ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ [ΕΤΟΣ 11ο, ΤΕΥΧΟΣ 47, ΜΑΡΤΙΟΣ-ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2009] AI HTIKH EPMATO O IA ΙΔΙOΚΤΗΣΙΑ: Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε., Αγ. Νικολάου 102, 166 74 Γλυφάδα, Τηλ.: 210-8947.002 - Fax: 210-8941.551 www.pitsilidis.gr, e-mail: info@pitsilidis.gr ΚΩΔΙΚΟΣ: 5494 ΕΚΔOΤΗΣ: Mιχάλης Πιτσιλίδης Λάμπρου Πορφύρα 11, 166 73 Βούλα ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Νινέττα Βατικιώτη OΙΚONOMΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Γιώργος Παναγόπουλος > Εύκολες λύσεις για την αντιμετώπιση κοινών προβλημάτων των νυχιών...8 > Το λέιζερ ERBIUM: YAG στη θεραπεία της υπερευαισθησίας: Η εμπειρία 2 ασθενών...12 > Θεραπεία δερματικών βλαβών οφειλόμενων στο ηλιακό φως: Χρήση μεγλουμίνης και αργινίνης για βελτίωση της υφής δέρματος με βλάβες οφειλόμενες στο ηλιακό φως...18 ART DIRECTOR: Βιργινία Κάππα ΜΕΤΑΦΡΑΣΕΙΣ: Βεατρίκη Σαμπατάκου ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Σπύρος Τζωρτζίνης ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Σοφία Κολοβού ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ: Κοσσυβάκη Όλγα, Βιβέττα Λαϊνιώτη > Κατανόηση των προϊόντων ενυδάτωσης: Μια ιεραρχική προσέγγιση...23 > Αμφοτερόπλευρος νησιδιακός μισχωτός κρήμνος για τη σύγκλειση χειρουργικών ελλειμμάτων των κάτω άκρων...27 ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ: Σταμάτης Κωνσταντάτος ΔΙΕΚΠΕΡΑΙΩΣΗ: Μιχάλης Αιγινίτης > Διαδερμική ανόρθωση της μύτης...31 Aπαγορεύεται κάθε αναδημοσίευση ύλης του παρόντος περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. > Τα πράγματα δεν είναι πια τόσο... σκούρα: Η ιατρική αντιμετώπιση του μελάσματος...36 6 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
Εύκολες λύσεις για την αντιμετώπιση κοινών προβλημάτων των νυχιών Zoe Diana Draelos, MD Σύμβουλος και Ερευνήτρια, Skin Care Industry, και Προϊσταμένη Ερευνήτρια, Dermatology Consulting Services, High Point, Βόρεια Καρολίνα Τ α προβλήματα των νυχιών είναι συνηθισμένα, αλλά η θεραπεία τους είναι δύσκολη. Πολλοί δερματολόγοι συναντούν ασθενείς με αισθητικά προβλήματα των νυχιών που θα μπορούσαν εύκολα να ταυτοποιηθούν και να προσδιοριστούν με ιατρική ονομασία, αλλά οι εφαρμόσιμες θεραπευτικές επιλογές είναι περιορισμένες. Η θεραπεία των νυχιών είναι δύσκολη επειδή, πολλές φορές, για να εξαλειφθεί το πρόβλημα, απαιτείται η ανάπτυξη νέου νυχιού, η οποία είναι χρονοβόρα. Επειδή τα νύχια δεν είναι ζωντανά, η νέα ανάπτυξη είναι η μόνη θεραπευτική λύση για πολλά αισθητικής φύσης προβλήματα των νυχιών, αλλά ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται ποιες δραστηριότητες πρέπει να αποφεύγει για να προλαμβάνεται η διαιώνιση του προβλήματος. Στο άρθρο αυτό, θα ασχοληθούμε με διάφορες παθήσεις των νυχιών και θα παρουσιάσουμε τις πιθανές θεραπευτικές τους λύσεις. Εύθραυστα νύχια Τα εύθραυστα νύχια είναι το συνηθέστερο αισθητικό πρόβλημα των νυχιών που συναντώ ως γιατρός. Υπάρχουν πολλοί λόγοι που τα νύχια γίνονται εύθραυστα, αλλά όλοι έχουν να κάνουν με την απουσία νερού στην πλάκα του νυχιού. Το νερό προσδίδει πλαστικότητα και επιτρέπει στους ιστούς να είναι εύκαμπτοι. Επειδή τα χέρια πλένονται συχνά, το ίδιο συμβαίνει αναγκαστικά και με τα νύχια. Ενώ όμως το ζωντανό δέρμα μπορεί να ενυδατώνεται με νερό που προσελκύεται στην κερατίνη στιβάδα από το χόριο και παγιδεύεται από λιπαρές ουσίες, δεν συμβαίνει το ίδιο και με τα νύχια, αφού δεν είναι ζωντανά. Αν αφυδατωθεί η πλάκα του νυχιού, η περιεκτικότητά της σε νερό δεν μπορεί ποτέ να αποκατασταθεί πλήρως. Γι αυτό, τονίζω στους ασθενείς μου ότι είναι άσκοπο να πλένουν με επιθετικό τρόπο τα νύχια τους αν δεν είναι βρόμικα. Μια από τις συνηθέστερες και πιο σύγχρονες αιτίες αφυδάτωσης της πλάκας των νυχιών είναι η διάδοση της χρήσης των απολυμαντικών για τα χέρια (hand sanitizers) που δεν περιέχουν νερό, αλλά triclosan, μια αντιβακτηριακή ουσία, σε ένα έκδοχο που εξατμίζεται γρήγορα. Το έκδοχο απομακρύνει το νερό από την πλάκα του νυχιού σε μεγαλύτερο βαθμό από ό,τι το παραδοσιακό πλύσιμο με νερό και σαπούνι. Για το λόγο αυτό, συμβουλεύω τους ασθενείς μου να αποφεύγουν τα εν λόγω προϊόντα αν έχουν εύθραυστα νύχια. Τα νύχια μπορεί επίσης να γίνουν εύθραυστα εξαιτίας της χρήσης υγρών που περιέχουν αμμωνία, λευκαντικό και ισχυρά απορρυπαντικά. Η επαφή με τις ουσίες αυτές μπορεί να είναι αναγκαία, αλλά απαιτούνται γάντια για να προστατεύονται τα νύχια από την αφυδάτωση. Αξίζει τον κόπο να θυμίζουμε στους ασθενείς μας ότι η επαφή με ισχυρές επιφανειοδραστικές ουσίες (surfactants) ακόμα και μια μόνο φορά είναι αρκετή για να προκαλέσει αφυδάτωση. Χρειάζονται λοιπόν σταθερά μέτρα προστασίας των χεριών. Σπασμένα νύχια Ένα άλλο συνηθισμένο αισθητικό πρόβλημα των νυχιών είναι το σπάσιμο κοντά στο ελεύθερο άκρο του νυχιού, που έχει ως αποτέλεσμα την απομάκρυνση του νυχιού από την κοίτη του. Αυτό το είδος σπασίματος του νυχιού είναι επώδυνο και στο σημείο τραυματισμού του είναι δυνατές οι μολύνσεις. Παρότι η ιατρική λύση του προβλήματος είναι η ανάπτυξη νέου νυχιού, η αισθητική επανόρθωση μπορεί να βοηθή- 8 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
