ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: ΜΕΛΕΤΗ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΠΥΡΕΤΙΚΩΝ ΣΠΑΣΜΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΑΝΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΑΥΤΩΝ

ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΟΥ ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: ΜΕΛΕΤΗ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΠΥΡΕΤΙΚΩΝ ΣΠΑΣΜΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΑΝΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΑΥΤΩΝ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΚΑΤΣΙΚΑΡΕΛΗ ΕΥΑΝΘΙΑ ΑΘΗΝΑ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2017 0

ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Της Μεταπτυχιακής Φοιτήτριας Κατσικαρέλη Ευανθίας Εξεταστική Επιτροπή Κυρίτση Ελένη, Επιβλέπουσα Ευαγγέλου Ελένη, Μέλος Κουτελέκος Ιωάννης, Μέλος H Τριμελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε από την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της για την αξιολόγηση και εξέταση της υποψηφίου κ. Κατσικαρέλη Ευανθίσς, συνεδρίασε σήμερα.../.../... H Επιτροπή διαπίστωσε ότι η Διπλωματική Εργασία της Ευανθίας Κατσικαρέλη με τίτλο: «ΜΕΛΕΤΗ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΠΥΡΕΤΙΚΩΝ ΣΠΑΣΜΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΑΝΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΑΥΤΩΝ», είναι πρωτότυπη, επιστημονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωμένη και εμπεριστατωμένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόμενο της εργασίας και τη συμβολή της στην επιστήμη, με ψήφους... προτείνει την απονομή στην παραπάνω Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια την απονομή του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης (Μaster's). Στην ψηφοφορία για την βαθμολογία η υποψήφια έλαβε για τον βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους..., για τον βαθμό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους..., και για τον βαθμό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους... Κατά συνέπεια, απονέμεται ο βαθμός «...». Τα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής Κυρίτση Ελένη, Επιβλέπουσα (Υπογραφή)... Ευαγγέλλου Ελένη (Υπογραφή)... Κουτελέκος Ιωάννης (Υπογραφή)... 1

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 4 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 4 ΠΥΡΕΤΙΚΟΙ ΣΠΑΣΜΟΙ... 5 Γενικά-Ορισμός... 5 Επισκόπηση Πυρετικών Σπασμών... 5 Επιδημιολογία... 7 Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση πρώτου επεισοδίου ΠΣ... 8 Παράγοντες κινδύνου επανεμφάνισης ΠΣ... 8 Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση επιληψίας... 9 Παθογένεια... 10 Γενετική... 11 Εκτίμηση ασθενούς και διάγνωση... 11 Αντιμετώπιση... 15 Πρόγνωση και Αποτελέσματα... 19 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ... 21 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 25 ΣΚΟΠΟΣ... 26 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ... 26 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ... 27 ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑ... 27 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 28 ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΑ... 28 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ... 29 ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΟΙ ΚΑΙ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΟΙ ΠΙΝΑΚΕΣ... 32 ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 39 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ... 43 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ-ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ... 43 2

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ... 45 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΑΓΓΛΙΚΗ... 47 BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 50 3

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 4

ΠΥΡΕΤΙΚΟΙ ΣΠΑΣΜΟΙ Γενικά-Ορισμός Οι πυρετικοί σπασμοί εμφανίζονται στη βρεφική και παιδική ηλικία, μεταξύ 6 μηνών και 5 χρονών 2. Με βάση το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας (Consensus of National Institute of Health), οι ΠΣ ορίζονται ως: «σύμβαμα στη βρεφική ή παιδική ηλικία (μεταξύ 3 μηνών και 5 ετών) σχετιζόμενο με πυρετό, χωρίς ενδείξεις ενδοκράνιας λοίμωξης ή άλλης αιτίας σπασμών». Με αυτόν τον ορισμό αποκλείονται παιδιά με προηγούμενο ιστορικό απύρετων σπασμών. Το 1993, η Διεθνής Επιτροπή για την Επιληψία (International League against Epilepsy-ILAE), όρισε τους ΠΣ ως σπασμούς για ηλικία μεγαλύτερη του 1 μηνός, σχετιζόμενους με εμπύρετο νόσημα, χωρίς να υπάρχει λοίμωξη ΚΝΣ, χωρίς ιστορικό νεογνικών ή προηγούμενων απύρετων σπασμών, και χωρίς να πληρούνται κριτήρια άλλων σπασμών. Σύμφωνα με τον ορισμό της Αμερικάνικης Ακαδημίας Παιδιατρικής, οι πυρετικοί σπασμοί αφορούν παιδιά ηλικίας 6 μηνών έως 5 ετών, δεν σχετίζονται με ενδοκράνια λοίμωξη, μεταβολική διαταραχή ή ιστορικό απύρετων σπασμών και ταξινομούνται σε απλούς και σύνθετους. Οι παραπάνω ορισμοί διαφέρουν μεταξύ τους ως προς το κατώτερο όριο ηλικίας εμφάνισης των σπασμών. Αξίζει να σημειωθεί ότι κανείς δεν διευκρινίζει το όριο της θερμοκρασίας που θα χαρακτηρίζεται πυρετός. Προς το παρόν, η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής ορίζει ως πυρετό την άνοδο της θερμοκρασίας ορθού πάνω από 38 ο C 12,13. Ο ουδός της θερμοκρασίας που εμφανίζονται οι ΠΣ διαφέρει σημαντικά από παιδί σε παιδί 14. Επισκόπηση Πυρετικών Σπασμών Στους πυρετικούς σπασμούς ο πυρετός συνήθως προηγείται των σπασμών ενώ η μέση θερμοκρασία που έχει παρατηρηθεί σε παιδιά με πυρετικούς σπασμούς είναι 39.8 o C 3.Οι πυρετικοί σπασμοί οφείλονται σε μια ηλεκτρική υπερδιέγερση του εγκεφάλου του παιδιού 4. Τα περισσότερα επεισόδια περιοδικών σπασμών διαρκούν λιγότερα από 5 λεπτά, ωστόσο λιγότερα συχνά μπορεί να διαρκέσουν πάνω από 5 λεπτά και πιο σπάνια μπορούν να κρατήσουν περισσότερα από 15 λεπτά 5. Κατά την κλινική εξέταση του επεισοδίου πυρετικών σπασμών δεν παρατηρούνται επιπλοκές στο κεντρικό νευρικό σύστηµα (ΚΝΣ) 15. Σύμφωνα με επιστημονικές έρευνες 15 5

οι πυρετικοί σπασµοί δεν εμφανίζονται σε παιδιά µε σπασµούς και ταυτόχρονη λοίµωξη του κεντρικού νευρικού συστήματος, προηγούµενο ιστορικό απύρετων σπασµών ή υποκείµενη βλάβη του νευρικού συστήματος. Οι πυρετικοί σπασµοί διαιρούνται σε απλούς πυρετικούς σπασµούς και σε επιπλεγµένους πυρετικούς σπασµούς 6. Οι απλοί πυρετικοί σπασµοί διαρκούν λιγότερο από 15 λεπτά, είναι αρχικά γενικευµένοι και δεν επαναλαµβάνονται τις πρώτες 24 ώρες 5. Οι επιπλεγµένοι πυρετικοί σπασµοί διαρκούν περισσότερο από 15 λεπτά, και επαναλαµβάνονται τις πρώτες 24 ώρες 5. Η πλειονότητα των πυρετικών σπασµών διαρκούν λιγότερο από µερικά λεπτά. Επιδημιολογία Οι πυρετικοί σπασµοί αποτελούν το πιο συνηθισμένο τύπο σπασµών της παιδικής ηλικίας. Το ποσοστό των παιδιών που εμφανίζει πυρετικούς σπασμούς στην Ευρώπη είναι 2-5% 15. Εκτός Ευρώπης το φαινόμενο συναντάται σε ποσοστό 4-5% στις Ηνωμένες Πολιτείες, 5-10% στην Ινδία, 8,8% στην Ιαπωνία και 14% στην Γκάνα 16. Οι διαφορές αυτές πιθανολογείται ότι οφείλονται σε διαφορετική γενετική προδιάθεση, σε συνδυασμό με περιβαλλοντικούς παράγοντες. Η συχνότερη ηλικία εµφάνισης των πυρετικών σπασµών είναι η ηλικία µεταξύ 6 µηνών και 3 χρόνων µε ηλικία αιχµής τους 18 µήνες 17. Γύρω στο 15% των περιστατικών η ηλικία εμφάνισης του επεισοδίου είναι τα 4 έτη 17. Ασθενείς κάτω από 6 μηνών και πάνω από 6 ετών σπάνια συναντώνται 18. Συγκεκριμένα πριν από την ηλικία των 6 μηνών, η επίπτωση των ΠΣ ανέρχεται στο 4-6%, ενώ μετά το 6 ο έτος ζωής προσεγγίζει το 6%. Η ηλικία εμφάνισης των πυρετικών σπασμών σχετίζεται με την ευαισθησία του αναπτυσσόμενου εγκεφάλου στον πυρετό. Αν και το αίτιο αυτής της αυξημένης ευαισθησίας δεν είναι γνωστό, πειράματα σε ζώα δείχνουν αυξημένη νευρωνική διεγερσιμότητα κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης. Η αναλογία άρρενος προς θήλυ φύλο είναι 1:1. Σε φυλετικό επίπεδο, η Καυκάσια φυλή εμφανίζει ΠΣ σε ποσοστό 3,5%, ενώ η μαύρη φυλή σε ποσοστό 4,2%. %. Όσον αφορά τον πυρετό, όπως προαναφέρθηκε, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να σχετίζουν τον ρυθμό ανόδου της θερμοκρασίας ή τη μέγιστη θερμοκρασία με την πιθανότητα εμφάνισης πυρετικών 6

