Παρακολούθηση του εμβρύου στο 3 ο τρίμηνο και τον τοκετό Β. Παπαδόπουλος Μαθήματα Μαιευτικής - Γυναικολογίας
Ορισμοί ΤΕΡ Τελευταία Έμμηνος Ρύση ΠΗΤ Πιθανή Ημερομηνία Τοκετού Διάρκεια: Περίπου 9 μήνες - 280 ημέρες (40 εβδομάδες) απο ΤΕΡ - 266 ημέρες (38 εβδομάδες) από σύλληψη ΠΗΤ ΤΕΡ + 280 ημ - Naegele s rule ΤΕΡ+7 ημ. 3 μήνες ΤΕΡ+9 μήνες+7 ημ.
Στάδια Περίοδοι 1 ο τρίμηνο: 14 εβδομάδες 2 ο τρίμηνο: 14 28 εβδομάδες 3 ο τρίμηνο: 28 40 εβδομάδες
Τεχνολογική εξέλιξη + εμπειρία
Τρίτο τρίμηνο - Μητέρα Κινητικές δυσκολίες (κάθισμα, περπάτημα, δυσκολία να σηκωθεί) Μήτρα πιέζει κύστη, έντερο, διάφραγμα Συχνουρία, διαταραχές ΓΕΣ («κάψιμο», δυσπεψία, δυσκοιλιότητα), «κράμπες» άκρων, οσφυαλγία, εξάντληση, δύσπνοια
Τρίτο τρίμηνο - Έμβρυο Αύξηση λιπώδους ιστού & βάρους 28 εβδ: 1000 γρ 37 εκ 40 εβδ: 3400 γρ 51 εκ Ωρίμανση λειτουργιών ΚΝΣ - πνευμόνων Ανάπτυξη οπτικού νεύρου φωτοϋποδοχέων Ανάπτυξη νευρώνων ΚΝΣ (μυελίνης) Διάκριση ήχων χαμηλής-υψηλής συχνότητας
28 32 εβδ Έμβρυο διπλασιάζει το βάρος του Πολύ καλή πιθανότητα επιβίωσης με εξειδικευμένη φροντίδα
3 ο τρίμηνο - Επιπλοκές Πρόωρος τοκετός ΠΡΕΥ (Πρόωρη Ρήξη Εμβρυϊκών Υμένων) Προεκλαμψία Καθυστέρηση ανάπτυξης (FGR) - Ολιγάμνιο Σακχαρώδης διαβήτης κύησης Προδρομικός πλακούντας Παράταση κύησης
3 ο τρίμηνο - Παρακολούθηση Κύηση Υψηλού κινδύνου εξατομίκευση (Προεκλαμψία FGR ΠΡΕΥ - ΣΔ) Υ/Η 3 ου τριμήνου (29 32 εβδ) 28 36 εβδ ανα 2 εβδομάδες Υ/Η + καρδιοτοκογράφημα επί ενδείξεων > 36 εβδ ανά εβδομάδα - Υ/Η + ΚΤΓ
Τακτικός έλεγχος - Ι Μητέρα: μέτρηση ΣΒ ΑΠ Εμβρυο (Υ/Η έλεγχος) - έλεγχος ΚΠ Θέση/σχήμα προβολής - βιομετρία - ποσότητα ΑΥ (Αμνιακού Υγρού) - ± Μετρήσεις Doppler Καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ) > 37 εβδ
Τακτικός έλεγχος - ΙΙ Γυναικολογική εξέταση εαν υπάρχουν συμπτώματα (αιμορραγία συσπάσεις - εκκρίσεις) Δοκιμασία Valsalva δείκτης ηλιοτροπίου (ΠΡΕΥ) > 37 εβδ για έλεγχο σύστασης τραχήλου, ΥΠΜ (Ύψος Προβάλλουσας Μοίρας εμβρύου)
Εργαστηριακός έλεγχος (32 34 εβδ) Γεν. Αίματος Γεν. Ούρων Ουρικό οξύ κ/α κολπικού για Group B Str Τρανσαμινάσες Εμμεση Coombs
U/S 3 ου τριμήνου (29 32)w Ανάπτυξη (βιομετρία) Πλακούντας (θέση Grade) Αμνιακό Υγρό Μελέτες Doppler Ανατομία (ΚΝΣ Καρδιά - Ουροποιητικό) Μήκος τραχήλου (πρόωρος τοκετός)
Fetal growth patterns (1) Normal +/-2 SD Abnormal > 2 SD
Fetal growth patterns (2) Normal: AGA Decreased: SGA constitutional pathology (IUGR) Increased: LGA constitutional pathology
U/S 3 ου τριμήνου (28 32)w AC (cm) Wrong dates Normal small Patras University Hospital HBRC, King s College London
