1 η Ενότητα: Λιπίδια. Ποιοι υπερλιπιδαιμικοί δεν πρέπει να πάρουν στατίνη;

1 η Ενότητα: Λιπίδια Ποιοι υπερλιπιδαιμικοί δεν πρέπει να πάρουν στατίνη; Σταμάτης Μακρυγιάννης, Καρδιολόγος, Επιμελητής Α Καρδιολογικής Κλινικής ΔΘΚΑ «ΥΓΕΙΑ»

Επίδραση των διάφορων υπολιπιδαιμικών παραγόντων στο λιπιδαιμικό προφίλ N Engl J Med 1999;341:498

Υπερλιπιδαιμία Για κάθε 40 mg/dl μείωση της LDL-C παρατηρείται αντίστοιχη μείωση κατά 22% της καρδιαγγειακής θνητότητας και νοσηρότητας Lancet 2012;380(9841):581-590

Υπερλιπιδαιμία Lancet 2012;380(9841):581-590

1. Υπερλιπιδαιμικοί που μπορούν να δεχθούν μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις Δεν ανήκουν σε αυτή την κατηγορία ασθενείς με γνωστή στεφανιαία νόσο σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ διαβήτη τύπου Ι με μικροαλβουμινουρία χρόνια νεφρική ανεπάρκεια πολλούς παράγοντες κινδύνου που χρήζουν άμεσης επιθετικής ρύθμισης όλων των παραγόντων οι υπόλοιποι προτείνεται να αξιολογούνται ως προς το συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias Eur Heart J 2011;32:1769 1818

1. Υπερλιπιδαιμικοί που μπορούν να δεχθούν μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις Οι ασθενείς με μικρό (<1%) ή μέτριο (1-5%) 10ετή κίνδυνο μπορούν να δεχθούν υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση και να προχωρήσουν στη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής μόνο εφόσον η πρώτη δεν έχει επαρκή αποτελέσματα. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias Eur Heart J 2011;32:1769 1818

1. Υπερλιπιδαιμικοί που μπορούν να δεχθούν μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις

1. Υπερλιπιδαιμικοί που μπορούν να δεχθούν μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias Eur Heart J 2011;32:1769 1818

1. Υπερλιπιδαιμικοί που μπορούν να δεχθούν μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις

1. Υπερλιπιδαιμικοί που μπορούν να δεχθούν μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias Eur Heart J 2011;32:1769 1818

Περιστατικό 60χρονη γυναίκα με Ολική χοληστερόλη 240mg/dl και HDL-C 55mg/dl Υπέρταση με ΣΑΠ 155mmHg ΣΔ (-), κάπνισμα (-)

Περιστατικό 60χρονη γυναίκα με Ολική χοληστερόλη 240mg/dl και HDL-C 55mg/dl Υπέρταση με ΣΑΠ 155mmHg ΣΔ (-), κάπνισμα (-) Υπολογιζόμενος 10ετής Καρδιαγγειακός κίνδυνος 2%

Περιστατικό 60χρονη γυναίκα με Ολική χοληστερόλη 240mg/dl και HDL-C 55mg/dl Υπέρταση με ΣΑΠ 155mmHg ΣΔ (-), κάπνισμα (-) 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults Circulation.2014; 129: S1-S45

2. Αναζήτηση ασθενών με πιθανή δευτερογενή υπερλιπιδιαμία Αίτια Υποθυρεοειδισμός Κύηση Νεφρωσικό σύνδρομο Σύνδρομο Cushing Νευρογενής ανορεξία Χορήγηση ανοσοκατασταλτικών παραγόντων Χορήγηση κορτικοειδών

TOCMJ 2011;5:76-84 2. Αναζήτηση ασθενών με πιθανή δευτερογενή υπερλιπιδιαμία Υποθυρεοειδισμός Υψηλή επίπτωση στο γενικό πληθυσμό και στην ήπια μορφή του μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα χοληστερόλης αποκαθίστανται με τη ρύθμιση της θυρεοειδικής λειτουργίας Η μη ανίχνευση του υποθυρεοειδισμού αποτελεί «διπλό» λάθος Clin Endocrinol 1996; 44:643.