σπασμών. Δεν είναι επίσης σαφές αν υπάρχει ένα κατώτερο όριο θερμοκρασίας, πάνω από το οποίο να θεωρούνται οι σπασμοί πυρετικοί. Παιδιά που εμφανίζουν πυρετικούς σπασμούς, έχουν θετικό ιστορικό στο άµεσο οικογενειακό περιβάλλον σε ποσοστό 25 έως 40% 5. Η βιβλιογραφία αναφέρει ότι παιδιά µε θετικό οικογενειακό ιστορικό έχουν 4,4 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα εµφάνισης πυρετικών σπασµών από τον γενικό πληθυσμό 5. Ο κίνδυνος εμφάνισης πυρετικών σπασμών είναι 20 φορές μεγαλύτερος από τον γενικό πληθυσμό εάν και οι δύο γονείς έχουν ιστορικό πυρετικών σπασµών 5. Ένα άλλο σημαντικό στατιστικό στοιχείο είναι ότι τα αδέρφια παιδιών µε πυρετικούς σπασµούς έχουν 3,6 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα εµφάνισης πυρετικών σπασµών από τον γενικό πληθυσμό 20. Κάποιες φορές και η συγγένεια δευτέρου βαθμού μπορεί να επηρεάσει την εµφάνιση πυρετικών σπασµών 21. Οι ιογενείς λοιµώξεις αποτελούν την πιο συχνή αιτία πυρετού που σχετίζεται µε εµφάνιση πυρετικών σπασµών 21. Ο πιο κοινός ιός που σχετίζεται µε εµφάνιση πυρετικών σπασµών είναι ο ερπητοϊός 21. Σύμφωνα με μία έρευνα του 1999 22 υπάρχει αυξηµένος κίνδυνος εµφάνισης πυρετικών σπασµών την ηµέρα συγκεκριμένων εµβολιασµών (τριπλό εµβόλιο διφθερίτιδας, τετάνου και κοκκύτη, εµβόλια ιλαράς, ερυθράς και παρωτίτιδας). Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου που επηρεάζουν την εµφάνιση επαναλαμβανόμενων επεισοδίων πυρετικών σπασµών. Αυτοί οι παράγοντες είναι: 1) η ηλικία κάτω των 15 µηνών στο πρώτο επεισόδιο πυρετικών σπασµών, 2) ιστορικό επιληψίας ή πυρετικών σπασµών σε πρώτου βαθµού συγγενείς, 3) χαµηλός πυρετός κατά την εµφάνιση των πυρετικών σπασµών, και 4) ιστορικό ψυχοκινητικής καθυστέρησης. 19 Συχνά υπάρχει συσχέτιση μεταξύ επεισοδίων πυρετικών σπασμών και επεισοδίων επιληψίας. Στο γενικό πληθυσμό ο κίνδυνος εµφάνισης επιληψίας στην ηλικία των 7 χρόνων είναι περίπου 1% 23. Τα στατιστικά στοιχεία γύρω από τα επιληπτικά επεισόδια δείχνουν ότι: 1) παιδιά µε µόνο ένα επεισόδιο απλών πυρετικών σπασµών έχουν λίγο μεγαλύτερο κίνδυνο εµφάνισης επιληψίας, 2) παιδιά τα οποία εµφάνισαν το πρώτο επεισόδιο απλών πυρετικών σπασµών σε ηλικία κάτω των 12 µηνών και έχουν θετικό οικογενειακό ιστορικό επιληψίας, έχουν 2,4% κίνδυνο εµφάνισης επιληψίας. Το ποσοστό αυτό αυξάνει έως 50 φορές επί του γενικού πληθυσμού παιδιών όταν υπάρχει ψυχοκινητική καθυστέρηση του ασθενούς 24. 7

Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση πρώτου επεισοδίου ΠΣ Δύο μελέτες εξέτασαν τους παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με το πρώτο επεισόδιο ΠΣ 25.26. Στη μία μελέτη, τέσσερις παράγοντες συσχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο ΠΣ (1) συγγενής πρώτου ή δεύτερου βαθμού με ιστορικό ΠΣ, (2) σε νεογνική ηλικία νοσηλεία σε μονάδα πάνω από 30 ημέρες, (3) αναπτυξιακή καθυστέρηση, και (4) φύλαξη σε βρεφονηπιακό σταθμό. Παιδιά με περισσότερους από δύο παράγοντες κινδύνου έχουν την πιθανότητα ανάπτυξης ΠΣ σε περίπου 28% 25. Σε μια άλλη πολυπαραγοντική ανάλυση, σημαντικοί παράγοντες κινδύνου ήταν η μέγιστη θερμοκρασία και το ιστορικό ΠΣ σε έναν πρώτου ή δευτέρου βαθμού συγγενή 26. Η γαστρεντερίτιδα ως η υποκείμενη ασθένεια φάνηκε να έχει μια σημαντική αντίστροφη (δηλαδή προστατευτική) συσχέτιση με εμφάνιση ΠΣ 17.26.27. Παράγοντες κινδύνου επανεμφάνισης ΠΣ Συνολικά, περίπου το ένα τρίτο των παιδιών με ένα επεισόδιο ΠΣ επανεμφανίζουν ένα ή δύο επεισόδια 31 και το 10% έχουν τρεις ή περισσότερες υποτροπές 7.23.24.28.29.30.32. Οι πιο συχνοί παράγοντες είναι το οικογενειακό ιστορικό ΠΣ και η εμφάνιση του πρώτου επεισοδίου ΠΣ σε ηλικία μικρότερη των 18 μηνών 7.17.24.28.29. Δύο άλλοι παράγοντες κινδύνου για την επανεμφάνιση των ΠΣ είναι η μέγιστη θερμοκρασία και η διάρκεια του πυρετού πριν από την κρίση 7.28.29. Όσο υψηλότερη είναι η μέγιστη θερμοκρασία, τόσο μικρότερη είναι η πιθανότητα επανάληψης του επεισοδίου. Παιδιά με μέγιστη θερμοκρασία 38.3 o C είχαν 42% κίνδυνο επανεμφάνισης του επεισοδίου σε 1 χρόνο, έναντι 29% για παιδιά με μέγιστη θερμοκρασία 39.4 o C και μόνο 12% για τα άτομα με μέγιστη θερμοκρασία 40.5 o C. Όσο μικρότερη είναι η διάρκεια του πυρετού, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα επανεμφάνισης ΠΣ 17. Ο κίνδυνος επανεμφάνισης στο 1 έτος ήταν 46% στα παιδιά που εμφάνισαν ΠΣ εντός μιας ώρας από την έναρξη του πυρετού, σε σύγκριση με 25% σε παιδιά που εμφάνισαν ΠΣ εντός 24 ωρών από την έναρξη του πυρετού και 15% σε παιδιά που παρουσίασαν επεισόδιο σε περισσότερες από 24 ώρες 17. Τα παιδιά με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου έχουν υψηλότερο κίνδυνο υποτροπής 28. Ένα παιδί με δύο ή περισσότερους από τους παράγοντες κινδύνου 8

έχει ποσοστό επανεμφάνισης μεγαλύτερο από 30% σε 2 χρόνια. Ένα παιδί με τρεις ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου έχει ποσοστό επανεμφάνισης μεγαλύτερο από 60% 28. Αντίθετα, ο κίνδυνος επανεμφάνισης είναι μικρότερος από 15% για ένα παιδί ηλικίας 2 ετών χωρίς κανέναν από τους παράγοντες κινδύνου 17,28. Η παρουσία νευροαναπτυξιακής ανωμαλίας στο παιδί ή ιστορικό σύνθετων ΠΣ δεν έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται σημαντικά με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μεταγενέστερων επειδοσίων 7.24.28.28.31.. Επιπλέον, ούτε η εθνικότητα ούτε το φύλο σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο επανεμφάνισης ΠΣ 17. Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση επιληψίας Μετά από ένα απλό επεισόδιο ΠΣ, ο κίνδυνος εμφάνισης επιληψίας δεν διαφέρει από τον γενικό πληθυσμό 23.33. Παρόλα αυτά ορισμένες μελέτες σε παιδιά με ΠΣ δείχνουν ότι το 2% έως 10% των παιδιών που έχουν εμφανίσει ΠΣ θα αναπτύξουν στη συνέχεια επιληψία. Ωστόσο, διαπιστώθηκε ότι το θετικό οικογενειακό ιστορικό επιληψίας και η εμφάνιση ενός σύνθετου επεισοδίου ΠΣ συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επιληψίας 23.33. Επαναλαμβανόμενα επεισόδια απλών ΠΣ κάτω από την ηλικία των 12 μηνών οδηγούν σε ελαφρά αύξηση του κινδύνου εμφάνισης επιληψίας 34. Η εμφάνιση πολλαπλών επεισοδίων ΠΣ συνδέθηκε επίσης με μία ελαφρά αλλά στατιστικά σημαντική αύξηση του κινδύνου εμφάνισης μεταγενέστερα επιληψίας σε δύο πρόσθετες μελέτες 33.35.36. Σε μελέτη διαπιστώθηκε ότι σε παιδιά που τα επεισόδια των ΠΣ εμφανίστηκαν εντός 1 ώρας από την έναρξη του πυρετού είχαν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης επιληψία από εκείνα που το επεισόδιο εμφανίστηκε πολύ αργότερα από την έναρξη του πυρετού 23. Επίσης σε δύο μελέτες διαπιστώθηκε ότι τα παρατεταμένα επεισόδια ΠΣ συσχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο επιληψίας σε σύγκριση με ένα επεισόδιο ΠΣ που ήταν λιγότερο παρατεταμένο 33.36. Το θετικό οικογενειακό ιστορικό ΠΣ,η ηλικία του πρώτου επεισοδίου ΠΣ, και το ύψος του πυρετού κατά την πρώτη κρίση δεν σχετίζονται με τον κίνδυνο εμφάνισης επιληψίας 23.33.36. 9

