Παρουσίαση περιστατικού θάλαμος 218-Νοέμβριος 2012 Τάσιος Κωνσταντίνος Ειδικευόμενος Β Πρ.Παθολογικής Γ.Ν.Θ.Ιπποκράτειο
Νεαρός ασθενής 17 ετών Αιτία εισαγωγής:άλγος υπερηβικό και ΔΕ λαγονίου βόθρου-εμπύρετο από 10ημέρου
Έναρξη συμπτωματολογίας από μηνός Σωματική άσκηση-βάδιση μικρής χιλιομετρικής απόστασης άλγος ΔΕ γαστροκνημίας ύφεση με κατάκλιση Μετά από 1 εβδομάδα επανάληψη άσκησης (βάδιση 2χμ. με άρση βάρους 30 kg) επανεμφάνιση συμπτωματολογίας,έντονο άλγος και στο ΔΕ μηρό,καταβολή
Έναρξη συμπτωματολογίας από μηνός Επισκέφθηκε ιδιώτη ορθοπαιδικό MRI ΔΕ γόνατος:θλάση στην κατάφυση ΔΕ γαστροκνημίου μυός και πιθανότητα αργής ροής ιγνυακής φλέβας Φαρμακευτική αγωγή με ΜΣΑΦ για 10 ημέρες (Voltaren)
10 ημέρες προ εισαγωγής Πυρετική κίνηση μέχρι 38 C,χωρίς ρίγος,κάθε μέρα,κακουχία Σταδιακή υποχώρηση άλγους από ΔΕ κάτω άκρο και εντόπιση πλέον στην κοιλιακή χώρα(υπερηβικά,δε λαγόνιο βόθρο,ήπιες ενοχλήσεις στην οσφύ) Οίδημα και αίσθημα τάσης ΔΕ μηρού
Κατά την εισαγωγή Αιμοδυναμικά σταθερός,s1,s2 ευκρινείς,ρυθμικοί χωρίς φύσημα Αναπνευστικό ψιθύρισμα χώρις ευρήματα Κοιλιά: ήχοι υπαρκτοί,μη ψηλαφητό ήπαρ,σπλήνας,ευαισθησία στην εν τω βάθει ψηλάφηση ΔΛΒ και υπερηβικώς Giordano(-) άμφω,περιφερικές σφύξεις(+) Οιδηματώδης και θερμός ΔΕ μηρός(3 εκ. πάνω από γόνατο 48εκ. μήκος περιμέτρου 45 εκ. περίμετρος ΑΡ μηρού)-ψηλαφητές μηριαία,οπ.κνημιαία,ραχιαία αρτ.
Αγγειοχειρουργική εκτίμηση στα ΤΕΠ Απουσία κλ.εικόνας φλεβοθρόμβωσης Σύσταση για triplex φλεβών Απουσία αιματώματος
Άμεσα με την εισαγωγή CTAKKO: Θρόμβωση κάτω κοίλης φλ.(κατώτερο τμήμα),κοινών λαγονίων,έξω λαγονίων και κλάδων έσω λαγονίων-μηριαίας ΔΕ Παρουσία ιστού στο χώρο αορτής-κάτω κοίλης(οπισθοπεριτοναι κή ίνωση)
Eργαστηριακά WBC 10670 RBC 4130 Ht 30,6 PLTs 196000 ευρήματα εισαγωγής NEU 75 Hb 10,2 MCV 78,5 MCH 26,1 MCHC 33,1 INR 1,18 PT 14,2 LDH 245 CPK35 ΔΕΚ 0,5 APTT 52,3 BIL 0,5 D-dimers 7161 DBIL 0,13 Ινωδογόνο 743
Eργαστηριακά ευρήματα εισαγωγής Υψηλοί δείκτες φλεγμονής ΤΚΕ:106 CRP:168 Νεφρική και ηπατική λειτουργία φυσιολογική Γεν.ούρων χωρίς ευρήματα Α/α θώρακος:κ.φ.
3ωρη θερμομέτρηση-καλλιέργειες αίματος,ούρων Εμπειρική αντιβιοτική αγωγή με σιπροφλοξασίνη Άμεσα αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνη(ιvor max 10000) μετά και από νέα αγγειοχειρουργική εκτίμηση Γαστροπροστασία
Παθολογικά ευρήματα Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση Οπισθοπεριτονα κή ίνωση; Αναιμία υπόχρωμη μικροκυτταρική Υψηλοί δείκτες φλεγμονής Πυρετική κίνηση-κακουχία-κοιλιακό άλγος
Πορεία ασθενούς- 4η ημέρα νοσηλείας διενέργεια MRI κάτω κοιλίας-οπισθοπεριτοναι κού χώρου,mra κοιλίας Θρόμβωση μηριαίας φλέβας ΔΕ,κοινής λαγονίου,έξω-έσω λαγονίου φλ. ΔΕ και κάτω κοίλης μέχρι 4,75 εκ. από διχασμό της Θρόμβωση ΑΡ κοινής λαγονίου φλέβας Έντονο παράπλευρο δίκτυο στην ελλάσονα πύελο
Πορεία ασθενούς- 4η ημέρα νοσηλείας διενέργεια MRI κάτω κοιλίας-οπισθοπεριτοναι κού χώρου,mra κοιλίας Πάχυνση τοιχωμάτων των θρομβωμένων φλεβικών κλάδων με έντονο εμπλουτισμό τους Εμπλουτισμός ιστών του κατώτερου τμήματος αορτής Αορτή,κοινές λαγόνιες,έσω-έξω λαγόνιες,κοινές μηριαίες,εν τω βάθει και επιπολής μηριαίες αρτηρίες άμφω χωρίς εικόνα θρόμβωσης
Πορεία νόσου Μέχρι και 5η ημέρα νοσηλείας παρουσιάζει πυρετική κίνηση μέχρι 38 C και άλγος κοιλιακό-οσφυικό που υφίεται με αναλγητικά Καλλιέργειες αίματος-ούρων αρνητικές Σταθερά αυξημένους δείκτες φλεγμονής(τκε 101,CRP 117)
Πορεία νόσου-έλεγχος θρομβοφιλίας Θετικό αντιπηκτικό του λύκου Πιθανή μετάλλαξη V Leiden(Ο Factor V Leiden είναι μια συγκεκριμένη μετάλλαξη του γονιδίου Factor V, και σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης. Ο Factor V Leiden αντιστέκεται στην απενεργοποίηση από την ενεργοποιημένη πρωτείνη C. Κατα συνέπεια ο Factor V παραμένει στην κυκλοφορία του αίματος οδηγώντας σε μια ήπια κατάσταση υπερπηξίας). APC-R:1,43(>1.,5 Φ.Τ.)
Πορεία νόσου-έλεγχος θρομβοφιλίας Σημειακή μετάλλαξη (G20210A) στο γονίδιο Factor ΙΙ (προθρομβίνη) Μετάλλαξη του Factor V Leiden Μετάλλαξη ΜΤΗFR-Το ένζυμο MTHFR είναι υπεύθυνο για τη δημιουργία του φολικού οξέος που βρίσκεται στην κυκλοφορία του αίματος. Το φολικό οξύ είναι απαραίτητο για τη ρύθμιση της ομοκυστείνης. Ανωμαλίες στο ένζυμο αυτό μπορεί έμμεσα να οδηγήσουν σε αυξημένα επίπεδα ομοκυστείνης
Πορεία νόσου-έλεγχος θρομβοφιλίας Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο- Αντισώματα:αντικαρδιολιπινικά, αντισώματα έναντι β2 γλυκοπρωτε ι νης 1 Εντός 6 εβδομάδων-2 μετρήσεις θετικές Κληρονομικότητα:πατέρας χωρίς επεισόδιο θρόμβωσης,μητέρα άλλα 3 παιδιά με ένα επεισόδιο αποβολής
Αναιμία-θρομβοφιλία Επίχρισμα περιφερικού αίματος Δείκτες Β12 422 Φυλλικό οξύ 2,9 Φερριτίνη 66 Λήψη την 7η ημέρα όταν υποχωρούσε η φλεγμονή Ομοκυστε ι νη 15,43
Οπισθοπεριτοναική ίνωση 70% ιδιοπαθής Ασθενής δεν αναφέρει χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιά,ακτινοβολία,χρήση φαρμάκων,συμπτώματα από ΓΕΣ,απομάκρυνση πιθανότητας κακοήθειας(νεαρό ηλικίας,ca δείκτες ε.φ.ο.)
6η ημέρα νοσηλείας Απύρετος για ένα 24ωρο Έναρξη κορτικοστεροειδών(μedrol 16 s:1x3) Χωρίς μεταβολή από αιματολογικό προφίλπαραμονή υψηλών δεικτών φλεγμονής Διακοπή αντιβίωσης
7η ημέρα νοσηλείας Έναρξη Sintrom Eλαστικές κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης με παρακολούθηση αγγειοχειρουργών Συνεχής παρακολούθηση ασθενούςυψηλός κίνδυνος για θρομβοεμβολικά επεισόδια
10η ημέρα νοσηλείας-4η υπό κορτικοειδή Ασθενής αναφέρει υποχώρηση άλγους Εργαστηριακώς:άνοδος αιματοκρίτηαιμοσφαιρίνης(ηt:36,6 Hb:12) Yποχώρηση δεικτών φλεγμονής(τκε:60,crp:30)
Συμπλήρωση 2 εβδομάδων νοσηλείας Απύρετος,δεν αιτιάται άλγος Υποχώρηση δεικτών φλεγμονής(τκε:42 CRP:<3,19) Aποκατάσταση αναιμίας(ηt:40,6 Hb:13,5)
Συμπλήρωση 2 εβδομάδων νοσηλείας Διενέργεια triplex φλεβών κάτω άκρων άμφω,κοιλίας ΑΡ σκέλος απουσία φλεβοθρόμβωσης επιπολούς και εν τω βάθει δικτύου ΔΕ σκέλος έξω λαγόνια,κοινή,επιπολής και εν τω βάθει μηριαία φλέβα θρομβωμένες Κάτω κοίλη φλέβα στο κεντρικό τμήμα της εμφανίζει ροή(περιφερικότερα δεν κατέστη δυνατός ο έλεγχος λόγω αεροπλήθειας) ΔΕΝ ΕΠΕΚΤΕΙΝΕΤΑΙ Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ
Εξιτήριο μετά από 22 ημέρες νοσηλείας ΤΚΕ:22,CRP:<3,19 Χωρίς άλγος Υπό αντιπηκτική αγωγή Υπό κορτικοστεροειδή (Medrol 16 s:1-1-3/4) Φυλλικό οξύ Γαστροπροστασία Ελαστικές κάλτσες-οδηγίες για δραστηριότητες
Σε 2 βδομάδες από εξιτήριο Επανέλεγχος με MRI-MRA κάτω κοιλίαςοπισθοπεριτοναι κου χώρου Αιματολογικός έλεγχος-δείκτες φλεγμονής Εκκρεμεί ο έλεγχος θρομβοφιλίας-πλήρης ανοσολογικός έλεγχος(συμπεριλαμβανομένου και IgG4)
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