σει στην ανακούφιση του πόνου και στην πρόληψη των μολύνσεων. Στην τεχνική επανόρθωσης ενός σπασμένου νυχιού χρησιμοποιούμε ένα φακελάκι τσαγιού και διάφανο βερνίκι νυχιών. Κόβουμε το φακελάκι και το αδειάζουμε από τα φύλλα τσαγιού. Κόβουμε μετά ένα κομμάτι από το ειδικό λεπτό χαρτί του φακέλου σε διαστάσεις τέτοιες που να καλύπτει το σπάσιμο και 2 mm γύρω από αυτό. Σπρώχνουμε το σπασμένο νύχι στη θέση του και το καλύπτουμε με μια στρώση διάφανου βερνικιού. Τοποθετούμε το κομμένο λεπτό χαρτί πάνω στο σπάσιμο και αλείφουμε το νύχι με άλλες 2-3 στρώσεις διάφανου βερνικιού. Με την τεχνική αυτή, ενισχύεται το σπασμένο σημείο επειδή το στερεωμένο με το βερνίκι λεπτό χαρτί που το καλύπτει λειτουργεί ως ημιμόνιμος επίδεσμος μέχρι να επέλθει επούλωση. Η συγκεκριμένη τεχνική μπορεί να επαναληφθεί όσες φορές χρειάζεται μέχρι να αναπτυχθεί το νύχι. Τα υλικά που απαιτούνται τα βρίσκουμε εύκολα και κοστίζουν ελάχιστα. Οι ασθενείς που εμφανίζουν αυτό το είδος επώδυνου σπασίματος νυχιού, στην πλειοψηφία τους, αφήνουν τα νύχια τους πολύ μακριά. Ο απλούστερος τρόπος για να μην τους ξανασυμβεί είναι να κόβουν τα νύχια τους τόσο κοντά που το ελεύθερο άκρο τους να μην προεξέχει από τις άκρες των δακτύλων. Οι ασθενείς μπορεί να μη θέλουν να κόβουν κοντά τα νύχια τους, αλλά αυτή είναι η μόνη κλινικά εφαρμόσιμη μέθοδος πρόληψης του σπασίματος των νυχιών. Σχηματισμός επιμήκων επηρμένων γραμμώσεων Το πρόβλημα αυτό γίνεται συνηθέστερο καθώς γερνά η κοίτη των νυχιών. Για να το εξηγήσω στους ασθενείς, παρομοιάζω τις επιμήκεις επηρμένες γραμμώσεις των νυχιών (longitudinal nail ridging) με τα γκρίζα μαλλιά. Οι επηρμένες γραμμώσεις αποτελούν μια ομάδα κυττάρων της εξωκυττάριας ουσίας του νυχιού που δεν παράγουν πλέον ποιοτική, λεία πλάκα νυχιού. Κατά κανόνα, οι επηρμένες γραμμώσεις είναι μόνιμες και όσο μεγαλώνει η ηλικία πληθαίνουν. Ευτυχώς, βρίσκονται μόνο στο επάνω μέρος της πλάκας του νυχιού και μπορούν να απομακρυνθούν με λείανση της πλάκας μέσω τριψίματος (sanding). Η πλάκα του νυχιού λειαίνεται με μια σειρά από 3 λίμες για νύχια (nail files). Η πρώτη λίμα είναι τραχιά και με αυτή πρέπει να τρίβεται η επηρμένη γράμμωση ώσπου να γίνεται λεία. Την επίτευξη της λείανσης διαπιστώνουμε τρίβοντας το πάσχον νύχι με το μαλακό άκρο του αντίστοιχου δακτύλου του άλλου χεριού. Αφού επιτευχθεί λείανση, το νύχι λιμάρεται με λεπτότερη λίμα για να γίνει ακόμα πιο λείο. Τέλος, χρησιμοποιείται μια τρίτη λίμα για να επιτευχθεί η επιθυμητή στιλπνότητα. Οι 3 λίμες συνήθως διατίθενται μαζί στην τιμή των 5 δολαρίων στα φαρμακεία και στην ετικέτα αναγράφεται ότι είναι κατάλληλες για καθαρισμό, βελτίωση και γυάλισμα. Κάθε φορά που κόβονται τα νύχια, πρέπει να επαναλαμβάνεται η ρουτίνα με τις 3 λίμες επειδή τα νέα νύχια που θα αναπτύσσονται θα έχουν επιμήκεις γραμμώσεις. Αν οι ασθενείς δεν επιθυμούν να ασχολούνται με το λιμάρισμα στο σπίτι, η παραπάνω ρουτίνα μπορεί να αποτελεί μέρος του τακτικού τους μανικιούρ. Τη ρουτίνα αυτή μπορούν να την ακολουθούν όχι μόνο γυναίκες αλλά και άνδρες για να αφαιρούν τα επιμήκη επάρματα από τα νύχια τους, έτσι ώστε η ονυχική πλάκα να έχει πιο νεανική εμφάνιση. Τικ από συνήθεια Η παραμόρφωση του νυχιού από τικ λόγω συνήθειας (habit tic deformity) χαρακτηρίζεται συνήθως από οριζόντιες επαρμένες γραμμώσεις ως το κέντρο του νυχιού. Οφείλεται σε επανειλημμένο τραυματισμό του νυχιού, τις περισσότερες φορές όταν το νύχι του αντίχειρα «ταλαιπωρείται» από το νύχι του δείκτη του ίδιου χεριού. Στις περισσότερες περιπτώσεις, πρόκειται για υποσυνείδητη συμπεριφορά ατόμων που τους αρέσει να είναι τα χέρια τους σε διαρκή κίνηση. Η συνήθεια αυτή διακόπτεται δύσκολα. Έχω διαπιστώσει κάποια επιτυχία σε ασθενείς στους οποίους έδωσα αντικείμενα για να παίζουν, όπως ένα μαλακό μπαλάκι, ένα κομπολόι ή ένα κομμάτι ύφασμα. Αντί να τραυματίζει τα νύχια του, ο ασθενής επιλέγει ένα «αντικείμενο παρηγοριάς» που το έχει στην τσέπη του για να παίζει. Η λείανση των επηρμένων γραμμώσεων μπορεί να γίνει όταν σταματήσει η συνήθεια τραυματισμού των νυχιών, με την ίδια τεχνική διαδοχικού λιμαρίσματος που περιγράψαμε προηγουμένως για τις επιμήκεις επηρμένες γραμμώσεις. Είσφρηση όνυχος Είσφρηση όνυχος (ingrown nail) προκύπτει όταν το νύχι του μεγάλου δακτύλου του ποδιού, λόγω τραυματισμού, κακής εφαρμογής υποδημάτων ή λανθασμένου κοψίματος, εισέρχεται στο δέρμα. Είναι σημαντικό να ταυτοποιείται η αιτία της είσφρησης όνυχος για να είναι δυνατή η θεραπεία και η πρόληψη της επανεμφάνισης του προβλήματος. Θεωρώ πολύ ωφέλιμο να ενημερώνουμε τους ασθενείς πώς να κόβουν σωστά τα νύχια τους. Οι περισσότεροι άνθρωποι προ- 10 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
τιμούν να κόβουν τα νύχια των ποδιών τους λοξά, έτσι ώστε το μακρύτερο τμήμα του νυχιού να είναι στο κέντρο (όπως ακριβώς συνηθίζουν να κόβουν και τα νύχια των χεριών). Η μέθοδος αυτή δημιουργεί προβλήματα στα νύχια των ποδιών, αλλά όχι των χεριών, επειδή τα πόδια στριμώχνονται σε άκαμπτα υποδήματα που πιέζουν το νύχι στο δέρμα. Όταν η είσφρηση όνυχος συμβαίνει συχνά και προκαλεί πόνο, μερικές φορές συνοδεύεται από λοίμωξη. Ο καλύτερος τρόπος να κόβουμε τα νύχια των ποδιών είναι να αφήνουμε τις πλευρές τους να είναι μακρύτερες από το κέντρο τους. Το τόξο αυτό είναι αντίθετο προς το τόξο που δημιουργείται από το μαλακό άκρο του δακτύλου του ποδιού. Όταν το νύχι είναι πιο κοντό στο κέντρο και ασκείται πίεση στο νύχι, οι γωνίες του κινούνται προς τα έξω και όχι προς το δέρμα. Αυτή η αλλαγή της μηχανικής του νυχιού το εμποδίζει να εισέρχεται στο δέρμα. Είναι επίσης πιο δύσκολο να εισέλθουν οι γωνίες