Παθογένεια Οι μηχανισμοί που οδηγούν στην εμφάνιση ΠΣ δεν είναι πλήρως κατανοητοί και φαίνεται να είναι πολυπαραγοντικοί. Τόσο περιβαλλοντικοί όσο και γενετικοί παράγοντες φαίνεται ότι συμβάλλουν στην παθογένεση των ΠΣ. Το συγκεκριμένο ηλικιακό εύρος εμφάνισης των ΠΣ υποδηλώνει τον σημαντικό ρόλο της ανωριμότητας του εγκεφάλου στην παθογένεση αυτών. Η διακλάδωση των νευραξόνων, που αρχίζει περίπου στη 10η εβδομάδα της κύησης, ολοκληρώνεται κατά το 5ο έτος ζωής, ενώ η διαδικασία της μυελίνωσης δεν ολοκληρώνεται παρά μόνο κατά την εφηβεία. Εκτός αυτού, ο αναπτυσσόμενος εγκέφαλος έχει χαμηλότερο ουδό εμφάνισης σπασμών, λόγω των διεγερτικών δράσεων του GABAεργικού νευροδιαβιβαστικού συστήματος στους ανώριμους νευρώνες, σε σχέση με την ανασταλτική του δράση που εμφανίζεται αργότερα 37.38. Σημαντική είναι επίσης η θέση των γενετικών παραγόντων στην παθογένεση των ΠΣ..Το ιστορικό ΠΣ σε γονέα αυξάνει τον κίνδυνο ΠΣ στους απογόνους. Μελέτες σε διδύμους δείχνουν ότι ο κίνδυνος ΠΣ είναι μεγαλύτερος μεταξύ μονοζυγωτικών σε σχέση με διζυγωτικούς διδύμους (9-22% έναντι 11%). Μελέτες σε οικογένειες έχουν δείξει επίπτωση πυρετικών σπασμών 10%-46% και συχνότητα υποτροπής 36% σε παιδιά με θετικό οικογενειακό ιστορικό πυρετικών σπασμών. Ο τρόπος κληρονομικότητας των ΠΣ δεν είναι πλήρως αποσαφηνισμένος. Τα γενετικά μοντέλα που έχουν προταθεί για την κληρονομικότητα των ΠΣ είναι: αυτοσωματική επικρατής, αυτοσωματική υπολειπόμενη, πολυγονιδιακή και πολυπαραγοντική κληρονομικότητα. Το πολυγονιδιακό μοντέλο φαίνεται ότι ενέχεται στις περιπτώσεις οικογενειών με ένα μόνο επεισόδιο ΠΣ στα προσβεβλημένα μέλη, ενώ το αυτοσωματικό επικρατές υπεισέρχεται στις περιπτώσεις οικογενειών με υποτροπιάζοντα επεισόδια ΠΣ. Οι ΠΣ έχουν ταξινομηθεί σε 3 υποομάδες με βάση τα κλινικά χαρακτηριστικά και την αιτιολογία. Η πρώτη και μεγαλύτερη ομάδα περιλαμβάνει παιδιά που εμφανίζουν σπασμούς σε απάντηση στον πυρετό, επί εδάφους υποκείμενης ευαλωτότητας η οποία καθορίζεται γενετικά. Η 2η υποομάδα περιλαμβάνει παιδιά που εμφανίζουν σπασμούς 10

επί πυρετού λόγω μίας μη αναγνωρισμένης εγκεφαλικής βλάβης που προκλήθηκε από πυρετό. Η 3η υποομάδα περιλαμβάνει παιδιά στα οποία ο πυρετός λειτουργεί ως πυροδοτικό γεγονός σε μία επιληψία που δεν είχε εκδηλωθεί έως τότε. Τα παιδιά αυτά εμφανίζουν τελικά μελλοντικά και απύρετους σπασμούς.39. Μία άλλη υποομάδα ΠΣ περιλαμβάνει τα GEFS+ σύνδρομα. Πρόκειται για οικογενή επιληπτικά σύνδρομα, με τουλάχιστον δύο προσβεβλημένα μέλη σε μία οικογένεια. Το χαρακτηριστικό των συνδρόμων αυτών είναι η μεγάλη ετερογένεια ως προς τον φαινότυπο. Το 1/3 των προσβεβλημένων μελών εμφανίζει μόνο ΠΣ, οι οποίοι επεκτείνονται και σε μεγαλύτερη ηλικία, ακόμα και στην εφηβεία. Το 1/3 εμφανίζει γενικευμένη τονικοκλονική επιληψία, ενώ το υπόλοιπο 1/3 εμφανίζει άλλους τύπους επιληψίας, όπως αφαιρέσεις, μυοκλονική επιληψία ή επιληψία κροταφικού λοβού. Η πιο σοβαρή μορφή των GEFS+ συνδρόμων είναι το σύνδρομο Dravet. Η αιτιολογία των GEFS+ είναι ετερογενής 40.41.42. Γενετική Στη διεθνή βιβλιογραφία η γενετική των πυρετικών σπασµών περιγράφεται ως πολύπλοκη, παρουσιάζοντας με αυτό τον τρόπο τις ιδιαιτερότητες του φαινομένου 32. Το ποσοστό εµφάνισης πυρετικών σπασµών σε παιδιά με θετικό οικογενειακό ιστορικό βρίσκεται στο 25-40% επί του γενικού πληθυσμού παιδιών 5. Πιθανότητα εμφάνισης στα αδέρφια των ασθενών κυµαίνεται από 9-22% 5. Παρόμοια ποσοστά υπάρχουν και στην περίπτωση µεταξύ των µονοζυγωτικών διδύµων 5. Γενικά οι πυρετικοί σπασµοί αποτελούν µία ετερογενή κατάσταση µε πολύπλοκη και έως σήµερα ασαφή παθοφυσιολογική και γενετική βάση 5. Μελέτες σε οικογένειες µε ιστορικό πυρετικών σπασµών έχουν εντοπιστεί υπεύθυνα γονίδια για την εμφάνιση πυρετικών σπασμών σε αρκετά χρωμοσώματα όπως στο 2q, 5q, 5, 8q, 19q και 19p (2q έχει την μεγαλύτερη συχνότητα) 43. Εκτίμηση ασθενούς και διάγνωση Τα παιδιά πρέπει να αξιολογούνται αμέσως μετά το επεισόδιο. Οι περισσότεροι γονείς των ασθενών αναζητούν ιατρική περίθαλψη εντός μίας ώρας από την κρίση, αλλά 11

συχνά αυτό συμβαίνει μετά την λύση των σπασμών και αφού ο ασθενής είναι σε πλήρη εγρήγορση 44. Η αρχική αξιολόγηση θα πρέπει να επικεντρώνεται στον προσδιορισμό της αιτίας του πυρετού 44.45. Η λήψη ιστορικού πρέπει να περιλαμβάνει την παρουσία οποιουδήποτε οικογενειακού ιστορικού ΠΣ ή επιληψίας, την κατάσταση εμβολιασμού, την πιθανή πρόσφατη χρήση αντιβιοτικών, τη διάρκεια της κρίσης και οποιαδήποτε εστιακά συμπτώματα. Κατά τη φυσική εξέταση πρέπει να δοθεί προσοχή στην παρουσία μηνιγγικών σημείων και στο επίπεδο συνείδησης του παιδιού 30. Αρχικά, πρέπει να εξεταστεί εάν υπάρχει λοίμωξη του ΚΝΣ με τη μορφή μηνιγγίτιδας ή εγκεφαλίτιδας, ιδιαίτερα σε μικρά βρέφη στα οποία τα σημεία μπορεί να είναι λιγότερο σαφή. Επομένως, το σημαντικό ζήτημα για την αξιολόγηση είναι εάν μια οσφυϊκή παρακέντηση είναι απαραίτητη για τον αποκλεισμό της μηνιγγίτιδας. Εάν αποκλεισθεί η μηνιγγίτιδα, το επόμενο βήμα είναι να προσδιορισθούν οι δοκιμασίες που χρειάζονται για να εντοπισθεί η αιτία της εμπύρετης νόσου. Τέλος, σημαντικό είναι να ελεγχθεί αν υπάρχει κάποια δομική ανωμαλία του ΚΝΣ που προδιάθεσε το παιδί να πάθει την κρίση 46.47. Στον πίνακα 1 παρουσιάζονται οι κύριες αιτίες των σπασμών, οι οποίες πρέπει να αναζητούνται από το ιστορικό και κατά την διάρκεια της κλινικής εξέτασης. Πυρετικοί σπασµοί Λοίµωξη του ΚΝΣ Πυρετός και σπασµοί σε παιδί µε γνωστό ιστορικό επιληψίας Άλλες αιτίες σπασµών Πίνακας 1. Διαφορική διάγνωση πυρετού και σπασµών 43 Απλοί Επιπλεγµένοι Μηνιγγίτιδα Εγκεφαλίτιδα Συστηµατική λοίµωξη σε παιδί µε πυρετό (βακτηριαιμία) Κρανιοεγκεφαλική κάκωση Τοξικές ουσίες Ηλεκτρολυτικές διαταραχές- Υπογλυκαιμία Από το ιστορικό αναζητούνται σηµεία πρόσφατης λοίμωξης, ο τύπος των σπασµών, η διάρκειά τους, η επανάληψή τους ή νευρολογικά υπολείμματα, προκειμένου να καταταγούν σε απλούς ή επιπλεγµένους πυρετικούς σπασµούς 43. Η κλινική εξέταση µπορεί να αναδείξει κάποια νευρολογικά προβλήματα 48. Επίσης η κλινική εξέταση µπορεί 12

