3. Χρόνια Αποφρακτική Πνευµονοπάθεια, (Χ.Α.Π.)

Transcript

1 : 3. Χρόνια Αποφρακτική Πνευµονοπάθεια, (Χ.Α.Π.) 01/31

2 : 3. Χρόνια Αποφρακτική Πνευµονοπάθεια, (Χ.Α.Π.) 02/31

3 Χρόνια αποφρακτική πνευµονοπάθεια: Ορισµός Σύνδροµο που χαρακτηρίζεται από ελάττωση των εκπνευστικών ροών για µεγάλο χρονικό διάστηµα. Πρόκειται για καταστροφική νόσο των πνευµόνων όπου συντελείται προοδευτική απόφραξη των αεραγωγών, µη πλήρως αναστρέψιµη και χωρίς σηµαντικές µεταβολές σε βραχύ χρονικό διάστηµα. Η απόφραξη των αεραγωγών οφείλεται στη φλεγµονώδη αντίδραση των πνευµόνων σε τοξικά εισπνεόµενα σωµατίδια ή αέρια, που παράγονται κυρίως κατά το κάπνισµα (80-90%) Ο ορισµός περιλαµβάνει: α. Τη χρόνια βρογχίτιδα. β.το πνευµονικό εµφύσηµα *Οι δύο αυτές νοσολογικές οντότητες συχνά συνυπάρχουν 03/31

4 Χρόνια Βρογχίτιδα Ορισµός: Ορίζεται κλινικά από την παρουσία χρόνιου Παραγωγικού Βήχα για τουλάχιστον 3 µήνες το χρόνο, κατά τα 2 τελευταία χρόνια και εφ όσον έχουν αποκλεισθεί άλλες αιτίες χρόνιου βήχα, όπως 1. Φυµατίωση. 2. Καρκίνος πνεύµονα. 3. Συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Συνήθως είναι λεπτόσωµοι, παρουσιάζουν έντονη δύσπνοια και µικρή απόχρεµψη. Οιδήµατα λόγω καρδιακής ανεπάρκειας εµφανίζουν σπάνια. 04/31

5 Πνευµονικό Εµφύσηµα Ορισµός: εν δύναται να διαγνωσθεί κλινικώς. _Ορίζεται παθολογοανατοµικώς ως η ανώµαλη και µόνιµη διάταση των αεροφόρων οδών περιφερικά του τελικού βρογχιολίου, που συνοδεύεται από καταστροφή των τοιχωµάτων τους, χωρίς να υπάρχει εµφανής ίνωση. *Συνήθως είναι παχύσαρκοι, χωρίς ιδιαίτερη δύσπνοια αλλά άφθονη απόχρεµψη και συχνά οιδήµατα λόγω πνευµονικής καρδίας. 05/31

6 Επιδηµιολογικά στοιχεία Επιπολασµός στις ηλικίες ετών: Άνδρες: 15-20%. Γυναίκες: 5-8%. Είναι κατά 3-4 φορές συχνότερη στους άνδρες και η συχνότητά της αυξάνει µε την ηλικία. και στα δύο φύλα. Είναι συχνότερη στις αστικές περιοχές (προφανώς λόγω της ρύπανσης), καθώς και τα κατώτερα κοινωνικά στρώµατα (blue collars). 85% των ασθενών είναι ή ήταν καπνιστές. Η 4 η αιτία θανάτου και η µόνη από τις πρώτες 10 που συνεχίζει να αυξάνεται σε επίπτωση και θνητότητα. Περίπου 16 εκατοµµύρια ενήλικες Αµερικανοί πολίτες πάσχουν από ΧΑΠ (COPD) εκ των οποίων όµως, ένα µεγάλο ποσοστό είναι αδιάγνωστο. Το κόστος της ΧΑΠ στις ΗΠΑ φθάνει $304 δις. ετησίως. 06/31