του νυχιού στο δέρμα όταν είναι μακρύτερες. Όταν συμβεί είσφρηση όνυχος, ο καλύτερος τρόπος να βοηθήσουμε το νύχι να αναπτυχθεί σωστά είναι να τοποθετήσουμε ένα μικρό κομματάκι βαμβάκι κάτω από το νύχι που εισέρχεται στο δέρμα. Το βαμβάκι θα ανασηκώνει το νύχι και θα του επιτρέπει να αναπτύσσεται πάνω από τον περιβάλλοντα οιδηματώδη ιστό. Είναι ευκολότερο για το δερματολόγο να τοποθετήσει το βαμβάκι λίγο-λίγο με λαβίδα Brown-Adson, σπρώχνοντάς το όσο το δυνατό πιο κάτω από το νύχι με τον ελάχιστο δυνατό πόνο. Αν το βαμβάκι μετατοπιστεί, μπορεί να το αντικαταστήσει ο ίδιος ο ασθενής, ο οποίος μπορεί να συμμετέχει στη διαδικασία της τοποθέτησής του στο ιατρείο. Περίληψη Στο άρθρο αυτό, συζητήσαμε τα συνηθέστερα αισθητικά προβλήματα των νυχιών. Σε πολλές περιπτώσεις, το πρόβλημα των εύθραυστων νυχιών μπορεί να ελαχιστοποιηθεί με την αποφυγή των αντισηπτικών προϊόντων για τα χέρια που δεν περιέχουν νερό, ενώ τα σπασμένα νύχια μπορούν να επανορθωθούν σχεδόν μόνιμα με ένα κομμάτι χαρτί από φακελάκι τσαγιού και διάφανο βερνίκι νυχιών. Τέλος, στην είσφρηση όνυχος βοηθά η τοποθέτηση ενός μικρού κομματιού βαμβάκι, ενώ προλαμβάνεται με το σωστό κόψιμο των νυχιών. Τα προβλήματα των νυχιών μπορεί να αντιμετωπίζονται δύσκολα, αλλά μερικές απλές ιδέες ίσως κάνουν τη θεραπεία τους ευκολότερη. Η συγγραφέας δηλώνει ότι δεν υπάρχει καμία σύγκρουση συμφερόντων σε σχέση με το άρθρο αυτό. Τεύχος 47 11
Το λέιζερ ERBIUM: YAG στη θεραπεία της υπερευαισθησίας: Η εμπειρία 2 ασθενών Justin Platzer, MD, Charlotte Noorollah, DO, Liet N. Le, BS, Rasheeduddin Memon, MD, Sridevi Manginani, MD, Συνεργάτες, New Age Skin Research Foundation, Fresh Meadows, Νέα Υόρκη, Rao N. Saladi, MD, Ιατρικός Διευθυντής, New Age Skin Research Foundation, Fresh Meadows, Νέα Υόρκη, Joshua L. Fox, MD, Πρόεδρος Advanced Dermatology PC, Fresh Meadows, Νέα Υόρκη Το λέιζερ Erbium:YAG (Er:YAG) είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για την εξαιρετικής ακρίβειας αφαιρετική (ablative) εργασία στο δέρμα και προκαλεί αμελητέες θερμικές βλάβες και επιπλοκές. Δυο γυναίκες έπασχαν από βλάβη νεύρων στο λαιμό και στην περιοχή των ώμων μετά από χειρουργική επέμβαση λόγω καρκίνου, η οποία τους άφησε σοβαρή υπεραισθησία (hyperesthesia) και ακραίο πόνο. Και οι δυο ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με λέιζερ Erbium:YAG με στόχο τη μείωση των μεταχειρουργικών ουλών και ανέφεραν βελτίωση των συμπτωμάτων τους κατά 60% έως 100%. Αναφέρουμε μια πιθανή νέα χρήση του λέιζερ Er:YAG στη θεραπεία της υπεραισθησίας και προτείνουμε να αξιολογηθεί στη θεραπεία παρόμοιων υπερευαίσθητων νευρολογικών εκδηλώσεων. Τ ο resurfacing του δέρματος με λέιζερ χρησιμοποιείται εδώ και πολλά χρόνια για τη θεραπεία ποικίλων δερματικών παθήσεων, όπως το ακροχορδονώδες αμάρτωμα (verrucous hamartoma), οι ρυτίδες, οι ουλές, οι όγκοι και οι ακτινικές βλάβες. Ειδικότερα, το λέιζερ erbium:yag (er:yag) επιτρέπει την απόξεση των ιστών στη θεραπεία του ακροχορδονώδους αμαρτώματος, των εκτεταμένων καλοήθων επιφανειακών βλαβών της επιπολής και της εν τω βάθει στιβάδας του δέρματος και στην αισθητική θεραπεία των μη μυϊκών ρυτίδων (1, 2). Το λέιζερ εκπέμπει σε μήκος κύματος 2.940 nm και ο τρόπος δράσης του είναι φωτοθερμικός (3). Τα λέιζερ Erbium:YAG χρησιμοποιούνται σήμερα για το resurfacing του δέρματος με κηλίδα 7 mm στα 2,0 J/cm2. Απαιτούνται περίπου 3 εφαρμογές των λέιζερ αυτών για να επέλθει ολική αφαίρεση της επιδερμίδας, σύσπαση του χορίου και αναδιαμόρφωση του κολλαγόνου, ενώ πλήρης επανεπιθηλιοποίηση παρατηρείται σε 0,5 έως 1,0 εβδομάδα και εξάλειψη του ερυθήματος 2 έως 8 εβδομάδες μετά τη θεραπεία (4). Επιπρόσθετα σε αυτές τις καθιερωμένες θεραπευτικές ενδείξεις, υπάρχουν και άλλες, εναλλακτικές χρήσεις της θεραπείας με λέιζερ που τελούν υπό μελέτη. Αναφέρουμε 2 περιπτώσεις στις οποίες οι ασθενείς εμφάνισαν 60% έως 100% μείωση της σοβαρής υπεραισθησίας τους μετά από θεραπεία με το λέιζερ Er:YAG. Παρότι μια πρόσφατη αναφορά συζητά τη χρήση των λέιζερ για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου, η εκτεταμένη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δεν αποκαλύπτει περιπτώσεις ανακούφισης ασθενών από την υπεραισθησία. Με βάση τα αρχικά μας ευρήματα, ελπίζουμε ότι το λέιζερ Er:YAG θα συνεχίσει να αποδεικνύεται ευεργετικό στη θεραπεία της υπεραισθησίας που δεν ανταποκρίνεται στις συμβατικές ιατρικές θεραπείες και ότι μπορεί να αποδειχθεί επίσης χρήσιμο στη θεραπεία και άλλων συνδρόμων χρόνιου πόνου. Σειρά περιπτώσεων Δυο γυναίκες με τύπο δέρματος Fitzpatrick I προσήλθαν στο Advanced Dermatology, PC, στο Fresh 12 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
Εικόνα 1. Η ασθενής 1 πριν από τη θεραπεία, με μια εκτεταμένη ουλή στη δεξιά πλευρά του λαιμού λόγω παλαιότερης χειρουργικής επέμβασης αφαίρεσης καρκίνου (Α) και μετά τη θεραπεία με το λέιζερ erbium:yag για την ουλή, τις ρυτίδες, τις αύλακες και τις ακτινικές βλάβες της (Β). Meadows της Νέας Υόρκης, για επανεξέταση μεταχειρουργικών ουλών, καθώς επίσης και για θεραπεία resurfacing με λέιζερ για ρυτίδες, αύλακες και ακτινικές βλάβες του προσώπου. Η ασθενής 1, η οποία ήταν 54 ετών όταν προσήλθε στο κέντρο μας, είχε μια ουλή 6 εκατοστών από χειρουργική επέμβαση λόγω καρκίνου του θυρεοειδούς που είχε γίνει πριν από 29 έτη (Εικόνα 1Α). Η χειρουργική επέμβαση για τον καρκίνο του θυρεοειδούς είχε ως συνέπεια σοβαρή υπεραισθησία στο δέρμα της δεξιάς πλευράς του λαιμού της, καθώς επίσης και 60% βλάβη των νεύρων της περιοχής (κατά τον νευρολόγο της), που είχε ως αποτέλεσμα ακραίο πόνο και ευαισθησία ακόμα και με το ελαφρότερο άγγιγμα. Η ασθενής ανέφερε απώλεια της αίσθησης, μυρμηκίαση και φαγούρα στη δεξιά πλευρά του σώματός της, που εκτείνονταν από την περιοχή πάνω από το δεξιό της μαστό έως το πίσω μέρος του λαιμού και του αυτιού της, περιλαμβανομένου του ώμου. Η ασθενής 2, η οποία ήταν 62 ετών όταν προσήλθε στο κέντρο μας, είχε μια ουλή 8 εκατοστών πάνω από τη δεξιά πλευρά του λαιμού λόγω εκτομής λιποσαρκώματος 1 έτος νωρίτερα (Εικόνα 2Α). Η ασθενής αυτή έπασχε από ακραία ευαισθησία σε μια περιοχή που εκτεινόταν από το δεξιό της ώμο μέχρι τη δεξιά της μασχάλη και το μαστό. Η βλάβη των νεύρων και η υπεραισθησία επηρέαζε την ποιότητα ζωής και των δυο ασθενών και παρεμπόδιζε τις καθημερινές τους δραστηριότητες. Και οι δυο ασθενείς έλαβαν ενδοφλέβιο αναισθητικό και υποβλήθηκαν σε τοπικό νευρικό αποκλεισμό (nerve block) από αναισθησιολόγο, ενώ τοπική αναισθησία τούς χορήγησε και ο δερματολόγος κατά τη διάρκεια της θεραπείας με το λέιζερ erbium:yag των μεταχειρουργικών ουλών τους και των ρυτίδων του προσώπου και του λαιμού. Η θεραπεία με το λέιζερ Er:YAG εφαρμόστηκε σε όλη την περιοχή της υπεραισθησίας με χρησιμοποίηση της πρότυπης τεχνικής για λέιζερ. Κατά τη θεραπεία και των δυο ασθενών, η ενέργεια που χρησιμοποιήθηκε κυμαινόταν από 2,08 έως 3,12 J/cm2 πάνω στην ουλή, με κηλίδα 7 mm και 1-2 εφαρμογές. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με την πρότυπη δοσιμετρία των 5,20 J/cm2 με 2-4 εφαρμογές, μη περιλαμβανομένης πρόσθετης θεραπείας resurfacing για περιοχές ρυτίδων στο υπόλοιπο πρόσωπο. Και στις δυο ασθενείς παρασχέθηκε πρότυπη μετεπεμβατική φροντίδα της περιοχής θεραπείας, που περιλάμβανε επούλωση του τραύματος με ανοικτή, μη στεγανή (nonocclusive) τεχνική. Καμία από τις δυο ασθενείς δεν παρουσίασε μετεπεμβατικές επιπλοκές. Μέσα σε διάστημα μερικών εβδομάδων από την επέμβαση, η ασθενής 1 ανέφερε 100% εξάλειψη της υπεραισθησίας, της μυρμηκίασης και της φαγούρας της στη δεξιά πλευρά του λαιμού της (Εικόνα 1Β). Σε μια κλίμακα από το 1 έως το 10, όπου το 1 υποδήλωνε καθόλου πόνο και το 10 το χειρότερο πόνο, η ασθενής 1 αρχικά βαθμολόγησε τον πόνο της με 4 κατά τις περιόδους ανάπαυσης και με 8 όταν ο πόνος επιδεινωνόταν με το ελαφρό άγγιγμα. Μετά τη θεραπεία με το λέιζερ Er:YAG, η ασθενής 1 δεν εμφάνιζε πλέον καθόλου την υπερβολική ευαισθησία στον πόνο που την είχε ταλαιπωρήσει για τόσα χρόνια. Η ασθενής 2 είχε βαθμολογήσει τον πόνο της με 5 πριν από τη θεραπεία και άλλαξε τη βαθμολογία του σε 2, ενώ ανέφερε βελτίωση των συμπτωμάτων της κατά περισσότερο από 60% (Εικόνα 2Β). Η παρακολούθηση αποθεραπείας και των δυο ασθενών για διάστημα μεγαλύτερο των 2 ετών μετά τις θεραπείες με λέιζερ έδειξε ότι τα αρχικά τους συμπτώματα δεν επανεμφανίστηκαν. Εικόνα 2. Η ασθενής 2 πριν από τη θεραπεία, με μια εκτεταμένη ουλή στη δεξιά πλευρά του λαιμού λόγω χειρουργικής εκτομής λιποσαρκώματος (Α) και μετά τη θεραπεία με λέιζερ erbium:yag για μείωση της μεταχειρουργικής της ουλής (Β). 14 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
Συζήτηση Το λέιζερ Er:YAG έχει χρησιμοποιηθεί για resurfacing με στόχο την αναζωογόνηση του δέρματος (1, 5-7). Σε μήκος κύματος 2.940 nm, το οποίο προσεγγίζει τη μέγιστη απορρόφηση του νερού (3.000 nm), όλη σχεδόν η ενέργεια απορροφάται στην επιδερμίδα και στη θηλοειδή στιβάδα του χορίου, επιτυγχάνοντας επιφανειακή αφαίρεση και λιγότερη υποκείμενη θερμική βλάβη (8). Ο μηχανισμός της ιστικής βλάβης μέσω του οποίου λειτουργούν τα λέιζερ Er:YAG περιλαμβάνει κυρίως αφαίρεση μέσω εξάτμισης της επιθηλιακής στιβάδας κοντά στην επιφάνεια. Επίσης, υπάρχει ελάχιστη νέκρωση λόγω θερμικής πήξης των κυττάρων στην υπολειπόμενη στιβάδα, ελάχιστη θερμική αποδιάταξη των πρωτεϊνών της εξωκυττάριας ουσίας στην υπολειπόμενη στιβάδα και μια μικρή, βαθύτερη ζώνη υποθανατηφόρου (sublethal) υπολειπόμενης θερμικής βλάβης. Το resurfacing με λέιζερ καταστρέφει το δέρμα μέχρι ένα ελεγχόμενο βάθος και την κλινική έκβαση καθορίζει η διεργασία της επούλωσης του τραύματος (9-11). Αυτή η αφαίρεση της επιφανειακής στιβάδας του δέρματος προκαλεί απελευθέρωση αρκετών φλεγμονωδών μεσολαβητών και αυξητικών παραγόντων, γεγονός που ενεργοποιεί τους ινοβλάστες οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για την απόθεση και την αναδιαμόρφωση του κολλαγόνου και των πρωτεογλυκανών. Αυτό κατόπιν ενεργοποιεί τα κύτταρα των λείων μυών και τα ενδοθηλιακά κύτταρα, προκαλώντας έτσι νεοαγγείωση (neovascularization) (12-15). Η αποτελεσματικότητα του λέιζερ Er:YAG εξαρτάται από αρκετούς παράγοντες, όπως το μήκος κύματος, η ακτινοβόληση του λέιζερ, το μέγεθος της κηλίδας και συγκεκριμένες ιδιότητες του δέρματος, όπως το πάχος, η ηλικία και η μελάγχρωση (16). Δεδομένης της επίδρασης του λέιζερ Er:YAG στο δέρμα, πιθανολογούμε ότι, κατά τη διάρκεια της αρχικής φάσης σχηματισμού ουλής και απόθεσης κολλαγόνου, είναι δυνατό να επέλθει παγίδευση των νεύρων στις δέσμες του κολλαγόνου στον ιστό της ουλής. Όμως μετά την εφαρμογή του λέιζερ και την επακόλουθη αφαίρεση, η αναδιοργάνωση του κολλαγόνου μπορεί να οδηγήσει όχι μόνο σε απομάκρυνση του ουλώδους ιστού, αλλά και στην απελευθέρωση των παγιδευμένων νεύρων, με αποτέλεσμα την εξάλειψη