Αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός στον ασθενή με σακχαρώδη διαβήτη

Transcript

1 Αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός στον ασθενή με σακχαρώδη διαβήτη Γιάννης Π. Κιουμής Μονάδα Αναπνευστικών Λοιμώξεων και Κυστικής Ίνωσης Ενηλίκων Πνευμονολογική Κλινική ΑΠΘ, Γ. Ν. Θ. «Γ. Παπανικολάου»

2 Η παθοφυσιολογία των λοιμώξεων που σχετίζονται με τον σακχαρώδη διαβήτη

3 Παράγοντες που σχετίζονται αυξημένο κίνδυνο αναπνευστικών λοιμώξεων στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Φτωχή αντισωματική απάντηση Διαταραχές της κυτταρικής ανοσίας Μειωμένος λόγος CD4/CD8 λεμφοκυττάρων - μεταβολές στη λειτουργία των φυσικών κυττάρων-φονέων - μειωμένη βλαστογένεση των λεμφοκυττάρων - ελαττωματική λειτουργία της IL-2 - μειωμένη φαγοκυτταρική λειτουργία των μονοκυττάρων Ελαττωματική λειτουργία των λευκοκυττάρων Άρα: Προδιάθεση για μικροβιακό αποικισμό και πνευμονία

4 H επίδραση του σακχαρώδη διαβήτη στην πνευμονική λειτουργία Pitocco D, et al. Rev Diabet Stud 2012 A significant time-related effect of lung injury caused by diabetes has been detected in several longitudinal studies, showing an accelerated decline in lung function in patients with diabetes

5 Μείζονες λοιμώξεις που σχετίζονται με τον σακχαρώδη διαβήτη

6 Οι σημαντικότερες πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις Πνευμονιοκοκκική νόσος Μη διεισδυτική Διεισδυτική (IPD) Βακτηριαιμία βακτηριαιμική πνευμονία Μηνιγγίτιδα Πνευμονία Οξεία μέση ωτίτιδα Παραρινοκολπίτιδα

7 Τα συχνότερα παθογόνα της πνευμονίας της κοινότητας (CAPNETZ, 2010)

8 Η επίπτωση της νοσηρότητας και θνητότητας των IPD ανά ηλικιακή ομάδα

9 Ο κίνδυνος εμφάνισης σοβαρής πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης στα ηλικιωμένα άτομα Ηλικία: μπλε στήλες 65-79, κόκκινες στήλες >80 Jackson LA, Janoff EN. Clin Infect Dis 2008

10 H ετήσια διακύμανση της συχνότητας εμφάνισης IPD European Centre for Disease Prevention and Control: Surveillance of invasive pneumococcal disease in Europe, 2010

11 ΝΔ Clinical Infectious Diseases 2010; 50:175 83

12 Arch Intern Med. 2010;170(8): valent PCV vaccine

13 H πνευμονιοκοκκική νόσος στον διαβητικό ασθενή Torres A, et al. Thorax 2015 Οι ασθενείς με διαβήτη υπόκεινται σε αυξημένο κίνδυνο για CAP (1.4) και IPD ( ) O κίνδυνος αυτός έχει μειωθεί ελάχιστα μεταξύ (UK data) Όμως, πρόσφατα στοιχεία δείχνουν μείωση του κινδύνου για τις ηλικίες <60 ετών στην περίοδο που ταυτίζεται χρονικά με την εισαγωγή του συζευγμένου εμβολίου στα παιδιά (2006) Ο διαβήτης επηρεάζει σημαντικά τη συχνότητα πνευμονιοκοκκικής νόσου τις ηλικίες <64 ετών (και ιδίως <40 ετών) ή όσους δεν έχουν άλλες συνοσηρότητες Στοιχεία από τη Δανία εμφανίζουν τους διαβητικούς <40 ετών να υπόκεινται σε 3πλάσιο κίνδυνο νοσηλείας για πνευμονία Η μεγάλη χρονική διάρκεια του διαβήτη και ο κακός γλυκαιμικός έλεγχος αυξάνουν τον κίνδυνο

