Ο ρόλος των μικρών αεραγωγών σε Άσθμα και ΧΑΠ Δρ. Κατσούλης Κωνσταντίνος Αρχίατρος Πνευμονολόγος Δντης Πνευμονολογικής κλινικής 424 ΓΣΝΘ
Ανατομία μικρών αεραγωγών Φυσιολογία μικρών αεραγωγών Εκτίμηση λειτουργίας μικρών αεραγωγών Φλεγμονή και μικροί αεραγωγοί Απεικόνιση μικρών αεραγωγών Θεραπευτική παρέμβαση
Ανατομία μικρών αεραγωγών Αεραγωγοί εσωτερικής διαμέτρου < 2 χιλιοστών Δεν διαθέτουν χόνδρινη υποστήριξη Οκτώ γενεές βρόγχων
West JB. Η Φυσιολογία της Αναπνοής απαραίτητα στοιχεία
Ανατομία μικρών αεραγωγών Φυσιολογία μικρών αεραγωγών Εκτίμηση λειτουργίας μικρών αεραγωγών Φλεγμονή και μικροί αεραγωγοί Απεικόνιση μικρών αεραγωγών Θεραπευτική παρέμβαση
Φυσιολογία μικρών αεραγωγών Νηματοειδής ροή (και όχι στροβιλώδης) R=8ηl/πr 4 Μόνο το 10% των συνολικών αντιστάσεων οφείλεται στους μικρούς αεραγωγούς West JB. Η Φυσιολογία της Αναπνοής απαραίτητα στοιχεία
West JB. Η Φυσιολογία της Αναπνοής απαραίτητα στοιχεία
Ανατομία μικρών αεραγωγών Φυσιολογία μικρών αεραγωγών Εκτίμηση λειτουργίας μικρών αεραγωγών Φλεγμονή και μικροί αεραγωγοί Απεικόνιση μικρών αεραγωγών Θεραπευτική παρέμβαση
Εκτίμηση λειτουργίας μικρών αεραγωγών Απλή σπιρομέτρηση (FEF 25-75%) Στατικοί όγκοι (RV, RV/TLC) Καμπύλη ροής όγκου με εισπνοή μείγματος He O 2 Κυψελιδικό Μονοξείδιο του αζώτου Μεταβολή διατασιμότητας με διάφορες συχνότητες αναπνοής Έκπλυση αζώτου (με μία ή πολλαπλές εισπνοές) όγκος συγκλείσεως Παλμική Ταλαντωσιμετρία
Απλή σπιρομέτρηση (Καμπύλη ροής όγκου) (FEF25-75 και FVC/SVC) Ηλικία: 39 (Άνδρας) FVC: 4.76 (90% προβλ) FEV1: 3.52 (81% προβλ) FEV1/FVC: 73.9 (προβλ. 80.19) FEF25-75%: 2.61 (56% προβλ) ΜEF 25%: 1.09 (44% προβλ) MEF 50%: 3.04 (56% προβλ)
Στατικοί όγκοι (RV, RV/TLC)
Καμπύλη ροής όγκου με εισπνοή μείγματος He O 2
Κυψελιδικό Μονοξείδιο του Αζώτου Μετρήσεις σε διάφορες ροές και όχι σε μία σταθερή Εφαρμογή μαθηματικού μοντέλου για τον υπολογισμό του Calv NO (Tsoukias et al. J Appl Physiol 1998) Συσχέτιση με RV/TLC, CV και παγίδευση αέρα σε CT
Μεταβολή διατασιμότητας με διάφορες συχνότητες αναπνοής Στατική διατασιμότητα (C = ΔV / ΔP)
Δυναμική διατασιμότητα
Έκπλυση αζώτου όγκος συγκλείσεως (Αζωτογράφημα)
Παλμική Ταλαντωσιμετρία
Ανατομία μικρών αεραγωγών Φυσιολογία μικρών αεραγωγών Εκτίμηση λειτουργίας μικρών αεραγωγών Φλεγμονή και μικροί αεραγωγοί Απεικόνιση μικρών αεραγωγών Θεραπευτική παρέμβαση