CRL (Crown-Rump Length)
Fetal growth patterns - IUGR Ενδογενείς αιτίες (πρώιμο, συμμετρικό) 1/3 - χρωμοσωμική ανωμαλία - γενετικό σύνδρομο - ενδομήτρια λοίμωξη - 20 26 εβδομάδες HC/AC/FL αναλογικά Εξωγενείς (όψιμο, ασύμμετρο) - πλακουντιακή ανεπάρκεια - AC υπολείπεται BPD/FL - ανακατανομή κυκλοφορίας - κινητοποίηση γλυκογόνου (ήπαρ), AC
Fetal growth patterns - IUGR Διάκριση όχι πάντα ευχερής Καρυοτυπική ανωμαλία + ανεπάρκεια πλακούντα Σοβαρή προεκλαμψία Σοβαρή πλακουντιακή ανεπάρκεια (πχ θρομβοφιλία ή αγγειοπάθεια μητέρας) Συνδυασμοί των ανωτέρω
FGR Υπερηχογραφικά κριτήρια Sens Spec PPV NPV FL/AC 34 49 78 83 19 94 BPD 24-88 62-94 21-44 92 98 BPD + Grade 59 86 32 95 EFW 89 88 45 AFV 24 98 55 92 HC/AC 82 94 62 98 AC < 10 th 62 91 67 90
Ανατομική θεώρηση Σπειροειδείς αρτηρίες Τροφοβλαστική διείσδυση 1 ου & 2 ου τριμήνου μετατροπή σε μεγάλου εύρους χαμηλής αντίστασης αγγεία
ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ Καθυστέρηση ανάπτυξης Υποξία Πρόωρος τοκετός Ενδομήτριος θάνατος
Μελέτες Doppler Εμβρυική υποξία ανακατανομή εμβρυικής κυκλοφορίας ( ροής σε καρδιά, εγκέφαλο, επινεφρίδια, σπλήνα περιφερικά) Αναγνώριση - Παρακολούθηση
Δείκτες ποιοτικής ανάλυσης Μητριαίες αρτηρίες notch Ομφαλική αρτηρία
Δείκτες ποσοτικής ανάλυσης
Μελέτες Doppler Μητριαίες αρτηρίες Ομφαλική αρτηρία Μέση εγκεφαλική αρτηρία (MCA) Φλεβώδης πόρος (DV) Αορτή κάτω κοίλη άλλα αγγεία - ratios
Εμβρυική κυκλοφορία
Μελέτες Doppler Μητριαίες αρτηρίες (Ut.A) Ομφαλική αρτηρία (Umb.A) Μέση εγκεφαλική αρτηρία (MCA) Κατιούσα Αορτή (FAo) Κάτω κοίλη φλέβα (IVC) Φλεβώδης πόρος (DV) Ομφαλική φλέβα (UV)
Doppler μητριαίων αρτηριών 12 w 20 w 32 w
Μελέτες Doppler ΜΗΤΡΙΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ 22 24 εβδομάδες PΙ 95 η Notch 9,3% 25% σοβαρές επιπλοκές κίνδυνος για IUGR / PE Ευαισθησία Συνολικά 40% PE - 20% IUGR 32 εβδ. 80% PE - 56% IUGR Papageorghiou et al J Mat-Fetal N Med 2002; 12: 78
Αιμοδυναμικές διαταραχές στο αρτηριακό δίκτυο Αγγείο Κατιούσα αορτή Νεφρική Μηριαία Περιφερικές πνευμονικές Μεσεντερικές Εγκεφαλικές Επινεφριδιακές Σπληνικές Στεφανιαίες Patras University Hospital Αντιστάσεις αυξημένες αυξημένες αυξημένες αυξημένες αυξημένες ελαττωμένες ελαττωμένες ελαττωμένες ελαττωμένες HBRC, King s College London
Μελέτες Doppler ΟΜΦΑΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ Τεστ πλακουντιακής επάρκειας Αναγνώριση εμβρύων σε κίνδυνο Φτωχός δείκτης κατάστασης εμβρύου
MCA-PSV
Μελέτες Doppler MCA Redistribution ή Brain sparing effect Vmax(MCA) > +1.5 SD 2 0 ε β δ 3 2 ε β δ
Φλεβώδης Πόρος