7 Παράγοντες κινδύνου 1.Κάπνισµα (ενεργητικό και παθητικό) µέσω οξείδωσης και καταστροφής της α1-αντιθρυψίνης η οποία εξουδετερώνει την ελαστάση που παράγεται από ουδετερόφιλα πολυµορφοπύρηνα (καταστροφή παρεγχύµατος). 2.Ρύπανση (ατµοσφαιρική, οικιακή, επαγγελµατική). 3.Λοιµώξεις αναπνευστικού. 4.Κατάχρηση οινοπνεύµατος. 5.Κοινωνικο οικονοµικοί παράγοντες 6.Υπεραντιδραστικότητα αεραγωγών 7.Γενετικοί παράγοντες 7.1. Ανεπάρκεια α 1 αντιθρυψίνης (κληρονοµική) Οικογενείς και άλλοι παράγοντες 07/31

8 Κλινική εικόνα: Οι ασθενείς µε ΧΑΠ παρουσιάζουν: 1. Χρόνιο βήχα. 2. Υπερέκκριση βλέννης. 3. Ενίοτε δύσπνοια. 08/31

9 Αντικειµενική εξέταση 1. Μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσµατος. 2. Ξηροί εκπνευστικοί ρόγχοι. 3. Υπερδιάταση του θώρακα. *Ενίοτε παρουσιάζουν σηµεία πνευµονικής υπέρτασης, µε ή χωρίς συµφορητική δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. *Η πληκτροδακτυλία ΕΝ είναι σηµείο ΧΑΠ (Βρογχεκτασίες, Νεοπλασία.) 09/31

10 ιάγνωση Ακτινογραφία θώρακος σε εµφυσηµατικούς: Σηµεία πνευµονικής υπερδιάτασης: 1. Επιπέδωση ηµιδιαφραγµάτων. 2. Σταγονοειδής καρδία. 3. Αύξηση µεσοπλεύριων διαστηµάτων. 4. Μείωση αιµάτωσης περιφέρειας πνευµόνων. 5. Ενίοτε εµφυσηµατικές κύστεις στα άνω πνευµονικά πεδία. Ακτινογραφία θώρακος σε βρογχιτιδικούς: Χωρίς εκσεσηµασµένα σηµεία πνευµονικής υπερδιάτασης. Καρδιοµεγαλία- ιάταση κλάδων πνευµονικής αρτηρίας. Η Aξονική Tοµογραφία υψηλής ευκρίνειας χρησιµεύει ως ειδική εξέταση για τη διάγνωση του εµφυσήµατος. 10/31

11 Σπειροµέτρηση Απαραίτητη για τη διάγνωση και πρέπει να γίνεται σ όλους τους ασθενείς: = ιαταραχές αποφρακτικού τύπου. 1. Ελάττωση Μέγιστου Εκπνεόµενου Όγκου 1 (FEV1). 2. Αύξηση Ολικής χωρητικότητας (TLC) (σε δχές περιοριστικού τύπου µειώνεται). 3. FEV1/FEV <70%. 11/31

12 ιάγνωση Αέρια αίµατος Εµφυµατικοί: 1. Φυσιολογική PaCo2. 2. Ελαφριά υποξυγοναιµία. Βρογχιτιδικοί: 1. Αύξηση PaCo2. 2. Μεγάλη υποξυγοναιµία (ελάττωση PO2). 12/31

13 Ταξινόµηση ΣΤΑ ΙΟ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ 0 : Σε κίνδυνο Σπειροµέτρηση φυσιολογική αλλά χρόνια συµπτώµατα: Βήχας, παραγωγή πτυέλων. Ι : Ήπια FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 80% προβλεποµένης. Με ή χωρίς χρόνια συµπτώµατα (Βήχας παραγωγή πτυέλων 13/31

14 Ταξινόµηση ΣΤΑ ΙΟ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΙΙ : Μέτρια FEV 1 /FVC < 70% 30% < FEV 1 < 80% προβλεποµένης Με ή χωρίς χρόνια Συµπτώµατα (Βήχας - παραγωγή πτυέλων δύσπνοια) ΙΙΙ: Σοβαρή FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 < 30% της προβλεποµένης ή FEV 1 < 50% της προβλεποµένης και Αναπνευστική Ανεπάρκεια ή κλινικά συµπτώµατα δεξιάς καρδιακής Ανεπάρκειας. 14/31

