάθαρσης, της φυσικής δραστηριότητας και της ποιότητας ζωής. κυστικής ίνωσης (Σχήμα 1) 8. Τη συχνότερη αιτιολογική κατηγορία αποτελούν οι μεταλοιμώδεις βρογχεκτασίες αν και συχνά θεωρείται ότι υπερεκτιμούνται λόγω της σύγχυσης στη θύμηση παλαιών λοιμώξεων, ειδικά αυτών της παιδικής ηλικίας 6. Άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες είναι η ανοσοανεπάρκεια, η φυματίωση, η λοίμωξη από άτυπα μυκοβακτηρίδια, η πρωτοπαθής δυσκινησία κροσσών (ΠΔΚ), η αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση (ABΠA), οι πρωτοπαθείς βλάβες των βρόγχων, οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), το βρογχικό άσθμα, γενετικές διαταραχές, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, εισρόφηση, χρόνια απόφραξη βρόγχου και άλλα σπάνια σύνδρομα 3. Σύμφωνα με πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες μερικών ευρωπαïκών χωρών, η διερεύνηση του υποκειμένου αιτίου πρέπει να περιλαμβάνει: προσδιορισμό ανοσοσφαιρινών IgG,IgA, IgM και IgE καθώς και ηλεκτροφόρηση στον ορό και έλεγχο για ABΠA (ειδική ανοσοσφαιρίνη IgE για ασπέργιλλο ή δερματική δοκιμασία, IgG για ασπέργιλλο και μέτρηση ηωσινοφίλων στον αίμα) για τους περισσότερους ασθενείς 3,9,10. Η περαιτέρω διερεύνηση θα κατευθυνθεί ανάλογα με την κλινική εικόνα του ασθενούς, τα ακτινολογικά χαρακτηριστικά και τα εργαστηριακά δεδομένα. Η διερεύνηση αυτή μπορεί να περιλαμβάνει εξέταση πτυέλων και καλλιέργεια για μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης και άτυπα μυκοβακτηρίδια, έλεγχο αυτοαντισωμάτων, μέτρηση α1-αντιθρυψίνης, βρογχοσκόπηση καθώς επίσης έλεγχο για ΧΑΠ και βρογχικό άσθμα ως υποκείμενα αίτια των βρογχεκτασιών. Έλεγχος λειτουργικότητας κροσσών επίσης προτείνεται σε ενήλικες ασθενείς με ιστορικό συχνών λοιμώξεων ανωτέρου αναπνευστικού ή μέση ωτίτιδα από την παιδική ηλικία, υπογονιμότητα ή δεξιοκαρδία. Έλεγχος για κυστική ίνωση με test ιδρώτα και γενετικό έλεγχο για CFTR μεταλλάξεις συστήνεται σε ασθενείς κάτω των 40 ετών ή, ανεξαρτήτως ηλικίας, σε Διερεύνηση του αιτίου των βρογχεκτασιών Το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση των ασθενών με βρογχεκτασίες είναι να αξιολογηθεί και να αντιμετωπιστεί ο υποκείμενος αιτιολογικός παράγων. Πάντως συχνά παρά την πλήρη διερεύνηση δεν ανευρίσκεται το υποκείμενο αίτιο σε ποσοστό 35 έως 53% σε διάφορες μελέτες 1,2,7. Σε μια πρόσφατη ελληνική μελέτη, το αίτιο δεν προσδιορίστηκε στο 35% από 277 ασθενείς με βρογχεκτασίες εκτός Σχήμα 1. Σχηματική απεικόνιση των αιτιολογικών παραγόντων βρογχιεκτασιών μη οφειλόμενων σε κυστική ίνωση από ελληνική εργασία σε πληθυσμό 277 ασθενών (βιβλ. αναφορά 8).
