Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 275 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΑΡΘΡΟ Το νέο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Χ. Ανταχόπουλος Γ' Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ., Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη The new National Immunization Program Antachopoulos C 3 rd Paediatric Department, Aristotle University of Thessaloniki, Hippokration Hospital, Thessaloniki, Greece Περίληψη: Η ανάπτυξη νέων εμβολίων, οι μεταβολές στην επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων, αλλά και κοινωνικο-οικονομικές μεταβολές σε εθνικό επίπεδο, καθιστούν απαραίτητη την περιοδική αναθεώρηση των προγραμμάτων εμβολιασμών σε διάφορες χώρες. Στη χώρα μας, η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών προχώρησε το σε αναθεώρηση του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών για παιδιά, εφήβους και ενήλικες. Σε σχέση με το αμέσως προηγούμενο πρόγραμμα εμβολιασμών του, το νέο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών περιλαμβάνει τροποποιήσεις στις οδηγίες που αφορούν συγκεκριμένα εμβόλια, όπως της ηπατίτιδας Β, του πνευμονιοκόκκου, του μηνιγγιτιδοκόκκου, της ιλαράςπαρωτίτιδας-ερυθράς & ανεμευλογιάς, της φυματίωσης και του ροταϊού. Οι τροποποιήσεις αυτές βασίζονται σε πρόσφατα βιβλιογραφικά και επιδημιολογικά δεδομένα καθώς και στην κυκλοφορία νέων αποτελεσματικών εμβολίων, και στοχεύουν στην πληρέστερη προστασία του πληθυσμού από τα παραπάνω λοιμώδη νοσήματα και τις επιπλοκές τους. Η συμμόρφωση όλων μας με τις οδηγίες αυτές είναι απαραίτητη όχι μόνο για την επίτευξη των στόχων κάλυψης και προστασίας του πληθυσμού, αλλά και για την ευρεία αποδοχή από την Ελληνική κοινωνία της αξίας των εμβολιασμών. Abstract: The development of new vaccines, changes in epidemiology of infectious diseases as well as socioeconomic changes at national level suggest the need for periodic revision of immunization programs in various countries. In in our country, the National Immunization Committee performed a revision of the National Immunization Program for children, adolescents and adults. In comparison with the previous immunization program of, the new National Immunization Program includes changes in recommendations pertaining to certain vaccines, such as those against hepatitis B, pneumococcus, meningococcus, measles-mumps-rubella & varicella, tuberculosis and rotavirus. These amendments are based on recent published and epidemiologic data as well as the approval of new effective vaccines, and aim to improve protection of the population from the above infectious diseases and their sequelae. It is very important to follow these recommendations, in order not only to optimize coverage and protection of the population, but also promote the understanding of the benefits of immunization by the Greek society. Λέξεις-Κλειδιά: εμβόλια, λοιμώδη νοσήματα, Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Key-words: vaccines, infectious diseases, National Immunization Program Εισαγωγή Η ευρεία εφαρμογή των εμβολιασμών μαζί με τη χλωρίωση του πόσιμου νερού αποτέλεσαν τα δύο σημαντικότερα επιτεύγματα στη δημόσια υγεία των βιομηχανικών χωρών κατά τον 20 ο αιώνα. Συγκριτικά με άλλες παρεμβάσεις στον τομέα της δημόσιας υγείας οι εμβολιασμοί θεωρούνται από τις πιο αποδοτικές σε κόστος όφελος δράσεις 1. Τα τελευταία χρόνια έχουν σημειωθεί σημαντικές πρόοδοι στην εισαγωγή και ανάπτυξη νέων εμβολίων, που μεταξύ άλλων περιλαμβάνουν τα συζευγμένα εμβόλια έναντι του πνευμονιοκόκκου και μηνιγγιτιδοκόκκου, τα εμβόλια για τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων, την ανεμευλογιά, τον έρπητα ζωστήρα, το ροταϊό, καθώς και την παρασκευή συνδυασμένων (πολυδύναμων) εμβολίων.