Μελέτες Doppler MCA/DV Redistribution ή Brain sparing effect CPR= PI UA/MCA 1 Patras University Hospital HBRC, King s College London
Κατιούσα Αορτή Εμβρυική υποξία, καθυστέρηση ανάπτυξης οξέωση ανακατανομή ροής & σπασμός περιφερικών αγγείων Το PI της θωρακικής αορτής είναι ευθέως ανάλογο με το PI της ομφαλικής αρτηρίας αύξηση PI ομφαλικής αύξηση PI αορτής
Fetal Aorta
Φλεβικό Δίκτυο σε IUGR Μετρήσεις φλεβικού δικτύου αντανακλούν: Κοιλιακή λειτουργία Βαθμό εμβρυικής υποξίας Βαθμό γαλακτικής οξέωσης μυοκαρδίου Δυσλειτουργία μυοκαρδίου Μείωση ΚΛΟΑ αύξηση Κεντρικής Φλεβικής Πίεσης Αύξηση ανάστροφης ροής στη συστολή κόλπων μετάδοση στο φλεβικό δίκτυο όσο μακρύτερα, τόσο μεγαλύτερη η καρδιακή δυσλειτουργία
Μελέτες Doppler Σύσπαση της εγκεφαλικής κυκλοφορίας (αύξηση Vmax > + 1.5 SD στην MCA) Ανάστροφη ροή σε ομφαλική αρτηρία Ανάστροφο α-κύμα στο φλεβώδη πόρο Παλμικότητα στην ομφαλική φλέβα Επικείμενος εμβρυικός θάνατος
Πρόωρος Τοκετός - Ορισμοί Έναρξη τοκετού < 37 εβδ. κύησης (WHO) Παρουσία συσπάσεων επαρκούς συχνότητας και έντασης (> 4 συσπάσεις στα 20 ) που προκαλούν προοδευτική εξάλειψη (> 80%) και διαστολή του τραχήλου (> 1 εκ) (ACOG)
Επιδημιολογικά Στοιχεία Σοβαρότερο μαιευτικό πρόβλημα - 75% της περιγεννητικής θνησιμότητας - 50% απώτερων νευρολογικών προβλημάτων Οικονομικό Κόστος (Η.Π.Α.) 26 δισ. $/έτος 35% εξόδων για νεογέννητα 10% για παιδιά Καθυστέρηση 1 εβδ Μείωση κόστους 3 δις
Επιδημιολογικά Στοιχεία 10-12% όλων των κυήσεων Η.Π.Α. 7 9% Ευρώπη Αύξηση 10% τα τελευταία 25 χρόνια Πολύδυμες κυήσεις (20%) ηλικία επιτόκων 50% διδύμων 90% τριδύμων πρόωρα Αλλαγές μαιευτικής πρακτικής (υπέρηχοι - NICU)
Πρόωρος Τοκετός - Αίτια Stress ΠΡΕΥ Αυτοάνοσοι μηχανισμοί Φλεγμονή Αιμορραγία Διάταση μήτρας Πολύδυμες Διαταραχές ΑΥ Ενεργ/ση Μηχανισμών Συσπάσεις Εξάλειψη/ Διαστολή Τοκετός Περιβαλλοντικοί παράγοντες Κοινων/κοι παράγοντες
Πρόωρος Τοκετός - Μηχανισμοί Ενεργοποίηση άξονα ΥΥΕ σε μητέρα - έμβρυο (ψυχολογικό ή σωματικό stress) Φλεγμονώδης αντίδραση (τοπικά-συστηματικά) Αιμορραγία απο το φθαρτό Διάταση ενδομητρικής κοιλότητας (πολύδυμεςυδράμνιο)
Πρόωρος Τοκετός Αιτιολογία πολυπαραγοντική & σύνθετη ΔΕΝ είναι ΦΤ πριν την ώρα του, αλλά διακριτό σύνδρομο με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά Συμμετέχουν σε άλλοτε άλλο βαθμό ΜΗΤΕΡΑ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ ΕΜΒΡΥΟ Ακριβής μηχανισμός δεν είναι γνωστός
Πρόωρος Τοκετός Καρδιοτοκογράφημα (ανίχνευση συσπάσεων) Μήκος τραχήλου