246 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 28ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2015 αυτούς με εμμένοντα αποικισμό από σταφυλόκοκκο ή ψευδομονάδα στα πτύελα, βρογχεκτασίες στους άνω λοβούς, δυσαπορρόφηση, υπογονιμότητα ή ιστορικό στεατόρροιας στην παιδική ηλικία 3. Επομένως, ειδικές θεραπείες όπως υποκατάσταση ανοσοσφαιρινών, στεροειδή ή αντιμυκητιασικά για την ABΠA, ειδική θεραπεία για φυματίωση ή άτυπα μυκοβακτηρίδια, αναφορά σε ειδικό κέντρο κυστικής ίνωσης, είναι πολύ σημαντικές ανάλογα με το υποκείμενο αίτιο για κάθε ασθενή εξατομικευμένα. Αντιμετώπιση Για να εκτιμηθούν και να αντιμετωπιστούν κατάλληλα οι ασθενείς με βρογχεκτασίες είναι απαραίτητο να γίνουν: Αξονική τομογραφία θώρακος υψηλής ευκρίνειας, λειτουργικές δοκιμασίες πνευμόνων και καλλιέργεια πτυέλων για την μικροβιολογική εκτίμηση του κατωτέρου αναπνευστικού. Σε όλους τους ασθενείς με βρογχεκτασίες πρέπει να συστήνονται γενικά θεραπευτικά μέτρα που περιλαμβάνουν την καθοδήγηση για τη διακοπή του καπνίσματος, εμβολιασμό κατά της γρίππης και του πνευμονιοκόκκου, οξυγονοθεραπεία όταν υπάρχει αναπνευστική ανεπάρκεια και αντιμετώπιση των συννοσηροτήτων 3,9. Πρόσφατα έχει καθοριστεί ένας δείκτης βαρύτητας των βρογχεκτασιών (BSI), ο οποίος είναι πολύ χρήσιμος και μπορεί εύκολα να χρησιμοποιηθεί από τους κλινικούς ιατρούς προκειμένου να καθορίσουν τους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο επιπλοκών καθώς και την πρόγνωση της θνητότητας 11. Αυτό το σύστημα βαθμολόγησης μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως αξιόλογο εργαλείο για την αντιμετώπιση των ασθενών με βρογχεκτασίες προκειμένου να βαθμονομήσουν τη θεραπεία εξατομικευμένα ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου. Αντιβιοτικά Οι παροξύνσεις των βρογχεκτασιών είναι ένα σημαντικό ζήτημα, καθώς αποτελούν την κύρια αιτία νοσηρότητας, επηρεάζουν την ποιότητα ζωής και τη σοβαρότητα της νόσου, και οδηγούν αναπόφευκτα σε σημαντική οικονομική επιβάρυνση των πόρων στον τομέα της υγείας 11. Τα αντιβιοτικά συνιστώνται σε ασθενείς που παρουσιάζουν οξεία επιβάρυνση με επιδείνωση των συμπτωμάτων, αυξημένο όγκο πτυέλων ή επιδείνωση της πυώδους χροιάς των πτυέλων 3,9. Οι περισσότεροι ειδικοί συστήνουν θεραπεία διάρκειας 14 ημερών, αλλά η σύσταση αυτή χρειάζεται περαιτέρω έρευνα. Η επιλογή αντιβιοτικού είναι συνήθως εμπειρική και γίνεται με βάση τα τοπικά μικροβιακά στελέχη και τις ευαισθησίες αυτών. Πριν από την έναρξη των αντιβιοτικών, ένα κατάλληλο δείγμα πτυέλων θα πρέπει να αποστέλλεται για καλλιέργεια και στη συνέχεια να ξεκινήσει η εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία. Σε ασθενείς με άγνωστους προηγούμενους μικροβιακούς αποικισμούς, θεραπεία πρώτης γραμμής είναι η αμοξυκιλλίνη 500 mg τρεις φορές την ημέρα ή εναλλακτικά η κλαριθρομυκίνη 500 mg δύο φορές ημερησίως για 14 ημέρες. Υψηλότερες δοσολογίες σε αγωγή από του στόματος μπορεί να χρειαστούν σε ασθενείς με σοβαρές βρογχεκτασίες και χρονίως αποικισμένους με αιμόφιλο ινφλουέντζα. Η σιπροφλοξασίνη σε δόσεις 500-750mg δύο φορές την ημέρα πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς αποικισμένους με ψευδομονάδα 3. Το αντιβιοτικό προυλιφλοξασίνη είναι μια νέα φθοριοκινολόνη με ευρύ φάσμα δραστικότητας έναντι