276 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 Εικ 1. Το νέο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών
Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 277 Σε ανάπτυξη είναι επίσης σημαντικός αριθμός υποψήφιων εμβολίων για νοσήματα που εξακολουθούν να προκαλούν σημαντική νοσηρότητα / θνητότητα παγκοσμίως, όπως είναι η ελονοσία, οι λοιμώξεις από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV), τον κυτταρομεγαλοϊό, το μηνιγγιτιδόκοκκο ομάδας Β, αλλά και η φυματίωση (ανάπτυξη εμβολίων αποτελεσματικότερων από το BCG). Η κατάρτιση και εφαρμογή εθνικών προγραμμάτων εμβολιασμών, σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες, αποσκοπεί στην αποτελεσματική κάλυψη και προστασία του πληθυσμού από τα λοιμώδη νοσήματα για τα οποία υπάρχουν διαθέσιμα εμβόλια, με βάση την επιδημιολογική εικόνα και τις ανάγκες κάθε χώρας σε συνδυασμό με το υπολογιζόμενο κόστος όφελος των εμβολιασμών. Παράγοντες όπως η ανάπτυξη νέων αποτελεσματικών εμβολίων, οι μεταβολές στην επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων, αλλά και κοινωνικο-οικονομικές μεταβολές σε εθνικό επίπεδο, καθιστούν απαραίτητη την περιοδική αναθεώρηση των εθνικών προγραμμάτων εμβολιασμών. Στο πλαίσιο αυτό, η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών προχώρησε το σε αναθεώρηση του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών για παιδιά, εφήβους και ενήλικες (Εικόνα 1). Θα προχωρήσουμε στη συνέχεια στην επισήμανση των διαφορών του νέου Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών () σε σχέση με το αμέσως προηγούμενο του, σε ό,τι αφορά τους εμβολιασμούς παιδιών και εφήβων. Θα παραθέσουμε παράλληλα τα πρόσφατα βιβλιογραφικά και επιδημιολογικά δεδομένα που σχετίζονται με τις νεότερες, αναθεωρημένες οδηγίες. Διαφορές εθνικών προγραμμάτων εμβολιασμών - Από την προσεκτική σύγκριση μεταξύ του νέου Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών με το αμέσως προηγούμενο προκύπτει ότι για αρκετά εμβόλια, όπως της διφθερίτιδας-τετάνου-κοκκύτη, του αιμοφίλου ινφλουέντζας τύπου Β, της πολιομυελίτιδας, της ηπατίτιδας Α, του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων και της γρίπης, δεν υπάρχουν διαφορές στις συστάσεις. Ωστόσο για μια σειρά εμβολίων, όπως της ηπατίτιδας Β, του πνευμονιοκόκκου, του μηνιγγιτιδοκόκκου, της ιλαράς-παρωτίτιδαςερυθράς & ανεμευλογιάς, της φυματίωσης και του ροταϊού (Πίνακας 1) οι σχετικές συστάσεις έχουν σε κάποια σημεία αναθεωρηθεί. Στις παραγράφους που ακολουθούν θα επισημάνουμε τις διαφορές Πίνακας 1. Διαφορές εθνικών προγραμμάτων εμβολιασμών - Εμβόλια Ηπατίτιδας Β Πνευμονιόκοκκου Μηνιγγιτιδόκοκκου Ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς & ανεμευλογιάς Φυματίωσης Ροταϊού που υπάρχουν στις οδηγίες του νέου εθνικού προγράμματος εμβολιασμών σε σχέση με το προηγούμενο για καθένα από τα παραπάνω εμβόλια. Εμβόλια ηπατίτιδας Β Η μοναδική διαφορά μεταξύ του νέου () και του προηγούμενου () προγράμματος εμβολιασμών αφορά τα βρέφη των οποίων η μητέρα είναι πιθανή ή γνωστή φορέας του επιφανειακού αντιγόνου του ιού της ηπατίτιδας Β (HBsAg). Στην περίπτωση αυτή, όπως είναι γνωστό, θα πρέπει να χορηγούνται στο νεογνό η 1 η δόση του μονοδύναμου εμβολίου της ηπατίτιδας Β καθώς και 0,5 ml υπεράνοσης γ-σφαιρίνης έναντι του ιού της ηπατίτιδας Β (HBIG) εντός 12 ωρών από τη γέννηση. Με βάση το πρόγραμμα του, στην περίπτωση που το νεογνό εμβολιασθεί στη γέννηση ο βασικός εμβολιασμός έναντι της ηπατίτιδας Β έπρεπε να περιλαμβάνει ακόμα 3 δόσεις (1 ο, 2 ο, 6 ο μήνα), δηλαδή συνολικά 4 δόσεις. Αντίθετα με βάση το πρόγραμμα του αρκούν συνολικά 3 δόσεις, ακόμη και στην περίπτωση που η 1 η δόση χορηγηθεί στη γέννηση (γέννηση, 1 ο -2 ο, 6 ο μήνα). Εξαίρεση αποτελούν τα νεογνά με βάρος γέννησης (ΒΓ) 2000 g τα οποία θα πρέπει να λαμβάνουν συνολικά 4 δόσεις (Πίνακας 2). Πίνακας 2. Εμβόλια ηπατίτιδας Β. Διαφορές στις συστάσεις μεταξύ -. Αν η 1η δόση χορηγηθεί στη γέννηση (μητέρα πιθανή ή γνωστή φορέας HBsAg) τότε ο βασικός εμβολιασμός περιλαμβάνει συνολικά 4 δόσεις (γέννηση, 1ο, 2ο, 6ο μήνα) Αν η 1η δόση χορηγηθεί στη γέννηση (μητέρα πιθανή ή γνωστή φορέας HBsAg) τότε ο βασικός εμβολιασμός περιλαμβάνει συνολικά 3 δόσεις (γέννηση, 1ο-2ο, 6ο μήνα) Εξαίρεση: νεογνά με ΒΓ 2000 g (χορηγούνται 4 δόσεις)