να αναδείξει την αιτία του εµπυρέτου, όπως ωτίτιδα ή φαρυγγοαµυγδαλίτιδα 43. Σε παιδί µε πυρετό και σπασµούς η συχνότητα μηνιγγίτιδας είναι πολύ χαµηλή, περίπου 7% 32. Όπως αναφέρεται χαρακτηριστικά στην έρευνα των Βαργιάμη και Ζαφειρίου 43, «η πιθανότητα λοίμωξης του κεντρικού νευρικού συστήματος αυξάνει όταν συνυπάρχουν αδυναµία σιτίσεως, ευερεθιστότητα, λήθαργος, διαταραχές του επιπέδου συνειδήσεως, κώµα, υπολειπόµενη νευρολογική συνδροµή, οίδηµα οπτικής θηλής, και παρέσεις κρανιακών νεύρων µετά την λήξη του επεισοδίου σπασµών». Σε απλούς πυρετικούς σπασµούς, και εφόσον η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι καλή, τότε το παιδί μπορεί να οδηγηθεί στο σπίτι και να παρακολουθείται από τους γονείς του 5. Αντίθετα σε παιδί µε απλούς πυρετικούς σπασµούς και υποψία λοίµωξης του κεντρικού νευρικού συστήματος γίνεται εισαγωγή στο νοσοκομείο για διερεύνηση 5. Επίσης εισαγωγή απαιτείται σε βρέφη µε απλούς πυρετικούς σπασµούς και ηλικία <12 µηνών καθότι τα συμπτώματα και σηµεία λοίµωξης του ΚΝΣ είναι έντονα σε αυτές τις ηλικίες. Σε επιπλεγµένους πυρετικούς σπασµούς απαιτείται εισαγωγή για διερεύνηση ανεξαρτήτου ηλικίας εµφάνισής τους 5. Άλλες ενδείξεις εισαγωγής αποτελούν η προηγούµενη λήψη αντιβιοτικών, ιδιαίτερα σε βρέφη μικρότερα των 18 µηνών και η κακή γενική κατάσταση του παιδιού µετά το τέλος του επεισοδίου πυρετικών σπασµών. Παρακάτω αναφέρονται οι ενδείξεις εισαγωγής στο νοσοκοµείο σε παιδί µε πυρετικούς σπασµούς. Μικρότερο των 12 µηνών Επιπλεγµένοι πυρετικοί σπασµοί Προηγούµενη λήψη αντιβιοτικών Κακή γενική κατάσταση µετά την λήξη του επεισοδίου και την πτώση του πυρετού, Ο έλεγχος των σπασμών περιλαμβάνει τις παρακάτω εξετάσεις. Οσφυονωτιαία παρακέντηση Οι επικαιροποιημένες κατευθυντήριες γραμμές της AAP( American Academy of Pediatrics) για τη νευροδιαγνωστική αξιολόγηση σε παιδιά με απλά επεισόδια ΠΣ συνοψίζονται ως εξής: (1) Η ΟΠ πρέπει να εκτελείται σε οποιοδήποτε παιδί παρουσιάζει επιληπτική κρίση και πυρετό και έχει μηνιγγικά 13

σημεία και συμπτώματα (π.χ. δυσκαμψία του αυχένα, θετικά σημεία Kernig και Brudzinski) σε οποιοδήποτε παιδί του οποίου το ιστορικό ή η εξέταση υποδηλώνει την ύπαρξη μηνιγγίτιδας ή ενδοκρανιακής λοίμωξης. (2) Η ΟΠ είναι μια επιλογή σε κάθε βρέφος ηλικίας 6 έως 12 μηνών που εμφανίζεται με κρίση και πυρετό όταν το παιδί δεν έχει λάβει προγραμματισμένη ανοσοποίηση, εάν το παιδί θεωρείται ανεπαρκές σε εμβολιασμούς με Hib ή S. pneumoniae ή όταν το ιστορικό ανοσοποίησης δεν μπορεί να προσδιοριστεί. (3) Η ΟΠ είναι μια επιλογή σε ένα παιδί που εμφανίζεται με κρίση και πυρετό και έχει υποβληθεί σε θεραπεία με αντιβιοτικά, επειδή η αντιβιοτική θεραπεία μπορεί να καλύψει τα σημάδια και τα συμπτώματα της μηνιγγίτιδας. Ως συνέπεια, η ΟΠ δεν πρέπει να εκτελείται συστηματικά. Όπως αναφέρεται στις κατευθυντήριες οδηγίες, τα τρέχοντα δεδομένα δεν υποστηρίζουν πλέον την ΟΠ σε πλήρως ανοσοποιημένα παιδιά που παρουσιάζουν ένα απλό επεισόδιο ΠΣ 34.48-51. Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) Το ΗΕΓ έχει περιορισμένη αξία στην αξιολόγηση παιδιών με ΠΣ 17.45. Το ΗΕΓ είναι πιο πιθανό να είναι παθολογικό στα μεγαλύτερα παιδιά με ΠΣ, στα παιδιά με οικογενειακό ιστορικό ΠΣ, στα παιδιά με σύνθετους ΠΣ, ή στα παιδιά με προϋπάρχουσες νευροαναπτυξιακές ανωμαλίες 52.53. Αν και οι ανωμαλίες του ΗΕΓ μπορεί να εμφανιστούν σε αυτά τα παιδιά, η κλινική τους σημασία είναι ασαφής. Δεν υπάρχει απόδειξη ότι τα φυσιολογικά και / ή τα παθολογικά ΗΕΓ που διενεργούνται μετά το πρώτο επεισόδιο ΠΣ είναι προγνωστικά είτε για τον κίνδυνο υποτροπής των ΠΣ είτε για την εμφάνιση μεταγενέστερα επιληψίας 45. Ακόμα και μελέτες που περιλάμβαναν παιδιά με σύνθετους ΠΣ και εκείνα με προϋπάρχουσες νευρολογικές παθήσεις απέτυχαν να δείξουν ότι το ΗΕΓ είναι προγνωστικό για την ανάπτυξη της επιληψίας 54 Η AAP δήλωσε ότι το ΗΕΓ δεν πρέπει να αποτελεί μέρος της συνήθους αξιολόγησης στα νευρολογικά υγιή παιδιά με ένα απλό επεισόδιο ΠΣ. Ωστόσο, αυτή η δήλωση δεν περιλάμβανε ασθενείς με σύνθετους ΠΣ 45.54.55. Νευροαπεικόνιση 14

Βάσει των διαθέσιμων στοιχείων, η AAP συνέστησε να μην συμπεριληφθεί η νευροαπεικόνιση στη ρουτίνα αξιολόγησης ενός παιδιού με ένα πρώτο απλό επεισόδιο ΠΣ τόσο το 1966 όσο και το 2011 45.54. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν τη χρήση των φιλμ στην αξιολόγηση ενός παιδιού με ένα πρώτο ΠΣ 45. Δεν έχουν δημοσιευτεί δεδομένα που να υποστηρίζουν ή να εξαλείφουν την ανάγκη για αξονική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI) στην αξιολόγηση αυτών των παιδιών. Αντίθετα, υπάρχουν δεδομένα που δείχνουν ότι η CT σχετίζεται με την έκθεση στην ακτινοβολία που μπορεί να κλιμακώσει τον μελλοντικό κίνδυνο για καρκίνο. Η μαγνητική τομογραφία από την άλλη είναι δαπανηρή και επιβαρυντική καθώς απαιτεί καταστολή του παιδιού 56. Μια πρόσφατη μελέτη διαπίστωσε ανωμαλίες της μαγνητικής τομογραφίας στο 14,8% των παιδιών με σύνθετους ΠΣ, ενώ μόνο το 11,4% των παιδιών με απλούς ΠΣ είχε ανωμαλίες στην απεικόνιση. Ωστόσο, αυτό δεν ήταν στατιστικά σημαντικό 57. Όπως και με το ΗΕΓ, η νευροαπεικόνιση μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε παιδιά με νευρολογικές ανωμαλίες κατά την εξέταση και σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα επεισόδια ΠΣ. Λοιπές εξετάσεις Ο πλήρης έλεγχος με εξετάσεις αίματος μπορεί να είναι χρήσιμος στην αξιολόγηση του πυρετού, ιδιαίτερα σε μικρά παιδιά, επειδή η συχνότητα εμφάνισης βακτηριαιμίας σε παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών με ή χωρίς επεισόδιο ΠΣ δεν διαφέρει 31. Συνεπώς, οι εργαστηριακές εξετάσεις σε παιδιά με ΠΣ πρέπει να κατευθύνονται προς τον εντοπισμό της πηγής του πυρετού και όχι ως μια ρουτίνα αξιολόγηση της ίδιας της κρίσης. Αντιμετώπιση Οι προσεγγίσεις στη θεραπεία των ΠΣ βασίζονται (1) στην άμεση λύση των κρίσεων, (2) στην αντιμετώπιση του πυρετού και (3) στη συνεχή αντισπασμωδική θεραπεία για την προφύλαξη επανεμφάνισης ΠΣ 17.58. 1. Άμεση αντιμετώπιση των σπασμών 15