Gram-θετικών και Gram-αρνητικών βακτηριδίων, συμπεριλαμβανομένης της ψευδομονάδας 12. Έχει εγκριθεί για τη θεραπεία παροξύνσεων της ΧΑΠ, αλλά η θεραπευτική του δράση δεν έχει ακόμη μελετηθεί σε παροξύνσεις βρογχεκτασιών 13. Αναλυτικότερες πληροφορίες σχετικά με σχήματα αντιβιοτικών στις παροξύνσεις βρογχεκτασιών υπάρχουν στις κατευθυντήριες οδηγίες BTS, προσάρτημα 2, πίνακας ΑΙ 3. Εκτός από τις παροξύνσεις, μελέτες έχουν δείξει ότι ο αποικισμός των βρόγχων από παθογόνους μικροοργανισμούς και ιδιαίτερα από ψευδομονάδα είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας θνητότητας, ενώ επίσης σχετίζεται με πιο εκτεταμένη νόσο, πιο συχνές παροξύνσεις, μεγαλύτερη διάρκεια νόσου και χειρότερο λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής (Σχήμα 2) 8,14,15. Συνεπώς, μετά από μια αποτυχία μιας αρχικής προσπάθειας για εκρίζωση των μικροοργανισμών με τη χρήση υψηλών δόσεων σιπροφλοξασίνης για 14 ημέρες, έχουν καθοριστεί συγκεκριμένοι αλγόριθμοι εκρίζωσης ψευδομονάδας μέσω ενδοφλέβιας, από του στόματος ή εισπνεόμενης αγωγής ή σε συνδυασμό αυτών για μια πιο παρατεταμένη χρονική περίοδο (Σχήμα 3) 3. Μακροχρόνια χρήση αντιβιοτικών Τα τελευταία χρόνια έχουν δημοσιευθεί πολλές εργασίες που υποστηρίζουν τη χρήση των μακρολίδων σε βρογχεκτασίες και εκτός κυστικής ίνωσης. Η αζιθρομυκίνη, η ερυθρομυκίνη και η κλαριθρομυκίνη έχουν κυρίως δοκιμαστεί σε κλινικές μελέτες 16-29. Μαζί με την αντιβακτηριακή δράση τους, έχει διαπιστωθεί ότι οι μακρολίδες ασκούν αντιφλεγμονώδη και ανοσοτροποποιητική επίδραση. Μελέτες έχουν δείξει θετικά αποτελέσματα όσον αφορά τον ετήσιο αριθμό παροξύνσεων, το οποίο είναι ένα σταθερό εύρημα, ενώ βελτίωση της δύσπνοιας, του όγκου των πτυέλων και της ποιότητας ζωής έχουν επίσης βρεθεί.
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 28ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2015 247 Α b Σχήμα 2. Ο αποικισμός των βρόγχων από παθογόνους μικροοργανισμούς και ιδιαίτερα από ψευδομονάδα σχετίζεται Α, με πιο εκτεταμένη νόσο ακτινολογικά και Β, με περισσότερες παροξύνσεις ανά έτος. Ομάδα παθογόνων Α: χωρίς απομόνωση παθογόνου μικροοργανισμού στα πτύελα, Β: ψευδομονάδα σε κ/α πτυέλων, C: άλλο παθογόνο (από βιβλ. αναφορά 8). Σχήμα 3. Αλγόριθμος εκρίζωσης ψευδομονάδας σύμφωνα με τις οδηγίες της Βρετανικής Εταιρίας Θώρακος. Υπάρχει κάποια ανησυχία σχετικά με τις παρενέργειες των μακρολίδων και κυρίως τα καρδιαγγειακά συμβάματα, την ηπατοτοξικότητα, τις διαταραχές ακοής και την ανθεκτικότητα σε κοινά βακτηρίδια αλλά και άτυπα μυκοβακτηρίδια, συνεπώς οι μακρολίδες θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών. Οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται με καλλιέργεια πτυέλων για άτυπα μυκοβακτηρίδια πριν από την έναρξη της θεραπείας και με ΗΚΓ για τον εντοπισμό πιθανής παράτασης στο διάστημα QT 3,6. Η μακροχρόνια θεραπεία με μακρολίδες θα πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς με 3 παροξύνσεις ανά έτος ή σε ασθενείς χρονίως αποικισμένους με ψευδομονάδα ή ακόμα και σε ασθενείς με λιγότερες παροξύνσεις που παρουσιάζουν σημαντική νοσηρότητα και επηρεασμένη ποιότητα ζωής 3. Η βέλτιστη δόση και η διάρκεια της θεραπείας δεν έχουν σαφώς καθοριστεί. Η αζιθρομυκίνη στη δόση των 250-500mg τρεις φορές την εβδομάδα για 