278 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 Η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού του εμβολίου έναντι της ηπατίτιδας Β μαζί με την υπεράνοση γ-σφαιρίνη (HBIG) στην πρόληψη της κάθετης μετάδοσης της ηπατίτιδας Β από μητέρες φορείς του HBsAg έχει καταδειχθεί σε πολλές μελέτες, αρχικά για τα εμβόλια που παρασκευάζονταν από πλάσμα φορέων (δεκαετία 1980) και αργότερα για τα ανασυνδυασμένα εμβόλια. Στις μελέτες αυτές είχαν χρησιμοποιηθεί διάφορα σχήματα εμβολιασμών 3 ή 4 δόσεων, με συχνότερο αυτό του εμβολιασμού στη γέννηση, 1 ο, 6 ο μήνα (3 δόσεις). Δεν ανευρέθηκαν σημαντικές διαφορές στα ποσοστά πρόληψης της κάθετης μετάδοσης μεταξύ των σχημάτων αυτών 2. Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής ήδη από το 2003 είχε συστήσει το παραπάνω σχήμα των 3 δόσεων για τα νεογνά που εμβολιάζονται στη γέννηση, με εξαίρεση τα νεογνά με ΒΓ 2000 g για τα οποία η σύσταση ήταν να λαμβάνουν 4 δόσεις 3. Εμβόλια πνευμονιοκόκκου Οι πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις αποτελούν σημαντικό αίτιο νοσηρότητας και θνητότητας στην παιδική ηλικία, προσβάλλοντας ιδιαίτερα τα βρέφη και τα μικρά νήπια. Το διαθέσιμο από τα τέλη της δεκαετίας του 1970 23δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο καλύπτει μεν την πλειονότητα των οροτύπων του πνευμονιοκόκκου που προκαλούν διεισδυτική νόσο (βακτηριαιμία, μηνιγγίτιδα) αλλά δεν προκαλεί ικανοποιητική αντισωματική απάντηση σε παιδιά < 2 ετών. Ο λόγος είναι ότι τα πολυσακχαριδικά αντιγόνα της κάψας του πνευμονιοκόκκου είναι Τ-ανεξάρτητα, δηλαδή επάγουν την παραγωγή αντισωμάτων χωρίς τη συμμετοχή των βοηθητικών Τ-κυττάρων. Ο Τ-ανεξάρτητος μηχανισμός παραγωγής αντισωμάτων όμως είναι ανώριμος στα βρέφη και αναπτύσσεται σταδιακά στα επόμενα χρόνια. Ωστόσο η σύζευξη των αντιγόνων με πρωτεϊνικούς φορείς μετατρέπει την αντισωματική απάντηση από Τ-ανεξάρτητη σε Τ-εξαρτώμενη, που εκλύεται ικανοποιητικά ακόμα και σε παιδιά < 2 ετών 4. Έτσι οι επιστήμονες προχώρησαν στα τέλη της δεκαετίας του 1990 στην παρασκευή του πρώτου συζευγμένου εμβολίου έναντι του πνευμονιοκόκκου, το οποίο περιελάμβανε κεκαθαρμένα πολυσακχαριδικά αντιγόνα 7 οροτύπων (4, 6Β, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) συζευγμένα με την πρωτεΐνη φορέα CRM197 (μη τοξική παραλλαγή της διφθεριτικής τοξίνης). Την εποχή που εγκρίθηκε το 7δύναμο συζευγμένο εμβόλιο (PCV7) κάλυπτε το 82% και 72% των οροτύπων που προκαλούσαν διεισδυτική νόσο σε ΗΠΑ και Ευρώπη αντίστοιχα 5. Στην Ελλάδα, το 71% των οροτύπων πνευμονιοκόκκου που απομονώθηκαν το 2004 από το ρινοφάρυγγα ασυμπτωματικών παιδιών περιλαμβάνονταν στο 7δύναμο εμβόλιο 6. Το 7δύναμο συζευγμένο εμβόλιο ήταν εξαιρετικά αποτελεσματικό στην πρόληψη των διεισδυτικών λοιμώξεων από οροτύπους του πνευμονιοκόκκου που περιλαμβάνονταν στο εμβόλιο (δραστικότητα 94-97%). Με την ευρεία εφαρμογή του παρατηρήθηκε σε πολλές χώρες σημαντική μείωση των διεισδυτικών λοιμώξεων από οροτύπους του εμβολίου όχι μόνο σε παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών αλλά και σε μη εμβολιασμένα βρέφη ηλικίας κάτω των 2 μηνών ή ενήλικες 65 ετών (έμμεση προστασία) 5. Παράλληλα όμως, μέσα σε λίγα χρόνια άρχισε να παρατηρείται αύξηση της συχνότητας πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων (διεισδυτικών και μη) από οροτύπους που δεν περιλαμβάνονταν στο 7δύναμο εμβόλιο. Το φαινόμενο αυτό της αντικατάστασης οροτύπων παρατηρήθηκε ταυτόχρονα σε πολλές χώρες συμπεριλαμβανομένης και της Ελλάδας 5, 7, 8. Κατά το διάστημα -2010 στη χώρα μας, μόνο το 9,1% και 21,5% των στελεχών πνευμονιοκόκκου που απομονώθηκαν από παιδιά με διεισδυτική πνευμονιοκοκκική λοίμωξη ή οξεία μέση ωτίτιδα, αντίστοιχα, περιλαμβάνονταν στο 7δύναμο εμβόλιο 9. Ανάμεσα στους επικρατέστερους ορότυπους πνευμονιοκόκκου που προκάλεσαν πνευμονία ή μηνιγγίτιδα το 2010 στην Ελλάδα ήταν οι 3, 19A και 1, που δεν καλύπτονταν από το PCV7. Σε μια προσπάθεια αντιμετώπισης του φαινόμενου της αντικατάστασης οροτύπων αναπτύχθηκαν νέα εμβόλια που περιλαμβάνουν περισσότερους οροτύπους. Από τα εμβόλια αυτά, το 10δύναμο (PCV10) και το 13δύναμο (PCV13) πήραν άδεια κυκλοφορίας στη χώρα μας το 2009 και 2010 αντίστοιχα. Το PCV10 περιλαμβάνει αντιγόνα των οροτύπων: 1, 4, 5, 6Β, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F. Για τους 8 από τους οροτύπους αυτούς τα αντιγόνα είναι συζευγμένα με την πρωτεΐνη D του μη τυποποιήσιμου Haemophilus influenzae, ενώ οι 18C και 19F είναι συζευγμένοι με το τοξοειδές του τετάνου και της διφθερίτιδας αντίστοιχα 10. Το PCV13 περιλαμβάνει επιπλέον των 10 οροτύπων του PCV10 και τους 3, 6Α και 19Α. Τα αντιγόνα όλων των οροτύπων του PCV13 είναι συζευγμένα με την πρωτεΐνη φορέα CRM197, όπως και στο PCV7 10.
Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 279 Πίνακας 3. Εμβόλια πνευμονιοκόκκου. Διαφορές στις συστάσεις μεταξύ -. Το συζευγμένο εμβόλιο (7δύναμο-PCV7) συνιστάται μέχρι την ηλικία των 2 ετών. Μπορεί να γίνει και σε μεγαλύτερη ηλικία, ιδιαίτερα σε ομάδες υψηλού κινδύνου Τα νεότερα συζευγμένα εμβόλια (10δύναμο-PCV10, 13δύναμο-PCV13) συνιστώνται σε όλα τα υγιή παιδιά 5 ετών Για υγιή παιδιά 24-59 μηνών που ήδη έχουν εμβολιασθεί με PCV7 ή PCV10 συνιστάται μια επιπλέον δόση με PCV13 Tο 23δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο συνιστάται να γίνεται επιπλέον των συζευγμένων (PCV), 2 μήνες μετά την τελευταία δόση PCV, σε παιδιά > 2 ετών που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου Οι αναθεωρημένες συστάσεις σχετικά με τον εμβολιασμό έναντι του πνευμονιοκόκκου στην παιδική ηλικία παρουσιάζονται στον Πίνακα 3. Με βάση το νέο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών, τα νεότερα συζευγμένα εμβόλια (PCV10 ή PCV13) συνιστώνται σε όλα τα υγιή παιδιά 5 ετών. Για τα υγιή παιδιά 24-59 μηνών που έχουν ήδη εμβολιασθεί με PCV7 ή PCV10 συνιστάται μια επιπλέον δόση με PCV13. Τέλος τα παιδιά που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου για πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις και είναι > 2 ετών συνιστάται να εμβολιάζονται επιπλέον και με το 23δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο, 2 μήνες μετά την τελευταία δόση PCV. Εμβόλια μηνιγγιτιδοκόκκου Όπως είναι γνωστό, οι οροομάδες του μηνιγγιτιδοκόκκου που προκαλούν διεισδυτική λοίμωξη είναι οι A, B, C, W-135 και Υ 11. Στην Ελλάδα εφαρμόζεται από χρόνια ο εμβολιασμός των παιδιών με συζευγμένο εμβόλιο έναντι του μηνιγγιτιδοκόκκου ομάδας C (MCC), γεγονός που έχει οδηγήσει σε σημαντικότατη μείωση των περιστατικών μηνιγγίτιδας / μικροβιαιμίας από μηνιγγιτιδόκοκκο C με βάση τα στοιχεία του Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Μηνιγγίτιδας. Από τα στοιχεία αυτά προκύπτει επίσης ότι στη χώρα μας, όπως και σε άλλες χώρες 11, δύο είναι οι ηλικιακές ομάδες με την υψηλότερη επίπτωση μηνιγγιτιδοκοκκικών λοιμώξεων: τα παιδιά βρεφικής-νηπιακής ηλικίας καθώς και οι έφηβοι. Εκτός από τα εμβόλια έναντι του μηνιγγιτιδοκόκκου ομάδας C (MCC) τα τελευταία χρόνια έχουν Πίνακας 4. Εμβόλια μηνιγγιτιδοκόκκου. Διαφορές στις συστάσεις μεταξύ -. Χορήγηση συζευγμένου εμβολίου κατά του μηνιγγιτιδοκόκκου ομάδας C (MCC) σε ηλικία 2, 4 και 12 μηνών (3 δόσεις) Χορήγηση του MCC σε 3 δόσεις: 2, 4 και 6 μηνών 6 ετών Χορήγηση μιας δόσης 4δύναμου συζευγμένου εμβολίου (MCV4) έναντι των οροομάδων A, C, W135 και Y σε ηλικία 11 ετών αναπτυχθεί και τετραδύναμα συζευγμένα εμβόλια (MCV4) έναντι των 4 οροομάδων A, C, W-135 και Y 11, 12. Ένα από αυτά τα τετραδύναμα εμβόλια, στο οποίο τα αντιγόνα των ομάδων A, C, W-135 και Y είναι συζευγμένα με την πρωτεΐνη φορέα CRM197, κυκλοφόρησε στη χώρα μας το 2010 με ένδειξη για εμβολιασμό εφήβων (ηλικίας 11 ετών) και ενηλίκων. Η αντισωματική απάντηση που προκαλεί το εμβόλιο αυτό σε εφήβους και ενήλικες είναι συγκρίσιμη με παλαιότερα, συζευγμένα ή μη, τετραδύναμα εμβόλια έναντι του μηνιγγιτιδοκόκκου. Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, οι αναθεωρημένες οδηγίες του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών για τα εμβόλια έναντι του μηνιγγιτιδοκόκκου περιλαμβάνουν τη χορήγηση του MCC σε 3 δόσεις (2 μηνών, 4 μηνών και 6 μηνών 6 ετών) καθώς και τη χορήγηση μιας δόσης MCV4 σε εφήβους ηλικίας 11 ετών (Πίνακας 4). Αξίζει εδώ να σημειωθεί ότι παρότι δεν υπάρχει αυτή τη στιγμή εγκεκριμένο εμβόλιο έναντι του μηνιγγιτιδοκόκκου ομάδας Β (στην οποία ανήκει η πλειονότητα των στελεχών μηνιγγιτιδοκόκκου που προκαλούν διεισδυτική νόσο στη χώρα μας), πρόσφατα δημοσιεύτηκαν ενθαρρυντικά αποτελέσματα από μελέτη φάσης 2β ανασυνδυασμένου εμβολίου έναντι του μηνιγγιτιδοκόκκου Β σε 1885 βρέφη σε διάφορες Ευρωπαϊκές χώρες. Η ανοσολογική απόκριση μετά τη χορήγηση του εμβολίου ήταν ικανοποιητική ενώ δεν παρατηρήθηκαν ιδιαίτερες ανεπιθύμητες ενέργειες ή σημαντική παρεμβολή στην ανοσολογική απόκριση σε άλλα εμβόλια 13. Εμβόλια ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας και ανεμευλογιάς Ο εμβολιασμός έναντι των παραπάνω νοσημάτων
