ΚΟΝΤΟΥ ΠΑΣΧΑΛΙΝΑ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β Α ΜΕΘ «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

Transcript

1 ΚΟΝΤΟΥ ΠΑΣΧΑΛΙΝΑ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β Α ΜΕΘ «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

2 Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Ενδονοσοκομειακή πνευμονία (HAP): ηπνευμονία που εκδηλώνεται σε >48 ώρες από την εισαγωγή στο νοσοκομείο και δεν επωαζόταν κατά τη χρονική εκείνη στιγμή Πνευμονία του αναπνευστήρα (VAP): ηπνευμονία που εμφανίζεται σε >48-72 ώρες μετά από διασωλήνωση Πνευμονία σχετιζόμενη με νοσηλευτικά ιδρύματα (HCAP): η πνευμονία που εμφανίζεται σε ασθενείς που νοσηλεύτηκαν για 2 ημέρες κατά τις τελευταίες 90 ημέρες σε νοσοκομείο, που είναι τρόφιμοι οίκων ευγηρίας, που έλαβαν αντιβίωση ή χημειοθεραπεία κατά τις τελευταίες 30 ημέρες ή που υπεβλήθησαν σε αιμοδιάλυση

4 Έγκαιρη και κατάλληλη αντιβίωση Αποφυγή της τάξης των αντιβιοτικών που ο ασθενής έχει λάβει πρόσφατα Πρωτόκολλα με βάση τα τοπικά επιδημιολογικά δεδομένα κάθε νοσοκομείου, το κόστος και τη διαθεσιμότητα Κατάλληλο αντιβιοτικό, επαρκής δόση, βέλτιστη οδός χορήγησης, συνδυασμός

5 Kollef et al. Chest Θνητότητα (%) Luna et al. Chest 1997 Alvarez-Lerma et al. Intensive Care Med 1996

6 Αντιβιοτική αγωγή κατά τις τελευταίες 90 ημέρες Παρούσα νοσηλεία για 5 ημέρες Υψηλά ποσοστά αντοχής στην κοινότητα ή στο νοσοκομείο Παράγοντες κινδύνου για HCAP Ανοσοκατασταλτική θεραπεία ή νόσος

7

8 Potential Pathogen Streptococcus pneumoniae Haemophilus infuenzae Staphylococcus aureus (MS) Antibiotic-sensitive enteric gramnegative bacilli Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter species Proteus species Serratia marcescens Recommended Antibiotic ceftriaxone or levofloxacin, moxifloxacin, or ciprofloxcin or ampicillin/sulbactam or ertapenem

9 Potential Pathogen Same as low risk pathogens plus: Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL) Acinetobacter species Methicillin-resistant S. aureus Legionella pneumophilia Recommended Antibiotic cefepime, ceftazidime or imipenem, meropenem or piperacillin/tazobactam plus ciprofloxacin, levofloxacin or amikacin, gentamicin, tobramycin vancomycin, linezolid add macrolide if not using a fluoroquinolone

10 p=0.182 Η αγωγή με λινεζολίδη σχετίστηκε με σημαντικά υψηλότερη επιβίωση στην υποομάδα των ασθενών με MRSA πνευμονία (80% vs 63.5%, p=0.03) Wunderink et al. Chest 2003

11 Υψηλότερα ποσοστά ευνοϊκής μικροβιολογικής έκβασης έναντι Gramαρνητικών, χωρίς όμως στατιστικά σημαντική διαφορά Rea- Neto et al. Curr Med Res Opin 2008

12 Διεισδυτικότητα στο πνευμονικό παρέγχυμα, μηχανισμός δράσης Δοσολογικά σχήματα βασιζόμενα στις ΦΚ-ΦΔ ιδιότητες: α) β-λακτάμες μικρά μεσοδιαστήματα δόσεων, παρατεταμένη ή συνεχής έγχυση β) κινολόνες και αμινογλυκοσίδες μεγάλα μεσοδιαστήματα δόσεων, χορήγηση υψηλών δόσεων

13

14 Lorente et al. Int J Antimicrob Agents 2009 Lorente et al. Clin Ther 2007 Lorente et al. Ann Pharmacother 2006

15 Η μέτρηση των συγκεντρώσεων των αντιβιοτικών στον ορό καθώς και ο προσδιορισμός των MIC των μικροβίων συσχετίστηκαν σημαντικά με τη βέλτιστη κλινική έκβαση και τη μικροβιολογική εκρίζωση Αλλαγή του δοσολογικού σχήματος ώστε να επιτευχθεί ο φαρμακοδυναμικός στόχος

16 Antibiotic cefepime ceftazidime imipenem meropenem piperacillin/tazobactam gentamicin or tobramycin amikacin levofloxacin ciprofloxacin vancomycin linezolid Dosage 1-2 g every 8-12 h 2 g every 8 h 500 mg every 6 h or 1 g every 8 h 1 g every 8 h 4.5 g every 6 h 7 mg/kg per d (troughs: <1 mcg/ml) 20 mg/kg per d (troughs: <4-5 mcg/ml) 750 mg every d 400 mg every 8 h 15 mg/kg every 12 h (troughs: 15 to 20 mcg/ml) 600 mg every 12 h