Φλεγμονή στους μικρούς αεραγωγούς (Άσθμα) T λεμφοκύτταρα, ολικά ηωσινόφιλα και ενεργοποιημένα ηωσινόφιλα είναι αυξημένα στους ασθενείς με άσθμα (n=6) σε σχέση με υγιείς (n=10) Τα ενεργοποιημένα ηωσινόφιλα είναι περισσότερα στους μικρούς αεραγωγούς compared with large airways 600 400 200 T κύτταρα Ολικά ηωσινόφιλα Ενεργοποιημένα ηωσινόφιλα Mαστοκύτταρα p<0.05 0 <2 >2 <2 >2 <2 >2 <2 >2 Εσωτερική διάμετρος (mm) Hamid Q et al. J Allergy Clin Immunol 1997
Ηωσινοφιλική διήθηση στους περιφερικούς αεραγωγούς Μη νυχτερινό άσθμα Nυχτερινό άσθμα (n=10) (n=11) * 40 4 μμ 40 4 πμ (26.4,57.1) 30 30 Ref 3 p 1509A 20 10 ** (2.7,16.8) (5.4,14.5) 20 10 *** (2.1,35.2) 0 (0.7,5.9) (0.0,13.3) Αεραγωγοί Κυψελίδες 0 *** (0.0,0.0) (0.0,1.4) Aεραγωγοί Κυψελίδες Kraft M et al. Am J Respir Crit Care Med 1996
Κατανομή φλεγμονής στους αεραγωγούς Εσωτερικό τοίχωμα = μεταξύ βασικής μεμβράνης και λ.μ. ινών Εξωτερικό τοίχωμα = μεταξύ λ.μ. ινών και κυψελιδικών προσφύσεων Εσωτερικό Εξωτερικό Λείες μυικές ίνες Στους μικρούς αεραγωγούς, η φλεγμονή εντοπίζεται περισσότερο στο εξωτερικό τοίχωμα Haley KJ et al. Am J Respir Crit Care Med 1998
Αναδιαμόρφωση αεραγωγών (σε θανατηφόρο άσθμα) Dolhnikoff M et al. JACI 2009 IS= inner small OS= outer small PP= peribronchial parenchyma
Φλεγμονή στους μικρούς αεραγωγούς (ΧΑΠ) Saetta et al. AJRRCM 1998
Σχέση CD8 στους μικρούς αεραγωγούς και FEV1 Saetta et al. AJRRCM 1998
CD45 στους μικρούς αεραγωγούς και σοβαρή ΧΑΠ Turato et al. AJRRCM 2002
CD45 στους μικρούς αεραγωγούς και RV Turato et al. AJRRCM 2002
CD45 στους μικρούς αεραγωγούς και Εμφύσημα Turato et al. AJRRCM 2002
Ανατομία μικρών αεραγωγών Φυσιολογία μικρών αεραγωγών Εκτίμηση λειτουργίας μικρών αεραγωγών Φλεγμονή και μικροί αεραγωγοί Απεικόνιση μικρών αεραγωγών Θεραπευτική παρέμβαση
Απεικόνιση μικρών αεραγωγών HRCT: απεικόνιση κυρίως του παρεγχύματος με δύο πρότυπα α) εικόνα μωσαϊκού β) παγίδευση αέρα MRI: με gadolinium ενδοφλεβίως ή με εισπνοή He
«Άμεση» απεικόνιση μικρών αεραγωγών Οζίδια Πάχυνση τοιχώματος βρογχιολίων «Μπουκουκιασμένο δένδρο» (Tree - in bud)
Αποφρακτική βρογχιολίτιδα σε ασθενή με μεταμόσχευση μυελού των οστών (εικόνα μωσαϊκού)
Έμμεση απεικόνιση μικρών αεραγωγών Παγίδευση αέρα στον μέσο λοβό
Ανατομία μικρών αεραγωγών Φυσιολογία μικρών αεραγωγών Εκτίμηση λειτουργίας μικρών αεραγωγών Φλεγμονή και μικροί αεραγωγοί Απεικόνιση μικρών αεραγωγών Θεραπευτική παρέμβαση
Zeidler et al. ERJ 2006 Μοντελουκάστη και Άσθμα (HRCT)