Ανίχνευση Συσπάσεων Απουσία Δεν αποκλείει Παρουσία χαμηλή θετική προγνωστική αξία 2/ώρα τοκετός > 36 εβδ. 4/ώρα πιθανότητα 25 55% (HUAM 22-36 εβδομάδες, Katz 1986) Σωστή αναγνώριση συσπάσεων 14% (Liggins 1989)
Μήκος Tραχήλου - TVS + +
Μήκος τραχήλου - TVS Patras University Hospital HBRC, King s College London
Μήκος τραχήλου - TVS Patras University Hospital HBRC, King s College London
Μήκος τραχήλου - TVS Patras University Hospital HBRC, King s College London
Μήκος Tραχήλου - TVS Μήκος τραχήλου Χοανοποίηση (funneling) Cervical sludge (τραχηλικό ίζημα) Αλλαγές κατώτερου τμήματος μήτρας
Μήκος Tραχήλου - TVS < 15 mm - Yψηλού κινδύνου > 25 mm - Χαμηλού κινδύνου TVS > 1 cm από γυναικολογική εξέταση ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ-ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ: > ffn - Bishop Score ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ > 90% Cx > 30mm + Συσπάσεις ΔΕΝ ΠΤ Cx 15 mm + Συσπάσεις Τοκετός 7 ημ.
Funneling
Funneling Τράχηλος = Μήκος Χοάνης + Λειτουργικό μήκος Ποσοστό Funneling = μήκος χοάνης/ολικό μήκος Λειτουργικό μήκος τραχήλου πρόγνωση Χοανοποίηση εξάλειψη διαστολή συνεχής & δυναμική εξέλιξη
Cervical Sludge
Cervical Sludge Συλλογή υπερηχογενούς υλικού στο έσω στόμιο Ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για - χοριοαμνιονίτιδα - ΠΡΕΥ & ΠΤ Δεν υπάρχουν στοιχεία για βελτίωση πρόγνωσης αν συνδυαστεί με μήκος τραχήλου Αντιβίωση?
Μήκος τραχήλου - Συσπάσεις
TYVU - Trust Your Vaginal Ultrasound
Χορήγηση προγεστερόνης Χορήγηση άλλων τοκολυτικών Τοποθέτηση πεσσού Arabin
Μηχανισμοί δράσης προγεστερόνης Δράση τοπικά στον τράχηλο Αντιπρογεσταγόνα προκαλούν εξάλειψη «Απόσυρση» τοπικά έκλυση προφλεγμονωδών κυτταροκινών χορήγηση P 4 αναστέλλει τη διεργασία Προάγει την αντιμικροβιακή δράση της τραχηλικής βλέννης
Prevention of preterm birth in singletons vaginal silicone pessary Randomized study: Pessary vs expectant Cervical length <25 mm at 20-24 wks Pessary group (n = 393) Expectant group (n = 404) Delivery < 34 wks Total 53 (13.5%) Spontaneous 45 (11.5%) Total 48 (11.9%) Spontaneous 45 (11.1%) FMF study in singletons Study ongoing: randomized 860 of 1,600
Κύηση Τράχηλος Ιστορικό ΠΤ Αντιμετώπιση Μονήρης Κοντός ΟΧΙ P 4 Μονήρης Φυσιολογικός ΝΑΙ P 4 ± Περίδεση Δίδυμος Φυσιολογικός ΟΧΙ P 4 δε βοηθά Δίδυμος Κοντός ΟΧΙ ΟΧΙ Περίδεση ± P 4 (ACOG ΟΧΙ) Δίδυμος Φυσιολογικός ΝΑΙ Εμπειρική Tx
Καρδιοτοκογράφημα
Καρδιοτοκογράφημα Ανίχνευση εμβρυϊκής υποξίας Μείωση περιγεννητικής νοσηρότητας θνησιμότητας Υποξία Οξέωση Αλλαγές ΕΚΡ Δυσκολίες στη εκτίμηση (> 50% ψευδώς θετικά) Αύξηση ΚΤ & επεμβατικών τοκετών (5-10%) Μείωση περιγεννητικής νοσηρότητας