3 έως 6 μήνες, είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη αγωγή στην κλινική πράξη. Σχετικά με άλλες κατηγορίες αντιβιοτικών, δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία που να τεκμηριώνουν τη χρήση τους σε βρογχεκτασίες εκτός κυστικής ίνωσης. Εισπνεόμενα αντιβιοτικά Τα εισπνεόμενα αντιβιοτικά έχουν πλεονεκτήματα έναντι της από του στόματος ή ενδοφλέβιας θεραπείας λόγω της επίτευξης σημαντικά υψηλότερων συγκεντρώσεων του φαρμάκου στους βρόγχους, της μειωμένης συστηματικής απορρόφησης και επομένως των παρενεργειών 21. Παρόλο που τα εισπνεόμενα αντιβιοτικά στην αντιμετώπιση των ασθενών με βρογχεκτασίες εκτός κυστικής ίνωσης έχουν
248 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 28ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2015 κερδίσει πολλή προσοχή τα τελευταία χρόνια, δεν υπάρχει επίσημα εγκεκριμένη θεραπεία για την χρήση τους έως σήμερα. Αρκετές μελέτες που χρησιμοποίησαν διαφορετικές κατηγορίες εισπνεόμενων αντιβιοτικών έχουν δείξει θετικά αποτελέσματα στη μείωση του βακτηριακού φορτίου και του όγκου των πτυέλων και στη βελτίωση της χροιάς τους, στην εκρίζωση των βακτηρίων, στη μείωση του κινδύνου οξείας παρόξυνσης και τέλος στη βελτίωση των συμπτωμάτων και της ποιότητας ζωής 22,23. Ως εκ τούτου, οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τη χρήση εισπνεόμενων αντιβιοτικών σε ασθενείς που έχουν χρονίως αποικιστεί με ψευδομονάδα και σε ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζουν τρεις ή περισσότερες παροξύνσεις ανά έτος ή ακόμα και σε περίπτωση λιγότερων παροξύνσεων όταν προκαλούν σημαντική νοσηρότητα 3,9. Η επιλογή του αντιβιοτικού πρέπει να καθοδηγείται από τα αποτελέσματα ευαισθησίας του μικροοργανισμού στα αντιβιοτικά αλλά θα πρέπει επίσης να εξατομικεύεται η αγωγή, καθώς ζητήματα ανοχής στη χρήση των εισπνεόμενων αντιβιοτικών είναι μάλλον συχνά και συνήθως περιλαμβάνουν βήχα, βρογχόσπασμο, δύσπνοια και συριγμό. Η τομπραμυκίνη και η κολιστίνη είναι τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα εισπνεόμενα αντιβιοτικά. Μια σειρά από άλλα εισπνεόμενα αντιβιοτικά, όπως η γενταμυκίνη, η αμικασίνη, η αζτρεονάμη και η σιπροφλοξασίνη έχουν διερευνηθεί σε κλινικές δοκιμές σε βρογχεκτασίες εκτός κυστικής ίνωσης 21. Η δόση και η διάρκεια θεραπείας βασίζονται συνήθως στα πρωτόκολλα προηγούμενων μελετών ή σε σοβαρές περιπτώσεις βρογχεκτασιών ακόμα και στα θεραπευτικά σχήματα που ακολουθούνται στην κυστική ίνωση 21. Δεν υπάρχουν στοιχεία προς το παρόν που να υποστηρίζουν τη χρήση εισπνεόμενων αντιβιοτικών στην αντιμετώπιση των παροξύνσεων σε βρογχεκτασίες εκτός κυστικής ίνωσης. Η σταδιακή ανάπτυξη νέων σκευασμάτων εισπνεόμενων φαρμάκων και καινοτόμων νεφελοποιητών αναμένεται να αυξήσει την αποτελεσματικότητα και τη ανοχή τους από τους ασθενείς στο εγγύς μέλλον. Βρογχοδιασταλτικά και εισπνεόμενα κορτικοειδή Παρά το γεγονός ότι τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά, τόσο οι β2-αγωνιστές όσο και τα αντιχολινεργικά, συχνά συνταγογραφούνται σε βρογχεκτασίες και ειδικότερα κατά τη διάρκεια των παροξύνσεων τους, τα αποδεικτικά στοιχεία για τη τακτική τους χρήση είναι μάλλον αδύναμα 24,25. Ωστόσο, υπάρχει ένα υποσύνολο ασθενών με σημαντική βρογχοδιασταλτική απάντηση, που θα πρέπει να