Οι επιλογές θεραπείας των ΠΣ πρέπει να περιλαμβάνουν τη χρήση φαρμάκου για τη λύση των σπασμών όταν διαρκούν περισσότερο από 5 λεπτά και όταν δεν είναι δυνατή η ενδοφλέβια χορήγηση αυτών 59. Οξέα φάρμακα, όπως χορήγηση διορθικά διαζεπάμης (0,5 mg / kg) ή στοματική (0,4-0,5 mg / kg) ή ενδορινική (0,2 mg / kg) μιδαζολάμη, είναι αποτελεσματικά στην διακοπή μιας συνεχιζόμενης κρίσης όταν δεν υπάρχει ενδοφλέβια πρόσβαση και προορίζεται για οικιακή χρήση σε ασθενείς με παρατεταμένη εμπύρετη κρίση και υψηλό κίνδυνο επανεμφάνισης 60.61. Οι τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες δοκιμές έδειξαν ότι η μιδαζολάμη έχει καλύτερη αποτελεσματικότητα από εκείνη της διαζεπάμης 60.61. Η ενδοφλέβια διαζεπάμη και η λοραζεπάμη είναι τα φάρμακα επιλογής για την λύση των επιληπτικών κρίσεων. Η διαζεπάμη είναι η βενζοδιαζεπίνη με ταχύτερη δράση και διασχίζει γρήγορα τις βιολογικές μεμβράνες, συμπεριλαμβανομένου του βλεννογόνου του ορθού και του αιματοεγκεφαλικού φραγμού. Ένα αξιοσημείωτο μειονέκτημα της διαζεπάμης είναι η σύντομη διάρκεια της δράσης της, το φάρμακο απομακρύνεται ταχέως από τον εγκέφαλο 64. Η λαραζεπάμη έχει πιο παρατεταμένη αντισπασμωδική δράση 62 αλλά είναι λιγότερο γρήγορη από αυτή της διαζεπάμης(65). Η ενδοφλέβια λοραζεπάμη σε δόση 0,1 mg ανά kg είναι η θεραπεία επιλογής για οξείες τονικοκλονικές επιληπτικές κρίσεις στα παιδιά 34.62.64. 2. Αντιμετώπιση επόμενων επεισοδίων εμπυρέτου Με βάση πολλές μελέτες που έχουν αναφερθεί, η χρήση αντιπυρετικών, όπως η ιβουπροφαίνη ή η ακεταμινοφαίνη κατά την έναρξη του πυρετού, δεν συνιστάται για την πρόληψη επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ΠΣ 64. Ωστόσο, τα αντιπυρετικά χορηγούνται συνήθως για να κάνουν το παιδί να αισθάνεται πιο άνετα. Υπάρχει μικρός κίνδυνος ηπατοτοξικότητας, μεταβολικής οξέωσης, νεφρικής ανεπάρκειας ή αναπνευστικής ανεπάρκειας με την ακεταμινοφαίνη. και ακόμα και κώμα με την ιβουπροφαίνη, όταν χορηγείται σε υπερβολική δόση ή όταν συνδυάζονται και με άλλους παράγοντες κινδύνου 65.66. Η διαζεπάμη, που λαμβάνεται από το στόμα ή από το ορθό κατά την έναρξη του πυρετού, έχει αποδειχθεί στατιστικά αποτελεσματική για τη μείωση της επανάληψης τόσο μιας απλής όσο και μιας σύνθετης κρίσης ΠΣ. Ωστόσο, ένα επεισόδιο ΠΣ θα μπορούσε να ξεκινήσει πριν από την ανίχνευση του πυρετού, με αποτέλεσμα την αποτυχία της προληπτικής θεραπείας 67-69. Παρόλο που η χρήση της διαζεπάμης από το 16

στόμα κατά την έναρξη του πυρετού είναι αποτελεσματική στη μείωση των υποτροπών των απλών ΠΣ, η AAP δεν το συνιστά λόγω πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών και επειδή πολλές περιπτώσεις επαναλαμβανόμενης ΠΣ εμφανίζονται πριν από την ανίχνευση του πυρετού 67.69. Η διαλείπουσα και όχι η συστηματική προφύλαξη με φαινοβαρβιτάλη ή βαλπροϊκό στην έναρξη του πυρετού δεν έχει αποδειχθεί αποτελεσματική για τη μείωση της συχνότητας επανεμφάνισης ΠΣ 70. 3. Χορήγηση συνεχούς αντισπασμωδικής θεραπείας Στις περισσότερες μελέτες, η φαινοβαρβιτάλη και το βαλπροϊκό έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά στην πρόληψη των επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ΠΣ 69-75. Ωστόσο, το NIH ( National Institutes of Health) κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι ΠΣ είναι καλοήθεις και, γενικά, η πρόληψη των υποτροπών δεν συνιστάται 45.54. Για παιδιά με υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης επιληψίας (παθολογική νευρολογική ανάπτυξη, σύνθετοι ΠΣ ή οικογενειακό ιστορικό κρίσεων), μπορεί να εξεταστεί η θεραπεία με φαινοβαρβιτάλη ή βαλπροϊκό οξύ. Μπορεί επίσης να ληφθεί υπόψη και για τα παιδιά των οποίων το πρώτο επεισόδιο ΠΣ εμφανίστηκε νωρίτερα από την ηλικία των 12 μηνών και τα οποία είχαν πολλαπλά επεισόδια 76. Η διαμάχη για την κατάλληλη ιατρική περίθαλψη των παιδιών με ΠΣ συνεχίζεται. Σύμφωνα με μια μελέτη που συνέκρινε τη φαινοβαρβιτάλη και μια ομάδα placebo σε παιδιά με ΠΣ υπάρχει ένα σημαντικό όφελος από τη φαινοβαρβιτάλη. Το 5% των παιδιών που είχαν υποβληθεί σε θεραπεία είχαν υποτροπή, σε σύγκριση με 25% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου 71. Ωστόσο, πρέπει να χορηγείται καθημερινά και τα επίπεδα στο αίμα πρέπει να βρίσκονται εντός του θεραπευτικού εύρους (συγκέντρωση ορού 15 μg / ml ή υψηλότερη) για την αποτελεσματική χρήση αυτού του φαρμάκου 17.Τα παιδιά που έλαβαν συνεχή φαινοβαρβιτάλη σε καθημερινή βάση έδειξαν σημαντική μείωση των επιληπτικών κρίσεων. Συνεπώς, εάν η συνεχής φαινοβαρβιτάλη δεν έχει καμία επίδραση, είναι πιθανό να αντανακλά τη μη συμμόρφωση 46.70. Η καθημερινή θεραπεία με βαλπροϊκό οξύ είναι αποτελεσματική για τη μείωση του κινδύνου επανεμφανιζόμενου ΠΣ. Στις τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες, μόνο το 4% των παιδιών που έλαβαν βαλπροϊκό οξύ, σε αντίθεση με το 35% των ατόμων ελέγχου, επανεμφάνισαν ΠΣ. Επομένως, το βαλπροϊκό οξύ φαίνεται να είναι εξίσου 17

αποτελεσματικό στην πρόληψη των πολλαπλών απλων ΠΣ με την φαινοβαρβιτάλη και σημαντικά πιο αποτελεσματικό από το placebo 74.75. Ένα σημαντικό μειονέκτημα της συνεχούς χορήγησης είναι το ευρύ φάσμα ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες και οι τοξικές δράσεις της φαινοβαρβιτάλης αναφέρονται σε έως και το 40% των βρεφών ή των παιδιών που λαμβάνουν φαινοβαρβιτάλη και αποτελούν αιτία διακοπής της θεραπείας σε ποσοστό έως και 25% των ασθενών. Το βαλπροϊκό οξύ προκαλεί μερικές σοβαρές παρενέργειες ή τοξικές δράσεις. Έχουν αναφερθεί γαστρεντερικές διαταραχές, ηπατίτιδα, παγκρεατίτιδα και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες. Η λειτουργία του ήπατος πρέπει να παρακολουθείται περιοδικά σε ασθενείς που υποβάλλονται σε παρατεταμένη θεραπεία με βαλπροϊκό οξύ, ιδιαίτερα σε βρέφη 77. Συνοπτικά, η διαζεπάμη από το στόμα / ενδοφλέβια χορήγηση και η λοραζεπάμη είναι τα φάρμακα επιλογής για την διακοπή μιας παρατεταμένης κρίσης σε οξεία κατάσταση. Αν και τα αντιπυρετικά μπορεί να βελτιώσουν την διάθεση των παιδιών από τον πυρετό, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την πρόληψη του ΠΣ προφυλακτικά Παρόλο που υπάρχουν στοιχεία ότι τόσο η συνεχής αντιεπιληπτική θεραπεία με φαινοβαρβιτάλη ή βαλπροϊκό οξύ όσο και η διαλείπουσα θεραπεία με διαζεπάμη από το στόμα ή από το ορθό είναι αποτελεσματικές στη μείωση του κινδύνου υποτροπής, η AAP δεν συνιστά να χρησιμοποιούνται διαλείποντα ή συνεχή αντισπασμωδικά για την αποτροπή της επανάληψης των ΠΣ. Οι γονείς μπορεί να γίνουν εξαιρετικά ανήσυχοι όταν το παιδί τους παρουσιάσει επεισόδιο ΠΣ και να συνεχίσουν να ανησυχούν για το μέλλον πιστεύοντας ότι μπορεί να επηρεάσει περαιτέρω στην καθημερινή ζωή του παιδιού τους 79. Οι ιατροί παίζουν σημαντικό ρόλο στη ενημέρωση των οικογενειών σχετικά με την πρόγνωση, τους κινδύνους επανεμφάνισης της κρίσης, την νευρολογική νοσηρότητα και της θνησιμότητα μετά από ένα επεισόδιο ΠΣ. Ο γιατρός οφείλει να ανακουφίσει το άγχος των γονιών και να τους αφήσει να επιστρέψουν στην κανονική ζωή 79. Ο επόμενος πίνακας παρουσιάζει οδηγίες στους γονείς ώστε να αντιμετωπίσουν ψύχραιμα τους πυρετικούς σπασμούς. Πίνακας 2. Οδηγίες προς τους γονείς για τους απλούς πυρετικούς σπασµούς 43 18