15 Κλίµακα Αξιολόγησης Συµπτωµάτων της Βρετανικής Πνευµονολογικής Εταιρείας Σταθερή ΧΑΠ Ήπια Μέτρια Σοβαρή Βήχας «Βήχας καπνιστού» Βήχας µε ή χωρίς πτύελα Εµφανής προεξάρχων Βήχας ύσπνοια Ελάχιστη Στην άσκηση Στην Άσκηση και σε ηρεµία Ακρόαση Πνευµόνων Φυσιολογική Με ή χωρίς µουσικούς ρόγχους Υπερδιάταση Μουσικοί ρόγχοι Άλλες εξετάσεις Φυσιολογικές Φυσιολογικές Κυάνωση, οίδηµα 15/31

16 Πορεία και Πρόγνωση Η νόσος εξελίσσεται σταδιακά σε 30 ή περισσότερα χρόνια. Η έναρξη της είναι ύπουλη και ο ασθενής είναι χωρίς συµπτώµατα για 20 ή περισσότερα χρόνια. >75% της λειτουργικότητας του πνεύµονα µπορεί να χαθεί πριν ο ασθενής εκδηλώσει δύσπνοια στην κόπωση ή βήχα µε απόχρεµψη 16/31

17 Αντιµετώπιση 1. ιακοπή καπνίσµατος. 2. Προφυλακτικός εµβολιασµός για γρίππη και πνευµονιόκοκκο κάθε Οκτώβριο. 3. Βρογχοδιασταλτικά (Συµπαθητικοµοµητικά και Αντιχολινεργικά). 4. Αντιβιοτικά µόνο κατά της διάρκειας παροξύνσεων. 5. Μακρoχρόνια οξυγονοθεραπεία (PaO2<60%): 1-2 l/min για 15 ώρες. 1. Επεµβατικός ή µη Επεµβατικός Μηχανικός Αερισµός. 2. Χειρουργική ελάττωση πνευµονικών όγκων. 3. Αναπνευστική φυσικοθεραπεία. *Η χρησιµότητα των βλεννολυτικών αµφισβητείται. 17/31

18 Παρόξυνση ΧΑΠ 1. Σηµαντική επιδείνωση της καταστάσεως του ασθενούς πέρα από τη συνήθη σταθερή κατάσταση και τις ηµερήσιες διακυµάνσεις που απαιτεί αλλαγή στη θεραπευτική αγωγή. [Global Initiative of Obstructive Lung Disease (GOLD), θέσεις οµοφωνίας ATS-ERS)]. 2. Επιδείνωση ενός ή περισσοτέρων από τα χρόνια συµπτώµατα του ασθενούς ( δύσπνοια, ποσότητα και διαπύηση πτυέλων). 18/31

19 Αίτια Παρόξυνσης ΧΑΠ % λοιµώδη αίτια 2. Βακτήρια (40-50 %) Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. 3. Ιοί (30-50%) Parainfluenza 1,2 and 3, Influenza A and B, Rhinovirus Coronavirus, Adenovirus, Respiratory syncytial virus (RSV). 4. Άτυπα Παθογόνα (5-10%) Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae % Μη λοιµώδεις παράγοντες 6. Μη συµµόρφωση του ασθενούς στη θεραπευτική αγωγή 7. Περιβαλλοντικοί παράγοντες - Τοξικά εισπνεόµενα σωµατίδια - ιοξείδιο του θείου - ιοξείδιο του αζώτου 19/31

20 Παροξύνσεις ΧΑΠ λοιµώδους αιτιολογίας 1. Συχνότερο παθογόνο ο H.influenza. 2. Στο 64% των ασθενών προηγείται κοινό κρυολόγηµα. 20/31

21 Εκτίµηση σοβαρότητας των παροξύνσεων Συµπτώµατα και σηµεία 1. Αλλαγή χαρακτήρων του βήχα και των πτυέλων. 2. Επιδείνωση της δύσπνοιας στην ανάπαυση. 3. Θερµοκρασία, καρδιακή και αναπνευστική συχνότητα, αρτηριακή πίεση. 4.Ανάπτυξη ή επιδείνωση οιδηµάτων 5. Ανάπτυξη ή επιδείνωση κυάνωσης. 6. Χρήση επικουρικών αναπνευστικών µυών. 7. ιαταραχές επιπέδου συνείδησης 21/31

22 Εκτίµηση σοβαρότητας των παροξύνσεων Παρακλινικές εξετάσεις 1. Ακτινογραφία θώρακα(σε υποψία πνευµονίας ή άλλου νοσήµατος). 2. Γενική αίµατος και βιοχηµικός έλεγχος (υπονατριαιµία, υποκαλιαιµία, πτωχή θρέψη-υποπρωτεϊναιµία, διαβητική οξέωση). 3. Ηλεκτροκαρδιογράφηµα (υπερτροφία δεξιάς, αρρυθµίες, ισχαιµία). 4. Gram χρώση και καλλιέργεια πτυέλων (ο ρόλος τους είναι περιορισµένος). 5. Λειτουργικός έλεγχος πνευµόνων (FEV1 ο σηµαντικότερος προγνωστικός δείκτης). 6. Έλεγχος αερίων αίµατος. PaO2 <60mmHg ή SaO2 < 90% => Αναπνευστική ανεπάρκεια Όταν η PaO2 <50mmHg, PaCO2>70mmHg και ph <7.3 => Παρόξυνση απειλητική για τη ζωή- εισαγωγή σε ΜΕΘ. 22/31

23 Ταξινόµηση οξέων παροξύνσεων ΧΑΠ (Κριτήρια Winnipeg) Τύπος Ι (Βαριά παρόξυνση): αυξηµένη δύσπνοια, αύξηση όγκου πτυέλων και αλλαγή της σύστασής τους (πιο πυώδη) Τύπος ΙΙ (Μέτρια): ύο από τα 3 συµπτώµατα Τύπος ΙΙΙ (Ήπια): 1 σύµπτωµα συν τουλάχιστον ένα από τα εξής: Λοίµωξη ανώτερου αναπνευστικού στις τελευταίες 5 ηµέρες Εµπύρετο. Αυξηµένους συρίττοντες, Αύξηση αναπνοών ή σφύξεων κατά 20% πάνω από το σύνηθες του ασθενούς. 23/31

24 Αντιµετώπιση ασθενούς στο σπίτι 1. Βρογχοδιασταλτικά Αύξηση δοσολογίας και συχνότητας. Εάν δεν λαµβάνει ήδη, προσθήκη αντιχολινεργικών. Σε σοβαρές περιπτώσεις χρήση νεφελοποιητή για λίγες µέρες και σε υψηλές δόσεις. 2. Κορτικοστεροειδή Εάν η FEV 1 <50% κατά την σταθερή φάση: -> 32mg Μεθυλπρεδνιζολόνης ηµερησίως για 10 µέρες. Σε ασθενείς χωρίς οξέωση µπορούν να χορηγηθούν κορτικοστεροειδή µε νεφελοποιητή. 24/31

25 Μεταφορά του ασθενούς στο ΤΑΕΠ 1. Μεγάλη ηλικία και αδυναµία εξυπηρέτησης στο σπίτι. 2. Έναρξη αρρυθµίας. 3. Συνυπάρχοντα σοβαρά νισήµατα (πχ. καρδιακή ανεπάρκεια). 4. Εµφάνιση κυάνωσης-οιδηµάτων. 5. FEV1 <35%. 6. Οξεία ανάπτυξη δύσπνοιας σε ηρεµία). 7. Πτώση επιπέδου συνείδησης. 25/31