3. Υπερλιπιδαιμικοί με αντενδείξεις στη χορήγηση Ασθενείς Με γνωστή κατάχρηση αλκοόλ Κατά την κύηση και γαλουχία Με γνωστή αλλεργία Πάσχοντες από οξεία και χρόνια ηπατική νόσο * η χορήγηση στατινών αποφεύγεται και επανεκτιμάται μετά από ενδεχόμενη παρέλευση της αντίστοιχης κλινικής κατάστασης * Η λιπώδης διήθηση δεν αποτελεί αντένδειξη ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias Eur Heart J 2011;32:1769 1818

3. Υπερλιπιδαιμικοί με αντενδείξεις στη χορήγηση Η λιπώδης διήθηση αποτελεί τη συχνότερη ηπατική διαταραχή παγκοσμίως Αφορά σε διήθηση >5% των ηπατοκυττάρων Θεωρείται ότι συνδέεται με αυξημένο αθηροθρομβωτικό κίνδυνο Φαίνεται ότι μπορεί να βελτιωθεί με τη χρήση στατινών Curr Atheroscler Rep 2013;15:305

3. Υπερλιπιδαιμικοί με αντενδείξεις στη χορήγηση Curr Atheroscler Rep 2013;15:305

4. Δυσανεξία στη χορήγηση Αίτια διακοπής στατίνης Μέτρια-έντονη μυαλγία Αύξηση της CPK > 5x ανώτερη τιμή αναφοράς Αύξηση ηπατικών ενζύμων (ALT) > 3x ανώτερη τιμή αναφοράς ESC/EAS Guidelines for the managementof dyslipidaemias Eur Heart J 2011;32:1769 1818

4. Δυσανεξία στη χορήγηση Κατάσταση Επίπτωση Ορισμός Μυαλγία 5-7/100 άτομα Πόνος στους μυς ή αδυναμία χωρίς αύξηση της CK Μυοσίτιδα 1-10/1.000 άτομα Συμπτώματα από τους μυς με αύξηση CK Ραβδομυόλυση 1-2/10.000 άτομα Συμπτώματα από τους μυς με σημαντική αύξηση CK (τυπικά >10 ULN), αύξηση Cr και μυοσφαιρινουρία Αυξημένη πιθανότητα σε : ηλικιωμένα άτομα, γυναίκες, επί ηπατικής και νεφρικής βλάβης, υποθυρεοειδισμού, χρήσης αλκοόλ, πρόσφατου τραύματος ή χειρουργείου και σε άτομα που εκτελούν βαριά χειρονακτική εργασία. Προσοχή σε συγχορηγούμενα φάρμακα και χυμό γκρέιπφρουτ (!) Επί εμφάνισης: διακοπή σ, έλεγχος νεφρικής λειτουργίας, CK ανά 2μηνο Υποχώρηση μετά τη διακοπή (επί μη υποχώρησης αναζήτηση και άλλων πιθανών αιτίων) Circulation. 2002; 106: 1024-1028, Eur Heart J 2011;32:1769 1818

4. Δυσανεξία στη χορήγηση Χρόνος εμφάνισης μυϊκών συμπτωμάτων από την έναρξη στατίνης Χρόνος εμφάνισης από μερικές ημέρες μέχρι 2 έτη μετά την έναρξη Cardiovascular Drugs Ther 2005; 19: 403

4. Δυσανεξία στη χορήγηση

4. Δυσανεξία στη χορήγηση Γενικά πρόκειται για αναστρέψιμες δοσοεξαρτώμενες διαταραχές που τις περισσότερες φορές δεν απαιτούν διακοπή Αύξηση των ηπατικών παρατηρείται σε 0.5-2.5% Εμφανίζεται συχνότερα εντός του 1 ου τριμήνου Η μη αναστρέψιμη ηπατική βλάβη είναι εξαιρετικά σπάνια και δεν μπορεί να προβλεφθεί από τον έλεγχο ρουτίνας An assessment of statin safety by hepatologists Am J Cardiol 2006;97:77C-81C ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias Eur Heart J 2011;32:1769 1818