Οι πυρετικοί σπασµοί συμβαίνουν στο 2 έως 5% όλων των παιδιών µεταξύ 6 µηνών και 5 χρόνων. Οι απλοί πυρετικοί σπασµοί συμβαίνουν συνήθως το πρώτο 24ωρο εµπυρέτου και µόνο µία φορά. Αν επαναληφθούν το παιδί πρέπει να επανεξεταστεί. Εµφανίζονται συνήθως ως σφίξιµο του σώµατος, σπασµοί προσώπου, χεριών και ποδιών, στριφογυρίσµατα των µατιών, τινάγµατα των χεριών και ποδιών, απώλεια συνειδήσεως. ιαρκούν συνήθως <1 λεπτό αλλά έως και 15 λεπτά. Οι πυρετικοί σπασµοί δεν προκαλούν εγκεφαλική βλάβη ή παραλύσεις. Παιδί µε πυρετικούς σπασµούς έχει λίγο µεγαλύτερη πιθανότητα να εµφανίσει επιληψία από τον γενικό πληθυσµό. Στους πυρετικούς σπασµούς υπάρχει συνήθως θετικό οικογενειακό ιστορικό. Οι πυρετικοί σπασµοί µπορεί να υποτροπιάσουν σε επόµενη εµπύρετη λοίµωξη. Φάρµακα για την αποφυγή τους δεν ενδείκνυνται. Πρόγνωση και Αποτελέσματα Τέσσερις είναι οι πιθανές ανεπιθύμητες εκβάσεις των ΠΣ που θεωρητικά μπορούν να αποτραπούν από την αποτελεσματική αντιμετώπιση : (1) μείωση του IQ (δείκτης ευφυίας), (2) αυξημένο κίνδυνο επιληψίας, (3) κίνδυνος επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ΠΣ και (4) θάνατος1). Η πρώτη ανησυχία, η μείωση του IQ, η χαμηλή ακαδημαϊκή επίδοση, η νευρογνωστική απροσεξία ή οι ανωμαλίες της συμπεριφοράς, δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι συνέπεια των επαναλαμβανόμενων απλών ΠΣ 79. Τα παιδιά που παρουσίασαν ΠΣ δεν εμφάνισαν σημαντική διαφορά στη διαδικασία μάθησής τους σε σύγκριση με τον υπόλοιπο πληθυσμό. Σε μια μελέτη των παιδιών με ΠΣ σε σχέση με τα παιδιά ελέγχου, δεν εντοπίστηκε διαφορά στην εκμάθηση, εκτός από εκείνα τα παιδιά που είχαν νευρολογικές ανωμαλίες 79. Η δεύτερη ανησυχία, ο αυξημένος κίνδυνος επιληψίας, είναι πιο περίπλοκος. Τα παιδιά με απλούς ΠΣ έχουν περίπου τον ίδιο κίνδυνο (δηλ. 1%) να αναπτύξουν επιληψία έως την ηλικία των 7 ετών στον γενικό πληθυσμό(39). Ωστόσο, τα παιδιά με ιστορικό πολλαπλών επεισοδίων, ηλικίας κάτω των 12 μηνών του πρώτου επεισοδίου, και οικογενειακό ιστορικό επιληψίας, διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο, εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων σε ηλικία 25 ετών σε ποσοστό 2,4% 36. Δεν 19

υπάρχει επί του παρόντος καμία ένδειξη ότι οι απλοί ΠΣ προκαλούν δομική βλάβη στον εγκέφαλο 55. Η τρίτη ανησυχία, σε αντίθεση με τον σπάνιο κίνδυνο εμφάνισης επιληψίας, είναι ότι τα παιδιά με ΠΣ έχουν υψηλό ποσοστό υποτροπής. Ο κίνδυνος ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία. Τα παιδιά που εμφάνισαν το πρώτο επεισόδιο σε ηλικία κάτω του ενός έτους έχουν περίπου 50% πιθανότητα εμφάνισης επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ΠΣ. Ενώ τα παιδιά ηλικίας άνω του έτους έχουν πιθανότητα περίπου 30% ενός δεύτερου επεισοδίου 28. Τέλος, υπάρχει ένας θεωρητικός κίνδυνος θανάτου ενός παιδιού κατά τη διάρκεια ενός απλού επεισοδίου ΠΣ, αλλά καμία περίπτωση αυτού δεν έχει αναφερθε 55 ί 20

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Οι πυρετικοί σπασμοί εμφανίζονται συχνά στην παιδική ηλικία και έχουν καλή πρόγνωση. Όμως, προκαλούν φόβο και άγχος στους γονείς. Μελέτες που έχουν γίνει στον ελλαδικό χώρο, όπως αυτή της Ταμβάκη 6 σκοπό είχε την αξιολόγηση των γνώσεων, των στάσεων, των ανησυχιών και των πρακτικών αντιμετώπισης των Ελλήνων γονέων σχετικά με τους πυρετικούς σπασμούς, βασιζόμενη σε ένα ερωτηματολόγιο (KCAP) το οποίο συντάχθηκε από την Ένωση παιδιάτρων του Ηνωμένου Βασιλείου. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε από τον Σεπτέμβριο Νοέμβριο του 2008, σε δύο παιδιατρικά νοσοκομεία της Αθήνας, σε δείγμα γονέων 132 νοσηλευόμενων παιδιών. Βάση των αποτελεσμάτων, οι Έλληνες γονείς (86%) φαίνεται να αναγνωρίζουν τον πυρετό ως αιτία εμφάνισης σπασμών και διαχωρίζουν τους πυρετικούς σπασμούς από την «επιληψία» (73,5%). Πιστεύουν, όμως, ότι οι σπασμοί μπορούν να προκαλέσουν εγκεφαλική βλάβη (90,1%). Σύμφωνα με την ομάδα της κ. Ταμβάκη 6 οι γονείς ανησυχούν για τις επιπλοκές των πυρετικών σπασμών, περιλαμβανομένης. της εγκεφαλικής βλάβης, της πιθανής επακόλουθης επιληψίας, της επανεμφάνισης του επεισοδίου σπασμών και της πιθανότητας θανάτου του παιδιού. Οι λανθασμένες πρακτικές που εφαρμόζουν είναι κυρίως η διάνοιξη του στόματος του παιδιού, με τη βία, τη στιγμή της κρίσης και η ακινητοποίηση του παιδιού. Η δομή της οικογένειας, το εκπαιδευτικό επίπεδο και η προηγούμενη εμπειρία των γονέων επηρεάζουν συγκεκριμένες γνώσεις, στάσεις και πρακτικές αντιμετώπισης σχετικά με τους πυρετικούς σπασμούς. Συμπερασματικά, οι γονείς στην Ελλάδα χρειάζονται πληροφόρηση και εκπαίδευση για μια ορθότερη διαχείριση του παιδιού με πυρετικούς σπασμούς στο σπίτι. Αναφορικά με τους προγνωστικούς παράγοντες υποτροπής πυρετικών σπασμών μία μελέτη των Παυλίδου και συν. 11 συμπεριέλαβε 268 παιδιά με πρώτο επεισόδιο πυρετικών σπασμών 11. Η έρευνα έδειξε ότι τα παιδιά που είχαν ηλικία έναρξης σπασμών κάτω των 18 μηνών υποτροπίασαν σε μεγαλύτερο ποσοστό. Τα παιδιά με θετικό οικογενειακό ιστορικό πυρετικών σπασμών ήταν σε μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής, ενώ σημαντικό ρόλο στην υποτροπή είχε η επιβάρυνση από τη μητέρα. Οι προγνωστικοί παράγοντες που σχετίζονται με δεύτερη ή περισσότερες υποτροπές ήταν η μικρή ηλικία έναρξης και κυρίως το θετικό οικογενειακό ιστορικό πυρετικών σπασμών. Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ως ισχυρούς προγνωστικούς 21

παράγοντες τη μικρή ηλικία έναρξης, τους επιπλεγμένους πυρετικούς σπασμούς και το θετικό οικογενειακό ιστορικό. Σχετικά με τη συσχέτιση των πυρετικών σπασμών και της επιληψίας αποτελέσματα έρευνας αναφέρουν ότι οι τυπικοί πυρετικοί σπασμοί παρουσιάζονται περίπου στο 75% των ασθενών που εμφανίζουν επιληψία 80. Mη πυρετικοί σπασμοί εμφανίζονται περίπου στο 1/4 των ασθενών και υποχωρούν γύρω στην ηλικία των 11 ετών. Οι περισσότερες έρευνες στο εξωτερικό επικεντρώνονται στις παραμέτρους που επηρεάζουν την επανεμφάνιση των σπασμών και όχι στην κύρια αιτία τους. Σύμφωνα με έρευνα που πραγματοποιήθηκε πριν δέκα χρόνια το οικογενειακό ιστορικό είναι από τους κύριους παράγοντες εμφάνισης επεισοδίου σπασμών 5. Όσο περισσότεροι συγγενείς έχουν παρουσιάσει πυρετικούς σπασμούς, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος εμφάνισης 5. Στην συνέχεια παρουσιάζονται κάποιες ενδεικτικές έρευνες που έγιναν για να διερευνήσουν το φαινόμενο των πυρετικών σπασμών. Πολλές μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι ο κίνδυνος εμφάνισης πυρετικών σπασμών μπορεί να αυξηθεί από μια υποκείμενη διαταραχή του εγκεφάλου. Ο πρόωρος τοκετός και η αναπτυξιακή καθυστέρηση είναι εν δυνάμει δείκτες για μη βέλτιστη λειτουργία του εγκεφάλου. Οι ιογενείς και οι βακτηριακές μολύνσεις παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση πυρετικών σπασμών 81. Σε γενικές γραμμές, τουλάχιστον στο 50% των παιδιών που παρουσιάζουν πυρετικούς σπασμούς δεν εντοπίζονται σε προηγούμενη χρονική περίοδο παράξενα συμπτώματα. Περισσότερο από το ήμισυ των περιστατικών επανεμφάνισης πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά τους αρχικούς σπασμούς και πάνω από το 90% μπορεί να επαναληφθεί μέσα σε δύο χρόνια 5. Οι παράγοντες κινδύνου εμφάνισης πυρετικών σπασμών ερευνώνται επίσης σε μια άλλη μελέτη από ένα σύνολο 2.496 παιδιά με 1.410 επεισόδια επαναλαμβανόμενων κρίσεων. Το 32% είχαν ένα επεισόδιο, 15% είχαν δύο επεισόδια, και 7% είχαν τρεις ή περισσότερες επαναλαμβανόμενες κρίσεις μετά από την πρώτη 24. Ο κίνδυνος των επαναλαμβανόμενων κρίσεων ήταν υψηλότερος μεταξύ των ηλικιών 12 και 24 μηνών. Το οικογενειακό ιστορικό και η ηλικία κατά το πρώτο επεισόδιο σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο νέας υποτροπής. 22