14 Σακχαρώδης διαβήτης και πνευμονία Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη εμφανίζουν 3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου από επιπλοκές που σχετίζονται με την πνευμονία Αkbar DH, et al. Acta Diabetol 2001 Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 έχουν 4,4 φορές και 1,2 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο νοσηλείας εξ αιτίας πνευμονίας, αντίστοιχα Τα άτομα που έχουν HbA1c 9% υπόκεινται σε 60% μεγαλύτερο κίνδυνο νοσηλείας εξ αιτίας πνευμονίας Ακόμη και όσοι έχουν HbA1c < 7% έχουν 22% αυξημένο κίνδυνο Kornum JB, et al. Diabetes Care 2008

15 Ο κίνδυνος νοσηλείας εξ αιτίας IPD σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Kornum JB et al. Diabetes Care. 2008

16 Clinical and Vaccine Immunology 2012; 19(9):

17 Σακχαρώδης διαβήτης και IPD O διαβήτης τείνει να λάβει διαστάσεις επιδημίας (στοιχεία ΗΠΑ) Narayan KM, et al. Diabetes Care 2000 O διαβήτης αποτελεί παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας που με τη σειρά της είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για IPD Nuorti JP, et al. N Engl J Med 2000 Watt JP, et al. Am J Epidemiol 2007 H κακή κοινωνική και οικονομική κατάσταση αυξάνουν τη συχνότητα της IPD Burton DC, et al. Am J Public Health 2010 Μεταξύ των ενηλίκων ετών που διαμένουν στην κοινότητα, ο διαβήτης αποτελεί μια από τις 3 ισοδύναμα συχνότερες ενδείξεις για αντιπνευμονιοκοκκικό εμβολιασμό Στην ηλικιακή ομάδα και >65 ετών είναι η πρώτη και τρίτη συχνότερη ένδειξη αντίστοιχα Muhammad RD, et al. Clin Infect Dis 2013

18 Πνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός στους σακχαροδιαβητικούς ασθενείς Ο εμβολιασμός με PCV και PPV μπορεί να ξεκινήσει από την ηλικία των 6 εβδομάδων και 2 ετών αντίστοιχα

19 Clinical Infectious Diseases 2013;56(5):e59 67

20 Continued increases in the incidence of diabetes suggest that the absolute numbers of affected persons and those with poor control of risk factors continue to grow...and almost half of U.S. adults with diabetes did not meet the recommended goals for diabetes care Ali MK, et al. N Engl J Med 2013

21 H ύπαρξη «προσωπικού» ή «οικογενειακού γιατρού» δεν φαίνεται να βελτιώνει τα ποσοστά αντιπνευμονιοκοκκικού εμβολιασμού στους σακχαροδιαβητικούς ασθενείς Hueston WJ. J Am Board Fam Med 2010

22 Τα ποσοστά αντιπνευμονιοκοκκικού εμβολιασμού ενηλίκων ανά υποκείμενη νόσο στις ΗΠΑ (Δεκέμβριος 2006) Jackson LA, et al. BMC Infectious Diseases 2009 Στόχοι Healthy People 2010

23 PPV vs. PCV: Ομοιότητες και διαφορές Pitsiou GG, Kioumis IP. Resp Med 2011 PPV Περιέχει πολυσακχαρίδες της κάψας του πνευμονιοκόκκου Ενεργοποιεί τα Β-κύτταρα Δεν ενεργοποιεί τα Τ-κύτταρα και άρα δεν προκαλεί ανοσοποίηση των παιδιών < 2 ετών Δεν προκαλεί ανοσιακή μνήμη και αναμνηστική ενίσχυση της ανοσίας Δεν προκαλεί ανοσοποίηση των βλεννογόνων Καλύπτει περισσότερους ορότυπους από το PCV Προκαλεί την παραγωγή ειδικών για κάθε ορότυπο αντισωμάτων Είναι ασφαλές PCV Περιέχει πολυσακχαρίδες που έχουν συνδεθεί με μη-τοξική παραλλαγή της διφθεριτικής τοξίνης (CRM197) Ενεργοποιεί τα Β- και Τ-κύτταρα Είναι έντονα ανοσοδιεγερτικό σε βρέφη, παιδιά και ενήλικες Προκαλεί ισχυρή ανοσιακή διέγερση και αναμνηστική ενίσχυση της ανοσίας Προκαλεί ανοσοποίηση των βλεννογόνων Προκαλεί έμμεση προστασία των μη εμβολιασμένων ατόμων Ακριβότερο από το PPV Είναι ασφαλές