αναγνωρίζεται μέσω δοκιμασιών βρογχοδιαστολής, οι οποίοι μπορούν να επωφεληθούν από αυτό το είδος της φαρμακευτικής αγωγής 26. Δεν υπάρχει κανένα στοιχείο που να υποστηρίζει τη χρήση άλλων βρογχοδιασταλτικών, όπως μεθυλοξανθίνες, στις βρογχεκτασίες 27. Σχετικά με τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, υπάρχουν κάποια στοιχεία που δείχνουν μια ευνοϊκή απάντηση βρογχεκτασικών ασθενών σε αυτά, όπως μείωση του όγκου των πτυέλων, μείωση των δεικτών φλεγμονής στα πτύελα και βελτίωση της ποιότητας ζωής, χωρίς όμως να επηρεάζονται θετικά παράμετροι της πνευμονικής λειτουργίας ή των παροξύνσεων των βρογχεκτασιών 28. Ασθενείς με βρογχεκτασίες και χρόνιο αποφρακτικό πρότυπο στο λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής, μπορούν να ωφεληθούν από το συνδυασμό των εισπνεόμενων β2-αγωνιστών και κορτικοστεροειδών 29. Παρ όλα αυτά, οι υπάρχουσες αποδείξεις δεν υποστηρίζουν τη συστηματική χρήση των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών σε βρογχεκτασίες. Η συνύπαρξη με βρογχικό άσθμα ή με ΧΑΠ πρέπει να εξεταστεί προσεκτικά, προκειμένου να ξεκινήσει ή να διακοπεί η εισπνεόμενη αγωγή. Επιπλέον, ανεπιθύμητες ενέργειες με τη χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών όπως είναι ο αυξημένος κίνδυνος πνευμονίας που παρατηρείται σε ασθενείς με ΧΑΠ, θα πρέπει να συνυπολογίζονται 30. Τέλος, δεν υπάρχει καμία ένδειξη για χρήση κορτικοστεροειδών από του στόματος στις βρογχεκτασίες 3,9. Εκκαθάριση των αεραγωγών Αν και τα διαθέσιμα στοιχεία για φυσιοθεραπεία σε βρογχεκτασίες είναι αδύναμα, θα πρέπει να συστήνονται ασκήσεις και τεχνικές κάθαρσης των αεραγωγών σε όλους τους ασθενείς, ειδικά σε εκείνους που έχουν χρόνιο παραγωγικό βήχα ή ενδείξεις απόφραξης των αεραγωγών από βλέννα, ειδικότερα κατά τη διάρκεια των παροξύνσεων 6. Οι τεχνικές κάθαρσης των αεραγωγών έχουν αποδειχθεί ασφαλείς, ενώ έχουν καταγραφεί και βελτιώσεις στην απόχρεμψη, τη ποιότητα ζωής και την υπερδιάταση 31. Υπάρχει μια μεγάλη ποικιλία τεχνικών κάθαρσης των αεραγωγών που εφαρμόζονται χειρωνακτικά ή με τη βοήθεια ειδικών συσκευών. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για αυτές προκειμένου με την καθοδήγηση από εξειδικευμένο για το αναπνευστικό φυσιοθεραπευτή να επιλέξουν την καταλληλότερη και αποτελεσματικότερη για αυτούς. Ως υποβοηθητικά της φυσιοθεραπείας που αποσκοπεί στη βελτίωση του βλεννοκροσσωτού μηχανισμού κάθαρσης και της απομάκρυνσης των εκκρίσεων από τους αεραγωγούς, έχουν χρησιμοποιηθεί διάφοροι υπερωσμωτικοί παράγοντες και βλεννολυτικά 32. Η παραγωγή των πτυέλων, το ιξώδες αυτών και η ευκολία της απόχρεμψης βελτιώνονται με
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 28ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2015 249 εισπνοές φυσιολογικού ορού πριν τη φυσιοθεραπεία, ενώ η χρήση εισπνοών υπέρτονου διαλύματος είναι ακόμα πιο αποτελεσματική 14. Η βρογχοδιαστολή προ της θεραπείας μπορεί να είναι απαραίτητη σε ορισμένους ασθενείς προκειμένου να μειωθεί η πιθανότητα βρογχόσπασμου. Η χρήση εισπνεόμενης ξηράς σκόνης μαννιτόλης είναι αμφιλεγόμενη. Μελέτες έχουν δείξει μια αύξηση της ποσότητας των αποβαλλόμενων πτυέλων με τη μαννιτόλη, αλλά αυτή η βελτίωση δεν αντιστοιχεί σε ανάλογη βελτίωση της ποιότητας ζωής και των παραμέτρων των