Τα έτη Ιανουάριος 1998 - Αύγουστος 2000 διενεργήθηκε έρευνα σε 352 παιδιά, ηλικίας 3-84 μηνών, στο Πακιστάν όπου ερευνήθηκε η επίδραση της ανόδου της θερμοκρασίας στην υποτροπή πυρετικών σπασμών καθώς επίσης η επίδραση της ηλικίας, του φύλου, του οικογενειακού ιστορικού, του είδους σπασμών, και η διάρκεια του επεισοδίου στην εμφάνιση πυρετικών σπασμών 82. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό, ο αριθμός επιληπτικών κρίσεων, και η διάρκεια της κατάσχεσης ήταν οι παράγοντες που σχετίζονται με την εμφάνιση υποτροπής σπασμών. Συμπερασματικά, η διάρκεια της κατάσχεσης (>5 λεπτά) ήταν ο πιο σημαντικός προγνωστικός παράγοντας για την μελέτη υποτροπής πυρετικών σπασμών. Στο Ηνωμένο Βασίλειο πριν από 30 χρόνια πραγματοποιήθηκε μία έρευνα σχετική με τους πυρετικούς σπασμούς. Από 13.135 παιδιά ηλικίας μέχρι 5 ετών, που ήταν ο πληθυσμός της έρευνας, 303 (2-3%) εμφάνισαν πυρετικούς σπασμούς. Μόνο σε 13 παιδιά από αυτά παρατηρήθηκε νευρολογική ανωμαλία. Στο δείγμα των 303 παιδιών, 103 παιδιά (35%) εμφάνισαν τουλάχιστον δεύτερο επεισόδιο πυρετικών σπασμών 9. Ο κίνδυνος περαιτέρω πυρετικών σπασμών μεταβάλλεται ανάλογα με την ηλικία του πρώτου επεισοδίου και το οικογενειακό ιστορικό. Ο ρόλος του φύλου δεν παίζει πολύ μεγάλη σημασία στην επανεμφάνιση σπασμών 9. Υπάρχουν αποδείξεις ότι η εμφάνιση πυρετικών σπασμών συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο μεταγενέστερης επιληψίας, και ότι η επιληψία αναπτύσσεται σε 2 έως 4% των παιδιών με ιστορικό σπασμών 83. Παρόλο που ένα σύντομο επεισόδιο πυρετικών σπασμών δεν έχει κλινικές συνέπειες, ο κίνδυνος εμφάνισης επιληψίας φθάνει σε ποσοστό 57% σε παιδιά με εστιακούς, παρατεταμένους και επαναλαμβανόμενους πυρετικούς σπασμούς 83. Μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 158 παιδιά η μέση διάρκεια πυρετικών σπασμών ήταν 4,0 λεπτά 84. Το 82,3% των ασθενών παρουσίασαν σύντομους σπασμούς, ενώ 17,7% των παιδιών παρουσίασαν παρατεταμένους σπασμούς 84. Παρατηρήθηκε ότι η καθυστέρηση ανάπτυξης σχετίζεται με παρατεταμένους πυρετικούς σπασμούς. Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη επιληψίας μετά από πυρετικούς σπασμούς είναι η νεύρο-αναπτυξιακή διαταραχή, το οικογενειακό ιστορικό επιληψίας και 23

η διάρκεια του πυρετού 83. Δεν υπάρχει καμία απόδειξη ότι η πρόληψη πυρετικών σπασμών εμποδίζει την ανάπτυξη της επιληψίας. Μια τελευταία μελέτη είχε ως στόχο την καταγραφή των ποσοστών σοβαρών βακτηριδιακών νοσημάτων σε παιδιά που προσκομίστηκαν στα επείγοντα με ΠΣ. Μελετήθηκαν αναδρομικά επτά νοσοκομεία της μητροπολιτικής περιοχής του Σικάγου (δύο τριτοβάθμια παιδιατρικά νοσοκομεία, πέντε κοινοτικά γενικά νοσοκομεία) για όλους τους παιδιατρικούς ασθενείς, μεταξύ Ιουλίου 1995 και Δεκεμβρίου 1997, με διάγνωση "επιληπτική κρίση" που πληρούσαν τα κριτήρια για απλούς ΠΣ, (ηλικία 6μηνών έως 5 ετών, θερμοκρασία 38,0 C, απλή, γενικευμένη, τονικοκλονική κρίση <20 λεπτά, απουσία γνωστής νόσου του κεντρικού νευρικού συστήματος) και προσδιορίστηκαν τα ποσοστά βακτηριαιμίας, λοίμωξης ουροφόρων οδών, βακτηριακής μηνιγγίτιδας και πνευμονίας. Συγκεντρώθηκαν τετρακόσια πενήντα πέντε παιδιά που είχαν για πρώτη φορά απλή κρίση. Οι συμμετέχοντες στη μελέτη είχαν μέση ηλικία 21 μηνών και μέση θερμοκρασία 39,6 C και ήταν στο 64% αγόρια. Το συμπέρασμα ήταν πως το ποσοστό των σοβαρών βακτηριακών λοιμώξεων σε παιδιά με πρώτο επεισόδιο ΠΣ ήταν χαμηλό και ίδιο με αυτό που προσκομίστηκε στα επείγοντα με πυρετό χωρίς να εμφανίσει σπασμούς 85. 24

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 25

ΜΕΛΕΤΗ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΠΥΡΕΤΙΚΩΝ ΣΠΑΣΜΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΑΝΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΑΥΤΩΝ Το φαινόμενο των πυρετικών σπασμών αφορά την παιδιατρική κοινότητα και για αυτό το λόγο αρκετές μελέτες έχουν εκπονηθεί με στόχο την καλύτερη πληροφόρηση γύρω από τα χαρακτηριστικά και την αντιμετώπιση των σπασμών. Στη σύγχρονη βιβλιογραφία, οι ΠΣ αναγνωρίσθηκαν ως ξεχωριστή κλινική οντότητα μόλις το 1684. Αποτελούν την πιο συχνή νευρολογική οντότητα στα παιδιά, με επίπτωση που ανέρχεται έως και 14% σε κάποιες χώρες. Αν και η εμφάνιση ΠΣ αποτελεί δραματική εμπειρία για τους γονείς, στην πλειονότητα των περιπτώσεων πρόκειται για καλόηθες φαινόμενο χωρίς επιπτώσεις στην υγεία του παιδιού 86. ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η διερεύνηση της συχνότητας εμφάνισης πυρετικών σπασμών και των προδιαθεσικών παραγόντων επανεμφάνισης αυτών ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Δείγμα της μελέτης Η έρευνα βασίστηκε στην τριετή (2011-2014) συλλογή δεδομένων από το Γενικό Νοσοκομείο Αγρινίου, Νομού Αιτωλοακαρνανίας. Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 76 παιδιά ηλικίας 6 μηνών έως 5 ετών, τα οποία παρουσίασαν τουλάχιστον ένα επεισόδιο πυρετικών σπασμών. Κριτήρια επιλογής του δείγματος Ηλικία παιδιού από 6 μηνών έως 5χρόνων Οι σπασμοί να απλοί και όχι επιπλεγμένοι Να μην υπάρχει λοίμωξη ή κάκωση ΚΝΣ Να μην υπάρχουν ηλεκτρολυτικές διαταραχές Απουσία δράσεις φαρμακευτικών και τοξικών ουσιών 26

Μεθοδολογία Τα στοιχεία συλλέχθηκαν με τη συμπλήρωση ειδικού κλινικού πρωτοκόλλου το οποίο κατασκευάστηκε για τις ανάγκες της μελέτης και περιελάμβανε στοιχεία που αφορούσαν χαρακτηριστικά των σπασμών κοινωνικοδημογραφικά χαρακτηριστικά του ίδιου του παιδιού, όπως και κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Οι απόλυτες (Ν) και οι σχετικές (%) συχνότητες χρησιμοποιήθηκαν για την περιγραφή των ποιοτικών μεταβλητών. Για τη σύγκριση αναλογιών χρησιμοποιήθηκε το Pearson s χ 2 test ή το Fisher's exact test όπου ήταν απαραίτητο. Τα επίπεδα σημαντικότητας είναι αμφίπλευρα και η στατιστική σημαντικότητα τέθηκε στο 0,05. Για την ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS 22.0. ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε μετά από έγγραφη άδεια από το Επιστημονικό Συμβούλιο του Νοσοκομείου. Κατά τη διεξαγωγή της παρούσας μελέτης τηρήθηκαν όλες οι βασικές αρχές ηθικής και δεοντολογίας. 27

