Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Νοσηλευτικής Τρίτη 19 Μαρτίου 2019 12.00 14.00 6 η Θεματική Ενότητα Μάθημα: ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Ακαδ. Έτος: 2018 2019 Δέσμες Μέτρων για την Πρόληψη των Αναπνευστικών Λοιμώξεων Δρ. Ευτυχία Σ. Ευαγγελίδου ΠΕ Νοσηλεύτρια, MSc, MHSc, PhD, Νοσηλεύτρια Επιτήρησης Λοιμώξεων, Γ.Ν.Νέας Ιωνίας «Κωνσταντοπούλειο Πατησίων» E-mail: efeva@nurs.uoa.gr efievaggelidou@gmail.com
Εκπαιδευτικοί Στόχοι Ι, ΘΕ 6 Μετά την ολοκλήρωση της θεματικής ενότητας οι φοιτητές θα γνωρίζουν: πώς διαχωρίζονται οι αναπνευστικές λοιμώξεις (πνευμονία κοινότητας, νοσοκομειακή πνευμονία και πνευμονία σχετιζόμενη με το μηχανικό αερισμό Ventilator Associated Pneumonia, VAP) την επιδημιολογία της VAP (επίπτωση, μικροβιολογία, θνησιμότητα) τους παράγοντες κινδύνου της VAP τις αρχές πρόληψης (δέσμη μέτρων) VAP και πως αυτές προλαμβάνουν την VAP να σχεδιάσουν το ιδανικό πρόγραμμα πρόληψης VAP στο νοσοκομείο τους τα οφέλη από την επιτυχή εφαρμογή ενός εκπαιδευτικού προγράμματος πρόληψης της VAP
Κατανομή των Καταγεγραμμένων Νοσοκομειακών Λοιμώξεων στην ΕΕ, PPS 2011-2012 Column1 500.000 νέα επεισόδια το χρόνο Λ.Αναπνευστικού 6,2% 7,7% 10,7% 13,3% 19% 23,5% 19,6% Λ. Χειρουργικού πεδίου Λ. Ουροποιητικού Μικροβιαιμίες Λ.Γαστρεντερικού Συστηματικές λοιμώξεις Άλλες λοιμώξεις www.ecdc.europa.eu
ΕΛΛΑΔΑ: ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ, PPS 2011-2012 www.ecdc.europa.eu
Ορισμοί 1. Σοβαρή Πνευμονία από την Κοινότητα (Severe Community-Acquired Pneumonia, scap) 2. Νοσοκομειακή Πνευμονία (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 3. Πνευμονία σχετιζόμενη με χώρους παροχής φροντίδας υγείας (Health Care Associated Pneumonia, HCAP) 4. Πνευμονία σχετιζόμενη με τον μηχανικό αερισμό (Ventilator Associated Pneumonia, VAP) Ιατρικός Οδηγός, Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας, 2017
1. Σοβαρή Πνευμονία από την Κοινότητα (Severe Community-Acquired Pneumonia, scap) Πνευμονία από την κοινότητα που χρήζει άμεση αντιμετώπιση σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Ιατρικός Οδηγός, Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας, 2017
2. Νοσοκομειακή Πνευμονία (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) Πνευμονία που εμφανίζεται 48 ώρες μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο Ιατρικός Οδηγός, Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας, 2017
3. Πνευμονία σχετιζόμενη με χώρους παροχής φροντίδας υγείας (Health Care Associated Pneumonia, HCAP) Εμφανίζεται σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς σε επαφή με χώρους παροχής φροντίδας υγείας. Προσομοιάζει κλινικά και μικροβιολογικά στη HAP Ιατρικός Οδηγός, Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας, 2017
4. Πνευμονία σχετιζόμενη με τον μηχανικό αερισμό (Ventilator Associated Pneumonia, VAP) Η λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος που αναπτύσσεται μετά από 48 ώρες διασωλήνωσης της τραχείας και μηχανικού αερισμού Ιατρικός Οδηγός, Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας, 2017
Επίπτωση VAP Η VAP αυξάνει: Την παραμονή στο νοσοκομείο >6 ημέρες Τη διάρκεια παραμονής στον αναπνευστήρα Την κατανάλωση αντιβιοτικών Το κόστος νοσηλείας Ιστορικά 10-20% των μηχανικά αεριζόμενων ασθενών έχουν αναπτύξει VAP
Δέσμη μέτρων για την πρόληψη της πνευμονίας που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (V.A.P.) Η VAP είναι αποτέλεσμα της εισβολής μικροβίων στο πνευμονικό παρέγχυμα των ασθενών που βρίσκονται σε μηχανικό αερισμό. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ VAP
Παθογένεια της VAP (μηχανισμοί) Αποικισμός της αναπνευστικής και γαστρικής οδού Εισρόφηση των εκκρίσεων Μολυσμένες συσκευές μηχανικού αερισμού και άλλα
Μικροβιολογία της VAP ΠΙΟ ΣΥΧΝΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ Pseudomonas aeruginosa Methicillin resistant Staphylococcous aureus Acinetobacter species Stenotrophomonas maltophilia Streptococcus pneumoniae (early VAP) Haemophilus influenzae (early VAP) ΛΙΓΟΤΕΡΑ ΣΥΧΝΑ Escherichia coli Enterobacter spp. Citrobacter spp. Serratia spp. Legionella spp.
Παράγοντες Κινδύνου Μη τροποποιήσιμοι: Κρανιοεγκεφαλική Κάκωση Κώμα Διατροφικές Ελλείψεις Ανοσοκαταστολή Ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων Οξέωση Συννοσηρότητες Ιστορικό καπνίσματος ή χρόνιου αναπνευστικού νοσήματος
Παράγοντες Κινδύνου Τροποποιήσιμοι: Αλλαγή νοοτροπίας προσωπικού και συμμόρφωση στις νέες οδηγίες Γραπτές οδηγίες για πρόληψη VAP Εκπαίδευση του προσωπικού σε αυτές (επιτήρηση, συμμόρφωση, audit) Αποφυγή αποικισμού Πρόληψη εισρόφησης
Παράγοντες Κινδύνου Τροποποιήσιμοι: Αλλαγή νοοτροπίας προσωπικού και συμμόρφωση στις νέες Στρατηγικές οδηγίες Πρόληψης VAP Γραπτές οδηγίες για πρόληψη VAP Εκπαίδευση του προσωπικού σε αυτές (επιτήρηση, συμμόρφωση, audit) Αποφυγή αποικισμού Πρόληψη εισρόφησης
Δέσμη μέτρων για την πρόληψη της πνευμονίας που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (V.A.P.) Α. Υγιεινή των χεριών Β. Διασωλήνωση Μηχανικός Αερισμός Γ. Νοσηλευτική φροντίδα ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. 2014
Α. Υγιεινή των χεριών Τα χέρια πρέπει να καθαρίζονται σχολαστικά με αλκοολούχο διάλυμα πριν και μετά από κάθε επαφή και παρέμβαση στον ασθενή (π.χ. Βρογχοαναρρόφηση). Η βασική νοσηλευτική φροντίδα είναι η πρώτη γραμμή άμυνας με ιδιαίτερη έμφαση στα παρακάτω: Υγιεινή των χεριών ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. 2014
Β. Διασωλήνωση Μηχανικός Αερισμός Στόχος είναι η αποφυγή της διασωλήνωσης ή της επαναδιασωλήνωσης. Αν αυτό είναι αδύνατο, η προσπάθεια επικεντρώνεται στη μικρότερη δυνατή διάρκεια μηχανικού αερισμού. Για το σκοπό αυτό συνιστώνται: χρήση μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού, όπου ενδείκνυται καθημερινή διακοπή της καταστολής και έλεγχος της ανάγκης συνέχισής της καθημερινή εκτίμηση για έναρξη διαδικασίας αποδέσμευσης από το μηχανικό αερισμό ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. 2014
Γ. Νοσηλευτική Φροντίδα Η βρογχοαναρρόφηση πραγματοποιείται άσηπτα με τη χρήση αποστειρωμένων γαντιών και καθετήρων αναρρόφησης. Πάντα προηγείται και έπεται αντισηψία χεριών με αλκοολούχο διάλυμα. Ο ασθενής νοσηλεύεται σε ημικαθιστική θέση (με ανάκλιση της κεφαλής και του κορμού κατά τουλάχιστον 30 ο ). Η πίεση στον αεροθαλάμο (cuff) του τραχειοσωλήνα πρέπει να ελέγχεται τουλάχιστον τρεις φορές την ημέρα και πρέπει να διατηρείται μεταξύ 20-30 cm H 2 O. Προτείνεται η διαλείπουσα απομάκρυνση των υπογλωττιδικών εκκρίσεων (αναρρόφηση με σύριγγα των 10cc ανά ώρα). Το κύκλωμα του αναπνευστήρα δεν χρειάζεται προγραμματισμένη αλλαγή, εκτός αν είναι ρυπαρό. Γίνεται συστηματική φροντίδα της στοματικής κοιλότητας και των δοντιών με τη χρήση στοματικού διαλύματος χλωρεξιδίνης 0.12%, τρεις φορές την ημέρα. ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. 2014
Σχήμα 2. Η μηχανική αφαίρεση των εκκρίσεων έχει δειχθεί ότι μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο εισρόφησης και ίσως είναι η πιο αποτελεσματική και ασφαλής παρέμβαση. Σχήμα 1. Άθροιση εκκρίσεων πάνω από το cuff του ενδοτραχειακού σωλήνα
Δέσμη μέτρων VAP, ESICM Αυστηρή εφαρμογή προγράμματος υγιεινής των χεριών Δεν γίνεται αλλαγή του κυκλώματος του αναπνευστήρα εκτός και αν υπάρχουν ενδείξεις Εφαρμογή πρωτοκόλλου καθημερινής αφύπνισης και έναρξη διαδικασίας απογαλακτισμού από τον μηχανικό αερισμό Εφαρμογή προγράμματος υγιεινής στόματος με χλωρεξιδίνη European Society of Intensive Care Medicine, 2010
Επιτήρηση της δέσμης μέτρων Σκοπός της ύπαρξης της δέσμης να αλλάξουν οι διαδικασίες φροντίδας του ασθενούς και να βελτιωθεί η συμμόρφωση με τις κατευθυντήριες οδηγίες Η επιτήρηση στοχεύει στη βελτίωση της συμμόρφωσης των επαγγελματιών υγείας και τελικά στη βελτίωση της έκβασης των ασθενών
95% συμμόρφωση με τις Bundles οδηγεί σε μείωση της VAP κατά 59% http://www.ihi.org
Συμπερασματικά... Παρόλο που η δέσμη μέτρων για την πρόληψη της VAP απαρτίζεται από απλές παρεμβάσεις, η εφαρμογή της και η επίτευξη υψηλών ποσοστών συμμόρφωσης απαιτεί Καλή Συνεργασία και Συντονισμένες προσπάθειες από όλους τους επαγγελματίες υγείας