Μοντελουκάστη και Άσθμα 1) Montelukast improves pulmonary function measured by impulse oscillometry in children with asthma (Mio study). Nieto et al. Respir Med 2006 2) Montelukast inhibits inflammatory responses in small airways of the Guinea-pig. Harrison et al. Pulm Pharmacol Ther. 2008 αναστολή βρογχοσπάσμου αναστολή οιδήματος αναστολή ηωσινοφιλικής φλεγμονής
N-Ακετυλοκυστεϊνη και ΧΑΠ (FVC) 22 ασθενείς μέτρια σοβαρή ΧΑΠ 600mg x 2 για 6 εβδομάδες Stav D, Raz M. et al. Chest 2009
Stav D, Raz M. et al. Chest 2009 N-Ακετυλοκυστεϊνη και ΧΑΠ (Εισπνευστική χωρητικότητα)
Stav D, Raz M. et al. Chest 2009 N-Ακετυλοκυστεϊνη και ΧΑΠ (RV/TLC)
Gentile DA, Skoner DP. Current Opinion in Pharmacology 2010
CFC-FP HFA- BDP CFC-BDP Leach et al. Chest 2002
Σικλεσονίδη και Άσθμα (κυψελιδικό eno) 15 ασθενείς με ήπιο-μέτριο άσθμα 5 εβδομάδες με Alvesco 320μg Cohen et al. ERJ 2008
Beclomethasone/formoterol vs fluticasone/salmeterol (Άσθμα) (FEV1 PEF) 228 ασθενείς μέτριο-σοβαρό άσθμα θεραπεία 12 εβδομάδων 6μg/100μg g x 2 vs. 25μg/125μg g x 2 Papi et al. Allergy 2007
Papi et al. Allergy 2007
Beclomethasone/formoterol vs formoterol/budesonide (Άσθμα) 219 ασθενείς Μέτριο σοβαρό άσθμα Papi et al. ERJ 2007
Beclomethasone/formoterol vs fluticasone/salmeterol (Άσθμα) (βρογχική υπεραντιδραστικότητα) 30 ασθενείς Ήπιο άσθμα 12 εβδομάδες 6μg/100μg g 2x2 Vs 50μg/250μg g 1x2 p=0.01 Scichilone et al. Allergy 2010
Beclomethasone/formoterol vs fluticasone/salmeterol (Άσθμα) (όγκος συγκλείσεως) p=0.08 Scichilone et al. Allergy 2010
Beclomethasone/formoterol vs formoterol/budesonide (ΧΑΠ) (FEV1) Calverley et al. Respir Med 2010
Beclomethasone/formoterol vs formoterol/budesonide (ΧΑΠ) (FVC) Calverley et al. Respir Med 2010
Συμπεράσματα Οι μικροί αεραγωγοί προσβάλλονται τόσο στο Άσθμα όσο και στην ΧΑΠ Σήμερα υπάρχουν σκευάσματα που παράγουν πολύ μικρά σωματίδια με εναπόθεση στην περιφέρεια Τα πολύ μικρά σωματίδια μπορούν να μειώσουν την φλεγμονή στην περιφέρεια
Ερωτήματα Πρέπει σε όλους τους ασθενείς με μη ελεγχόμενο ή σοβαρό άσθμα να ελέγχονται και οι μικροί αεραγωγοί και με ποιόν τρόπο; Η προσβολή των μικρών αεραγωγών συνιστά ξεχωριστό φαινότυπο; Πρέπει σε όλους τους ασθενείς με άσθμα ή ΧΑΠ να χορηγούνται εισπνεόμενα φάρμακα με πολύ μικρά σωματίδια ή μόνον σε όσους έχουν συγκεκριμένο «φαινότυπο»; Ποιό είναι το κλινικό όφελος από την μακροχρόνια χορήγησή τους;
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