παροξύνσεων 33,34. Σχετικά με τα βλεννολυτικά, υπάρχουν κάποια στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση της βρωμεξίνης στη θεραπεία των παροξύνσεων των βρογχιεκτασιών 35. Επιπλέον, η ανασυνδυασμέννη DNase δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με βρογχεκτασίες εκτός κυστικής ίνωσης, γιατί έχει διαπιστωθεί πως μπορεί να επιδεινώσει την πνευμονική λειτουργία 36. Τέλος, η πνευμονική αποκατάσταση έχει βρεθεί να είναι χρήσιμη σε βρογχεκτασικούς ασθενείς, καθόσον βελτιώνει την ανοχή στην άσκηση, τη δύσπνοια και την ποιότητα ζωής, ενώ φαίνεται να σχετίζεται με μείωση των παροξύνσεων 37,38. Η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση των βρογχεκτασιών, όπως αυτή καθορίζεται με βάση την παθοφυσιολογία του φαύλου κύκλου στο νόσημα αυτό, παρουσιάζεται συνοπτικά, αλλά και περιεκτικά στο σχήμα 4. Επεμβατική θεραπεία Η διαχείριση των μεγάλων και απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών, όπως η αιμόπτυση, είναι ζωτικής σημασίας. Σήμερα υπάρχει αρκετή εμπειρία, διαθεσιμότητα και αποδείξεις επιτυχούς εμβολισμού των βρογχικών αρτηριών σε σοβαρή ή επαναλαμβανόμενη αιμόπτυση λόγω βρογχεκτασιών 39-41. Η χειρουργική αντιμετώπιση σπάνια επιλέγεται και αφορά επιλεγμένες περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει σοβαρή ή μαζική αιμόπτυση που αποδεδειγμένα προέρχεται από μια εντοπισμένη περιοχή του πνεύμονα με βρογχεκτασίες και στις οποίες δεν είναι εφικτός ο εμβολισμός 3. Επίσης, η δυνατότητα χειρουργικών επεμβάσεων θα μπορούσε να εξετασθεί σε περιπτώσεις ιδιαίτερα εντοπισμένων βρογχεκτασιών με συμπτωματολογία που δεν μπορεί να ελεγχθεί με τη βέλτιστη, μη επεμβατική θεραπεία. Τέλος, η μεταμόσχευση πνεύμονα θα μπορούσε να εξετασθεί σε τελικά στάδια της νόσου, ειδικά σε εκείνους με FEV1 <30% ή με ταχεία αναπνευ- Σχήμα 4. Η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση των βρογχεκτασιών, όπως αυτή καθορίζεται με βάση την παθοφυσιολογία του φαύλου κύκλου στο νόσημα αυτό. (Από βιβλ. αναφορά 6)
250 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 28ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2015 στική επιδείνωση παρά τη βέλτιστη ιατρική διαχείριση 3. Στο εγγύς μέλλον αναμένεται να αναπτυχθούν νέοι θεραπευτικοί παράγοντες για τις βρογχεκτασίες. Ήδη διερευνώνται παράγοντες που είναι διαθέσιμοι για τη θεραπεία άλλων ασθενειών, όπως είναι η ροφλουμιλάστη 42 ή νεώτεροι, όπως είναι οι από του στόματος αναστολείς της ελαστάσης των ουδετεροφίλων που στοχεύουν στην ουδετεροφιλική φλεγμονή 43. Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει σημαντική πρόοδος στη διάγνωση και τη διαχείριση των βρογχεκτασιών. Όμως, είναι απαραίτητο να διαχωρισθούν από τις άλλες κλασικές αποφρακτικές πνευμονοπάθειες και να δημιουργηθεί ένα ειδικό και επικαιροποιημένο κεφάλαιο στην πνευμονολογία, που να αφορά στην ορθή διαχείριση των μη οφειλόμενων στη κυστική ίνωση βρογχεκτασιών. Για την επίτευξη αυτού του στόχου, απαιτούνται περαιτέρω ερευνητικές και κλινικές μελέτες. Προς το παρόν νέες συστάσεις και κατευθυντήριες οδηγίες για τη νόσο διαμορφώνονται από ειδική ομάδα της Eυρωπαϊκής Πνευμονολογικής Εταιρείας. Δήλωση συμφερόντων: Όλοι οι συγγραφείς δηλώνουν πως δεν έχουν αντικρουόμενα συμφέροντα Βιβλιογραφία Βλέπε αγγλικό κείμενο.