της υπεραισθησίας. Μελέτες που διενεργήθηκαν σε ασθενείς με ιστορικό χρόνιου πόνου ουλών διάρκειας άνω των 3 μηνών οι οποίοι υποβλήθηκαν σε θεραπεία με λέιζερ Er:YAG είχαν ως αποτέλεσμα όχι μόνο βελτίωση της εμφάνισης των ουλών αλλά και σημαντική μείωση του πόνου και της φαγούρας (17, 18). Οι Kotani και συνεργάτες (19) διατυπώνουν την υπόθεση ότι, κατά τη διάρκεια της διεργασίας σχηματισμού της ουλής, οι νευρικές απολήξεις παγιδεύονται στην ουλή, με αποτέλεσμα πόνο στην περιοχή της ουλής, και ότι το λέιζερ μπορεί απλώς να καταστρέφει το κολλαγόνο, προκαλώντας την επανανάπτυξή του κατά τρόπο οργανωμένο, έτσι ώστε να μην περιορίζει πλέον τις νευρικές απολήξεις. Μια εναλλακτική υπόθεση είναι ότι η χειρουργική εκτομή των καρκίνων του θυρεοειδούς αλλάζει τα αναγεννώμενα νεύρα και καταστρέφει ή ευαισθητοποιεί τους αλγοϋποδοχείς (υποδοχείς πόνου, nociceptors). Κατά και μετά τη διεργασία του σχηματισμού της ουλής, οι φλεγμονώδεις μεσολαβητές και αργότερα ο ιστός της ουλής ενεργούν ως ερεθίσματα και προκαλούν ευαισθητοποίηση των περιφερειακών αλγοϋποδοχέων, μειώνοντας τον ουδό τους (20). Οι αλγοϋποδοχείς C, που είναι υπεύθυνοι για τη λήψη και τη μετάδοση των επώδυνων ερεθισμάτων, βρίσκονται στην πολύ επιφανειακή στιβάδα του δέρματος (5). Κάθε φορά που διεγείρονται οι αλγοϋποδοχείς C, όχι μόνο μεταβιβάζουν σήματα πόνου μέσω των προσαγωγών οδών στο γάγγλιο της ραχιαίας ρίζας, αλλά μεταδίδουν επίσης αντίδρομα (antidromic) σήματα μέσω των απαγωγών οδών στους παρακείμενους αλγοϋποδοχείς και τους περιλούζουν με ουσίες όπως οι προσταγλανδίνες και η ισταμίνη, οι οποίες μειώνουν τον ουδό τους και προκαλούν υπεραισθησία (21). Με κάθε ερέθισμα πρόκλησης του λέιζερ, ολοένα περισσότεροι αλγοϋποδοχείς περιλούζονται στους μεσολαβητές, οι οποίοι διαχέονται στο δέρμα και μειώνουν τον ουδό τους, ελαττώνοντας έτσι την αίσθηση του πόνου σε περιοχές μακριά από τον ιστό της ουλής (20, 21). Πιστεύουμε ότι είναι δυνατό η ακτινοβόληση με το λέιζερ Er:YAG να προκάλεσε την εξάλειψη του ιστού της ουλής και έτσι να έδωσε τέλος στο ερέθισμα που ευθυνόταν για την ενεργοποίηση των περιφερειακών αλγοϋποδοχέων C. Τις περιπτώσεις αυτές, η ανάκτηση της αίσθησης στο λαιμό μπορεί να μην ήταν παρά μια εκπληκτική σύμπτωση ή μια ψυχοσωματική αντίδραση στη θεραπεία. Έχουμε διατυπώσει υποθέσεις για τους πιθανούς μηχανισμούς, όπως η παρέμβαση στους αλγοϋποδοχείς από τη θεραπεία με το λέιζερ Er:YAG, που θα μπορούσε να συμβάλει στη διακοπή της περιφερειακής ευαισθητοποίησης. Η θεραπεία με το λέιζερ Er:YAG προκαλεί την απελευθέρωση ποικίλων φλεγμονωδών χυμοκινών και αυξητικών παραγόντων, γεγονός που προκαλεί απόθεση κολλαγόνου και εξάλειψη του ιστού της ουλής, βοη- Τεύχος 47 15
θώντας τους ασθενείς να ανακτήσουν την αίσθηση. Στις δικές μας ασθενείς, το λέιζερ Er:YAG αποδείχτηκε αποτελεσματικό και τα αρχικά τους συμπτώματα δεν επανεμφανίστηκαν. Πρέπει να αξιολογηθούν και άλλοι ασθενείς με υπεραισθησία, παρόμοιες εκδηλώσεις ή και τα δυο, όπως μεθερπητική νευραλγία και σύνδρομο μετατραυματικού πόνου, για να αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με το λέιζερ Er:YAG. Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει καμία σύγκρουση συμφερόντων σε σχέση με το άρθρο αυτό. Βιβλιογραφία 16 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Βοήθεια χωρίς Αποτέλεσμα Ουίλιαμ Έστερλι Οι προσπάθειες της Δύσης να βοηθήσει τον τρίτο κόσμο όχι μόνο δεν είναι επιτυχείς αλλά συχνά καταλήγουν στο αντίθετο αποτέλεσμα. Η κατάσταση των πληθυσμών επιδεινώνεται. Ο Ουίλιαμ Έστερλι εξηγεί τους μηχανισμούς της αποτυχίας, εξετάζει τις προθέσεις και προτείνει τις επιλεγμένες τοπικές παρεμβάσεις αντί των μεγαλόπνοων σχεδιασμών που αγνοούν την πραγματικότητα. Ευθανασία Tom L. Beauchamp Ο καθηγητής φιλοσοφίας και κορυφαίος ειδικός της Βιοηθικής Tom L. Beauchamp συντονίζει μια μεγάλη ομάδα πανεπιστημιακών που συνεισφέρουν, ο καθένας από την πλευρά του, στην πλήρη κάλυψη του θέματος της ευθανασίας, είτε ως ενεργητική πράξη είτε ως υποβοηθούμενη αυτοκτονία, από ηθική, φιλοσοφική, ιατρική και νομική άποψη. Μια μοναδική στο είδος της συλλογή κειμένων μεγάλης αξίας. Νόμος, Ελευθερία και Ψυχιατρική Τόμας Σαζ Ο Τόμας Σαζ είναι ο σημαντικότερος από τους σύγχρονους επικριτές της ψυχιατρικής. Θεωρείται το «μαύρο πρόβατο» της διεθνούς ψυχιατρικής κοινότητας αν και ψυχίατρος ο ίδιος καθώς αφενός δεν αποδέχεται την ψυχοφαρμακολογία και αφετέρου θεωρεί έγκλημα κατά της ανθρωπότητας την ακούσια ψυχιατρική νοσηλεία. Πρόκειται για ένα συναρπαστικό βιβλίο. Γύρω από την ιατρική Θεόδωρος Μουντοκαλάκης Εναλλακτική Ιατρική Άντριαν Φου-Μπέρμαν Η σύντομη αυτή εισαγωγή στις μεθόδους της εναλλακτικής ιατρικής διακρίνεται για την επιστημονικότητά της αλλά και τη σαφήνεια στη διατύπωση. Ο αναγνώστης μπορεί να πληροφορηθεί για τις σημερινές δυνατότητες και τα όρια των μεθόδων εναλλακτικής θεραπείας και να κρίνει με ασφάλεια ποια μπορεί να είναι χρήσιμη για τον ίδιο και πόσο. Μη Κυβερνητικές Οργανώσεις και Υπηρεσίες Ψυχικής Υγείας Νίκος Μπιλανάκης Ο ψυχίατρος Νίκος Μπιλανάκης εξετάζει τον καθοριστικό ρόλο των ΜΚΟ στις Υπηρεσίες Ψυχικής Υγείας και χαρτογραφεί τις αντίστοιχες ΜΚΟ που δρούν στην Ελλάδα. Στο γενικό πλαίσιο αλλαγής του τρόπου αντιμετώπισης των ψυχικά πασχόντων, οι ΜΚΟ αποκτούν σημαντικότατο ρόλο στις κοινωνίες που φιλοδοξούν να μην ιδρυματοποιούν και αποξενώνουν όσους θεωρούνται «ψυχικά πάσχοντες». Μια συλλογή μικρών, αυτοτελών κειμένων, μέσα από τα οποία ο ομότιμος καθηγητής Παθολογίας Θεόδωρος Μουντοκαλάκης φωτίζει με το δικό του μοναδικό τρόπο δεκάδες ζητήματα που αφορούν τη θέση της ιατρικής στη σύγχρονη κοινωνία, τις σχέσεις γιατρών-ασθενών, την προληπτική ιατρική και άλλα. Σακχαρώδης Διαβήτης Νικόλαος Κατσιλάμπρος Στον σακχαρώδη διαβήτη η ενημέρωση των ασθενών είναι κεφαλαιώδους σημασίας για την μακροχρόνια, ιδίως, εξέλιξη της νόσου. Μια ομάδα ειδικών του Λαϊκού Νοσοκομείου υπό τον καθηγητή Νικόλαο Κατσιλάμπρο δίνει στον αναγνώστη το σύνολο των αναγκαίων πληροφοριών με τρόπο έγκυρο και σύντομο. ΣΤΑ ΚΕΝΤΡΙΚΑ ΒΙΒΛΙΟΠΩΛΕΙΑ E K Δ O Σ E I Σ Αγ. Νικολάου 102, 166 74 Γλυφάδα, τηλ.: 210 8947002 - fax: 210 8941551, e-mail: info@pitsilidis.gr
Θεραπεία δερματικών βλαβών οφειλόμενων στο ηλιακό φως: Χρήση μεγλουμίνης και αργινίνης για βελτίωση της υφής δέρματος με βλάβες οφειλόμενες στο ηλιακό φως Francis Kappler, PhD, Chief Scientific Officer, Dynamis Therapeutics, Charles R. Zerweck, PhD, Διευθυντής cyberderm Clinical Studies, Gary L. Grove, PhD, Αντιπρόεδρος cyberderm Clinical Studies, Annette M. Tobia, PhD, Εκτελεστική Διευθύντρια Dynamis Therapeutics, Inc, Jenkintown, Πενσιλβανία Μια διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με placebo μελέτη χρησιμοποιήθηκε για να εκτιμήσει ένα τοπικό σκεύασμα που περιείχε τα δραστικά κατά της γλυκοζυλίωσης (antiglycation) συστατικά μεγλουμίνη και αργινίνη ως προς την ικανότητά του να βελτιώσει τη λεία υφή και τη συνολική εμφάνιση δέρματος με βλάβες οφειλόμενες στον ήλιο μετά από περίοδο θεραπείας 4 εβδομάδων. Δεκαοκτώ άτομα με μέτριες βλάβες οφειλόμενες στον ήλιο και ξηρότητα στην πλάγια πλευρά του άνω τμήματος του βραχίονα υποβλήθηκαν σε θεραπεία με καθημερινή εφαρμογή μιας κρέμας-βάσης (base cream) με placebo στον ένα βραχίονα και μιας κρέμας-βάσης με μεγλουμίνη και αργινίνη στον άλλο βραχίονα για 4 εβδομάδες. Ένας έμπειρος βαθμολογητής εκτίμησε οπτικά την εικόνα της υφής ή το ζάρωμα (crepiness) του δέρματος και την εικόνα της ξηρότητας και με την αφή την ξηρότητα ή τραχύτητα των περιοχών θεραπείας στην αρχή της μελέτης και μετά την περίοδο των 4 εβδομάδων. Μεγαλύτερη βελτίωση παρατηρήθηκε στις 3 εκτιμήσεις της ξηρότητας και της υφής με τη θεραπεία με την κρέμα που περιείχε μεγλουμίνη και αργινίνη από εκείνη που επιτεύχθηκε με την κρέμα placebo μετά από 4 εβδομάδες θεραπείας. Μετά από 4 εβδομάδες θεραπείας, η κρέμα που περιείχε μεγλουμίνη και αργινίνη μείωσε το ζάρωμα του δέρματος κατά 26%, την ορατή ξηρότητα κατά 64% και την τραχύτητα κατά 48%. Η γλυκοζυλίωση των πρωτεϊνών είναι αποτέλεσμα της αναγωγής σακχάρων που αντιδρούν μη ενζυμικά με αμινομάδες στις πρωτεΐνες. Το προϊόν της αρχικής αντίδρασης, ή προϊόν Amadori, μεταξύ ενός σακχάρου και μιας αμίνης μπορεί να τροποποιηθεί περαιτέρω μέσω οξείδωσης και χημικής αναδιάταξης και να γίνει τελικό προϊόν προχωρημένης γλυκοζυλίωσης (advanced glycation end product,age). Αυτές οι πρωτεϊνικές τροποποιήσεις συσσωρεύονται στις μακρόβιες πρωτεΐνες όπως το κολλαγόνο και η ελαστίνη και αυξάνονται με το χρόνο και τη γήρανση στο δέρμα (1-18 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
5). Η θεραπεία δερματικών ινοβλαστών με AGE in vitro προκαλεί μεταβολές στην έκφραση των συστατικών της εξωκυττάριας ουσίας (6, 7). Η παρουσία των AGE οδηγεί σε αυξημένο οξειδωτικό στρες, πρωτεϊνική σταυροσύνδεση και φλεγμονή, που αποτελούν όλα παράγοντες επιβλαβείς για την εμφάνιση του δέρματος. Δεδομένων όλων των παραπάνω, υπάρχει ενδιαφέρον για συστατικά καλλυντικών που μπορούν να ελαχιστοποιήσουν τις επιδράσεις της γλυκοζυλίωσης. Η 3-δεοξυγλυκοζόνη (3-deoxyglycosone [3DG]) είναι ένα α-δικαρβονυλικό σάκχαρο που παράγεται από το μεταβολισμό γλυκοζυλιωμένων αμινοξέων όπως η fructoselysine και είναι πρόδρομος ορισμένων AGE (8). Η μεγλουμίνη και η αργινίνη, τα προϊόντα που ελέγχθηκαν σε αυτή την κλινική μελέτη, είναι 2 συστατικά που αναστέλλουν το σχηματισμό και τη δράση της 3DG. Η μεγλουμίνη αναστέλλει τον ενζυμικό σχηματισμό 3DG από τη fructoselysine αναστέλλοντας το ένζυμο fructosamine 3-kinase και η αργινίνη απενεργοποιεί τα δραστικά δικαρβονύλια όπως η 3DG και η μεθυλογλυοξάλη (methylglyoxal) (9). Η παρούσα αναφορά περιγράφει τα αποτελέσματα της ελεγχόμενης κλινικής μελέτης της μεγλουμίνης και της αργινίνης σε σύγκριση με ένα placebo στη βελτίωση της εμφάνισης και της υφής δέρματος που έχει υποστεί βλάβες οφειλόμενες στον ήλιο. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Προϊόντα που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη Στη μελέτη χρησιμοποιήθηκαν μια κρέμα placebo και μια κρέμα που περιείχε αργινίνη και μεγλουμίνη σε ένα σύστημα λιποσωμικής παροχής. Η κρέμα placebo περιείχε λιποσώματα, αλλά δεν περιείχε αργινίνη και μεγλουμίνη. Σχεδιασμός μελέτης Αυτή η διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με placebo μελέτη σχεδιάστηκε να περιλαμβάνει περίπου 20 άτομα. Σκοπός της ήταν να διαπιστώσει αν μια θεραπευτική αγωγή διάρκειας 4 εβδομάδων με ένα νέο προϊόν φροντίδας του δέρματος μπορούσε να βελτιώσει τον τόνο, την απαλότητα, την υφή και τη γενική εμφάνιση του δέρματος στο άνω πλάγιο τμήμα του βραχίονα. Σε καθένα από τα επιλεχθέντα άτομα δόθηκε ένας αριθμός κατά την αρχική τους επίσκεψη στην κλινική. Όλα τα άτομα που συμμετείχαν υπέγραψαν ένα έντυπο συγκατάθεσης αφού ενημερώθηκαν για τις