24 Η κάλυψη και η αποτελεσματικότητα του PPV23 εμβολίου στα ηλικιωμένα άτομα CDC, Sep Shapiro ED, et al. N Engl J Med, 1991 Η κάλυψη των ηλικιωμένων ασθενών με το πολυσακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο στις ΗΠΑ κατά τα έτη Η αποτελεσματικότητα του πνευμονιοκοκκικού εμβολίου ανάλογα με την ηλικία των ασθενών. Σε κάθε ηλικιακή ομάδα τα 3 σημεία αντιστοιχούν στην αποτελεσματικότητα σε <3, 3-5 και >5 έτη

25 To πρόβλημα της μειωμένης απαντητικότητας της 2ης δόσης του 23-δύναμου πνευμονιοκοκκικού εμβολίου Torling J, et al. Vaccine, 2003

26 Ο εμβολιασμός έναντι του πνευμονιοκόκκου μειώνει τη θνητότητα, τις επιπλοκές και τη διάρκεια νοσηλείας των ασθενών με CAP Μια μελέτη σε διαδοχικούς ασθενείς Fisman DN, et al. Clin Infect Dis 2006 Ενδονοσοκομειακή επιβίωση των ασθενών με CAP. Η συμπαγής γραμμή παριστά τα εμβολιασμένα άτομα, η διακεκομμένη τα άτομα με άγνωστο εμβολιασμό και η στικτή τα μηεμβολιασμένα άτομα. Η αδρή θνητότητα των εμβολιασμένων και μη ασθενών με CAP μετά από κατάταξη σύμφωνα με την PORT. Εκτός της κλάσης Ι, διαπιστώνεται στατιστικά σημαντική διαφορά

27 Η αποτελεσματικότητα του PPV στους ηλικιωμένους Jackson LA, et al. N Engl J Med 2003 Αναδρομική μελέτη σε ομάδα ασθενών >65 ετών από ασφαλιστικό φορέα των ΗΠΑ σε περίοδο 3 ετών Στόχος της μελέτης η καταγραφή των περιστατικών που: 1. νοσηλεύθηκαν με πνευμονία 2. η πνευμονία αντιμετωπίσθηκε εξωνοσοκομειακά 3. εμφάνισαν πνευμονιοκοκκική μικροβιαιμία 1428 νοσηλείες με πνευμονία, 3061 πνευμονίες με εξωνοσοκομειακή αντιμετώπιση, 61 μικροβιαιμίες Συμπεράσματα Τα εμβολιασμένα άτομα εμφάνισαν σημαντικά μικρότερο κίνδυνο μικροβιαιμίας Δεν μεταβλήθηκε ο κίνδυνος για πνευμονία, ανεξάρτητα από το επίπεδο αντιμετώπισης

28 H αποτελεσματικότητα του PPV23 στους ενήλικες Μια μετα-ανάλυση με ολοκληρωτικά αρνητικά αποτελέσματα (22 μελέτες, άτομα) Huss A, et al. CMAJ, 2009

29 Η επίδραση της ποιότητας των μελετών στην εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του PPV23 Οι καφέ κουκκίδες εμφανίζουν τις ποιοτικά καλύτερες μελέτες Huss A, et al. CMAJ, 2009

30 Η προφυλακτική δράση του αντιγριπικού και του αντιπνευμονιοκοκκικού εμβολίου (PPV23) στους ηλικιωμένους είναι αθροιστική Mahamat A, et al. Hum Vaccin Immunother 2013 Μελέτη σε άτομα >65 ετών στη Γαλλία Παρακολούθηση 1 έτους Η θνητότητα ήταν: - 17,9% για όσους έλαβαν τα δύο εμβόλια - 20,8% για όσους έλαβαν μόνο το αντιγριπικό εμβόλιο - 22,5% για όσους έλαβαν μόνο το αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο - 24,7% για όσους δεν εμβολιάσθηκαν Δηλαδή, ο διπλός εμβολιασμός μείωσε τη θνητότητα κατά 27%, και ο αντιγριπικός εμβολιασμός κατά 16% Ο αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός (μόνο) δεν είχε στατιστικά σημαντική επίδραση

31 Despite the implementation of PPV23 in older adults no significant changes in the incidence of IPD, serotype distribution and penicillin resistance were observed during the 1990s in Spain Fenoll A, et al. J Clin Microbiol Linares J, et al. Clin Microbiol Infect 2010 Patients admitted to hospital with diabetes mellitus remain at increased risk of pneumococcal infection despite a national immunization policy. Possible explanations for the elevated risk include low vaccine uptake or low effectiveness of available vaccine Seminoq OO, Goldacre MJ. Diabet Med 2013

