ΦΟΡΜΑ ΕΠΑΦΩΝ Χώρα: Κύ ρος CY Τύ ος δείγµατος: είγµα νοικοκυριών µε µέθοδο ε ιλογής τα ιο ρόσφατα γενέθλια ΕΙΓΜΑ ΜΟΝΑ Α:ΝΟΙΚΟΚΥΡΙΟ Ταυτότητα (αρ. σειράς) ε ιλεγµένου/ης ερωτώµενου/ης: ΕΠΑΦΕΣ ΑΝΑ ΕΡΕΥΝΗΤΗ Όνοµα ε ιλεγµένου/ης ερωτώµενου/ης: Ε αφές....... Κωδ. ερευνητή Αρ.τηλεφώνου ε ιλεγµένου/ης ερωτώµενου/ης: Αρ. Σύνολο Ε αφών ( = κάθε α ό ειρα ε αφής µε τον ερωτώµενο / το νοικοκυριό ). ΗΜ/ΝΙΑ. Ηµέρα της εβδο- µάδας..τρ.τετ.πεμ.παρ.σαβ.κυρ. Ώρα ωρη βάση.χ. 0:0 :0 0:. ΕΙ ΟΣ ΕΠΑΦΗΣ = ροσω ική = τηλεφωνική = ροσω ική µε θυροτηλ/νο, θυροτηλ/ση = ληροφορίες µέσω γραφείου = άλλο αρνήθηκε δεν υ άρχει τηλέφωνο. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ε αφής = Ολοκληρωµένη συνέντευξη ΕΡ. Ν = Μερική συνέντευξη ΕΡ. Ν = µε κά οιο άλλο άτοµο, ο/η ερωτώµενος/η δεν έχει ΑΚΟΜΗ ε ιλεγεί ΕΡ. = µε ε ιλεγµένο ερωτώµενο/η αλλά ΟΧΙ συνέντευξη ΕΡ. = µε κά οιο άλλο άτοµο εκτός του ε ιλεγµένου ερωτώµενου ΕΡ. = ΚΑΜΙΑ ε αφή ΕΡ. Ν = Λάθος διεύθυνση (ακατοίκητο, ρος κατεδάφιση, ίδρυµα...) ΕΡ. = Άλλη ληροφορία για το νοικοκυριό / : / : / : / : / : / : / : / : / : 0 / : Σηµειώσεις για την ώρα ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΤΗ ΣΕΛΙ Α ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΕΡ/ΝΟΥ/ΗΣ Σελ. ΑΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΕΠΑΦΗΣ ΚΩ :,, Πηγ. N σελ.,,, Πηγ. = ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΕΠΑΦΗΣ ->Πηγ. =ΑΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΙΑ ΙΚΑΣΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΕΡΩΤΩΜΕΝΟΥ/ΗΣ ΖΗΤΗΣΤΕ ΝΑ ΕΡΘΕΤΕ ΣΕ ΕΠΑΦΗ ΜΕ ΕΝΑΝ ΕΝΗΛΙΚΑ ΥΠΕΥΘΥΝΟ ΤΟΥ ΝΟΙΚΟΚΥΡΙΟΥ ΠΟΥ ΕΠΙΛΕΧΘΗΚΕ ΣΤΟ ΕΙΓΜΑ ΣΑΣ & ΕΞΗΓΗΣΤΕ ΤΟΥ ΤΗΝ ΕΡΕΥΝΑ B. Η διαδικασία ε ιλογής ερωτώµενου έγινε στη διάρκεια της ε ίσκεψης: ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΠΑΦΗΣ (α ό σελίδα αρ.ε αφής) B. Ρωτείστε: µαζί µε εσάς, όσα άτοµα ηλικίας ετών και άνω, κατοικούν σε αυτό το σ ίτι/ διαµέρισµα/ µέρος της κατοικίας Συµ ληρώστε τον ακριβή αριθµό: AN ATOMO MONO ΑΥΤΟ ΤΟ ΑΤΟΜΟ ΕΙΝΑΙ Ο/Η ΕΡΩΤΩΜΕΝΟΣ/Η, αρχίστε τη συνέντευξη ΣΕ ΑΛΛΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΗΓΑΙΝΕΤΕ ΣΤΗ B ΣΥΜΠΕΡΙΛΑΒΕΤΕ - άτοµα - people ου λεί ουν away for για less λιγότερο than months α ό µήνες (σε διακο ές, νοσοκοµείο, εξωτερικό, εργασία κλ ) - αιδιά σχολικής ηλικίας σε οικοτροφείο /εσωτερικά -φοιτητές σε χωριστό δωµάτιο στο νοικοκυριό ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕ - άτοµα ου λεί ουν για αρα άνω α ό µήνες - φοιτητές ου σ ουδάζουν σε άλλη όλη - ε ισκέ τες, όσοι εργάζονται για στέγη και τροφή - άτοµα ου φιλοξενούνται σε ιδρύµατα B. Ποιος α ό εσάς είχε ιο ρόσφατα γενέθλια; Γράψτε το ονοµατε ώνυµο του ε ιλεγµένου ατόµου στην ρώτη σελίδα της φόρµας ε αφής. ΖΗΤΗΣΤΕ ΤΟ ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΟ ΑΤΟΜΟ ΚΑΙ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΤΕ ΤΟΥ ΤΗΝ ΕΡΕΥΝΑ Σηµειώστε τα αποτελέσµατα στην ΕΡ., σελ. & συνεχίστε µε τη φόρµα επαφής
. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΠΑΦΗΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΠΑΦΗΣ ΧΩΡΙΣ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ. Ραντεβού. N. Άρνηση του ερωτώµενου/ης. Άρνηση άλλου ατόµου εκ µέρους ερωτώµενου/ης. Άρνηση νοικοκυριού ( ριν την ε ιλογή). Ο/η ερ/νος/η δεν είναι διαθέσιµος/η δεν θα βρίσκεται σ ίτι µέχρι.. N../../../../../../../../../../. Ο/η ερ/νος/η είναι ψυχικά ή σωµατικά αδύνατο να συνεργαστεί κατά τη διάρκεια της έρευνας N. Ο/η ερ/νος/η α εβίωσε ΚΛΕΙΣΤΕ. Ο/η ερ/νος/η µετακόµισε εκτός χώρας ΚΛΕΙΣΤΕ 0. Ο/η ερ/νος/η µετακόµισε ρος άγνωστη κατεύθυνση ΚΛΕΙΣΤΕ 0. Ο/η ερ/νος/η µετακόµισε εντός χώρας. Πρόβληµα γλώσσας b.άλλο N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 β. ΕΑΝ το ρόβληµα είναι ότι ο/η ερωτώµενος/η δε µιλά ελληνικά Ποια είναι η γλώσσα του/της ερωτώµενου/ης; N, p.
ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΡΝΗΣΗΣ (κωδ., or στην ΕΡ. )... Άρνηση στην ε ίσκεψη νούµερο (γράψτε το νούµερο). ΛΟΓΟΣ για ΑΡΝΗΣΗ; (σηµειώστε όλες τις αιτιολογίες) Λάθος χρόνος ( χ. ασθενής, αιδιά.) άλλη α ασχόληση ( χ. ε ίσκεψη) εν ενδιαφέροµαι εν γνωρίζω αρκετά /τί οτα γι αυτό το θέµα, είναι ολύ δύσκολο για µένα Χάσιµο χρόνου Χάσιµο χρηµάτων Προσω ικά δεδοµένα/δε δίνω σε κανέναν ροσω ικά στοιχεία, ληροφορίες εν α αντώ σε έρευνες Α άντησα ολλές φορές σε έρευνες εν εµ ιστεύοµαι τις έρευνες 0 Κακή ροηγούενη εµ ειρία εν µου αρέσει το θέµα Ο/η ερ/νος/η αρνείται γιατί η οικογένεια/ σύζυγος / νοικοκυριό δεν εγκρίνουν τη συνεργασία. ε δέχοµαι ξένους στο σπίτι µου / φοβάµαι να τους αφήσω να µπουν µέσα Άλλο:. ώστε µας την ροσω ική σας εκτίµηση για την ιθανότητα συνεργασίας του/της ε ιλεγµένου/ης ερωτώµενου/ης στο µέλλον : ΣΙΓΟΥΡΑ Ε θα συνεργαστεί στο µέλλον ΜΑΛΛΟΝ Ε θα συνεργαστεί στο µέλλον ΜΑΛΛΟΝ θα συνεργαστεί στο µέλλον ΣΙΓΟΥΡΑ θα συνεργαστεί στο µέλλον ε γνωρίζω, δε συνάντησα τον/την ερωτώµενο/η, δεν ε ιλέχθηκε άτοµο 0. Πόσων ετών θα λέγατε ότι ήταν ο/η ερωτώµενος/η (ή το ρόσω ο ου αρνήθηκε εκ µέρους του νοικοκυριού); Κάτω α ό 0 0 έως 0 έως 0 ή µεγαλύτερος ε γνωρίζω, δε συνάντησα τον/την ερωτώµενο/η, δεν ε ιλέχθηκε άτοµο 0.. 0. 0
. Ο/η ερωτώµενος/η / το άτοµο µε το ο οίο ήρθατε σε ε αφή Άνδρας Γυναίκα ε γνωρίζω, δε συνάντησα τον/την ερωτώµενο/η, δεν ε ιλέχθηκε άτοµο ΠΗΓΑΙΝΕΤΕ ΣΤΗΝ N, p.. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΑΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΜΟΝΟ ΑΝ Η ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΝ ΕΝΤΟΠΙΖΕΤΑΙ, ΕΝ ΕΙΝΑΙ ΚΑΤΟΙΚΙΑ Ή ΕΙΝΑΙ ΑΚΑΤΟΙΚΗΤΟ Εγκαταλειµµένο ή κατεδαφισµένο σ ίτι / διεύθυνση Μη κατοικία: Ίδρυµα, ηµόσιο Κτίριο Ηµιτελές / όχι έτοιµο ρος κατοίκηση (οίκος ευγηρίας, νοσοκοµείο, στρατιωτική µονάδα, µοναστήρι, ) Ακατοίκητο (άδειο, εξοχικό, δεύτερη κατοικία ) Η διεύθυνση δεν υ άρχει, δεν υ άρχουν αρκετά στοιχεία Μη κατοικία: ε αγγελµατική στέγη /βιοµηχανική χρήση Άλλο ( αρακαλώ εριγράψτε µε λε τοµέρειες) ΚΛΕΙΣΤΕ ΜΟΝΟ ΕΑΝ Ο ΕΡΩΤΩΜΕΝΟΣ ΕΧΕΙ ΜΕΤΑΚΟΜΙΣΕΙ ΕΝΤΟΣ ΧΩΡΑΣ. Νέα ιεύθυνση : Η νέα του διεύθυνση είναι: Οδός.