υποχρεώσεις τους και για τους κινδύνους που ήταν δυνατό να προκύψουν από τη συμμετοχή τους στη συγκεκριμένη μελέτη. Τα 2 προϊόντα δόθηκαν σε κάθε άτομο σε χωριστά βαζάκια με ετικέτες που έγραφαν Προϊόν C και Προϊόν D. Κάθε άτομο ορίστηκε να χρησιμοποιήσει 2 προϊόντα σύμφωνα με τον κώδικα τυχαιοποίησης. Το ένα προϊόν ήταν δραστικό και περιείχε την κρέμα-βάση έκδοχο συν τα 2 μελετώμενα καλλυντικά συστατικά μεγλουμίνη και αργινίνη. Το άλλο προϊόν ήταν placebo και περιείχε μόνο την κρέμα-βάση έκδοχο. Οι οδηγίες προς τα άτομα που συμμετείχαν στη μελέτη ήταν να εφαρμόζουν το προϊόν στον καθορισμένο βραχίονα δυο φορές την ημέρα, μια το πρωί και μια το βράδυ, φροντίζοντας πάντα να εφαρμόζουν το κάθε προϊόν στο βραχίονα που έπρεπε, για 4 εβδομάδες. Προγραμματίστηκε τέλος να προσέρχονται για επισκέψεις στην κλινική μια φορά την εβδομάδα. Τα άτομα που συμμετείχαν στη μελέτη Τα άτομα που συμμετείχαν στη μελέτη στρατολογήθηκαν από μια δεξαμενή υγιών γυναικών. Για να λάβουν μέρος στη μελέτη αυτή, οι γυναίκες έπρεπε να είναι από 30 έως 70 ετών, με τύπο δέρματος Fitzpatrick Ι έως ΙΙΙ και να εμφανίζουν τουλάχιστον μέτριες βλάβες λόγω του ήλιου και ξηρότητα στις πλάγιες πλευρές του άνω τμήματος των βραχιόνων τους. Οι συμμετέχουσες έπρεπε να είναι ελεύθερες από προβλήματα ιατρικής φύσης και να μη χρησιμοποιούν ταυτόχρονα φάρμακα που θα μπορούσαν να παρέμβουν στα αποτελέσματα της μελέτης. Οι γυναίκες υποβλήθηκαν σε έλεγχο για να είναι βέβαιο ότι δεν έπασχαν από γνωστές αλλεργίες σε καλλυντικά ή αρώματα. Όσες ήταν έγκυες ή θήλαζαν αποκλείστηκαν από τη μελέτη αυτή. Οι γυναίκες που βρίσκονταν σε αναπαραγωγική ηλικία έπρεπε να χρησιμοποιούν κάποια εγκεκριμένη μορφή αντισύλληψης. Επιπλέον, οι συμμετέχουσες απαιτήθηκε να σταματήσουν να χρησιμοποιούν κάθε είδους ενυδατικά προϊόντα στους βραχίονές τους για 3 ημέρες πριν από τη μελέτη (pretrial conditioning) και, κατά τη διάρκεια της μελέτης, δεν επιτρεπόταν να κολυμπούν περισσότερες από μια φορές την εβδομάδα, να μαυρίσουν πολύ ή να εφαρμόζουν οποιαδήποτε άλλα προϊόντα στους βραχίονές τους. Μπορούσαν, ωστόσο, να συνεχίσουν να χρησιμοποιούν τις συνήθεις μεθόδους καθαρισμού στους βραχίονές τους. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΕΙΣ Αξιολογήσεις έγιναν στην πλάγια πλευρά του άνω τμήματος των βραχιόνων στην αρχή της μελέτης και Τεύχος 47 19
κατά την τελευταία επίσκεψη και περιλάμβαναν εκτιμήσεις από τον έμπειρο βαθμολογητή του ζαρώματος του δέρματος, της ορατής ξηρότητας και της τραχύτητας, καθώς επίσης και μακροφωτογράφηση της πλάγιας πλευράς του άνω τμήματος των βραχιόνων. Η ανοχή και η συμμόρφωση με την αγωγή εκτιμήθηκαν σε όλες τις επισκέψεις μετά την αρχική επίσκεψη. Εκτίμηση από ειδικευμένο βαθμολογητή Για να διατηρηθεί η τυφλότητα του ειδικού βαθμολογητή σε όλα τα προϊόντα, οι οπτικές εκτιμήσεις διενεργούνταν σε ξεχωριστή περιοχή. Ο έμπειρος βαθμολογητής εκτιμούσε την εμφάνιση της πλάγιας πλευράς του άνω τμήματος του αριστερού και του δεξιού βραχίονα ως προς το ζάρωμα, την ορατή ξηρότητα και την τραχύτητα του δέρματος. Το καθένα από τα χαρακτηριστικά αυτά βαθμολογήθηκε με βάση μια κλίμακα από το 0 μέχρι το 8, όπου το 0 υποδήλωνε δέρμα λείο, σφριγηλό, ελαστικό και ενυδατωμένο και το 8 δέρμα τραχύ, χωρίς ελαστικότητα και ζαρωμένο. Επιτρέπονταν φυσικά και οι ενδιάμεσες βαθμολογήσεις. Εικόνες με μακροφωτογράφηση Ελήφθησαν ψηφιακές φωτογραφίες με φακό macro των 90 mm που είχε ενσωματωμένο ένα ζεύγος στραβοσκοπίων σε καθορισμένες θέσεις και κλίσεις. Η εστιακή απόσταση καθορίστηκε με τη χρησιμοποίηση μηχανισμού standoff στον οποίο τοποθετήθηκαν η κάμερα και τα στραβοσκόπια. Το πλήρες πεδίο εικόνας ήταν περίπου 5 x 5 εκατοστά. Στατιστική ανάλυση Η στατιστική ανάλυση των ευρημάτων έγινε με τη χρησιμοποίηση ενός πακέτου λογισμικού στατιστικής. Για να είναι δυνατή η χρήση παραμετρικής στατιστικής, οι εκτιμήσεις του ειδικού βαθμολογητή θεωρήθηκαν μετρήσεις διαστημάτων (10). Η καθαρή αλλαγή από την αρχή της μελέτης μέχρι το τελικό σημείο για το καθένα από τα 2 μελετώμενα προϊόντα αναλύθηκε με paired t test. Για τη σύγκριση των εκτιμήσεων του ειδικού βαθμολογητή, χρησιμοποιήθηκε ένα Wilcoxon matched pairs test. Επειδή το Wilcoxon matched pairs test αγνοεί τις δεσμευμένες τιμές (tied values), οι πραγματικές διαφορές από την αρχή της μελέτης μπορεί να είναι υπερεκτιμημένες. Η ανάλυση ακολούθησε τις γενικές συστάσεις μιας μονογραφίας που δημοσιεύτηκε το 1987 από την International Federation of Societies of Cosmetic Chemists (11). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Κλινική μελέτη Επειδή τα AGE στο δέρμα αυξάνονται σε συνάρτηση με τη χρονολογική ηλικία, ελέγξαμε τις καλλυντικές επιδράσεις μιας τοπικής κρέμας που περιείχε συστατικά τα οποία έχουν ως στόχο το σχηματισμό της 3DG, πρόδρομου ενός AGE. Συνολικά 20 άτομα στρατολογήθηκαν για τη μελέτη αυτή, 18 από τα οποία ολοκλήρωσαν τη μελέτη. Μια από τις συμμετέχουσες αποσύρθηκε για προσωπικούς λόγους άσχετους με τη μελέτη και άλλη μια αποπέμφθηκε λόγω μη συμμόρφωσης με τις οδηγίες. Οι 18 γυναίκες που συμμετείχαν στη μελέτη είχαν μέση ηλικία 51,1 ετών (διάμεση ηλικία 54 ετών, με ηλικιακό εύρος 39-62 ετών). Για να μετρήσουμε την επίδραση των δραστικών συστατικών στην απαλότητα, την υφή και την εμφάνιση του δέρματος, δοκιμάσαμε τόσο το placebo όσο και την τοπική μελετώμενη φαρμακοτεχνική μορφή που περιείχε μεγλουμίνη και αργινίνη στην πλάγια πλευρά του άνω τμήματος των βραχιόνων των γυναικών. Η χρησιμοποίηση αυτής της περιοχής δέρματος πιθανότατα έχει αρκετά πλεονεκτήματα έναντι Εκτιμήσεις ειδικού βαθμολογητή Εβδομάδα 0 Εβδομάδα 4 Βαθμός αλλαγής Εκτίμηση Placebo Δραστική θεραπεία Placebo Δραστική θεραπεία Placebo Δραστική θεραπεία Τιμή Ρ Ζάρωμα, μέσο (SD) 5,0 (1,0) 5,0 (1,0) 4,1 (1,4) 3,7 (1,3) -0,9-1,3.064 Ορατή ξηρότητα, μέση (SD) 2,9 (1,3) 2,8 (1,3) 1,8 (1,3) 1,0 (1,0) -1,1-1,8.012 Τραχύτητα, μέση (SD) 3,9 (1,2) 4,0 (1,2) 2,6 (1,5) 2,1 (1,3) -1,3-1,9.102 20 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