280 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 Πίνακας 5. Εμβόλια ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς και ανεμευλογιάς. Διαφορές στις συστάσεις μεταξύ -. Χορήγηση και των 2 εμβολίων (MMR, ανεμευλογιάς) χωριστά σε παιδιά 12 μηνών, σε 2 δόσεις Εκτός της χωριστής χορήγησης των MMR, ανεμευλογιάς, υπάρχει και η δυνατότητα χορήγησης του συνδυασμένου εμβολίου ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς-ανεμευλογιάς (MMRV) σε παιδιά 12 μηνών: 1η δόση 12-15 μηνών 2η δόση 4-6 ετών ή και ενωρίτερα ( 3 μήνες από την 1η δόση) λίου MMRV σε παιδιά 12 μηνών, σε δύο δόσεις που απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 3 μήνες (Πίνακας 5). Εμβόλιο φυματίωσης Το διαθέσιμο σήμερα εμβόλιο κατά της φυματίωσης (BCG) περιέχει εξασθενημένα μυκοβακτηρίδια βοείου τύπου (Mycobacterium bovis). Το εμβόλιο με εμβόλια που περιέχουν ζώντες εξασθενημένους ιούς (το γνωστό MMR, που παρέχει τριπλή κάλυψη έναντι της ιλαράς, ερυθράς και παρωτίτιδας, καθώς και το εμβόλιο της ανεμευλογιάς) εφαρμόζεται εδώ και πολλά χρόνια στη χώρα μας. Τα τελευταία χρόνια έχει κυκλοφορήσει συνδυασμένο εμβόλιο ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς-ανεμευλογιάς (MMRV) που περιλαμβάνει ζώντα εξασθενημένα στελέχη και των τεσσάρων παραπάνω ιών. Η ανοσολογική απόκριση που επάγει το συνδυασμένο εμβόλιο MMRV έναντι καθενός από τους ιούς αυτούς είναι ισοδύναμη με αυτή των εμβολίων MMR και ανεμευλογιάς όταν συν-χορηγούνται σε διαφορετικά σημεία του σώματος 14. Ενώ η συχνότητα του πυρετού οποιουδήποτε ύψους (θερμοκρασία μασχάλης 37.5 o C) φαίνεται να είναι μεγαλύτερη μετά από εμβολιασμό με MMRV σε σχέση με τα εμβόλια MMR και ανεμευλογιάς χορηγούμενα χωριστά, δεν υπάρχει διαφορά στη συχνότητα του υψηλού πυρετού (θερμοκρασία μασχάλης 39 o C) μεταξύ του συνδυασμένου και των χωριστών εμβολίων 14. Στο νέο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών, εκτός της χωριστής χορήγησης των εμβολίων MMR και ανεμευλογιάς, παρέχεται και η δυνατότητα χορήγησης του συνδυασμένου εμβοφαίνεται ότι παρέχει προστασία έναντι των σοβαρών μορφών φυματίωσης (μηνιγγίτιδα, κεγχροειδής) αλλά δεν προλαμβάνει αποτελεσματικά την πρωτοπαθή πνευμονική νόσο 15. Στη χώρα μας εφαρμόζεται μαζικά ο εμβολιασμός με το BCG σε παιδιά 4-6 ετών που δεν έχουν ήδη μολυνθεί με το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης. Με βάση τα στοιχεία του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. κατά την επταετία 2004-2010 η ποσοστιαία αναλογία των Ελλήνων στο σύνολο των δηλωθέντων κρουσμάτων φυματίωσης στην Ελλάδα μειώθηκε από το 75,4% στο 53,3%. Αντίθετα η ποσοστιαία αναλογία των αλλοδαπών αυξήθηκε από το 23,5% στο 46,7%. Λαμβάνοντας υπόψη τη σχετική αναλογία των αλλοδαπών στο γενικό πληθυσμό προκύπτει ότι η φυματίωση προσβάλλει σε μεγαλύτερο βαθμό τους μετανάστες που βρίσκονται στη χώρα μας. Το εύρημα αυτό είναι σε συμφωνία με ανάλογα ευρήματα σε άλλες ανεπτυγμένες χώρες. Οι οικονομικοί μετανάστες προέρχονται συχνά από αναπτυσσόμενες χώρες με πολύ υψηλότερα ποσοστά φυματιώδους λοίμωξης στο γενικό πληθυσμό σε σχέση με τις χώρες της Ευρώπης και της Βόρειας Αμερικής. Εξακολουθούν και ζουν σε συνθήκες φτώχειας, υποσιτισμού και μειωμένης πρόσβασης σε υπηρεσίες υγείας ακόμη και στη χώρα που μεταναστεύουν 16. Τέλος έχουν σημαντική πιθανότητα να είναι μολυσμένοι με στελέχη μυκοβακτηριδίου τα οποία είναι ανθεκτικά σε πρωτεύοντα ή και δευτερεύοντα αντιφυματικά φάρμακα, γεγονός που επιπλέκει τη θεραπευτική αντιμετώπιση όχι μόνο αυτών αλλά και όσων μολύνουν οι ίδιοι στη συνέχεια 16. Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα βρέφη και μικρά νήπια είναι ιδιαίτερα ευάλωτα στη φυματιώδη λοίμωξη, με σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό εξέλιξης σε πνευμονική νόσο αλλά και βαριές μορφές φυματίωσης σε σχέση με τις μεγαλύτερες ηλικίες. Πιο συγκεκριμένα, η πιθανότητα ανάπτυξης κεγχροειδούς φυματίωσης ή φυματιώδους μηνιγγίτιδας μετά από πρωτολοίμωξη με Mycobacterium tuberculosis κυμαίνεται από 10-20% στα βρέφη, ~2,5% σε νήπια 1-2 ετών και 0,5% σε παιδιά > 2 ετών 17. Με βάση το νέο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών, εκτός από τον καθολικό εμβολιασμό με BCG στην ηλικία των 4-6 ετών συνιστάται και χορήγηση του BCG στη γέννηση σε παιδιά πληθυσμιακών ομάδων με υψηλό δείκτη διαμόλυνσης (όπως μετανάστες, αθίγγανοι) ή όταν υπάρχει ιστορικό φυματίωσης στο άμεσο περιβάλλον της οικογένειας (Πίνακας 6).
Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 281 Πίνακας 6. Εμβόλιο φυματίωσης. Διαφορές στις συστάσεις μεταξύ -. Εμβολιασμός με το BCG στην ηλικία των 4-6 ετών Εμβολιασμός με το BCG στην ηλικία των 4-6 ετών Εμβολιασμός με BCG στη γέννηση σε παιδιά πληθυσμιακών ομάδων με υψηλό δείκτη διαμόλυνσης (μετανάστες, αθίγγανοι) ή όταν υπάρχει ιστορικό φυματίωσης στο άμεσο περιβάλλον της οικογένειας Πίνακας 7. Εμβόλιο ροταϊού. Διαφορές στις συστάσεις μεταξύ -. Δεν υπήρχε σχετική σύσταση Ο εμβολιασμός έναντι του ροταϊού έχει περιληφθεί στο πρόγραμμα ως συνιστώμενος και όχι υποχρεωτικός Τα δύο διαθέσιμα στην Ελλάδα εμβόλια χορηγούνται σε 3 δόσεις (2, 4, 6 μηνών) και 2 δόσεις (2 και 4 μηνών) αντίστοιχα Εμβόλια ροταϊού Ο ροταϊός είναι το σημαντικότερο αίτιο σοβαρής οξείας γαστρεντερίτιδας σε βρέφη και νήπια, προσβάλλοντας κυρίως τις ηλικίες από 3 μηνών 3 ετών. Η λοίμωξη από ροταϊό σχετίζεται με βαρύτερη κλινική εικόνα, μεγαλύτερες πιθανότητες εισαγωγής σε νοσοκομείο και μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας συγκριτικά με τη γαστρεντερίτιδα από άλλα αίτια 18. Από το 2006-2007 δύο ασφαλή και αποτελεσματικά εμβόλια έναντι του ροταϊού πήραν άδεια κυκλοφορίας στην Ευρωπαϊκή Ένωση και στη χώρα μας. Τα εμβόλια αυτά χορηγούνται από το στόμα, περιέχουν ζώντα εξασθενημένα στελέχη του ιού και παρέχουν προστασία έναντι των συχνότερων οροτύπων ροταϊού που κυκλοφορούν στην Ευρώπη. Η μέχρι τώρα εμπειρία από την ευρεία εφαρμογή του εμβολιασμού έναντι του ροταϊού σε διάφορες χώρες (Ευρωπαϊκές ή μη, ΗΠΑ, Αυστραλία) είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντική. Τα δημοσιευμένα δεδομένα δείχνουν σημαντική μείωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο λόγω γαστρεντερίτιδας (οφειλόμενης σε ροταϊό ή και ανεξαρτήτως αιτίου) σε όλες αυτές τις χώρες, καθώς και έμμεση προστασία παιδιών που δεν είχαν εμβολιαστεί 19. Σε μια σχετικά πρόσφατη μελέτη εκτίμησης του πιθανού κόστους οφέλους από την εφαρμογή καθολικού εμβολιασμού έναντι του ροταϊού στην Ελλάδα, λαμβάνοντας υπόψη και τα κοινωνικά οφέλη από την μείωση της νοσηρότητας, φαίνεται ότι μια τέτοια πολιτική θα ήταν οικονομικά συμφέρουσα 20. Το προηγούμενο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών () δεν περιείχε σύσταση σχετικά με τον εμβολιασμό έναντι του ροταϊού. Στο Πρόγραμμα του, ο εμβολιασμός έναντι του ροταϊού έχει περιληφθεί ως συνιστώμενος και όχι ως υποχρεωτικός. Τα δύο διαθέσιμα εμβόλια στη χώρα μας χορηγούνται σε 3 δόσεις (2, 4, 6 μηνών) και 2 δόσεις (2, 4 μηνών) αντίστοιχα (Πίνακας 7). Eμβόλια ιού ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) H