Σύγχρονη αντιμετώπιση ανθεκτικής στηθάγχης

Σύγχρονη αντιμετώπιση ανθεκτικής στηθάγχης Χαράλαµπος Βλαχόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας 1η Πανεπιστηµιακή Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΝΑ Θεσσαλονίκη, Φεβρουάριος 2013

Στηθάγχη: ένα συχνό πρόβλημα UK National Morbidity Survey Health Survey for England BritishHeartFoundation////www.heartstats.org

Rose Angina Questionnaire Responses required to define a case in brackets 1. Have you ever had any pain or discomfort in your chest? (yes) 2. Do you get it when you walk uphill or hurry? 3. Do you get it when you walk at an ordinary pace on the level? If the answer to question Q 2 or Q 3 is yes, then proceed to Q4 4. What do you do if you get it while walking? (stop or slow down) 5. If you stand still what happens? (relieved) 6. How soon? (10 minutes or less) 7. Location? (central chest or left arm) Rose%G.%Chest%pain%questionnaire.%MilbankMemFund%Q.%1965;%43:%32 39.

Επιπολασμός στηθάγχης: Rose Questionnaire

Επιπολασμός στηθάγχης: Rose Questionnaire Για κάθε ασθενή που εισάγεται με ΟΕΜ υπάρχουν 30 που ζούν με στηθάγχη. Rose%G.%Chest%pain%questionnaire.%MilbankMemFund%Q.%1965;%43:%32 39.

COURAGE: Treatment effect on angina Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.

COURAGE: Treatment effect on angina Χωρίς τα νεότερα αντιστηθαγχικά φάρµακα Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.

κ. Αριστομένης Κ. 75 ετών, στηθάγχη σε μέτρια προσπάθεια (CCS class II). 3πλη αορτοστεφανιαία παράκαμψη προ 10ετίαςμε SVG. Απόφραξη SVGs σε LAD, RCA ΧΑΠ, ΣΔ τύπου 2 LVEF: 45-50 %, PASP: 40mmHg Μέγιστες ανεκτές δόσεις β- αποκλειστή, νιτρωδών, διουρητικών, ΑΜΕΑ EuroSCORE II: 9.09%

κ.#αριστομένης#κ. 75 ετών, στηθάγχη σε μέτρια προσπάθεια (CCS class II). 3πλη αορτοστεφανιαία παράκαμψη προ 10ετίαςμε SVG. Απόφραξη SVGs σε LAD, RCA ΧΑΠ, ΣΔ τύπου 2 LVEF: 45-50%, PASP: 40mmHg Μέγιστες ανεκτές δόσεις β- αποκλειστή, νιτρωδών, διουρητικών, ΑΜΕΑ EuroSCORE II: 9.09%

Δημοσθένης Δ. Στυτική δυσλειτουργία 63 ετών, χωρίς στηθάγχη PCI σε LAD, RCA προ 5 ετίας ΑΥ LVEF: 55%, διαστολική δυσλειτουργία τύπου Μέγιστες ανεκτές δόσεις β- αποκλειστή, νιτρωδών, διουρητικών, ΑΜΕΑ

Erectile(Dysfunction(and(Cardiovascular(disease Vlachopoulos C, et al. Eur Heart J 2006 Vlachopoulos C, et al. Curr Pharmacol Des 2008 Vlachopoulos C, et al. Eur Urol 2007 Vlachopoulos C, et al. Eur Urol 2009 Vlachopoulos C, et al. J Sex Med 2009 Vlachopoulos C, et al. Eur Heart J 2013

Nitrates or nitrate donors are contra-indicated

Ανθεκτική στηθάγχη «Αποτελεί ατυχή ειρωνεία το ότι η παράταση του προσδόκιμου επιβίωσης λόγω της εξέλιξης της καρδιαγγειακής φροντίδας συνοδεύεται από παράλληλη αύξηση του αριθμού των ασθενών με ισχαιμική καρδιοπάθεια τελικού σταδίου, πολλοί από τους οποίους παραπονούνται για επεισόδια ανθεκτικής στηθάγχης» ESC guidelines on the management of stable angina pectoris (2006)

Ορισμός ανθεκτικής στηθάγχης Η ανθεκτική στηθάγχη είναι μια χρόνια νόσος. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία στηθάγχης λόγω στεφανιαίας ανεπάρκειας η οποία δεν μπορεί να ελεγχθεί με το συνδυασμό φαρμακευτικής θεραπείας, αγγειοπλαστικής και χειρουργικής αντιμετώπισης. Η ύπαρξη αναστρέψιμης μυοκαρδιακής ισχαιμίας θα πρέπει να αναγνωριστεί ως η αιτία των συμπτωμάτων. Η χρονιότητα ορίζεται ως διάρκεια μεγαλύτερη των 3 μηνών.

Διάγνωση ανθεκτικής στηθάγχης I. Απαιτεί καρδιολογική και καρδιοχειρουργική εκτίμηση για να διασφαλιστεί η στηθάγχη ισχαιμικής αιτιολογίας και το ανέφικτο της επαναιμάτωσης. Απαραίτητη η τακτική αγγειογραφική εκτίμηση για αποκλεισμό της παρουσίας «νέας» νόσου που μπορεί να αντιμετωπιστεί με επαναιμάτωση. II. Εκτίμηση παρουσίας!παρούσας αναστρέψιμης μυοκαρδιακής ισχαιμίας!και συσχέτισή της με συμπτώματα. III. Διασφάλιση του ότι ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στη μέγιστη ανεκτή δόση φαρμάκων.!αναγνώριση και τροποποίηση κακής συμόρφωσης του ασθενή. Απλοποίηση του φαρμακευτικού σχήματος. IV. Αποκλεισμός εξωκαρδιακής αιτιολογίας, π.χ.πλευροδυνία, μεσοπλεύρια νευραλγία, αναιμία, θυρεοτοξίκωση, οισοφαγίτιδα από αναγωγή (χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων). European Heart Journal (2002) 23, 355 370

Ανέφικτη η επαναιμάτωση λόγω: Ακατάλληλης ανατομίας, λόγω διάχυτης αθηροσκληρωτικής νόσου συχνά με διατηρημένη συστολική λειτουργία. Συχνά καλείται στηθάγχη τελικού σταδίου. Μία ή περισοτέρων παλαιότερων αορτοστεφανιαίων παρακάμψεων και/ή αγγειοπλαστικών που αποκλείουν την πιθανότητα επαναιμάτωσης εκ νέου. Ανυπαρξίας μοσχευμάτων. Επηρεασμένης λειτουργικότητας αριστερής κοιλίας σε ασθενείς με προηγούμενη αορτοστεφανιαία παράκαμψη καί/ή αγγειοπλαστική. Εξωκαρδιακών νόσων που αυξάνουν την περι/ μετεγχειρητική νοσηρότητα ή θνητότητα όπως διάχυτη αθηροσκλήρωση, νεφρική ανεπάρκεια, στένωση καρωτίδων και πνευμονικά νοσήματα. Ηλικίας συχνά σε συνδυασμό με τους παραπάνω παράγοντες. European Heart Journal (2002) 23, 355 370

Επιδημιολογία ανθεκτικής στηθάγχης Ελλιπή δεδομένα, διαφέρουν ανά χώρα Υπολογίζεται ότι το 5-10% των ασθενών με στηθαγχικά ενοχλήματα έχουν ανθεκτική στηθάγχη Σουηδικά registries ασθενών που υποβλήθηκαν σε στεφανιογραφία λόγω σταθερής στηθάγχης: 9.6% των ασθενών αποκλείστηκαν από επαναιμάτωση, παρά την εμμονή των συμπτωμάτων 5-15% των ασθενών που παραπέμφθηκαν πιθανά έχουν ανθεκτική στηθάγχη (2000 ασθενείς/έτος) Κατ αναλογία: 30000-50000 ασθενείς/έτος στην Ευρώπη Report from the ESC Joint Study Group on the treatment of refractory angina, EHJ 2002

Ανθεκτική στηθάγχη

Ανθεκτική στηθάγχη: μπορούμε να την αντιμετωπίσουμε;

NOVEL CONCEPTS/MEDICATIONS Heart 2004;90:225 230

Σύγχρονη αντιμετώπιση ανθεκτικής στηθάγχης

Ανθεκτική στηθάγχη

Εναλλακτικές*θεραπείες

Εναλλακτικές θεραπείες

Ενισχυμένη εξωτερική αντιώθηση

Νευροτροποποίηση Transcutaneous Electric NerveStimulation (TENS) Subcutaneous Electric NerveStimulation (SENS) Spinal Cord Stimulation (SCS)

Νευροτροποποίηση Spinal'Cord'Stimulation'(SCS)

Νευροτροποποίηση Spinal'Cord'Stimulation'(SCS) Το#αντιισχαιμικό αποτέλεσμα#είναι σύμπλοκο. Περιλαμβάνει: μείωση#μυοκαρδιακής κατανάλωσης οξυγόνου, πιθανή#βελτίωση στεφανιαίας#ροής#και νευροaορμονικούς μηχανισμούς.

Επαναγγείωση με laser Η αρχική ιδέα της άμεσης μυοκαρδιακής επαναιμάτωσης ήταν η μεταφορά αίματος από την κοιλότητα της αριστερής κοιλίας άμεσα στο μυοκάρδιο. Συνεπάγεται τη διάνοιξη καναλιών στο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας με διάτρηση του καρδιακού μυός με βελόνα ή με ακτίνα laser.'η διαδικασία αυτή μιμείται τα φυσικά κανάλια που υπάρχουν σε καρδιές ερπετών. ' Ασθενείς με επηρεασμένο κλάσμα εξωθήσεως δεν είναι καλοί υποψήφιοι για επαναγγείωση με laser. European Heart Journal (2002) 23, 355 370

Βελονισμός

Θεραπείες υπό διερεύνηση Αγγειογένεση, αρτηριογένεση Αρχέγονα κύτταρα (stem%cells)

Σύγχρονη αντιμετώπιση ανθεκτικής στηθάγχης Νέες%θεραπείες,%νέες αντιλήψεις

Ιβαμπραδίνη

Σύγχρονη αντιμετώπιση ανθεκτικής στηθάγχης Νέες θεραπείες Αλλά$η$ισχαιμία$παραμένει...

Σύγχρονη αντιμετώπιση ανθεκτικής στηθάγχης Νέες%θεραπείες,%νέες%αντιλήψεις...

Ρανολαζίνη!! Ασθενείς ιδιότητες α- και β- αδρενεργικού ανταγωνιστή Αποκλείει το όψιμο ρεύμα νατρίου Αναστέλλει μερικώς την οξείδωση των ελεύθερων λιπαρών οξέων 0 Sodium Current Late INa Peak INa

Η μυοκαρδιακή ισχαιμία παρατείνει το όψιμο INa! 0 Ρεύμα&ΙNa Peak Όψιμο Ισχαιμία Na +! 0 Ρεύμα&ΙNa Peak Παρατεταμένο Όψιμο Na + αποτυχία αδρανοποίηση ς των διαύλων Na+ Adapted from Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2006;(8 suppl A):A10-13. Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl I):I3-7.

Η μυοκαρδιακή ισχαιμία παρατείνει το όψιμο INa Ασθένειες (π.χ. Ισχαιµία, καρδιακή ανεπάρκεια) Παθολογικό περιβάλλον (ενεργές µορφές O2, ισχαιµικοί µεταβολίτες) Τοξίνες και φάρµακα (π.χ., ATX-II, κ.λ.π.) Αντλία ανταλλαγής Na+-Ca2+ Συγγενές (κληρονοµικό) (π.χ.καρδιακό:scn5a[lqt3]) Na Ch inactivation failure! " # $%& ( ( ")*)+,#"# -.-/ $0 * 12( 340 * Na ΥπερφόρτισηCa 2+ Η παρατεταµένη εισροή Νa από τους διαύλους του Na+ οδηγεί σε υπερφόρτιση Ca2+ Enhanced 5 * 2. &%µ6* # 7 82µ# late INa INa ΙN a Adapted from Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2006;(8 suppl A):A10-13. Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl I):I3-7.

Η ισχαιμία αυξάνει το ενδοκυττάριο Na+και Ca2+ Maier et al, Cardiovascular Pharmacology 2009

Ασυμφωνία προσφοράς/ζήτησης O2 στο ισχαιμικό μυοκάρδιο Υπερφόρτιση Ασβεστίου επαγόµενη από Νάτριο Διαταραγµένη διαστολική χάλαση Ρανολαζίνη Chaitman BR. Circulation 2006;113:2462-2472. Belardinelli L, et al. Eur Heart J 2004;6(suppl I):I3-I7. Opie LH, et al. In: Opie LH, Gersh BJ, eds. Drugs for the Heart. 6th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2005:5,33,56,58,280

Μπορούμε να μεταβάλλουμε τα επίπεδα ενδοκυττάριου Ca2+%; Πειραματικό*μοντέλο*ισχαιμίας/επαναιμάτωσης K. Pantos, et al.

Ρανολαζίνη: οι κυριότερες κλινικές δοκιμές MARISA N=191 Chronic angina Ranexa vs placebo CARISA N=823 Chronic angina Ranexa vs placebo on top of standard therapy ERICA N=565 Chronic angina Ranexa vs placebo on top of amlodipine 10mg MERLIN TIMI-36 N=6560 Non-STE ACS Ranexa vs placebo on top of standard care ROLE N=746 Chronic angina 68 Clinical Trials Chaitman BR, et al. JAMA. 2004;291:309-316. Stone PH, et al. J Am CollCardiol. 2006;48:566-575. Morrow DA, et al. JAMA. 2007;297:1775-1783 J Am CollCardiol 2004;43:1375 82

Δεν πρέπει να ξεχνάμε:

Ανθεκτική στηθάγχη: μπορούμε να την αντιμετωπίσουμε;

Ανθεκτική στηθάγχη Νέες%θεραπείες,%νέες αντιλήψεις