4. Δυσανεξία στη χορήγηση μετά από δίμηνη διακοπή και αποκατάσταση των ηπατικών δοκιμασιών μπορεί να επιχειρηθεί επανέναρξη θεραπείας με άλλη στατίνη Αν αυξηθούν ξανά οριστική διακοπή στατινών και χρήση άλλης κατηγορίας Εναλλακτικά χρήση εζετιμίμπης και επί μη ικανοποιητικού αποτελέσματος προσθήκη κολεσεβελάμης ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias Eur Heart J 2011;32:1769 1818

4. Δυσανεξία στη χορήγηση Μεταξύ των σπάνιων παρενεργειών των στατινών είναι και η εμφάνιση Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου ΙΙ Ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ

5. Ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα με σημαντική αλληλεπίδραση Κυριότερα φάρμακα με γνωστή αλληλεπίδραση Αμιωδαρόνη, διλτιαζέμη, βεραπαμίλη Αντιβιοτικά κυρίως ερυθρομυκίνη και κλαριθρομυκίνη Αντιμυκητιασικά Αναστολείς των πρωτεασών του HIV Κυκλοσπορίνη Ασενοκουμαρόλη

Εργαστηριακός έλεγχος πριν και μετά την έναρξη στατινών

Εργαστηριακός έλεγχος πριν και μετά την έναρξη στατινών Αρχικός εργαστηριακός έλεγχος: Λιπιδαιμικό προφίλ (τουλάχιστον 2 μετρήσεις με διαφορά 1-12 εβδομάδων, στις περιπτώσεις που δεν επιβάλλεται άμεση έναρξη υπολιπιδαιμικών) Ηπατικά ένζυμα (ALT) CK TSH (και ότι χρειάζεται για να τεκμηριωθεί άλλη υποψία 2γενούς TC) Επανέλεγχος: Λιπιδίων μετά 8±4 εβδομάδες μετά από την έναρξη/μεταβολή κατόπιν ετησίως Ηπατικών μετά 8 εβδομάδες και κατόπιν ετησίως αν <3x ULN CK δεν είναι απαραίτητος αν δεν συνυπάρχει μυαλγία

Συνοψίζοντας. Δεν πρέπει όλοι οι υπερλιπιδαιμικοί να λάβουν απαραίτητα στατίνες Η αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας πρέπει να γίνεται πάντα σε συνάρτηση με το συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο Η υγιεινοδιαιτιτική παρέμβαση πρέπει να συνυπάρχει με τη φαρμακευτική ή και να προηγείται αυτής Σε μικτές διαταραχές που προεξάρχει η υπερtgl μπορεί να προτιμηθούν οι φιμπράτες αν επιτυγχάνονται οι στόχοι του ΚΑ κινδύνου Προσοχή στη δευτερογενή υπερλιπιδαιμία και ειδικά στην περίπτωση του υποθυρεοειδισμού

Συνοψίζοντας. Αποκλεισμός ενδεχομένου κατάχρησης αλκοόλ, κύησης, γαλουχίας, οξείας και χρόνιας ηπατικής νόσου Αρχικός έλεγχος CK, ALT Μη έναρξη /διακοπή επί CK >5x UNL, ALT>3x UNL, μέτριας έντασης μυαλγίες Προσοχή στις αλληλεπιδράσεις Γενικά καλή ανοχή. Σπάνιες, δοσοεξαρτώμενες και αναστρέψιμες οι παρενέργειες Άτομα κίνδυνο ΣΔ τύπου ΙΙ ; Ηλικιωμένοι ;

Ευχαριστώ για την προσοχή σας!