λοίμωξη με ορισμένους τύπους του ιού HPV σχετίζεται με την πρόκληση προκαρκινικών γεννητικών αλλοιώσεων και καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στις γυναίκες ή την ανάπτυξη οξυτενών κονδυλωμάτων και στα δύο φύλα 21, 22. Στη χώρα μας από το 2006-2007 και μετά κυκλοφορούν δύο αποτελεσματικά εμβόλια έναντι της λοίμωξης από τον ιό HPV, από τα οποία το ένα είναι διδύναμο (τύποι 16, 18) και το άλλο τετραδύναμο (τύποι 6, 11, 16, 18). Δεν υπάρχουν διαφορές στις συστάσεις σχετικά με τον εμβολιασμό έναντι του ιού HPV μεταξύ των δύο τελευταίων Εθνικών Προγραμμάτων Εμβολιασμών ( και ): συνιστάται ο εμβολιασμός των κοριτσιών στην αρχή της εφηβείας (11-12 ετών, με μικρότερη δυνατή ηλικία χορήγησης τα 9 έτη) με οποιοδήποτε από τα δύο αυτά εμβόλια. Ο λόγος που αναφερόμαστε εδώ στον εμβολιασμό έναντι του HPV είναι για να τονίσουμε την ανάγκη έναρξης και ολοκλήρωσής του από τους παιδιάτρους και αύξησης της εμβολιαστικής κάλυψης με τα εμβόλια αυτά στον Ελλαδικό χώρο. Όλο και περισσότερες μελέτες, από τις οποίες αρκετές περιλαμβάνουν τη μακροχρόνια παρακολούθηση ατόμων που εμβολιάστηκαν έναντι του HPV, καταδεικνύουν την αποτελεσματικότητα των παραπάνω εμβολίων στην πρόληψη των τύπων καρκίνου που σχετίζονται με λοίμωξη από τον ιό αυτό καθώς και (για το τετραδύναμο εμβόλιο) των οξυτενών κονδυλωμάτων 21-24. Συμπεράσματα Η ανάπτυξη νέων εμβολίων, οι μεταβολές στην επιδημιολογία των λοιμώξεων αλλά και κοι-
282 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 νωνικο-οικονομικές μεταβολές σε εθνικό επίπεδο καθιστούν αναγκαία την περιοδική αναθεώρηση των προγραμμάτων εμβολιασμού σε κάθε χώρα. Στην κατεύθυνση αυτή, το νέο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών του περιέχει επικαιροποιημένες οδηγίες για τα υποχρεωτικά και συνιστώμενα εμβόλια σε παιδιά και εφήβους στη χώρα μας. Οι παιδίατροι αλλά και γιατροί άλλων ειδικοτήτων που ασκούν πρωτοβάθμια περίθαλψη οφείλουν να συνειδητοποιήσουν ότι η στάση τους στο θέμα των εμβολιασμών ξεπερνά τη στενή σχέση γιατρού ασθενούς και αφορά τη δημόσια υγεία. Οι οδηγίες που δίνονται από τις υπεύθυνες υπηρεσίες σε εθνικό επίπεδο βασίζονται σε γνώσεις (επιδημιολογίας, λοιμωξιολογίας, οικονομικών της υγείας) που οι κλινικοί γιατροί στην πλειονότητά τους δεν διαθέτουν. Η συμμόρφωση όλων μας με τις οδηγίες αυτές είναι απαραίτητη όχι μόνο για την επίτευξη των στόχων κάλυψης και προστασίας του πληθυσμού από τα λοιμώδη νοσήματα και τις επιπλοκές τους, αλλά και για την ευρεία αποδοχή από την Ελληνική κοινωνία της αξίας των εμβολιασμών. Βιβλιογραφία 1. CDC. Impact of vaccines universally recommended for children--united States, 1990-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999, 48: 243-8. 2. Lee C, Gong Y, Brok J, Boxall EH, Gluud C. Effect of hepatitis B immunisation in newborn infants of mothers positive for hepatitis B surface antigen: systematic review and meta-analysis. Bmj. 2006, 332: 328-36. 3. Saari TN. Immunization of preterm and low birth weight infants. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Pediatrics. 2003, 112: 193-8. 4. Stein KE. Thymus-independent and thymus-dependent responses to polysaccharide antigens. J Infect Dis. 1992, 165 Suppl 1: S49-52. 5. Arguedas A, Soley C, Abdelnour A. Prevenar experience. Vaccine., 29 Suppl 3: C26-34. 6. Poulakou G, Katsarolis I, Matthaiopoulou I, Tsiodras S, Kanavaki S, Hatzaki D, et al. Nationwide surveillance of Streptococcus pneumoniae in Greece: patterns of resistance and serotype epidemiology. Int J Antimicrob Agents. 2007, 30: 87-92. 7. Hsu HE, Shutt KA, Moore MR, Beall BW, Bennett NM, Craig AS, et al. Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis. N Engl J Med. 2009, 360: 244-56. 