32 Η επίδραση του παιδιατρικού εμβολιασμού με το PCV7 στις ΗΠΑ Klugman P. Phil Trans R Soc B, 2011 Παιδιά Ενήλικες Κουκίδες: κόκκινες = στελέχη του PCV7, μπλε = εκτός PCV7, πράσινες = 19Α

33

34 BMC Infectious Diseases 2011, 11:239

35 PCV13 vs. PPSV23 in naive subjects aged years of age: OPA GMT after dose 1

36 PCV13 vs. PPSV23 in PPSV23-exposed subjects 70 years of age OPA GMT ratio (1 month after first dose)

37 Respiratory Medicine (2011) 105, To PPV εμφανίζει καλή σχέση κόστους αποτελεσματικότητας στους ηλικιωμένους ασθενείς, αν και ενδεχομένως καλύπτει σχετικά ικανοποιητικά μόνο τις περιπτώσεις διηθητικής νόσου Η προστασία των ασθενών υψηλού κινδύνου (π.χ. ανοσοκατασταλμένοι, υπέργηροι) από το PPV23 δεν είναι πλήρης, επειδή προκαλεί μικρότερη ανοσοδιέγερση Το PPV δεν φαίνεται να είναι αρκετά αποτελεσματικό στην πρόληψη της πνευμονίας και είναι αμφίβολο αν τροποποιεί την κλινική της διαδρομή Το φαινόμενο της αντικατάστασης των οροτύπων του S. pneumoniae που καλύπτονται από το εμβόλιο με άλλους που είναι ακάλυπτοι (serotype replacement), πρέπει να αξιολογηθεί με προσοχή για τις πιθανές κλινικές του συνέπειες To PCV αποδείχθηκε πολύ αποτελεσματικό στα παιδιά, ασκώντας έμμεση προφυλακτική δράση στους ενήλικες (herd immunity). Υπάρχουν ενδείξεις ανάλογης αποτελεσματικότητας και στους ενήλικες, όμως χρειάζονται περισσότερες κλινικές αποδείξεις

38 Among older adults, PCV13 was effective in preventing vaccine-type pneumococcal, bacteremic, and non-bacteremic community-acquired pneumonia and vaccine-type invasive pneumococcal disease but not in preventing communityacquired pneumonia from any cause

39 Πως πρέπει να χορηγείται το εμβόλιο κατά του πνευμονιοκόκκου; Στους ενήλικες, το συζευγμένο εμβόλιο χορηγείται εφ άπαξ Το πολυσακχαριδικό εμβόλιο μπορεί να χορηγηθεί σε άτομα άνω των 65 αλλά θα πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 5 χρόνια Αν το άτομο είναι ηλικίας >65 ετών ή μικρότερο αλλά με αυξημένο κίνδυνο για λοίμωξη από πνευμονιόκοκκο, τότε: - Πρώτα χορηγείται το συζευγμένο και μετά από 2 μήνες το πολυσακχαριδικό. Το πολυσακχαριδικό εμβόλιο επαναλαμβάνεται κάθε 5 χρόνια - Αν έχει ήδη εμβολιασθεί με το πολυσακχαριδικό, τότε θα λάβει το συζευγμένο μετά από τουλάχιστον 1 έτος

40 Η παραγωγή λειτουργικών αντισωμάτων κατά του πνευμονιοκόκκου μετά από διαδοχικό αντιγριπικό και αντιπνευμονιοκοκκικό εμβολιασμό (PCV13) στους ηλικιωμένους Schwartz TF, Schmoele-Thoma B. Vaccine 2013 Τυχαιοποιημένη, διπλά-τυφλή μελέτη σε άτομα >65 ετών που δεν είχαν δεχθεί ποτέ αντιπνευμονιοκοκκικό εμβολιασμό Το PCV13 χορηγήθηκε 1 μήνα μετά το TIV Ανίχνευση αντισωμάτων 1 μήνα μετά τον εμβολιασμό Ο τίτλος των αντιπνευμονιοκοκκικών αντισωμάτων ήταν πάντα μικρότερος μετά τον διπλό εμβολιασμό σε σύγκριση από τον εμβολιασμό μόνο με PCV13 Όμως, η λειτουργική τους απάντηση (ΟΡΑ) ήταν περίπου η ίδια για όλους τους ορότυπους και στις δύο ομάδες

41