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Περιγραφικά αποτελέσματα Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 76 παιδιά με πυρετικούς σπασμούς, ηλικίας 6 μηνών έως 5 ετών τα οποία νοσηλεύτηκαν σε Γενικό Περιφερειακό Νοσοκομείο. Εξ αυτών, 46 με ποσοστό 60,5% ήταν αγόρια, ενώ τα κορίτσια ήταν 30 με ποσοστό 39,5%. Ηλικία κάτω του ενός έτους ήταν 18 παιδιά, ποσοστό 23,7%, 1-2 ετών ήταν 22 παιδιά με ποσοστό 28,9%, 2-3 ετών ήταν 14 παιδιά με ποσοστό 18,4%, 3-4 ετών ήταν 17 παιδιά με ποσοστό 22,4%, και τέλος 4-5 ετών ήταν 5 με ποσοστό 6.6% του δείγματος. Κάτω των 3 ετών ήταν 54 παιδιά, με ποσοστό 71,8%, ενώ 22 παιδιά ήταν μεγαλύτερα των 3 ετών σε ποσοστό 28,2%. Όσον αφορά την εποχή εμφάνισης των σπασμών, 26 περιστατικά εμφανίστηκαν την άνοιξη με ποσοστό 34,2%, 19 περιστατικά τον χειμώνα και το καλοκαίρι αντίστοιχα ποσοστό 25,0%, και τέλος12 περιστατικά τον φθινόπωρο με ποσοστό 15,8% (Πίνακας 1). Από τα 76 περιστατικά πυρετικών σπασμών, το 88,2% οφειλόταν σε ιογενείς λοιμώξεις ενώ μόλις το 11,8% οφειλόταν σε μικροβιακές λοιμώξεις. Σε ποσοστό 23,7% (18 παιδιά) υπήρχε θετικό οικογενειακό ιστορικό σπασμών, ενώ ποσοστό 76,3% (58 παιδιά) δεν αναφέρθηκε κάποιο επεισόδιο από συγγενείς. Από την έρευνα προέκυψε ότι το 71,1% (54 παιδιά) είχαν μόνο ένα επεισόδιο πυρετικών σπασμών, σε 12 παιδιά (ποσοστό 15,8%) παρουσιάστηκε δεύτερο επεισόδιο σπασμών, σε 7 παιδιά (ποσοστό 9,2%) τρίτο επεισόδιο, ενώ μόλις 3 παιδιά (3,9%) εμφάνισαν 4 επεισόδια πυρετικών σπασμών. Σε σχέση με το είδος των σπασμών, βρέθηκε ότι το 38,2% των περιπτώσεων δεν είχε τονικοκλονικούς σπασμούς, ενώ το 61,8% των περιπτώσεων παρουσίασε τονικοκλονικούς σπασμούς. Σε ποσοστό 67,1% των περιστατικών είχε χορηγηθεί αντιπυρετικό φάρμακο, ενώ αντίθετα σε ποσοστό 32.9% δεν υπήρχε χορήγηση αντιπυρετικού. Όσον αφορά την εμφάνιση των σπασμών με την ημέρα του πυρετού, το 88,2% των περιστατικών παρουσίασαν σπασμούς την πρώτη ημέρα του εμπύρετου, το 10,5% εμφάνισαν επεισόδιο τη δεύτερη ημέρα και μόλις 1,3% εμφάνισε επεισόδιο την τρίτη ημέρα. Σχετικά με τη διάρκεια των σπασμών, παρατηρήθηκε ότι 6 επεισόδια 28

διήρκησαν ένα λεπτό (7,9%), 16 επεισόδια διήρκησαν δύο λεπτά (21,1%), 17 επεισόδια διήρκησαν τρία λεπτά (22,4%), 15 επεισόδια διήρκησαν τέσσερα λεπτά (19,7%), και 19 επεισόδια διήρκησαν πέντε λεπτά (25,8%). Σχετικά, με τις ημέρες νοσηλείας στο νοσοκομείο, ποσοστό 28,9% νοσηλεύτηκε για 4 ημέρες, 26,3% νοσηλεύτηκε για 3 ημέρες, 19,7% νοσηλεύτηκε για 2 ημέρες, και μόλις το 14,4% νοσηλεύτηκε στο νοσοκομείο για περισσότερες από 5 ημέρες. Λόγω της βαρύτητας του περιστατικού 7 (9,2%) από τα συνολικά 76 περιστατικά μεταφέρθηκαν σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο για περαιτέρω έλεγχο και αντιμετώπιση. Από τις 76 περιπτώσεις, ποσοστό 82,9% οι σπασμοί διακόπηκαν αυτόματα χωρίς τη χρήση κάποιου φαρμάκου, ενώ το 17,1% αντιμετωπίστηκε με φαρμακευτική αγωγή και συγκεκριμένα διαζεπάμη. (Πίνακας 2). Παρακάτω δίνεται η ανάλυση των μεταβλητών που προέρχονται από τις αιματολογικές εξετάσεις των παιδιών. Όσον αφορά τις τιμές της γλυκόζης, κάτω των 200 mg/dl ήταν το 92,1% του δείγματος, και πάνω 200 mg/dl ήταν το 7.9%. Αναφορικά με τις τιμές της CPK βρέθηκε ότι στο 42,1% των περιστατικών οι τιμές ήταν μέσα στα φυσιολογικά όρια : 38-174IU/L, ενώ το 57,9% των παιδιών εμφάνισαν παθολογική τιμή CPK > 175IU/L. Όσον αφορά τα λευκά αιμοσφαίρια, ποσοστό 40,8% είχε φυσιολογικές τιμές κάτω από 11.000, ενώ ποσοστό 59.2% είχε παθολογικές τιμές άνω των 11.000. Οι τιμές της CRP, το 47,4% είχε φυσιολογική τιμή <0,7 mg/dl, ενώ το 52,6% των περιστατικών είχε παθολογική τιμή > 0,7 mg/dl. (Πίνακας 3). Στατιστικά αποτελέσματα Από την στατιστική ανάλυση των κοινωνικοδημογραφικών μεταβλητών και την εφαρμογή της στατιστικής δοκιμασίας χ 2 - test, βρέθηκε ότι το φύλο σε σχέση με τον αριθμό επεισοδίων είναι μη στατιστικά σημαντικό, (p=0,465). Όσον αφορά την ηλικία του παιδιού, βρέθηκε ότι περισσότερο από ένα επεισόδιο κάνουν τα παιδιά που είναι μεταξύ 3-5 ετών, (p=0,042). Τέλος, ο αριθμός των επεισοδίων των πυρετικών σπασμών δεν σχετίζεται με την εποχή εκδήλωσης του επεισοδίου, (p=0,536). (Πίνακας 4). Από την στατιστική ανάλυση των κλινικών μεταβλητών και την εφαρμογή στατιστικής δοκιμασίας χ 2 -test, όσον αφορά τη σχέση του αριθμού επεισοδίων με την αίτια ανόδου πυρετού (ιογενής vs βακτηριακή) δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές 29

διαφορές, (p=0,515). Βρέθηκε όμως, θετική συσχέτιση μεταξύ των επεισοδίων και την ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού, (p=0,028). Από την άλλη πλευρά, δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές σχετικά με τη χορήγηση αντιπυρετικού, (p=0,265). Επίσης, δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αφορά τη διακομιδή σε άλλο νοσοκομείο (p=0,675). Σχετικά, με τα παιδιά που παρουσίασαν παραπάνω από ένα επεισόδιο πυρετικών σπασμών, για τη διακοπή αυτών χρειάστηκε αγωγή διαζεπάμης, (p=0,001). Όσον αφορά την ηλικία πρώτης εμφάνισης σπασμών, βρέθηκε ότι περισσότερο από ένα επεισόδιο κάνουν τα παιδιά ηλικίας άνω 16 μηνών, (p=0,048). Επίσης, δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αφορά τη διάρκεια του πυρετού σε ημέρες, (p=0,198). Τέλος, δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αφορά τη διάρκεια νοσηλείας σε ημέρες, (p=0,460). (Πίνακας 5). Από την στατιστική ανάλυση των εργαστηριακών μεταβλητών και την εφαρμογή στατιστικής δοκιμασίας χ 2 -test, όσον αφορά τη σχέση του αριθμού επεισοδίων με την τιμή της γλυκόζης δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές, (p=0,436). Σχετικά με την τιμή CPΚ, επίσης δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές (p=0,184). Σχετικά με την τιμή των λευκών αιμοσφαιρίων, δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές (p=0,225). Τέλος, συγκριτικά με την τιμή CRP, επίσης δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές (p=0,483) (Πίνακας 6). Από την στατιστική ανάλυση των κοινωνικοδημογραφικών μεταβλητών και την εφαρμογή στατιστικής δοκιμασίας χ 2 -test, βρέθηκε ότι το φύλο σε σχέση με το είδος των σπασμών (τονικοκλονικοί και μη τονικοκλονικοί) είναι μη στατιστικά σημαντικό (p=0,305). Όσον αφορά την ηλικία του παιδιού, δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές (p=0,162). Τέλος, το είδος των σπασμών δεν σχετίζεται με την εποχή εκδήλωσης του επεισοδίου (p=0,591) (Πίνακας 7). Από την στατιστική ανάλυση των κλινικών μεταβλητών και την εφαρμογή της στατιστικής δοκιμασίας χ 2 -test, όσον αφορά τη σχέση του είδους των σπασμών με την αίτια ανόδου πυρετού (ιογενής vs βακτηριακή) δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές, (p=0,216). Επίσης δεν βρέθηκε, θετική συσχέτιση μεταξύ του είδους των σπασμών και του οικογενειακού ιστορικού (p=0,226). Από την άλλη πλευρά, όσον αφορά τους τονικοκλονικούς σπασμούς, τα περισσότερα παιδιά είχαν πάρει αντιπυρετικό 30