Καρδιοτοκογράφημα Βασική γραμμή (baseline): μέση τιμή ΕΚΡ αποκλείοντας επιταχύνσεις,επιβραδύνσεις (110-160 bpm) - Ταχυκαρδία Βραδυκαρδία Μεταβλητότητα (variability): 1. long-term variability - 5 bpm σε 1 min 2. short-term (beat to beat variability): 2-5 bpm Απώλεια μεταβλητότητας > 30 min ανησυχητικό, > 60 min «πρόβλημα»
Baseline variability CTG Baseline variability
FHR: Variability
Παράγοντες που επηρεάζουν μεταβλητότητα Συμπαθητικό long-term Παρασυμαπθητικό - short-term Βλάβες ΚΝΣ, φάρμακα Υποξία
Καρδιοτοκογράφημα Επιταχύνσεις (accelerations) Επιβραδύνσεις (decelerations): αύξηση ή πτώση του ΕΚΡ 15 bpm Επιταχύνσεις καλό προγνωστικό σημείο Επιβραδύνσεις κακό προγνωστικό σημείο - Πρώιμες (early) σε σχέση με peak συστολής - Όψιμες (late) - Μεταβαλλόμενες (variable)
EFM- 4 Basic Features of FH Trace
EFM Decelerations Πρώϊμες Όψιμες Μεταβαλλόμενες
Early Decelerations
Καρδιοτοκογράφημα - Όψιμες Επαναλαμβανόμενες ανησυχητικό σημάδι Ενδεικτικό πλακουντιακής ανεπάρκειας Υποξία έχει προηγηθεί Συσχέτιση με αναπνευστική & μεταβολική οξέωση Υπέρταση ΣΔ IUGR + απώλεια variability πιθανότητα CP
Late Decelerations
Variable Decelerations Ποικίλλουν σε μορφή και σχήμα «Μιμούνται» άλλες μορφές Δε σχετίζονται με peak συστολής
Variable Decelerations
Παρατεταμένη επιβράδυνση Πτώση του ΕΚΡ > 30 bpm που διαρκεί 2 min Παθολογική (σύνδρομο κάτω κοίλης) Μειωμένη μεταφορά O2 «Φτωχό» περιγεννητικό αποτέλεσμα
Prolonged Deceleration
Βιοφυσική εικόνα
Component Definition Fetal movements 3 body or limb movements Fetal tone Fetal breathing movement One episode of active extension and flexion of the limbs; opening and closing of hand episode of >= 30 seconds in 30 minutes Hiccups are considered breathing activity. Amniotic fluid volume single 2 cm x 2 cm pocket is considered adequate. Non-stress test 2 accelerations > 15 beats per minute of at least 15 seconds duration.
ΒΙΟΦΥΣΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Perinatal Mortality and the Biophysical Profile Score Score Perinatal Mortality/1000 8-10 1.86 6 9.76 4 26.3 2 94.0 0 285.7
Βιοφυσική εικόνα - ΚΤΓ Ανεύρεση προγεννητικής υποξίας ασφυξίας Πρόγνωση εξαρτάται απο ένταση & διάρκεια ασφυξίας Μικρή αξία < 32 εβδ
Fetal adaptation to hypoxemia - Ανακατανομή εμβρυϊκής κυκλοφορίας ( brain-sparing reflex) - Αύξηση ροής σε εγκέφαλο, καρδιά, επινεφρίδια - Μείωση ροής σε περιφερειακή κυκλοφορία
Manning Clin Obstet Gynecol 2002; 45:275
FGR fetuses (± 2 SD) UA DV Ao IVC STV MCA AFI Patras University Hospital HBRC, King s College London