μιας μελέτης με διαχωρισμό του προσώπου (splitface study) όπου ένα προϊόν εφαρμόζεται στο μισό πρόσωπο και συγκρίνεται με ένα άλλο σκεύασμα που εφαρμόζεται στο άλλο μισό πρόσωπο. Περιμέναμε υψηλότερο επίπεδο τήρησης του πρωτοκόλλου της μελέτης των 4 εβδομάδων που έγινε στους βραχίονες από ό,τι σε μελέτη με διαχωρισμό του προσώπου όσον αφορά την αποφυγή του ήλιου από τις συμμετέχουσες, τη διακοπή χρήσης άλλων τοπικών προϊόντων στην περιοχή μελέτης (π.χ. προϊόντων ενυδάτωσης ή καλλυντικών) και σταθερή χρήση του κάθε προϊόντος στην ίδια πλευρά του σώματος. Αποτελεσματικότητα Οι περιοχές μελέτης αξιολογήθηκαν μέσω εκτιμήσεων από ειδικό βαθμολογητή του ζαρώματος, της ορατής ξηρότητας και της τραχύτητας του δέρματος. Όλες οι αξιολογήσεις έγιναν με τη χρησιμοποίηση αριθμητικής κλίμακας από το 0 μέχρι το 8, όπου το 0 έδειχνε ότι δέρμα ήταν λείο, σφριγηλό και ελαστικό και το 8 υποδήλωνε δέρμα τραχύ, χωρίς ελαστικότητα και ζαρωμένο. Οι αξιολογήσεις έγιναν στην αρχή της μελέτης και μετά από 4 εβδομάδες θεραπείας. Οι αριστεροί και οι δεξιοί βραχίονες των γυναικών που συμμετείχαν στη μελέτη εμφάνισαν σχεδόν πανομοιότυπες τιμές όσον αφορά το ζάρωμα, την ορατή ξηρότητα και την τραχύτητα του δέρματος στην αρχή της μελέτης (Πίνακας). Μετά από 4 εβδομάδες θεραπείας, παρατηρήθηκε βελτίωση στις 3 εκτιμήσεις της ξηρότητας και της υφής. Ο πίνακας παρουσιάζει τις μέσες τιμές (means) και τις σταθερές αποκλίσεις (standard deviations, SD) των βαθμολογήσεων του ειδικού βαθμολογητή. Όλες οι παράμετροι για τη δραστική κρέμα που περιείχε μεγλουμίνη και αργινίνη έδειξαν μεγαλύτερη βελτίωση σε σχέση με την αρχή της μελέτης (εβδομάδα 0) από ό,τι οι παράμετροι για το placebo την εβδομάδα 4. Οι διαφορές αυτές πλησίαζαν τη στατιστική σημαντικότητα όσον αφορά το ζάρωμα (Ρ =.064) και την τραχύτητα (Ρ =.102) και έφταναν τη στατιστική σημαντικότητα όσον αφορά την ορατή ξηρότητα (Ρ =.012). Η κρέμα που περιείχε τα δραστικά συστατικά μεγλουμίνη και αργινίνη μείωσε το ζάρωμα κατά 26%, την ορατή ξηρότητα κατά 64% και την τραχύτητα του δέρματος κατά 48%. Για να δείξουμε τις ορατές επιδράσεις των θεραπειών στο δέρμα, πήραμε φωτογραφίες στην αρχή της μελέτης και την εβδομάδα 4 (Εικόνα). Η εικόνα δείχνει μια τυπική περίπτωση και την εντυπωσιακή βελτίωση της εμφάνισης και της λείας υφής του δέρματος στο άνω τμήμα του βραχίονα μετά από θεραπεία με τη δραστική φαρμακοτεχνική μορφή Πλάγια άποψη του άνω τμήματος του δεξιού βραχίονα πριν από τη θεραπεία (Α) και μετά από 4 εβδομάδες θεραπείας με μια κρέμα placebo (B) και πλάγια άποψη του άνω τμήματος του αριστερού βραχίονα πριν από τη θεραπεία (C) και μετά από 4 εβδομάδες θεραπείας με κρέμα που περιείχε μεγλουμίνη και αργινίνη (D). που περιείχε μεγλουμίνη και αργινίνη σε σύγκριση με τη φαρμακοτεχνική μορφή placebo μόνο. Το δέρμα στο οποίο χρησιμοποιήθηκε η φαρμακοτεχνική μορφή placebo δεν εμφάνισε τέτοια βελτίωση. Ασφάλεια Δεν αναφέρθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως κοκκινίλα, φαγούρα ή ξεφλούδισμα, ούτε από τον ειδικό βαθμολογητή ούτε από τις γυναίκες που χρησιμοποίησαν είτε την κρέμα με μεγλουμίνη και αργινίνη είτε την κρέμα placebo στη μελέτη αυτή. ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Επειδή το κολλαγόνο και η ελαστίνη αναπληρώνονται σχετικά αργά σε σύγκριση με άλλες πρωτεΐνες, οι τροποποιήσεις όπως αυτές που οφείλο- Τεύχος 47 21
νται στη γλυκοζυλίωση συσσωρεύονται με την πάροδο του χρόνου. Δοκιμάσαμε συστατικά που αναστέλλουν το σχηματισμό των AGE λόγω της 3DG ως προς την ικανότητά τους να βελτιώνουν την εμφάνιση του δέρματος που έχει υποστεί βλάβες από το φως του ήλιου. Μετά από 4 εβδομάδες, η εμφάνιση και η υφή του ξηρού δέρματος που είχε υποστεί βλάβες από τον ήλιο βελτιώθηκε τόσο με τη δραστική κρέμα που περιείχε μεγλουμίνη και αργινίνη όσο και με την κρέμα placebo. Ωστόσο, η κρέμα που περιείχε μεγλουμίνη και αργινίνη ήταν στατιστικά πολύ ανώτερη από την κρέμα placebo στη βελτίωση της ορατής ξηρότητας. Η βελτίωση του ζαρώματος του δέρματος προσέγγισε τη στατιστική σημαντικότητα. Οι ποσοτικές αυτές μετρήσεις αντικατοπτρίζονταν επίσης στη βελτιωμένη εμφάνιση του φωτογραφηθέντος δέρματος μετά από 4 εβδομάδες. Τα αποτελέσματα των εκτιμήσεων του ειδικού βαθμολογητή δείχνουν ξεκάθαρα ότι η δραστική φαρμακοτεχνική μορφή που περιέχει μεγλουμίνη και αργινίνη είναι ανώτερη από τη φαρμακοτεχνική μορφή placebo για τη βελτίωση της εμφάνισης και της υφής του δέρματος που έχει υποστεί βλάβες λόγω του φωτός. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Ευχαριστίες Η μελέτη αυτή χρηματοδοτήθηκε από την Dynamis Therapeutics, Inc. Ο Δρ.Kappler και η Δρ.Tobia είναι μέτοχοι της Dynamis Therapeutics, Inc, και κάτοχοι της πατέντας του Supplamine. 22 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