Βιοψία νεφρού και ιστολογία Λιάπης Γιώργος Παθολογοανατόμος, Επιμελητής Β Α Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής Ιατρική Σχολή Αθηνών, Λαϊκό Νοσοκομείο
«Νεφρίτιδα του ΣΕΛ» Νόσος με μεγάλη ιστολογική ετερογένεια και ποικιλία προτύπων. Μιμείται ιστολογικά σχεδόν όλες τις νόσους! ιάγνωση: συνδυασμός ιστολογικών ευρημάτων, ορολογικού ελέγχου και κλινικής εικόνας.
Ρόλος της βιοψίας Στις περισσότερες περιπτώσεις γνωστό ιστορικό ΣΕΛ, αλλά σε ορισμένες, η βιοψία θέτει τη διάγνωση. Μεσαγγειοϋπερπλαστική Μεμβρανώδης Η ενεργότητα και η χρονιότητα, ο τύπος και ο βαθμός βαρύτητας της νόσου (αδυναμία προσδιορισμού της βαρύτητας με ακρίβεια, μόνο με τα κλινικά ή ορολογικά ευρήματα). Αποφάσεις για θεραπεία και πρόγνωση. Κλινικά «σιωπηλός» ΣΕΛ. Επαναληπτικές βιοψίες, «μετατροπή» τάξης.
Κατατάξεις Κατάταξη της WHO (Buffalo, NY, 1974, Geneva, 1975) Τροποποιημένη κατάταξη της WHO (Paris, 1980, ISKDC, Churg and Sobin, 1982) Τροποποιημένη κατάταξη της WHO (Churg, 1995) Κατάταξη κατά ISN/RPS, 2003
από Jennette JC, UNC
από Jennette JC, UNC
Ανοσοφθορισμός Full house pattern IgG IgA IgM C3 C1q κ λ Εξωσπειραματικές εναποθέσεις (αγγεία, βασική μεμβράνη σωληναρίων) ) ~ 50% των ασθενών
Εναποθέσεις στις ΒΜ των σωληναρίων Tissue ANA
Οργανοειδείς εναποθέσεις
Τάξη Ι Μικροαιματουρία, ήπια λευκωματουρία Φυσιολογικά σπειράματα Εναποθέσεις στον ανοσοφθορισμό
Τάξη ΙΙ Ήπια αιματουρία ή λευκωματουρία (ήπια επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας < 15%) Μεσαγγειακή υπερπλασία Εναποθέσεις στον ανοσοφθορισμό
Τάξη ΙΙΙ (εστιακή ή νεφρίτιδα) ) Ετερογενής κλινική εικόνα. Ενεργό ίζημα ούρων ~ 50% 25-50% λευκωματουρία (νεφρωσικόό 33%) Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας 10-25% Υπέρταση ~ 1/3 Μειωμένο συμπλήρωμα, anti- dsdna >50% Προσβολή < 50% σπειραμάτων Ενεργός (Α) Ενεργός/χρόνια (Α/C) Χρόνια (C)
Ενεργείς αλλοιώσεις
Χρόνιες αλλοιώσεις
Τάξη ΙV (διάχυτη χ ηνεφρίτιδα) ) Προσβολή 50% των σπειραμάτων Επιπρόσθετα: καθορισμός, αν 50% των προσβεβλημένων σπειραμάτων έχουν τμηματικές ή σφαιρικές αλλοιώσεις IV S (A) or IV G (A) IV S (A/C) or IV G (A/C) IV S (C) or IV G (C)
Λευκωματουρία (νεφρωσικό έως 50%) Αιματουρία (casts) Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας >50% Υπέρταση ~ 30-40% Μειωμένο συμπλήρωμα >75%
Μεγάλες εναποθέσεις
Κυτταροβρίθεια ρβρ
Νεκρώσεις Μηνοειδείς σχηματισμοί
Καρυορρηξία ρρηξ
Μεμβρανοϋπερπλαστικό ρ πρότυπο
Τάξη ΙV-S (διάχυτη χ ητμηματική νεφρίτιδα) ) Κυριαρχεί η «αγγειϊτιδικού» τύπου εικόνα. Νεκρώσεις & μηνοειδείς σχηματισμοί, χωρίς σημαντική υπερπλασία, λιγότερες εναποθέσεις. Παθογένεια & πρόγνωση, υπό διερεύνηση.