8. Lepoutre A, Varon E, Georges S, Gutmann L, Levy-Bruhl D. Impact of infant pneumococcal vaccination on invasive pneumococcal diseases in France, 2001-2006. Euro Surveill., 13. 9. Syriopoulou V, Syrogiannopoulos GA, Koutouzis E, Tsolia M, Daikos GL, Georgakopoulou T, et al. Serotype distribution and antimicrobial susceptibilities of S. pneumoniae following introduction of pneumococcal conjugate vaccines in Greece. 29th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases June 7-11, ; The Hague, The Netherlands. 10. Rodgers GL, Klugman KP. The future of pneumococcal disease prevention. Vaccine., 29 Suppl 3: C43-8. 11. Yogev R, Tan T. Meningococcal disease: the advances and challenges of meningococcal disease prevention. Hum Vaccin., 7: 828-37. 12. Cramer JP, Wilder-Smith A. Meningococcal disease in travelers: update on vaccine options. Curr Opin Infect Dis. 2012, 25: 507-17. 13. Gossger N, Snape MD, Yu LM, Finn A, Bona G, Esposito S, et al. Immunogenicity and tolerability of recombinant serogroup B meningococcal vaccine administered with or without routine infant vaccinations according to different immunization schedules: a randomized controlled trial. JΑΜΑ. 2012, 307: 573-82. 14. Schuster V, Otto W, Maurer L, Tcherepnine P, Pfletschinger U, Kindler K, et al. Immunogenicity and safety assessments after one and two doses of a refrigeratorstable tetravalent measles-mumps-rubella-varicella vaccine in healthy children during the second year of life. Pediatr Infect Dis J., 27: 724-30. 15. Ottenhoff TH, Kaufmann SH. Vaccines against tuberculosis: where are we and where do we need to go? PLoS Pathog. 2012, 8: e1002607. 16. Syridou G, Mavrikou M, Amanatidou V, Spyridis N, Prasad P, Papaventsis D, et al. Trends in the epidemiology of childhood tuberculosis in Greece. Int J Tuberc Lung Dis. 2012, 16: 749-55. 17. Cruz AT, Starke JR. Clinical manifestations of tuberculosis in children. Paediatr Respir Rev. 2007, 8: 107-17. 18. Koukou D, Grivea I, Roma E, Tsioni H, Trimis G, Galanakis E, et al. Frequency, clinical characteristics, and genotype distribution of rotavirus gastroenteritis in Greece (2007-). J Med Virol., 83: 165-9. 19. Patel MM, Steele D, Gentsch JR, Wecker J, Glass RI, Parashar UD. Real-world impact of rotavirus vaccination. Pediatr Infect Dis J., 30: S1-5. 20. Syriopoulou V, Kafetzis D, Theodoridou M, Syrogiannopoulos GA, Mantagos S, Trimis G, et al. Evaluation of potential medical and economic benefits of universal rotavirus vaccination in Greece. Acta Paediatr., 100: 732-9. 21. Widdice LE. Human papillomavirus disease in adolescents: management and prevention. Adolesc Med State Art Rev. 2012, 23: 192-206, xii-xiii. 22. Pandhi D, Sonthalia S. Human papilloma virus vaccines: Current scenario. Indian J Sex Transm Dis., 32: 75-85.
Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 283 23. Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM, Jaisamrarn U, Garland SM, Castellsague X, et al. Overall efficacy of HPV- 16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year endof-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol. 2012, 13: 89-99. 24. Etter DJ, Zimet GD, Rickert VI. Human papillomavirus vaccine in adolescent women: a 2012 update. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012 Jul 8 [Epub ahead of print]. Αλληλογραφία Χ. Ανταχόπουλος Γ' Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Κωνσταντινουπόλεως 49 546 42 Θεσσαλονίκη Τηλ: 2310-892446 Fax: 2310-992981 e-mail: antachop@med.auth.gr Corresponding author C. Antachopoulos 3 rd Dept of Pediatrics, Aristotle University Hippokration Hospital 49 Konstantinoupoleos Str 546 42 Thessaloniki, Greece Phone: +30 2310-892446 Fax: +30 2310-992981 e-mail: antachop@med.auth.gr