Αριθµός:. Ταχ.Θυρ:. Πόλη:. Ταχ.Κωδ: Χώρα:.... Πηγαίνετε στη : Φιλοξενείται σε άσυλο / ίδρυµα ΚΛΕΙΣΤΕ. Η νέα διεύθυνση βρίσκεται στην εριοχή του συνεντευκτή; ΝΑΙ Παραλείψτε N, ροσ αθήστε να έρθετε σε ε αφή µε τον ερωτώµενο στη νέα διεύθυνση, καταχωρείστε το σαν νέα ε αφή ΌΧΙ ΚΛΕΙΣΤΕ
ΦΟΡΜΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΜΟΝΟ ΜΙΑ ΦΟΡΜΑ ΝΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΝΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΚΑΤΑ ΤΗ ΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΜΕΡΑΣ ΑΝ ΕΙΝΑΙ ΥΝΑΤΟΝ ΝΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΣΕ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΕΝΩΝ ΜΗ ΕΠΑΦΗΣ, ΑΡΝΗΣΕΩΝ, ΜΗ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗΣ N. Σε τι τύπο σπιτιού κατοικεί ο/η ερωτώµενος/η;.φάρµα / αγροικία Μονοκατοικία:.Μονοκατοικία, δεν έχει µεσοτοιχία από καµία πλευρά (πχ έχει κήπο στο πλάι). Μονοκατοικία, µε µεσοτοιχία σε κάποια ή δύο πλευρές. Συγκρότηµα µονοκατοικιών (στο ίδιο νούµερο). Μοναδικό σπίτι /κατοικία µέσα σε κτίριο άλλης χρήσης (Εµπορική χρήση) Πολυκατοικία :. Πολυκατοικία, διαµέρισµα. Φοιτητική εστία, δωµάτια. Ίδρυµα, άσυλο, κρατική στέγη Άλλο: Τροχόσπιτο ή σκάφος 0 Άλλο: ε γνωρίζω Ν. Πριν φτάσετε στην πόρτα του ερωτώµενου υπήρχε θυροτηλέφωνο ή κλειστές εξωτερικές πόρτες;. Ναι Θυροτηλέφωνο. Ναι - Εξωτερική πόρτα. Ναι Θυροτηλέφωνο και Εξωτερική πόρτα. Όχι Κανένα από τα πιο πάνω
N. Ποια είναι η εκτίµησή σας για τη γενική κατάσταση που βρίσκεται το κτίριο /σπίτι; ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΓΙΑ ΕΡΕΥΝΗΤΗ Παρακαλώ σηµειώστε τα ακόλουθα για την κατάσταση του σπιτιού/ κτιρίου. Κατάσταση στέγης. Κατάσταση των παραθύρων. Άλλα προβλήµατα (κακή κατάσταση τοίχων, σοβάδων κτλ) Σε πολύ καλή κατάσταση Σε καλή κατάσταση Σε ικανοποιητική κατάσταση Σε κακή κατάσταση Σε πολύ κακή κατάσταση ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΓΙΑ ΕΡΕΥΝΗΤΗ Για τις επόµενες δύο ερωτήσεις δώστε τη γενική σας εκτίµηση για τον άµεσο περιβάλλοντα χώρο γύρω από το σπίτι του ερωτώµενου (δηλ., σπίτια δεξιά ή αριστερά ή µέτρα δεξιά ή αριστερά) N. Στον άµεσα περιβάλλοντα χώρο (στη γύρω περιοχή) ποια είναι η ποσότητα των πεταµένων σκουπιδιών και διαφόρων απορριµµάτων; Πολύ µεγάλη ποσότητα Μεγάλη ποσότητα Μικρή ποσότητα Καθόλου ή σχεδόν καθόλου N. Στον άµεσα περιβάλλοντα χώρο (στη γύρω περιοχή) ποια είναι η ποσότητα βανδαλισµού ή γκράφιτι; Πολύ µεγάλη ποσότητα Μεγάλη ποσότητα Μικρή ποσότητα Καθόλου ή σχεδόν καθόλου