Τάξη V (Μεμβρανώδης) Μπορεί να υπάρχει και μεσαγγειακή υπερπλασία Λευκωματουρία συχνά Λευκωματουρία, συχνά νεφρωσικό
Μικτή τάξη III και V
Τάξη VI Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια Ποικίλη λευκωματουρία Ανενεργό ίζημα ούρων Υπέρταση Ο ορολογικός μπορεί να είναι αρνητικός (burnt out lupus nephritis) εν χρησιμεύουν πλέον τα ανοσοκατασταλτικά στη νεφρική νόσο 90% των σπειραμάτων σφαιρικά σκληρυσμένα, χωρίς υπολειπόμενη ενεργότητα
Μετατροπή τάξεων Μετά θεραπεία
Μετατροπή τάξεων 13% φαινόμενο μετατροπής τάξης Αυτόματα (στοιχείο της νόσου) Μετά θεραπεία IV II επιτυχής ανταπόκριση (έχει περιγραφθεί και V) Συχνά ΙΙΙ IV
Ποδοκυτταροπάθεια του ΣΕΛ (νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων, ρικνωτική παραλλαγή της FSGS κλπ) Άλλες νόσοι
Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων
Αγγειακές αλλοιώσεις Αρτηριοσκλήρυνση και αρτηριολοϋαλίνωση Μη «επιπλεγμένες» ς εναποθέσεις στα αγγεία Μη φλεγμονώδης νεκρωτική αγγειοπάθεια (lupus vasculopathy) Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Σχετιζόμενη με HUS/TTP Σχετιζόμενη με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα Σχετιζόμενη με σκληρόδερμα/μικτή νόσο του κολλαγόνου Νεκρωτική αγγειίτιδα (τύπου PAN) (HUS, hemolytic uremic syndrome; TTP, thrombotic thrombocytopenic purpura; PAN, polyarteritis nodosa).
Μη φλεγμονώδης αγγειοπάθεια
Θρομβωτική ρμβ ήμικροαγγειοπάθεια
Αντιφωσφολιπιδικό φ σύνδρομο ρμ
Νεκρωτική αγγειίτιδα
Ενεργότητα και χρονιότητα
Ερωτήματα: ενεργότητα - χρονιότητα
Παρατηρήσεις Υπερπλασία (ο όρος αποφεύγεται στην κατάταξη για τις τάξεις ΙΙΙ και IV) Μηνοειδείς σχηματισμοί χωρίς ενδοτριχοειδική υπερπλασία Μεγάλες εναποθέσεις (wire loops), χωρίς αληθή υπερπλασία Μεμβρανοϋπερπλαστικό πρότυπο Σκληρύνσεις
Τα σκληρυσμένα σπειράματα περιλαμβάνονται στον καθορισμό της τάξης. Καθορισμός εάν η σκλήρυνση προήλθε από μηνοειδείς σχηματισμούς, νεκρώσεις και ενδοτριχοειδική υπερπλασία (από τη νόσο), ή από ισχαιμία.
Σκεπτικισμός μς/ / αναθεώρηση η
Ερωτήματα προς ρςδιερεύνηση η 10 σπειράματα. ιαφορά ιστολογικής εικόνας/αλλοιώσεων των σπειραμάτων στα βαθύτερα επίπεδα των τομών. Ορισμός μεσαγγειακής υπερπλασίας, ενδοτριχοειδικής υπερπλασίας, ορισμός cut-offs. Αγγειακές αλλοιώσεις & άλλα πρότυπα χωρίς ανοσοσυμπλέγματα δεν συμπεριλαμβάνονται στην κατάταξη. Απλοποίηση σχήματος, ίσως μελλοντική κατάταξη κατά το πρότυπο της IgA νεφροπάθειας.
Ερώτημα στόχος χςπολλών μελετών IV S vs IV G
Ευρήματα ανοσοφθορισμού που συνηγορούν υπέρ ΣΕΛ, χωρίς θετικό ορολογικό έλεγχο C1q Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ C1q νεφροπάθεια ευτεροπαθής μεμβρανώδης IgG επικρατούσα Ινιδιακή ΣΝ Full house pattern Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ C1q νεφροπάθεια ευτεροπαθής μεμβρανώδης Κρυοσφαιριναιμία Ενδοκαρδίτιδα Παρακολούθηση ασθενούς, ενδεχόμενο ανάπτυξης ΣΕΛ στο μέλλον!!