26 Εισαγωγή σε Μ.Ε.Θ. 1. Σοβαρή δύσπνοια-ανεπαρκής ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή. 2. Σύγχυση, λήθαργος, κώµα. 3. Σταθερή επιδείνωση της υποξαιµίας (PaO2 <40mmHg) και/ή σοβαρή επιδείνωση υπερκαπνίας (PaCO2 >60mmHg) και/ή σοβαρή επιδείνωση της αναπνευστικής οξέωσης (ph <7.25) παρά την εφαρµογή οξυγονοθεραπείας ή µη επεµβατικού µηχανικού αερισµού. 26/31

27 Αντιµετώπιση του ασθενούς στο νοσοκοµείο 1. Χορήγηση οξυγόνου. 2. Βρογχοδιασταλτικά - Αύξηση δοσολογίας ή συχνότητας - Συνδυασµός β2 διεγερτών και αντιχολινεργικών -Χρήση αεροθαλάµων (spacers) ή νεφελοποιητών - Ενδοφλέβια χορήγηση θεοφυλλίνης. 27/31

28 Αντιµετώπιση ασθενούς στο νοσοκοµείο 1. Κορτικοστεροειδή, ενδοφλεβίως ή από το στόµα. ( 30-40mg/ ηµερησίως για µέρες ). 2. Αντιβιοτικά, από το στόµα ή ενδοφλεβίως, όταν υπάρχουν ευρήµατα συµβατά µε βακτηριακή λοίµωξη. 3. Μη επεµβατικός µηχανικός αερισµός. Επιτυχής έκβαση στο 80-85% των ασθενών 4. Παρακολούθηση ασθενούς - ρύθµιση θρέψης και ισοζυγίου υγρών. - πιθανή χορήγηση ηπαρίνης - θεραπεία συνυπάρχοντος νοσήµατος 28/31

29 Χορήγηση αντιβιοτικών Κριτήρια Winnipeg Παρόξυνση ΧΑΠ µε τρία από τα κύρια συµπτώµατα (αύξηση δύσπνοιας, όγκου και επίταση διαπύησης πτυέλων). Παρόξυνση ΧΑΠ µε δύο από τα κύρια συµπτώµατα, εάν η διαπύηση των πτυέλων είναι ένα εκ των δύο. Σοβαρή παρόξυνση ΧΑΠ που απαιτεί µηχανικό αερισµό. 29/31

30 Αντιµετώπιση ασθενούς µε παρόξυνση Χ.Α.Π. Πυώδη πτύελα Επιδείνωση δύσπνοιας Αύξηση ποσότητας πτυέλων Φυσική εξέταση Εστιακά ακροαστικά α/α θώρακα Ένα σύμπτωμα 2 συμπτώματα το ένα, πυώδη πτύελα ΟΧΙ πνευμονία Πνευμονία Οχι αντιβίωση Παράγοντες κινδύνου 4 παροξύνσεις /έτος, FEV 1 <50% Oξυγόνο στο σπίτι, Καρδιοπάθεια Χρόνια λήψη κορτικοειδών Λήψη αντιβιοτικών ( τρίμηνο ) Οδηγίες θεραπείας της πνευμονίας της κοινότητας 30/31

31 Αντιµετώπιση ασθενούς µε παρόξυνση Χ.Α.Π. Παράγοντες κινδύνου Κανένας Ένας ή περισσότεροι Πολλαπλοί παράγοντες Παράγοντες κινδύνου για Pseudomonas Ομάδα 1 Μακρολίδη Κεφαλοσ. β γεν. Αμοξικιλλίνη Δοξυκυκλίνη Τελιθρομυκίνη Ομάδα 2 Μοξιφλοξασίνη Λεβοφλοξασίνη Αμοξικιλλίνη / Κλαβουλανικό Κεφαλοσ. Γ γενεάς Gram χρώση και Καλλιέργεια πτυέλων Επιδείνωση Βελτίωση Βελτίωση Επιδείνωση Ομάδα 3 Εξωτερικός ασθενής Σιπροφλοξασίνη Μοξιφλοξασίνη Λεβοφλοξασίνη Αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό Χορήγηση της αγωγής Για 7-10 μέρες * * Εκτός αζιθρομυκίνης Ενδονοσοκομειακός Παρεντερική αγωγή 31/31