17 Συνέργεια, αποφυγή αντίστασης, ευρύ φάσμα Αύξηση του κόστους, των παρενεργειών και του κινδύνου εμφάνισης πολυανθεκτικών στελεχών Δεν έχει αποδειχθεί η ανωτερότητα της συνδυαστικής θεραπείας από κλινικές μελέτες Συστήνεται μόνο αν υπάρχει πιθανότητα λοίμωξης από πολυανθεκτικά παθογόνα Β-λακτάμες ΚΑΙ κινολόνες ή αμινογλυκοσίδες (για 5 ημέρες)

18 Pseudomonas aeruginosa: σημαντική υπεροχή της συνδυαστικής αγωγής με κεφεπίμη και αμικασίνη έναντι της μονοθεραπείας με κεφεπίμη Acinetobacter baumannii: συνδυασμός κολιμυκίνης και ριφαμπικίνης Chaudhary et al. Curr Clin Pharmacol 2008 Bassetti et al. JAC 2008

19 Brito et al. Curr Opin Infect Dis 2009

20 Διάρκεια θεραπείας 7 ημέρες αν: 1) η αρχική αντιβίωση είναι κατάλληλη 2) ο ασθενής παρουσιάζει κλινική βελτίωση 3) ο υπεύθυνος μικροοργανισμός δεν είναι η P. aeruginosa

21 Πολυκεντρική, προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλήτυφλή μελέτη σε ασθενείς με VAP 197 ασθενείς έλαβαν αντιβίωση για 8 ημέρες και 204 ασθενείς για 15 ημέρες Παρόμοια θνητότητα και υποτροπές Στην ομάδα των 8 ημερών: - Περισσότερες ημέρες χωρίς αντιβιοτικά (13.1 vs 8.7, p<0.001) - Σπανιότερη εμφάνιση πολυανθεκτικών στελεχών (42.1 vs 62%, p=0.04) - Υψηλότερο ποσοστό υποτροπών στους ασθενείς με P. aeruginosa ή A. Baumannii (40.6 vs 25.4%) Chastre et al. JAMA 2003

22 CPIS >6 <6 Αντιβιοτικά για ημέρες Τυχαιοποίηση Κινολόνη για 3 ημέρες Επανεκτίμηση σε 3 ημέρες Αντιβιοτικά για ημέρες CPIS>6: θεραπεία πνευμονίας CPIS 6: διακοπή κινολόνης

23

24 Σημαντικά μικρότερη διάρκεια αντιβιοτικής αγωγής σε ασθενείς με CPIS 6 (3 vs 9.8 ημέρες, p=0.0001) Λιγότερες επιλοιμώξεις και σπανιότερη εμφάνιση ανθεκτικών παθογόνων (14 vs 38%, p=0.017) Βραχύτερη διάρκεια νοσηλείας (9.4 vs 14.7 ημέρες, p=0.04) Χαμηλότερο κόστος (259 vs 640$, p=0.0001) Χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά στη θνητότητα Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

25 50 ασθενείς με VAP σε στρατηγική διακοπής των αντιβιοτικών με βάση τις οδηγίες και 50 ασθενείς με βάση την PCT Μείωση στη συνολική διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας κατά 27% (10 vs 15 ημέρες, p=0.038) Συχνότερη αποκλιμάκωση στις 72 ώρες (54 vs 28.6%, p=0.008) Παρόμοια διάρκεια μηχανικού αερισμού και νοσηλείας καθώς και παρόμοια θνητότητα p=0.044 Stolz et al. Eur Respir J 2009

26 Αποκλιμάκωση μετά από ώρες Περιορισμός προωθημένων αντιβιοτικών Κυκλική εναλλαγή των αντιβιοτικών

27

28 HAP - Η εφαρμογή των οδηγιών οδήγησε σε: 1) αύξηση των ασθενών που έλαβαν κατάλληλη αρχική εμπειρική αγωγή (62 vs 34%, p=0.005) 2) αύξηση της αποκλιμάκωσης των αντιβιοτικών (72 vs 42%, p=0.002) 3) μείωση της διάρκειας θεραπείας (7 vs 9 ημέρες, p=0.024) 4) παρόμοια θνητότητα HCAP -Xαμηλή συμμόρφωση με τις οδηγίες (19%) Lancaster et al. Pharmacotherapy 2008 El-Solh et al. J Hosp Med 2010

29 Σοβαρή HAP -Hεφαρμογή πρωτοκόλλου με βάση τα τοπικά επιδημιολογικά δεδομένα οδήγησε σε: 1) υψηλότερο ποσοστό ασθενών που έλαβαν κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή (81 vs 46%, p<0.01) 2) χαμηλότερη θνητότητα στις 14 ημέρες (8 vs 23%, p=0.03) 3) καμία αύξηση των ανθεκτικών gram-αρνητικών Soo Hoo et al. Chest 2005

30 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ!