ΘΕΜΑ: Εvτυπα εφαρμογής της Σύμβασης Αποφυγής της Διπλής Φόρολογίας μεταξύ Ελλάδος - Καναδά. (Ν 3824, ΦΕΚΑ' 27/25.02.2010)

ΑΔΑ: Β4ΜΒΗ-3ΘΞ Αθήνα, 11/12/2012 Αοlθ.Ποωτ:ΠΟΛ, 1215 ΕΛΛΗΝΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤιΑ ΥΠΟΥΡΓΕΟ ΟIΚΟΝΟΜIΚΩΝ ΓΕΝΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΑ ΥΠΟΥΡΓΕΟΥ ΟIΚΟΝΟΜIΚΩΝ ΔιΝΣΗ ΔΕΘΝΩΝ ΟIΚΟΝΟΜIΚΩΝΣΧΕΣΕΩΝ ΤΜΗΜΑ Α' ΦOPOΛOΓlKΩN ΘΕΜΑΤΩΝ ΕΞ ΕΠΕΓΟΝ ΠΡΟΣ: ΩΣ Π/ΝΑΚΑ ΑΠΟΔΕΚΤΩΝ Ταχ.Δ/νση : Καρ. Σερβίας 8 Ταχ.Κωδ. : 101 84 ΑΘΗΝΑ Πληρoφoρ~ςIAνασTασ~υ Τηλέφωνο: 210-3375859 FAX: 210-3375854 e-mail: ypoik@otenet.gr ΘΕΜΑ: Εvτυπα εφαρμογής της Σύμβασης Αποφυγής της Διπλής Φόρολογίας μεταξύ Ελλάδος - Καναδά. (Ν 3824, ΦΕΚΑ' 27/25.02.2010) Σχετικά με το ανωτέρω θέμα, και στα πλαίσια εφαρμογής της εν θέματι Σύμβασης Αποφυγής της Διπλής Φορολογίας, σας ενημερώνουμε για τα ακόλουθα: Α) Εντυπο εφαρμογής της ΣΑΔΦ Ελλάδος - Καναδά και Φόρμα αιτήσεως για ετnστροφή Φόρου για φορολογικούς κατοίκους Καναδά που εισπράπουν εισόδημα ή/και ωφέλεια από κεφάλαιο από την Ελλάδα, ή έχουν κεφάλαιο στην Ελλάδα. Το έντυπο για την αίτηση εφαρμογής, και το έντυπο για την ετήσια αίτηση για επιστροφή παρακρατούμενου Φόρου οι οποίες θα χρησιμοποιούνται στην περίπτωση αυτή επισυνάπτονται στο παρόν έγγραφο στην Ελληνική-Αγγλική γλώσσα, και Ελληνική-Γαλλική γλώσσα, και μπορούν να βρεθούν στην ηλεκτρονική δ/νση www.gsis.gr/ddos/c_en.htmi 1. Οι Καναδικές φορολογικές Αρχές θα συμπληρώνουν, υπογράφουν και σφραγίζουν το πεδίο «Πιστοποιητικό της Φορολογικής Αρχής της χώρας κατοικίας του δικαιούχου του εισοδήματος» στην περίπτωση των αιτήσεων εφαρμογής, και το αντίστοιχο πεδίο «Πιστοποιητικό της αρμόδιας Φορολογικής αρχής της χώρας κατοικίας του αιτούντος» στην περίπτωση των αιτήσεων επιστροφής Φόρου. ι Τμήμα «Εντυπα σχετικά με Συμβάσεις Αποφυγής Διπλής Φορολογίας», ΑΤΗΣΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ, ΑΛΛΕΣ ΧΩΡΕΣ, Τμήμα «Εντυπα σχετικά με Συμβάσεις Αποφυγής Διπλής Φορολογίας», ΑΤΗΣΗ ΕΦΑΡΜόΓΗΣ, ΒΕΛΓΟ-ΓΑΛΛΑ, Τμήμα «Έντυπα σχετικά μέσυμβάσεις Αποφυγής Διπλής Φορολογίας», J\ΤΗΣΗ ΕΠΣΤΡΟΦΗΣ, ΑΛΛΕΣ ΧΩΡΕΣ και Τμήμα «Εντυπα σχετικά με Συμβάσεις Αποφυγής Διπλής Φορολογίας», ΑΤΗΣΗ ΕΠΣΤΡΟΦΗΣ, ΒΕΛΓΟ-Γ ΑΛΛΑ. / 122

Τα έντυπα αυτά για τους Φορολογικούς κατοίκους Καναδά θα υπογράφονηχι και σφρdγίζονται σε μία από τις ακόλουθες πέντε Φορολογικές Υπηρεσίες (Tax Services Offices): Δ/νση Περιοχή του Καναδά που καλύmει Nova 5cotia Tax 5ervice Office (Τ.5.0) Newfoundland & Labrador, New Brunswick, Ralston Buildirig Nova 5cotia and Prince Edward Island 1557 Hollis 5treet Post Office Βοχ 638 Halifax, Ν5 B3J 2Τ5 Montreal Τ.5.0 Quebec 305 Rer'Ί - Levesque Βούleνard West Montreal, QC Η2Ζ 1Α6 London Τ.5.0 Ontario and Nunavut 451Talbot 5treet london, ΟΝ Ν6Α 5Ε5 Regina T.5~0 Post Office Βοχ 557 Manitoba, 5askatchewan, Alberta and Northwest Territories. Regina, SK 54Ρ 3Α3 Burnaby Fraser Τ50 9737 King George Boulevard BritishColumbia and Yukon Post Office Βοχ9070/ 5tation Main 5urrey, BC ν3τ 5W6 Σημειώνεται ότι οι περιοχές που αναφέρουμε ανωτερω καλύπτουν τεράστια t' έκταση και περιλαμβάνουν μεγάλο αριθμό πόλεων η κάθε μία. Β) Η σφραυίδα η οποία χρησιμοποιείται από τις Καναδικές Φορολογικές Αρχές είναι η ίδια σε όλη την επικράτεια δείγμα της οποίας επισυνάπτεται. Γ) Σημειώνετω ότι/ σε περίπτωση που Καναδικές πρόσωπικές εταιρείες αποκτούν εισόδημα ή/και ωφέλεια από κεφάλαιο από την Ελλάδα, ή έχουν κεφάλαιο στην Ελλάδα, θαζητείται να προσκομιστεί στην αρμόδια ΔΟΥγια το αντίστοιχο οικονομικό έτος τσέντυπο 2

Τ 5013 STATEMENTOF PARTNERSHIPINCOME, ΕΤΑΤ DES REVENUSD'UNE SOCIETE DE PERSONNES (επισυνάπτεται) 1 από όλους τους εταίρους της προσωπικής εταιρείας που είναι Φορολογικοί κάτοικοι Καναδά. Το ποσοστό των εταιρικών μεριδίων που κατέχεται από Φορολογικούς κατοίκους Καναδά θα αναφέρεται στο πεδίο 10 του ανωτέρω εντύπου Τ 5013. Σε περίπτωση που το ανωτέρω έντυπο δεν έχει ακόμα υποβληθεί στο αντίστοιχο οικονομικό έτος, τότε θα ζητείται να προσκομιστεί άλλη απόδειξη, (κυρίως καταστατικό ίδρυσης της προσωπικής εταιρείας και νεότερες τροποποιήσεις' μεταφρασμένο στην Ελληνική γλώσσq:από αρμόδια Αρχή), από όπου θα προκύπτει το ποσοστό των εταιρικών μεριδίων που κατέχεται από Καναδούς Φορολογικούς κατοίκους. Κατόπιν των ανωτέρω παρακαλούμε για την ορθή εφαρμογή των διατάξεων της Σύμβασης ΑποΦυγής της Διπλής Φορολογίας μεταξύ της Ελλάδας και της εν' λόγω χώρας. Η αναπληρώτρια Δ/ντρια της Δ/νσης Σ, Πιτένη Δ/νση Φορολογίας Εισοδήματος - Τμήματα Α'(10), Β'(10) ΠΝΑΚΑΣ- ΔΑΝΟΜΗΣ 1.Δ/νσέις, Τμήματα και Αυτοτελή ΓραΦεία κ,γ. 2) Αποδέκτες Πίνακα Β, εκτός του υπ' αριθ 2 αυτού. 3) Οικονομικές ΕπιθεωρήσειςiJ 4) ΣΔΟΕ (Κεντρική και ΠεριΦειακές Δ/νσεις. 5) Υπουργείο Εξωτερικών Τμήμα Β4 Δ/νση Οικονομικών Σχέσεων με Βορ.Αμερική, απωνία Ωκεανία, ΕλβΕΤία, Ε.Ε.,και Εοχ Βαλαωρίτου 17. 10671 Αθήνα Κοινοποίηση στα προξενικά γραφεία Καναδά μέσώ ΥΠΕΞ. ι επίσης στη ηλ!κή δ!vση fιttρ:!!\vνi\v.cra-arc.gc.ca!ε/ρbg!ttίt50 ] 3!t50] 3-flat- J b.l(dd 3

: 1! '..ι /', i. ι

CLAIM FOR RΕΡΑVΜΕ\JΤ OF AUSTRIAN WITHHOLDING ΤΑΧ under the tax treaties conciuded byaustria 1. SΤATE /forthe year: 10 Ρ1ββsι:\indJcate here yovr State ο residence CANADA ι Entry stamp ot the Aιistrian εχ authority File Νο. of the Austrlan θχ authorlty: 2. Information ση the. cfaimant Aeference Νο. Ο clalmant If _.. possible FuJI name, birthdate!ίπ the C8Se ο!ndividualsj Business name (ίη the case όf IegaI ρ<:ιrsοns) Legal form (ίη thecase ο legaj ργ50πs; e.g. stockcorρoratjon, ciub) Address (post cods, town, street, number) t.ieohone ΟΓ θχ number. -maii'address ΑθΡΓθθθΠθιίνθ (If θπυ) {name. address) θορποηο or fax nvmber, s.mai1-address. 3. Computation of repayment amount Το be filled inby the claimant {111amOVnts η Ευτο DIVIDENDS(according ο Sheet Α) ΑΟΥΑ TlES (accordlng ιο Sheet 8/ ι ΟΤΗΕΑINCOME (according ιο Sheet c) ΑΕΡΑΥΜΕΝΤΑΜουΝΤ 4. Residence certificate af the foreign tax administration For the purρose ot obtaining ΤΒχ rehet ίπ Austria jt is certified that withinthe meaning ofthe Double Taxation Convention Austria I1asconcIuded with the State Indicated π Section 1 the ciaimant ση the date{s) when the income was recelved fsection 3/ Was a resident ot that State and that the information ontheclaimant (Sect.ion 2) is,ίη accordance with συγ knowledge. - Dat., Stamp

_. _.,.,",'.' _,'... _... _,"",',',_,.,,'ο"",'.,_ ",_.",",,,,.. ",,".... '.. ""\';' _, 1+1 Canada Revenue Agency Agence du revenu du Canada STATEMENT OF PARTNERSHIP INCOME ΕΤΑΤ DES REVENUS ουνε SOCIETE ΟΕ PERSONNES Τ5013 Partnership's.account number. 04 ο thisa publiclytraded partnership? S'agit-ίI d'une societe de personnes cotee a la bourse? D 05 Type ο οlίρ D Genre de feuiliet -11 your partilershipis ataxshelter, yousho~ldr$c~iv~at5013a ίηloγιnbiίoηslίp.-silasociete d~personnes esl unabiifiscal, vous devriezrecevoir leleuillet de renseignementsτ5013α.iιιιιι..ιιe [80X'ΓI?-J ] Ca$e " :Γ Amount MonIanI DeIails OelaiJs ~ ~.. Amount MontanI Delails Oetajls F====~',... _', J fiξd-j Amount oelahs: Amoun! DeIails Montanl/DIHails MonIanI Oetails [F_~_-_-_~_~ IC_8~~~_1 ~...fiξsjj AmounH DeIails AmounI I.OeIails Αιήουπ).OeIails MonIant Oetails Mbntant /.oeiail~ Montant Oetails flξiξlj... Case _ AmounI/ DetaiJs MonIant Oetails.fCΞ5lJ.X'... Case Casθ ~... Amount Delails ΜonΒη J Oetails Cas. ~. Αή10υπ DeIails MontanI / Oetails Ατηουη Montanll OelaίJs Details ~: Case.. Αmοun OeIails MonIanI / OeIaIls :c==r=?j... Case ~: 80X'~ AmounI OeIails Μοηβη Oelails ~. :... AmounI Οeajjs MonIanI / OeIaiJs,fIΞD-J ΕΞΞ5 fiξiξlj fiξd-jfcξ5lj fcξ5lj fcξ5lj : ---A-m-o-un-, -,D-.-'a-"-s -- AmounI DeIails Amounll DeIails Amounll DeIails AmounI / Details Amounl/ DeIaiJs AmounI DeIails i ~='"=' ='D=e=,a=ίlS===========M==o"=,a="="=D=e=,a=IIS===========Μ=όn=,=a="'=I=D=e,=ai=IS===========Μ=ο"=,a="Ί'~~=======M=oπ=,a="=, I=D=e=,a=iIS===========M=o=",=a"=,=, D=e=..=II=S===========M=o="=,a="'='=D=e,=a,=ls=== Prίvacy Ac/, Personai InIormaljon 8ank number CAA PPU 047 - οί sur Ia protection des renseignemenls personnels, FIchier de renseignements personneis numeγo AAC ρρυ 047 For information ίη EngIish, see attachment. Τ5013 (11) ΡουΓdes renseignemenis en fran~ais, Iisez les insiruciions en annexe. S/Z2

. _ J

., 1+1 Canada Revenue Ageηce durevenjj Agency du Canada Τax Serνices Office London ΟΝ Ν6Α 5 5 August 02 J 2012 UNΚΝΌWN - WITH FORMS ΤΟ CLIE.NT 451 ΤΜΒΟΤ STREET LONDON ΟΝ Ν6Α 585 Processing Q-09759-753 Number Dear Βϊτ or Madam: Re: Certification ο! Canadian residency for tax year2012 Tax agreement between Canada and Greece '!fcertexample - GREECE" We are replying to your request [οτ certifigation that you are a resident of Caηada [οτ the above-noted tax year. Youwill find the certification ο! residency attached. ιι youhave any questions, please contact Business Enquiries at 1-800-959-5525. Yours truly, CίhλJUJ~ Carrie Walzak Taxpayer Services Agent Taxpayer Services Correspondenc-e Unit Enclosure(s).' CEJmF!EO!ur.ιm~m Cwd3 'ReviOOι\. ~~ Tax5erιire-; Off'C1! AMST JOUTJtι~1ifι MgI!IC& 4U'Φιmι ιjy~1ada, 8~dBS ~'2i'\:~;:!).'~~:;~E.Γ'. Canada LOlldon ΤaxServices Office 451 Talbot St.. London ΟΝ Ν6Α 5Ε5 τοιι Free ; Fax: Web site : 1~800-959-5525 519-645-5026 www.cra.gc.ca

h.. --,' ι ι ΕΛΛΗΝΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΑ ΥΠΟΥΡΓΕΟ 01ΚΟΝΟΜΑΣ-& ΟΚΟΝΟΜΚΩΝ 1ο σ:vτfyραφo για την EJJ.ηνzκΉ Φoρoλoγrκή ΑΡχή mr.t.enιc REPUBUC. M1NlSTRY OF ECONOMY & FINANCE Ο"::, ~;;":,.. - 1st copy for the Hellenic Τax.A1ιthorίiy.ΜΤΗΣΗ ΠΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟiιι-TlJ): ΣΥ,ΜΒΑΣΗΣ ΑΠΟΦΠΗΣ ΤΗΣ ΔΠΛΗΣ ΦΟΡΟΛΟΠΑΣΜΕΤΑΞΥ ΕΛΛΑΔΟΣ και (1).-........ CLΑΊΜ. FOR ΤΗΕ ΑΡρπαΠΟΝ OF.TBE DOΊJBLE ΤΑΧΛTlΟΝ CONVENTION BETWEEN GREECE,Ά.ND (1) ~_ - Avtή η αfmqη Ζοχόει για εvα "UΕΡolO1zaxIJέroς.- This c1jrim ΊS voliti (or onε cαjen.ιlαrνeαr L ~AΓMATIΚ:OΣ ΔΚβοΥχΟΣ ΤΟΥ ΕΣΟΔΗΜΑΤΟΣ BENΈNCIΛL OWNER ΟΡ ΤΗΕ INCOME (block letters).. IIJJιρες 6v9fla/ επarvυμiα / τirλ.oς.'.. FulI iιi~ 'tjt Nainε of fiτm.......,.......,..,................,. NoΜUΆZμορψή Lego1form ~......,,...... Δρ~~/~ελμα. ΛciiιίiU' / professιon.......................:......................._........,...... ID.ήpηςδfvoη (ορός, πόλη, τιzχ.ταmrκας, χώρα). FuII αι1dress (streel, city. postol ί:otle, cou:ιιιry)...... :...... _, ~.........: -...~............... ;..........................:.:. 'Ov~μα' irαu δ~f1σv~ ΑVΠΠρOσώπOO rrrην Ελλάδα Name tmιi tiιiιiress.of RepresentιrJίv~ in Greec.e (if αny) ~.,........._, _..... _...........~........ ii;;~;;;;;.;;;;;;;;;δ.;~;~..:.d;;;.~f.~~;;;;.;ϊ~;;.(if;;;;;,)~~:~~~~.:.~~~~~:::~~~~~: ~;~:::: ~.:. π.ο ΚΛτΔΒΛΛΛ.α/Υ ΤΟ ΕΣΟΔΗΜΑ PAYER.OF ΤΗΕ INCOME ID.ήρες 6νρμα ΠOJVoμfa. τfrλoς. FulI ι:ναnιe ο; Ν αιne ο/firm.........,........ ~.................................... ~......Noμrκ:ήμορψή'... ';!άj Io~.'~'ϊ;.~ : :, ~ ~..~. ρ~/.pι~. ~$α..'...' Λι:tivity prof~wn.......~.......................................... ".,...,...... IJiiιpης δlνσ1j (οδρς, π6λη, τιζχ. κώδικaι;). FuII αdιlress. (st1-eet, ~, po$lol coil;e)...................................,..,....,.. "',".. m ΠΕΡΠ'ΡΑΦΗ ΕΣΟΔΗΜΑΤΟΣ-DESCRIPΠΟΝ OF ΤΗΕ INC0Jι!E... _. 10 _ '": -,:0 ~ ~. :... ;.... -; ~...1 -:_,. 1. :- _ _ ': ~ _ IV. ΕΤόΣ κ:iίlσilσ ΤΟΥ EIΣOΔllliΛTOΣ.~........._........._...... '. YEΛR Dl1RING. WHICH 1ΉΕ INCOME BECAME DUE.:' 7.'.. " v.aoπieσ ΠΛΗΡΟΦΟΡΕΣ -. FlJRTJ1ER DET.A:lLS ~6. τη δίάρκεια τot>ημερoλoγιoxoij F:rov, εντός τού οποίου σ.πoκ:rήθηκε το εισόδημα: Dumlgι:ιn:y CalentIαr yeαr in whiclt t4e αbove specifiέιl incoine becαίne due: α) q.σχtίληfjήκa:ι:c με ~μπόpιo ~ άλλες εpyaσjες μέσω μιας μόνιμης E:'fΚα/άaτσ.σης. 7FόiJPp~/?z"ι:σrv. EV.ό.βα;.;. -.... weτ~.yt!ili!itgf!gl!d ίn trαde οτ busίnέss in Greecε through α perιnιme:ni estahlishme:ri:t iitjιιrteιί tjierem?......... '.. '. β). ήι;~..f:r;iiρ9ς.μ-ιας πρψιωπrκής εtωpeiag που ιδpύerιkε και λειτot>pγεi'στηtι E,Uάδα,"... wefi :Y~u~:a~.ei ο/ α pαrtneτship σeιι:teι1 οτ. orga:ni.ze4 wijhin Gre~?... 0.- ". ':'.0'.. c) ήσ.σ.σreμ!:toχoς μιm; ανci:ιvvμης ετωρείας Π~ iδρύθηιcf; κωλεr:roppγεί κατά τόvς ελλ1,vzκoός νόμους;. timyou possess α hoitiing in α company creιztειl undεr HeIlεnic lιzw? 1/2 Ί=:J NAI-YES ι==:j ΟΧ-ΝΌ '8NA1-YES. OXI:'NQ. N.Δ1-ΎEs ΕΞΞ ΟΧ-ΝΟ.

.. ~... '. Για οποιαδήποτε καταφατική απάντηση στις ερωτήσεις της περίπτωσης V; να δοθούν λεπτομερή στοιχεία (π.χ. ποσοστό συμμετοχής κλπ.) στην έvδειξη «Παρσ:ι:ηρήσεις». Ifany answer ιο be given under(v) Ίs (O'es»,givefull particulars (e.g. percentage ofparticipation e.tc.) under ίtem «Obserναtions». ΠΑΡΑΤΗΡ ΗΣΕΣ - OBSERVATIONS.... VI. ΔΗΛΩΣΗ ΤΟΥ ΔΚΛΟΥΧΟΥ - DECLARATION OF ΤΗΕ BENEFICIARY Δηλώνω ότι είμαι ο πραγματικός δικαιούχος του εισοδήματος που αναφέρεται στην προηγούμενη σελίδα και ότι τα ανρφερόμενα σ' αυτή την αίτηση είναι απολύτως ακριβή. - hereby declαre thαt am beneficίally entitled to the income stated overleaf and that the particulars given ίπ thίs Claim are true ίπ every respect Τόπος και ημερομηνία - Place and date ΥπΌγραφή και σφραγίδα του δικαιούχου Signature and stamp ofthe b~eflciary VII. ΠΣΤΟΠΟΗΤΚΟ ΤΗΣ ΦΟΡΟΛΟΓΚΗΣ ΑΡΧΗΣ ΤΗΣ ΧΩΡΑΣ ΚΛTOIΚJAΣ ΤΟΥ ΔΚΛΟΥΧΟΥ ΤΟΥ ΕΣΟΔΗΜΑΤΟΣ. CERTIFICATION ΒΥΤΗΕ TAXAUTHORJTYOF ΤΗΕ BENEFICIARY'S RESIDENCE COtJNTRY (ί) (3) INDIVIDUALS -COMPANIES (2) = ΦΥΣΚΑ ΠΡΟΣΩΠΑ - ΕΤΑΡΕΕΣ (2) cei'tify thόt the beneficiary~ίs was (3) durίng the Υεα, specίjίed overleaf, α resident of (1).......... wίthίn the'meanίng ofthe a/m Dou!Jle Ταχαίοπ Convention. Πιστοποιώ ότι ο δικαιούχος είναι ή ήταν, (3) κατά το έτος που ορίζεται ανωτέρω, κάτοικος () κατά την έννοια των διατάξεων της προαναφερόμενης Σύμβασης, (ίί) (3) PARTNERSHIPS (4) -. ΠΡΟΣΩΠΚΕΣ ΕΤΑΡΕΕΣ (4) certify that the whole, or........, percent of, (3) the capίtal ofthe benefιciary Ίs owned directty by partners/members(3), resίdents of(l) within the meαning ofthe a/m Double Ταχαιίοπ Convention... Πιστοποιώ ότι όλο το κεφάλαιο, ή τοις εκατό τους κεφαλαίου, (3) του δικαιούχου ανήκει άμεσα σε εταίρους/μέλη (3) (φορολογικους) κατοίκους () κατά την έννοια των διατάξεων της προαναφερόμενης Σύμβασης.. Τόπος και ημερομηνία - Plαce and date Υπογραφή - Signαture. Τίτλος - Designαtion. Σφραγίδα - Official Stαmp of the Ταχ Authorίty ΣΗΜΕΩΣΗ - NOTES () The nαme of the Contrαcting State - Το όνομα του ΣυμβσJ.λόμενoυ Κράτους. (2) ΑndΌnΥ other επίιυ whic/t Ίs a taxable unit - και οποιοδήποτε άλλο νομικό πρόσωπο το οποίο.. eivαz φορολογικό υποκείμενο. (3) Delete as necessαry - Διαγράψτε κατά περίπτωση. (4) And απυother επίιυ w/rich Ίs πο α taxable "πί - και οποιοδήποτε άλλο νομικό πρόσωπο το οποίο δεν εivαι φορολογικό υποκείμενο: 2/2 ΠΡΟΣΟΧΗ: Οι δύο σελίδες αυτού τουεντύπου.θα πρέπει να εκτυπώνονται σπς δύο όψεις ενός μόνο φύλλου ΑΤΤΕΝΤΟΝ: Both pαges ofthίs document s,hould beprinted in one sheet ojpαper

" ΕΛΛΗΝΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΑ ΥΠΟΥΡΓΕΟ ΟIΚΟΝΟΜΑΣ & OIKONOMIΚΩN HELLENIC REPUBLIC MINISTRY OFECONOMY & FINANCE 20 αντίγραφο για την Α)).οδαπή Φoρoλoγιιaj Αρχι} - 2nd copy /or the Foreign Tax AuthorίJy 'ΑΤΗΣΗ ΓΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ ΑΠΟΦΥ.ΓΗΣ ΤΗΣ ΔΠΛΗΣ ΦOPOΛOΓIAΣ ΜΕΤΑΞΥ ΕΛΛΑΔΟΣ CLAIM ΚΑ (1)......, FOR ΤΗΕ APPLICATlON ΟΕ THEDOUBLE ΤΑΧΑTlΟΝ CONVENTION BETWEEN GREECE AND (1)......., Αυτή η αίτηση lσυύεl για ενα ημερολογιακό έτος - ThΊS clαίm ΊSvαlid (or one cαlendαr Υεατ J. ΠΡΑΓΜΑΤΚΟΣ ΔΚΑ/ΟΥΧΟΣ ΤΟΥ ΕΣΟΔΗΜΑΤΟΣ BENEFIClAL OWNEROF ΤΗΕ INCOME (block letters) Πλήρες όνομα επωνυμία τίτλος Full Nαme οτ Nαme ο/ firm, '". Νομική μορφή Legα/ /orm : c :... Δραστηριότητα ( επάπελμα Activity pro/essίιjn...... Πλήρης δνση (οδός, πόλη, ταχ. κώδικας, χώρα). Full address (street, cίjy,postαl code, country).... Όνομα και διεύθυνση αντιπροσώπου στην Ελλάδα Name αnd address ο/ Representαtive in Greece (ί/ αny).... Ημερομηνία σχετικού συμφωνητικού - Dαte ο/ Power ο/ Attorney (if απυ).. Ο καταβαλλων ΤΟ ΕΣΟΔΗΜΑ ΡΑΥΕΒ OF ΤΗΕ INCOME Πλήρες όνομα επωνυμία τίτλος.fuil Nαmeor Nαme o/firm...... Νομική μορφή. Legαl /orm c. '" Δραστηριότητα επάπελμα Activity pro/ession. Πλήρης δνση (οδός, πόλη, ταχ. κώδικας). Fulladdress (street, city,postαl code) :. Π. ΠΕΡΓΡΑΦΗ ΕΣΟΔΗΜΑΤΟΣ _. DESCRIPTION OF ΤΗΕ INCOME.............. ~ " _ '..- -- -. IV ΕΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΣΟΔΗΜΑΤΟΣ. YEAR DURING WHICH ΤΗΕ INCOME BECAME DUE. V ΛΟΠΕΣ ΠΛΗΡ()ΦΟPlΕΣ - FURTHER DETAILS Κατά τη διάρκεια του ημερολογιακού έτους εντός του οποίου αποκτήθηκε το εισόδημα: During any cαlendαr year ίn which the αbove specifίed ίncome became due: α) ασχοληθήκατε με εμπόριο ή άλλες εργασίες μέσω μιας μόνιμης ευκατάστασης που βρίσκεται στην Ελλάδα; were you engaged in trade orbusiness ίn Greece through α permαnent e.stαblίshment. suuαted titerein?. β) ήσαστε εταίρος μιας προσωπικής εταιρείας που ιδρύθηκε και λειτουργεί στην Ελλάδα;. were you α~member ο/ αpαrtnershίp creαted or orgαnized within Greece? c) ήσαστε μέτοχος μιας ανώνυμης εταιρείας που ιδρύθηκε και λειτουργεί κατά τους ε)j,ηνικού~ νόμους; dίd you possessα holding in α compαny creαted under Hellen,ic αη? 112 c:::j NA1-YES. [=:::J ΟΧ-ΝΟ ΕΞ! NAJ-YES ΟΧ-ΝΟ c:-:j NAJ-YES [=:::J ΟΧ-ΝΟ

Ί Για οποιαδήποτε κα:ιaφατιxή oπάvτηση στις ερωτήσεις της περίπτωσης Jl, vcz~;tjσfjv λεπ:roμερή στοιχεία (π.χ. ποσοστό συμμετοχής κλπ.) στην ένδειξη «Πdρα/:ηpήσεις».... IjΊ1l1:Υ alιswer to he given ιouiεr (V) Ίs <fjes»,give fuil pαrticiιιars. (e.g. percenjage ofpαrtίdpatlon e.lc.) under ίiem. «Ohsenιαtio1lSJ>. παρaπlp lll;ejσ - OBSERV,4.nONS.. :......, ~........ _..................... ~......... ~ -....:...""..-.........--.....:'... _...................... ~... --.. ~ -.... _..... ~. ~._...... 't~,.. _.- - VI ΔΗΔΩΣil ΤΟΥ ΔlΚAlOYXOY - DECLΛ:BΛTION OF TJ!E BENEPI~. Δηλώνω ότι εψω ο πpa:yμo:rzκόςδi1cl1lσ6χοςτου εισoδήμo:roς που σ:vσ.φέρεταz σi:ηv προηγούμενη.σελf.δα 1CαJότ τα σ:vαφερόμεv(l σ' ΑvτΉτήν αfτ:ηση εεναζαπoλt5τως ίιxpiβή. Ihereby dedare that αm benqiciιιlly enjitkd to ihe income stateιi OJ1uΊeιif ιrnιi that the particιιlαrs.given ίn thίs CJaim αrε true ίn ενeιy respec <' Τόπος Κω ηιjερoμηvίa. - Plαce αnιj ι1αje............................ ΥΠσΥΡαφή!'Φ σφρσ:υίδατου δ~oυ SIg1J(liure αnιjstιmφr!fthe henέ.fidαry....... -........ _........ ~...~.....~... 'VILΠIΣ1ΌΠOlHTIΚΘT-HΣ ΦΟΡΟΛΟΊΚΗΣ ΛΡΧΗΣ 1ΊΣ ΧΩΡ AΣΚA.:fOiitiA.Σ ΤΟΥ ΔIΚAJΟrXΟΥΤΟΥΕΣΟΔ!ΜΑΤQΣ.. CERΠFICATION ΒΥΤΗΕ TΛXAUTHORITY OF ΤΗΕ BEN!!F1CIARrS RESI1)ENCE COUNTRY ΠJ (3) 1NDlVIDUΛLs - COMPANlES (2) = ΦΎΣΚΑ ΠΡΟΣΩΠΛ - ΕΤ:ΑΡΕίΕΣ (2) IcertίfY thαt the beneficiary Ίs/ wαs (3) ιlιuίiιb tlfeyeαr spedjieil ovαlαzf, tl TisiιIen.t ο/ (1) _.._. _. wίthinflιe mειmίng ofthe αlmdouble Tαxιι:tion Conveniiόn... Πιστοποιώ όn ο δlκα/σόχoςεfvαz η ήταν, (3) ~ το!:τος που oρ!ζεrt1j σ:vωτέpω, mτoπcoς (1).............κατά την έννοια των διατάξεων της πρoανtiιpεpόμwης Σ6μβαιιης.....'.. (iί) (3) PARTNERSIΠPS (4) ΠPOΣΩIIIkEΣElΆIPEIEΣ (4) c~ thαtthe whole, Ο pαce:ιzt of, (3) the capital ofthe b~ i.f owned dίrec:j1yby pαrtnei's/niemhers(3), TαiιIents of(1) _ _ ~._ wilhin the meιιιιίnb ofthe αlmdoubletαxatίon CοιινeniJon..... Πιστοποιώ &τι ΌΛVτο κεφάλαιο, ή......τοις εκij:r6 τοος κεφα).a.iorj,ω τov δrιcαioύχoυ ~ 6μεσασε r:rαfporx;lμέhj (3) (φορολογ1χο{χ;).1ca:rοfια)nς(1).....~.~,...~... κmά την f:ν/oια 7;ωνδrαrάξεων της πpoa:vσ.ιρερqμενηςσύμβασης.'....... " ο".τόπος 1CαJημερομηνία :- P/ZCε αnd ψιje..-...~......................... Y~σyραφή - Signό:tιue._ ~..,~.........,..Tirλoς."":Des~n ~.....J;φΡσ:Υίδα - OfficίιιI Stιmφofthe Tiι:xAuJbority.. ΣΗΜΕ!ΡΣΗ :. NOTES (1) The name ιfftjιe Contrαdίng ιstαie.,. Το σvαματoqσvμftώ.λόpεvdρ Κpά:roυς.,. (2).r 'Anά αιiy ooια.entίiy whίch is.ά tιzxable unίi -.1Cα/ οποιοδήποτε άλλο Υομ11Cόπρόσωπο το οποίο... έενώ φopoj.iryzκό fjπσκέψεvo...' (3) Del~ ΆSnecqsατy - Δlf.rJΡ{ι.ψrε κίmf ftεpfrcrωαη..(4) Anι1 αny oth.er e1i.tίty whίch is not α tαxιibk Wiit.\- ΚlU όπρίόδήποτε άί!.λονομικό πρόσωπό ~ό.... φro o δεν είναι tpόρ~ bπoκεlμ&vo. 2/2. IJPΟΣΟΧΗ: Οι δυο σελίδες αυτού του ΕVΤΎ-;rov θα πρέπει l'α εκrnπώνo.~αι στις δύο όψεις ενός μόνο φύjj.oυ. ATTJl:NTION: Both pages ofthίs document s,hou1d be printed inone sheei οραρε,

, Συμβαση για την Αποφυγή της Διπλής Φορολογίας του Ειοοδήμαται; μεταξύ Ελλόδαςκαι :. Double ΤΒΧ Conventlon between Greece and ΕΤΗΣΑ ΑΤΗΣΗ ΕΠΠΡΟΦΗΣ ΦΟΡΟΥ ΕΣΟΔΗΜΑΤΟΣ Προς το Υπουργεlο Οικονομικών - Δ!νση Δ.Ο.Σ. Τμήμα Διεθνών Φορολογικών Σχέσεων Καρ. Σερβίας 10-10184 ΑθΗΝΑ ANNUAL CLAIM ΤΟ REFUND OF INCOME ΤΑΧ Το the Minisl!y ο Finance Intemanonal Fiscal AIIairs Departmenl Karageorgi SerVias 10 10184 ATHENS Βλέπε επεξηγήσεις στην πίσω σελίδα See explanations ονθrlββi' 1ο αντίγραφο;:. για τίς Ελληνικές Φορολογίκές Αρχέ,ς ',; ΠΡΑΓΜΑΤιΚΟΣ ΔIΚΑι.οΥΧΟΣ ΤΟΥ ΕΣΟΔΗΜΑΤΟΣ (με κεφαλαία γρόμματα) BENEFICIAL OWNER OF ΤΗΕ INCOME (biock letters) Πλήρες όνομα., Name ίπ fuii "... ',............,.................... :.... ό Νομική μορφή Legal form................................ Πλήρης διεύθυνση (οδός, πόλη, ταχ. κώδικας, χώρα) Full address (street, CIty, postai code, country)............. :........................................~. ι Εξουσιοδοτημένος αντιπρόσωπαι; στην Ελλόδα (πλήρη στοιχεα) - Επισυνόψατε σχετικό συμφωνητικό Authorized representative ίη Greece (fuii details) - Enclose ΘIΘνΒΠ document... ;. 'Περιγραφή του εισο6ήματος - Description ο income Παρακρατηθείς Φόρος Ποσό. φόρας στην σύμφωνα με φόρου προς ΜΕΡΣΜΑΤΑ - DIVIDIΞNDS Οφειλέτης των μερισμάτων Ελλόδο τη Σύμβαση επιστροφή (όνομα, διεύθυνση, επόγγελμα) Ημερσμηνα Αριθμός Ημερομηνlα Ακαθόριστο απόκτησης μετοχών κτήσης των ποσό των μετοχών μερισμότων μερισμάτων Greek ΤΒΧ Amount Greek payer of dividends (name, address, occupation) Date Ο Number Ουθ date Gross amount withhoiding according ο ιθχ acqυίsitiόn Ο shares of dividends oldividends,tax ο the ο be of shares Convention refunded -..., ΔΚΑΩΜΑΤΑ - ROVAL TIES ΠαραΚΡοτηθείς Φόρος Ποσό φόρος στην σύμφωνα με φόρου προς Ημερομηνία Είδος εκχω- Ημερομηνία Ακαθόριστο Οφειλέτης των δικαιωμότων Ελλόδα τη Σύμβαση επιστροφή υπογραipής και ρουμένου δl- κτήσης των ποσό (όνομα, διεύθυνση, επόγγελμσ) διόρκεια του καιώματος ή δικαιωμάτων δικαιωμάτων συμβολαίου περιουσίας Greek payer ο ΟΥΒlιίθβ Date Ο con- ΝΒtυθ of Ουθ date Gross Greek ΤΒΧ Amount (name. address, occupatίon) clusion and the rights of royaities amount wlthholding according Ο Iiιx duration ο or property ο royalties ΒΧ ο the ο be Μ contract(s) asslgned Convention relunded...-/ ΛΟΠΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΕΣ - FURΤHER DEΤAILS 1. Κατό τη διόρ~εια του ημερολσγιακού έτους εντός του οποίου αποκτήθηκε το εισόδημα:, Dυήng any calendar year ίη which the above specified income became due:;', α) ασχοληθήκατε με εμπόριο ή όλλεί; εργασίες μέσω μιας μόνιμης εγκατόστασης που βρισκεται στην Ελλόδα: were \'ου engaged η trade or business ίη Greece through a permanent estebiishment situated therein? β) ήσαστε εταίρος μιας' προσωπικής εταιρείας που ιδρύθηκε και λειτουργε σ'tην Ελλόδα; were Υου a member ο e partnership created οι organized within Greece? Ο Ναι ΟΝαι Ves Ves Οοχι Νο ΟΟχ Νο Συνεχίζεται στη δεύτερη σελίδσ PIeese tum ονθγ 1i ι

γ) ήσαστε μέτοχος μιας ανώνυμης εταιρείας που ιδρύθηκε και λειτουργεί κατά' τους ελληνκούς νόμους; / Dld you possess a hoiding ίπ a company created under Greek law? '. *2. α) οί εργασίες της εταιρεlας σας διευθύνονται και ελένχι;>νται <:,τοην. Βασίλειο ή Κύπρο; IS your company,'s buslness managed and controiied wlthln the υ.κ. ΟΓCyprus? β) Όλο,το ποσό του εισοδήματος που δηλώνεται εμβάζεται στο Ην. Βασίλειο ή Κύπρο; WIII the whole amount of the income specified overiesf be remitted 10 the υ.1<. ΟΓCyprus? Για οποιαδήποτε καταφατική απάντηση στις ερωτήσεις της περίπτωσης (1), να δοθούν λεπτομερή στοιχεία στην ένδειξη.παρατηρήσεις_. If any answer 10 be οίνβπ under (1) IS.yes., glve fuii partlculars under ilem.observations_. Για σποιαδήποτε αρνητική απάντηση στις ερωτήσεις της περίπτωσης (2), να δοθούν λεmομερή στσιχεία στην ένδειξη.παρατηρήσεις-. If any answer ο be οίνβη under,(2) ίβ.no*, ονθ full particulars under ίtem.obserνallons. Οχ, Ο Ναι Yes '0 Νο ΟΝαι ' Yes Ο,ΝαιD Yes Παρατηρήσεις. Obserνalions,.. ".",.",..,,,,,,, "......,.... ΔΗΛΩΣΗ ΤΟΥ ΑΤΟΥΝΤΟΣ - DECLARATlON OF ΤΗΕ CLAIMANT Δηλώνω ότι είμαι ο πραγματικός δικαιούχος του εισοδήματος που αναφέρεται στην προηγούμενη σελίδα και ότι τα ανοφερόμενα σ' αυτή την αlτηση είναι απολύτως ακριβή. Το επιστρεφάμενο ποσό να σταλεί απευθείας στη διεύθυνσή μου ή στην Τράπεζα που αναφέρεται παρακάτω: hereby declare that am beneficially entltled ο the income stated overleaf and Ihat the ρβγlcυβγβ οlνθη η this clalm 10 refund βγθ Irue lη'θνθγυ respeet. Τhe refund ίβ ο be remίtted to me ΟΓto the Bank named below: Ο Οχ, Νο Οχι Νο,, Τρόπεζα - Bank,,,,,".. Αριθ..λογαριασμού _ Ααcουηl Νο, " ".,.,,,,. Τόπος και ημερσμηνία Place and date... Υπογραφή και σφραγίδα του αιτσύντος Signature and slamp of the claimanl.. Συνημμένα - Enclosures:... ΠIΣΤΟΠΟΗΤΚΟ ΤΗΣ ΑΡΜΟΔΑΣ ΦOPOΛOΓlKHΣ ΑΡΧΗΣ ΤΗΣ ΧΩΡΑΣ ΚΑΤΟΚΑΣ ΤΟΥ ΑΤΟΥΝΤΟΣ CERTlFICATlON ΒΥ ΤΗΕ COMPEΤENΤ ΤΑΧ AUΤHORITY OF ΤΗΕ CLAIMANT'S COUNTRY. IceΓI/fy that the cialmant,,,.. "... ', ~ '. was βl the due date a resident of,,,..,. within the meanlng of the Double.Τaxation Convention and subject to the income tax, for Μ whole amount of Ihe ;ncome Speclfied overleal - forthe amount remίtted Place, date, ΒίοηβιυΓθ and offlclal 8tamp of the Τβχ Αuthοήty ι ι -, ΑΤΤΕΝΤιΟΝ: FOR PA.RΤNERSHIPS ΟΝΥ certify that β Income percent ο the income of the claimant,,.... '. belongs to partners resident ο,. 'With respect only 10 residents of the υ.κ. and Cyprus ΕΚΤΥΠΩΤCΗ ΜΟΝΑ;ΔΑ ΥΠΟΥΡΓΕΟΥ OfKONOMiKnN

Σύμβαση για την Αποφυγή της Διπλής Φορολογlας του Εισοδήμστος μεταξύ Ελλόδας και.'. Double Τβχ Conventίon betweeπ Greece and ΕΤΗΣΑ ΑΤΗΣΗ ΕΠΣΤΡΟΦΗΣ ΦΟΡΟΥ ΕΣΟΔΗΜΑΤΟΣ Προς το Υπουργείο Οικονομικών - ΔJγση Δ.Ο.Σ. - Τμήμα Διεθνών Φορολογικών Σχέαεων Καρ. Σερβίας 10-10184 ΑθΗΝΑ ANNUAL CLAIM ΤΟ REFUND OF INCOME ΤΑΧ Το the Ministry Ο Finance Intemational Fiscal Affairs Department Karageorgi Serνίas 10. 10184 ATHENS,Βλέπε επεξηγήσεις στην πσω σελίδα See θχρlβπβίοηβ ονθrlθβ 20 αντίγραφο για τη Φορολογική Αρχή του αιτούντος 2nd copy lor the clalmanl's, ΤβΧ Authority ΠΡΑΓΜΑΤιΚΟΣ ΔΚΑIΟΥΧΟΣΤΟΥ ΕΣΟΔΗΜΑΤΟΣ (με κεφαλοίο γρόμματα) BENEFICIAL OWNER OF ΤΗΕ INCOME (block letters) Πλήρες όνομα Namein 'u.. ο ο ο ο " ο ο ο ο ο ο. ο ο ο Νομική μορφή Legal lorm ο. ο ο ~ ο ο. ο ο ο 0'0 ο ο ο ο ο ο ο ο ο ο ο ο ο ο ο ο Πλήρης διέύθυνση (οδός, πόλη, ταχ. κώδικας, χώρα) Full address (slreel, Cίty, postal code, country). ο ο ο ο ο ο" ο ο ο ο ο ο ο ο ο : ο... Εξουσιοδοτημένος αντιπρόσωπος στην Ελλόδα (πληρη στοιχεία) - Επισυνόψατε σχετικό συμφωνητικό AuthorIzed ΓθΡΓθβθΠθιlνθ η Greece (υll details) - Enclose Γθlθνβη document ι ~ ι ι.!. ι ι. ι Περινραφή του εισοδήματος - Descriptlon ο income Παρακρατηθες Φόρος Ποσό φόρος στην σύμφωνα με φόρου προς ΜΕΡΣΜΑΤΑ - DIVIDENDS Ελλόδα τη Σύμβαση επιστροφή Οφειλέτης των μερισμότων (όνομα; διε~θυνση, επόγγελμα) Ημερομηνα Αριθμός Ημερομηνία Ακαθόριστο απόκτησης μετσχών κτησης των ποσό των μετοχών ' μερισμότων μερισμότων Gre,ek Τβχ Amounl Greek payer ο dividends (nama. address, occupatίon) Date ο Number Due date Gross amount wlthholding according of ΒΧ acquisition Ο shares ο divldends ο divideπds tax ο the ο be CoπveπtIon refunded Ο shares - " ΔΚΑΩΜΑΤΑ -ROYALΤIES Παρακροτηθείς Φόρος Ποσό φόρος στην σύμφωνα με φόρου προς Ημερομηνίσ Εlδος εκχω- Ημερομηνlα Ακαθόριστο Ελλόδα τη Σύμβαση επιστροφη Οφειλέτης των δlκαιωμότων υπογραφης και ρουμι':νου δι- κτησης των ποσό (όνομα, διεύθυνση, επόγγελμα) διόρκεια του καιώματος η δικαιωμότων δικαιωμότων' συμβολαίου περιουσlας Greek payer ο royaltjes Date Ο con- Nalure Ο Ουθ date Gross Greek Τβχ Amount (name. address, occupation) clusioπ and the rights Ο ΓΟΥβlβΒ amounl withholdlπg according of ΒΧ duration ό ΟΓproperty Ο ΓΟΥβlθΒ βχ 10 the ο be the contrbct(s) assigned ConveπtIon refuπded -, ΛΟΠΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΕΣ - FURTHER DEΤAILS 1. Κατό τη διόρκεια τσυ ημερολογιακού έτους εντός του οποίου αποκτηθηκε το εισόδημα: Dυήπg any caiendar year ίη which the abave'speclfied Income became due: ' α) ασχοληθήκατε με εμπόριο η όλ/ες εργασες μέσω μιας μόνιμης εγκατόστασης που βρσκεται στην Ελλόδα; were you engaged ίη Irade ΟΓbuslness ίπ Greece through a ΡθΓΠΒΠθη eslablishmenl situated Iherein? β) ησαστε εταρος μιας προσωπικής εταιpεiας που ιδρύθηκε και λειτουργε στην Ελλόδα; were νου a member Ο a partnership created ΟΓorganized withiπ Greece? ΟΝαl Yes Ves ΟΝαι Οοχι Νο Οσχι Νο Συνεχίζεται στη δεύτερη σελίδα Please lum ονιι( /3/2

γ) ήσαστε μέτοχος μιας ανωνυμης εταιρείας που ιδρύθηκε και λειτουργε κατό τους ελληνικούς νόμους; Did Υου poslel s β nolding ίπ a company created under Greek law?. <2. α) Οι εργα σες της εταιρεας σας διευθύνoliται και ελέγχόvrαι στο Ην. Bασlλειo ή Κύπρο; 1I ΥουΓ compbny's business managed and controlled wllhin the U.K. ΟΓCyprυs? β) Όλο το. WIII the Για οποιαδήπσ 1I βηυ B!1lwer Για οποιαδήπο 1I βηυ answer Παρατ/ρήσεις ποσό του εισοδήματος που δηλώνεται εμβόζεταιστο Ην. Bασlλειo ή Κύπρο; whole amount. ο the income speclfied overleal be remltted to the U.K. ΟΓCyprυs? τε καταφατική απόvrηση στις ερωτήσεις τ/ς περίπτωσης (1), να δοθούνλεmομερή στοιχεlα στ/ν ένδειξη.παρατηρήσεις. 10 be οlνθη under (1) ίβ.yes., οlνθ lυll particulars under ίtem.obserνations. ' τε αρνητική απόντηση στις ερωτήσεις τ/ς περmωσης (2), να δοθούν λεπτομερή σταιχεία στην ένδειξη.παρατ/ρήσεις. 10 be οlνθπ under (2) ίβ.πο., gίνe υll particulars under item.obserνations. Ο.Ναι Yes Ναι Ο..Yes Ναι Ο Yes D Oχ' Νο Ο -Οχι Νο Οχι Ο Νο - Obserνations "........~,'............. ΔΗΛΩΣΗ ΤΟΥ ΑΤΟΥΝΤΟΣ - DΕCLARΑΤιΟΝΌF ΤΗΕ CLAIMANT Δηλώνω ότι εμ αι ο πραγματικός δικαιούχος του εισοδήματσς που αναφέρεται στ/ν προηγούμενη σελδq και ότι τα ανσφερόμενα σ' αυτή την ατ/ση είναι απολύτως ακριβή. Το επιστρεφόμ ενο ποσό να στaλεl απευθεας στη διεύθυνσή μσυ ή στην Τρόπεζα που αναφέρεται παρακότω:. hereby decla re that am beneflclally entltled to the lncame stated overleaf and thal the partlculars given ίπ,ηίβ claim to refund are true ίη every respect. The refυnd is tο be remltted to me ΟΓto the Bank named below: Τ ρόπεζα Ββπ k ; :... Αριθ. λογαριασμού - Account Νο. Τόπος και ημε ρομηνlα Place and dat e... Υπογραφή και σφραγδα τσυ αιτούvrος Signatυre and stamp ο the claimanl. _. Συνημμένα - ΕncIosures: :::;:-.t-..~. ι -.-.ιι:ι-:.~...~.. ΠIΣΤΟΠΟΗΤιΚΟ ΤΗΣ ΑΡΜΟΔΑΣ ΦΟΡΟΛΟΠΚΗΣ ΑΡΧΗΣ ΤΗΣ ΧΩΡΑΣ ΚΑΤΟΚΑΣ του ΑΤΟΥΝΤΟΣ CERTlFICATlON ΒΥ ΤΗΕ COMPETENT ΤΑΧ AUTHORITY OF ΤΗΕ CLAIMANT'S COUNΤRY certify th ιl the claimant...... WBS at the due date β resident ο. within the meanlngol the Double Taxation Convenlion Place, date, signature and officlal stamp Ο the Τβχ AuthorIty,1 Bnd sub ject to the Income tax - ΟΓ the whole amount Ο the income specllied overleal ~ ΟΓ the amount remitted ΑΤΤΕ certffy... ΝΤΟΝ: FOR PARTNERSHIPS ΟΝΥ that βll inc.ome percenl Ο t.he Income ο the claimant. belongs to partners resident ο Wilh respecl r. only.to resldents of the υ.κ. and Cyprυs _ΕΚΤΥπηΤΚΗΜΟΝΑΔΑ vnovpreiov OIKONOMICΓJN Ε 230 ι'ι- / Ζ2

en ι:: ιι..'. ι i. j' Σύμβαση γισ την Αποφυγή της Διπλής Φορολογίας του Εισοδήματος μεταξύ Ελλάδος και. Convention destinee ιι eliminer la double imposition de revenu '''conclue entre la Grece θ. ΕΤΗΣΑ ΑΤΗΣΗ ΕΠΠΡΟΦΗΣ ΦΟΡΟΥ ΕΣΟΔΗΜΑΤQΣ Προς το Υπουργείο Οικογομικώγ ΔJνση Δ.Ο.Σ. Τμήμα Διεθνώγ ΦΟΡολογικώγ Σχέσεων Kap. Σερβίας 10.-10184 ΑθΗΝΑ DEMANDE ΑΝΝυΕΕ DE REMBOURSEMENT DE ΊΜΡΟΤ SUR Ε REVENU _ Α ehvoyer au:. MINISTERE DES FINANCES - Dίνision des affaires fίscales intemationalles 1 Ο, rue Karageorgi Serνias. 10184 ATHENES. Βλέπε επεξηγήσεις στην πίσω σελίδα ΥοίΓ.Ies explications a lει page "uivante 1ο αντίγραφο για τις Ε:λληνικές Φορολογικές Αρχές 1θΓ exempiaire destine aux Autorites fίscales Grecques ΠΡΑΓΜΑΤιΚΟΣ ΔΚΑΟΥΧΟΣ ΤΟΥ ΕΣΟΔΗΜΑΤΟΣ (με κεφαλαlο γρόμματα) BENEFICIAIRE ΕFFΕCΤF DES REVENUS (en lettres capitaies) Πλήρες όνομα Nom coinpiet... Νομική μορφή Forme jurldique... Πλήρης διεύθυνση (οδός, πόλη, ταχ. κώδικας. χώρα) Adresse compl~te (rue, ville, code postai, pays)........................ -.. Eξoυσιoδoτημέν~ς αντιπρόσωπος στην Ελλάδα (πλήρη στοιχεία) - Eπισυ~όψατε σχετικό συμφωνητικό Representant dument mandate en Grece (nom, quaiite et adresse)-annexer Ie document Υ afterent...... Οφειλέτης' των μερισμάτων (όνομα, διεύθυνση, επόγγελμα) Dl!biteur grec des dividendes (nom-adresse-occupation) Περιγραφή του εισοδήματος- Designation des revenus ΜΕΡΣΜΑΤΑ- DIVIDENDES Παρακρατηθείς Φόρος Ποσό φόρος στην σύμφωνα με φόρου προς Ελλόδα τη Σύμβαση επιστροφή Ημερομηνία Αριθμός Ημερομηνία Ακαθάριστο απόκτησης μετοχών κτήσης των ποσό των μετοχών μερισμάτων μερισμάτων Montant Date Date de mise en Montant ImΡόt ImΡόt,d'ίmρόt d'acquisition Nombre palement des brut des retenu βθlοπ la qui doit etre des actions d'actions dividendes dividendes en Grece Convention rembourse ; ΔΚΑΩΜΑΤΑ- REDEVANCES ΠαρακΡΟτηθεlς Φόρος Ποσό φόρος στην σύμφωνα με φόρου προς Ημερομηνία Είδος εκχω- Ημερομηνία Ακαθόριστο Οφειλέτης των δικαιωμότων Ελλόδα τη Σύμβαση επιστροφή υπογραφής και ρουμένου δι- κτήσης των ποσό (όνομα, διεύθυνση. επάγγελμα) διόρκεια του καιώματος ή δικαιωμότων δικαιωμότων συμβολαίου περιουσίας Date de Montant Dl!biteur grec des redevances conclusion Nature des Date Montant d'ίmρόt qui (nom-adresse-occupation) θ durl!e droits ου biens d'ec;hl!ance brut des mρόt retenu IΤρό selon doit ίiiγθ dίi contrat concedes des redevances redevances ο Grece ό Convention rembourse ΛΟΠΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΕΣ - AUΤRES RENSEIGNEMENTS 1. Κατό τη διόρκεια του ημερολογιακού έτους εντός του οποίου αποκτήθηκε το εισόδημα: Durant I'annee civile dans laqueiie le revenu a θ! mis en paiement:. α) ασχοληθήκατε με εμπόριο ή όλλεί; εργασίες μέσω μιας μόνιμης εγκατάστασης που βρlσκεται στην Ελλόδα; / avez-vous exerce d' autres activitl!s par ' intermediaire d' υπ etabl;ssement stabie situe θπ Grece1 β) ήσαστε εταlρος μιας προσωπικής εταιρείας που ιδρύθηκε και λειτουργεl στην Ελ/όδα; / etiez-vous associe d'une societe de personnes crl!e ου dirigee en Grece1 Ναι Ου; Ο D Ο Να!Ο Ουι Οχι' Νοπ Οχι Νοη Συνεχίζεται στη δεύτερη σελίδα Suite au verso

Ο ο Ο Ο ο Ο ο Ο ο Ο Ο Ο Ο Ο ο Ο ο ο Ο ο γ) ήσαστε μέτοχος μια'ς ~νών~μης εταιρεας που ιδρύθηκε και λειτουργε κατό' τους ελληνικούς νόμους; ΔIίθz~νoυβ acticinnaire d' υ.πθ societe anonyme cree ου dirigee θπ Grece? 2, Οι εταίροι της εταιρείας σας, υπόκεινται ΠΡ,οσωπικό σε φόρο εισοδήματος; Les associes de νογθ societe θοπ personneliement assujet(s ι\ 'ίmρόt sur ; revenu? Για οποιαδήποτε καταφατική απόντηση στις ερωτήσεις της περlπτωσης (1) και (2), να δσθούν λ~πτoμερή στοlχεlα στην ένδεξη.παρατηρήσεl~». Si la reponse ι\ une des questions du paragraphe 1 θ 2 est affirmative, νθυilθζ donner des details sous ' indication.obserνations». Ο Ναι Ου! ΟΝαι Ουί -, Ο οχι Νοπ Οχι Νοη D Παρατηρήσεις - Obserνations ο,,, ο ο Ο ο ο ο ο ο Ο Ο ο ο ο ο Ο ο ο ο ο Ο ο ο ο ο ο ο ο ο ο Ο......, ;....,.,. ο ο Ο ΔΗΛΩΣΗ ΤΟΥ ΑΤΟΥΝΤΟΣ - DECLARATlON ου REQUERANT Δηλώνω ότι είμαι ο πραγματικός δικαιούχος του εισοδήματος που αναφέρεται στην προηγούμενη σελδα και ότι τα αναφερόμενα σ' αυτή την αlτηση είiιαl απολύτως ακριβή. Το επιστρεφόμενο ποσό να σταλεί απευθείας στη διεύθυνσή μου ή στην Τράπεζα που αναφέρεται παρακότω: ' Je soussignl! d6clare que je suls le benefιciaire effectlf des revenus desίgήes ci-dessus θ que les renseignements donn6s dans le pr6sent οnnυlβίγθ de demande de remboursement βοπ exacts. Le remboursement Ρθυ m'etre adresse directemen,t ου ι\ la banque designee ci-dessous: Τρόπεζα - Banque...,... ο... ο...' ο Ο ο ο ο 0,0 Αριθ. λογαριασμού - Compte πο Τόπος και ημερομηνία Lίeu-Date... -. Υπογραφή και σφραγίδα του αιτούντος Signature et sceau du requerant Συνημμένο - Nombre θ nature des documents annexes:.. ο ο ο ο ο ο ο Ο ΠΣΤΟΠΟΗΤΚΟ ΤΗΣ ΑΡΜΟΔΑΣ ΦOPOΛOΓlKHΣ ΑΡΧΗΣ Τ_H~ΧΩΡΑΣ ΚΑΤΟΚΑΣ ΤΟΥ. ΑΤΟΥΝΤΟΣ ΑΠΕSΤΑΤιΟΝ DES AUTORITES FISCALES ΟΕ ' ΕΤΑΤ ΟΕ RESIDENCE ου ΑΕουΕΑΑΝΤ ~ Je certiiie que, Ie reque~ant.. ο ο : :. ο. ο ο ο ο.... ~... lθυ, date, signature et sceau, ~tait, a la date d' echeance des revenus mentionnl!s au verso, res,ident de..'... des Autorites fiscales θυ sens de la Conventio,n destinl!e a eiiminer la doubie imposition de revenu " ΑΠΕΝΤΟΝ: EXCLUSIVEMENT POUR LES SOCIETES ΟΕ PERSONNES Je cerliiie que le revenu total/... % du revenu du requerant.. ο ο ο ο ο ο ο ο.... βρρθγίθη aux associes rl!sidents de...,... Υ.Ε,Ε,ΑοΔο ΥΠΟΥΡΓΕΟΥ ΟIΚΟΝΟΜΑΣ ΚΑ ΟΚΟΝΟΜΚΩΝ Ε 230/02